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摘要：经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy ，PCNL）具有较快的取石速度、较高的结石取净率、较短的手术时间、较小的创伤、较广泛的适用范围等，因此近年来得到了越来越多的泌尿外科临床医师及结石患者的肯定和接受，在临床得到了日益广泛的应用。本文则对经皮肾镜碎石术在上尿路结石中的应用现状做一综述。
关键词：经皮肾镜碎石术；上尿路结石；应用
泌尿系结石是泌尿外科的常见疾病，据数据调查结果显示，有5%～15%的人患有泌尿系统结石疾病]，尤其上尿路结石者居多[1]。在传统的治疗中，泌尿系结石主要采用输尿管镜、体外冲击波碎石术等，对患者有较大的损伤，且较差的预后性，治疗效果欠佳。而经皮肾镜技术作为上尿路结石可选的一种治疗方法，对于一些马蹄肾肾结石、孤立肾肾结石以及多囊肾结石有着较好的治疗效果。
1、手术体位
到目前为止，手术体位分为俯卧位、仰卧位、侧卧位等。1）俯卧位：俯卧位是最为常用的手术体位。应用俯卧位时，易识别体表解剖标志，便于选择穿刺点，为手术者提供宽阔的操作空间[2-3]。但由于俯卧位时需要特制的手术床，且往往使患者感觉不适，难以忍受较长的手术时间，加上转换体位时费时费力，给患者胸腹受压带来较大影响。2）仰卧位：上尿路结石者采用仰卧位有较好的舒适感，且对血液循环、肺功能影响较小[4-5]。另一方面，由于工作通道与水平面有着较小的夹角，也就不易冲出结石碎片，并有着较大的手术操作难度。3）侧卧位：侧卧位适宜肥胖患者，可充分暴露患者背部、腹部，可增加肋弓与髂嵴间思维宽度，利于定位穿刺。但该手术体位的工作通道与水平形成较大夹角，不利结石的冲净[6-7]。
2、定位穿刺技术
经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石时，合适的定位穿刺较重要。通过选择合适的穿刺点、穿刺方向，能够提高治疗效果。最初的穿刺定位是由X线引导的，但X线无法定位阴性结石，穿刺缺乏空间立体感，可称之为盲穿[8-9]。增加了手术操作风险，并且降低了理想肾盏的穿刺率。除此之外，还对手术操作者有放射性损伤。近几年来，随着超声技术的发展，部分学者开始使用超声经皮肾镜碎石术，通过超声技术，可较好的观看到术区肾脏的内部结构、肾脏皮质的厚度、积水程度等[10]。尤其在高清彩超的监视下，可观察针尖及针体所到达的位置，进而避免由穿刺对血管的损伤。并且使用超声监控，具有操作方便、反复进行，有着较高的穿刺效率及准确性，较小的放射线辐射。但超声定位也有一定缺点，不同医师操作有着不同的认识，对临床医师的要求较高。随着CT技术的日益成熟，部分医师开始使用CT三维重建技术，通过三维CT重建可帮助患者获取较准确的肾结石位置，显示尿路梗阻的部位及程度，可为临床手术操作者提供开阔视野，在临床应用上具有较高价值[11]。
3、经皮肾镜碎石术
发展至今，经皮肾镜碎石术的手术方式主要包括以下几种：1）气压弹道碎石：所谓气压弹道碎石是指将压缩气体所产生的能量转变为机械能来实现[12-13]。该方法操作简单，碎石速度快。采用该手术方式并不能产生相应的热量、电流，且对机体有着较小的损伤。通常情况下，弹体的冲击幅度小于2毫米。鲁可权[14]学者選取385例上尿路结石患者，给予经皮肾镜气压弹道超声联合碎石取石术治疗，对结果进行调查分析，得到平均手术时间51 min、平均出血110 ml、Ⅰ期单侧结石清除率84.8%，无肾切除及肾功能不全，表明气压弹道碎石与超声碎石联合治疗有着较好的效果，可上尿路结石治疗的有效手段。但该方式不能一次性清除结石，且极易发生并发症，由于结石的碎石进入到各个肾盏，进而增加了再次碎石的难度。2）超声碎石：超声碎石是采用超声探头所产生的振荡，而产生相应的超声波，可取得较佳的碎石效果[15-16]。李炳勋[17]学者选取207例上尿路结石患者，均采用EMSⅢ代气压弹道联合超声组合式碎石，得到平均手术时间90min，结石清除率92%，术后并发症发生率34.30%，表明对上尿路结石患者的创伤小，但是有着较高的并发症发生率。3）钬激光碎石：钬激光较容易被水所吸收，进而减少了周围器官的损害。主要是利用波长及水接近的钬激光，与结石表面水气化而形成等离子泡，粉碎碎石。李方[18]等学者通过选取160例上段输尿管结石患者，均在输尿管镜下采用钬激光碎石治疗，得到平均手术时间105 min， 158例Ⅰ期穿刺取石成功，占98.75%，一次取石率93.13%，2例穿刺扩张失败。但该治疗方法最大限度暴露，容易损伤肾盂。
