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[摘要]目的：比较3种不同手术入路开放复位内固定治疗桡骨远端骨折的疗效方法：选取我院2012年1月-2014年9月单纯桡骨远端骨折患者90例，通过随机分组为A、B、C三组，A组30例采用Henry入路，B组30例采用掌侧入路，C组30例采用背侧入路，3组不同入路均结合T型锁定加压接骨板固定骨折断端。观察3组手术入路组正中神经刺激发生率，应用影像学测量，采用Cooney腕关节评分比较其疗效。结果：术后第一天Henry入路组正中神经刺激发生率低于直接掌侧入路组（P<0.05）；术后12个月与背侧入路组比较，Henry入路组、直接掌侧入路组掌倾角、尺偏角、桡骨高度有统计学差异（P<0.05），但Henry入路组与直接掌侧入路组比较掌倾角、尺偏角、桡骨高度之间无统计学差异（P>0.05）；术后2周，与背侧入路组比较疼痛、活动范围两个维度，Henry入路组、直接掌侧入路组均有统计学差异（P<0.05），但Henry入路组与直接掌侧入路组之间差异无统计学意义（P>0.05）；背侧入路组功能状态及握力评分低于Henry入路组和直接掌侧入路组（P<0.05），Henry入路组与直接掌侧入路组比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后6周、12周、6个月及12个月，背侧入路组四个维度均低于Henry入路组、直接掌侧入路组（P<0.05），但Henry入路組与直接掌侧入路组差异无统计学意义（P>0.05）。结论：桡骨远端Henry入路与直接掌侧入路治疗桡骨远端骨折效果相当，均优于背侧入路。但Henry入路发生正中神经刺激症状发生率更低，建议手术治疗桡骨远端骨折时优先使用Henry入路
[关键词]Henry入路；掌侧入路；背侧入路；桡骨远端骨折
[中图分类号]R517 [文献标识码]A [文章编号]1672-5018（2016）12-025-02
桡骨远端骨折是骨科临床过程中较常见的一种疾病，多见于老年人，常因暴力导致，骨折部位常发生在桡骨远端2～3cm范围内，常伴有桡腕关节及下尺桡关节的损坏。随着AO技术的发展，现多主张采用手术治疗的方法完成解剖复位，更好的恢复腕关节功能。本文选取2012年-2014年武汉市中西医结合医院骨关节外科90例桡骨远端骨折患者为研究对象，对比分析不同手术方式的疗效，报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本临床研究收集了90例单侧桡