4、展望
综上所述，上尿路结石采用经皮肾镜取石治疗时，应根据患者实际病症，选择适当的手术方式，或联合应用，进而降低并发症发生率，提高一次性取石率，更好的保护肾脏功能。
参考文献：
[1]雷弋，张天德，母健君等.经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的临床研究[J].四川医学，2014，（6）：670-672.
[2]王大伟，鲁军，夏术阶等.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石并发症分析[J].中国内镜杂志，2007，13（9）：949-951.
[3]杨波，李建兴，黄晓波等.微造瘘经皮肾镜碎石术治疗学龄前儿童上尿路结石[J].中华小儿外科杂志，2009，30（4）：209-211.
[4]徐友明，王劭亮，余建华等.经尿道输尿管镜联合经皮肾镜碎石术治疗复杂性上尿路结石[J].武警医学，2012，23（7）：557-559.
[5]李茂章，廖锦先，叶向阳等.彩超引导下微创经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性上尿路结石的临床应用[J].新医学，2014，（6）：408-411.
[6]宗益平，周伟民，曹才新等.斜卧位微创经皮肾镜治疗上尿路结石[J].中国微创外科杂志，2011，16（9）：813-814.
[7]孙洵，王丽军，宋永琳等.经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石的1 400例分析[J].昆明医科大学学报，2014，35（5）：121-123.
[8]祁占涛.微创经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的临床疗效[J].内蒙古中医药，2013，32（25）：18.
[9]黄家珍.单用B超引导经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石318例分析[J].中国医药指南，2013，（16）：471-472.
[10]孙洵，撒应龙，杨杰声等.经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石750例临床分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2011，05（3）：199-202.
[11]曾明辉，蒋东方，秦锁炳等.经皮肾镜碎石治疗上尿路结石临床研究[J].微创泌尿外科杂志，2014，（1）：59-60.
[12]张凯，朱永士，常全森等.经皮肾镜碎石术联合中药治疗上尿路结石疗效观察[J].中医药临床杂志，2010，22（6）：508-510.
[13]张赟.微创经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的临床价值分析[J].中外健康文摘，2014，（10）：174.
[14]鲁可权，许承斌，曹希亮等.经皮肾镜气压弹道超声联合碎石治疗上尿路结石[J].东南国防医药，2012，14（2）：132-134.
[15]谢爱青，郭素银，高志成等.超声引导下经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石246例报告[J].中华泌尿外科杂志，2011，32（5）：325.
[16]陈伟标，龚立勇，林家裕等.超声引导下经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的疗效分析[J].中国医药指南，2012，（27）：92-93.
[17]李炳勋，陈雪磊，孙嘉伟等.超声引导下标准通道经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的经验总结：207例报告[J].中国医科大学学报，2011，40（9）：861-863.
[18]李方，夏格飞，唐林等.微刨经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石160例临床分析[J].中国当代医药，2011，18（35）：184-186.
关键词：经皮肾镜碎石术；上尿路结石；应用
泌尿系结石是泌尿外科的常见疾病，据数据调查结果显示，有5%～15%的人患有泌尿系统结石疾病]，尤其上尿路结石者居多[1]。在传统的治疗中，泌尿系结石主要采用输尿管镜、体外冲击波碎石术等，对患者有较大的损伤，且较差的预后性，治疗效果欠佳。而经皮肾镜技术作为上尿路结石可选的一种治疗方法，对于一些马蹄肾肾结石、孤立肾肾结石以及多囊肾结石有着较好的治疗效果。
1、手术体位
到目前为止，手术体位分为俯卧位、仰卧位、侧卧位等。1）俯卧位：俯卧位是最为常用的手术体位。应用俯卧位时，易识别体表解剖标志，便于选择穿刺点，为手术者提供宽阔的操作空间[2-3]。但由于俯卧位时需要特制的手术床，且往往使患者感觉不适，难以忍受较长的手术时间，加上转换体位时费时费力，给患者胸腹受压带来较大影响。2）仰卧位：上尿路结石者采用仰卧位有较好的舒适感，且对血液循环、肺功能影响较小[4-5]。另一方面，由于工作通道与水平面有着较小的夹角，也就不易冲出结石碎片，并有着较大的手术操作难度。3）侧卧位：侧卧位适宜肥胖患者，可充分暴露患者背部、腹部，可增加肋弓与髂嵴间思维宽度，利于定位穿刺。但该手术体位的工作通道与水平形成较大夹角，不利结石的冲净[6-7]。
2、定位穿刺技术
经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石时，合适的定位穿刺较重要。通过选择合适的穿刺点、穿刺方向，能够提高治疗效果。最初的穿刺定位是由X线引导的，但X线无法定位阴性结石，穿刺缺乏空间立体感，可称之为盲穿[8-9]。增加了手术操作风险，并且降低了理想肾盏的穿刺率。除此之外，还对手术操作者有放射性损伤。近几年来，随着超声技术的发展，部分学者开始使用超声经皮肾镜碎石术，通过超声技术，可较好的观看到术区肾脏的内部结构、肾脏皮质的厚度、积水程度等[10]。尤其在高清彩超的监视下，可观察针尖及针体所到达的位置，进而避免由穿刺对血管的损伤。并且使用超声监控，具有操作方便、反复进行，有着较高的穿刺效率及准确性，较小的放射线辐射。但超声定位也有一定缺点，不同医师操作有着不同的认识，对临床医师的要求较高。随着CT技术的日益成熟，部分医师开始使用CT三维重建技术，通过三维CT重建可帮助患者获取较准确的肾结石位置，显示尿路梗阻的部位及程度，可为临床手术操作者提供开阔视野，在临床应用上具有较高价值[11]。
3、经皮肾镜碎石术
发展至今，经皮肾镜碎石术的手术方式主要包括以下几种：1）气压弹道碎石：所谓气压弹道碎石是指将压缩气体所产生的能量转变为机械能来实现[12-13]。该方法操作简单，碎石速度快。采用该手术方式并不能产生相应的热量、电流，且对机体有着较小的损伤。通常情况下，弹体的冲击幅度小于2毫米。鲁可权[14]学者選取385例上尿路结石患者，给予经皮肾镜气压弹道超声联合碎石取石术治疗，对结果进行调查分析，得到平均手术时间51 min、平均出血110 ml、Ⅰ期单侧结石清除率84.8%，无肾切除及肾功能不全，表明气压弹道碎石与超声碎石联合治疗有着较好的效果，可上尿路结石治疗的有效手段。但该方式不能一次性清除结石，且极易发生并发症，由于结石的碎石进入到各个肾盏，进而增加了再次碎石的难度。2）超声碎石：超声碎石是采用超声探头所产生的振荡，而产生相应的超声波，可取得较佳的碎石效果[15-16]。李炳勋[17]学者选取207例上尿路结石患者，均采用EMSⅢ代气压弹道联合超声组合式碎石，得到平均手术时间90min，结石清除率92%，术后并发症发生率34.30%，表明对上尿路结石患者的创伤小，但是有着较高的并发症发生率。3）钬激光碎石：钬激光较容易被水所吸收，进而减少了周围器官的损害。主要是利用波长及水接近的钬激光，与结石表面水气化而形成等离子泡，粉碎碎石。李方[18]等学者通过选取160例上段输尿管结石患者，均在输尿管镜下采用钬激光碎石治疗，得到平均手术时间105 min， 158例Ⅰ期穿刺取石成功，占98.75%，一次取石率93.13%，2例穿刺扩张失败。但该治疗方法最大限度暴露，容易损伤肾盂。
4、展望
综上所述，上尿路结石采用经皮肾镜取石治疗时，应根据患者实际病症，选择适当的手术方式，或联合应用，进而降低并发症发生率，提高一次性取石率，更好的保护肾脏功能。
参考文献：
[1]雷弋，张天德，母健君等.经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的临床研究[J].四川医学，2014，（6）：670-672.
[2]王大伟，鲁军，夏术阶等.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石并发症分析[J].中国内镜杂志，2007，13（9）：949-951.
[3]杨波，李建兴，黄晓波等.微造瘘经皮肾镜碎石术治疗学龄前儿童上尿路结石[J].中华小儿外科杂志，2009，30（4）：209-211.
[4]徐友明，王劭亮，余建华等.经尿道输尿管镜联合经皮肾镜碎石术治疗复杂性上尿路结石[J].武警医学，2012，23（7）：557-559.
[5]李茂章，廖锦先，叶向阳等.彩超引导下微创经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性上尿路结石的临床应用[J].新医学，2014，（6）：408-411.
[6]宗益平，周伟民，曹才新等.斜卧位微创经皮肾镜治疗上尿路结石[J].中国微创外科杂志，2011，16（9）：813-814.
[7]孙洵，王丽军，宋永琳等.经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石的1 400例分析[J].昆明医科大学学报，2014，35（5）：121-123.
[8]祁占涛.微创经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的临床疗效[J].内蒙古中医药，2013，32（25）：18.
[9]黄家珍.单用B超引导经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石318例分析[J].中国医药指南，2013，（16）：471-472.
[10]孙洵，撒应龙，杨杰声等.经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石750例临床分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2011，05（3）：199-202.
[11]曾明辉，蒋东方，秦锁炳等.经皮肾镜碎石治疗上尿路结石临床研究[J].微创泌尿外科杂志，2014，（1）：59-60.
[12]张凯，朱永士，常全森等.经皮肾镜碎石术联合中药治疗上尿路结石疗效观察[J].中医药临床杂志，2010，22（6）：508-510.
[13]张赟.微创经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的临床价值分析[J].中外健康文摘，2014，（10）：174.
[14]鲁可权，许承斌，曹希亮等.经皮肾镜气压弹道超声联合碎石治疗上尿路结石[J].东南国防医药，2012，14（2）：132-134.
[15]谢爱青，郭素银，高志成等.超声引导下经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石246例报告[J].中华泌尿外科杂志，2011，32（5）：325.
[16]陈伟标，龚立勇，林家裕等.超声引导下经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的疗效分析[J].中国医药指南，2012，（27）：92-93.
[17]李炳勋，陈雪磊，孙嘉伟等.超声引导下标准通道经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的经验总结：207例报告[J].中国医科大学学报，2011，40（9）：861-863.
[18]李方，夏格飞，唐林等.微刨经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石160例临床分析[J].中国当代医药，2011，18（35）：184-186.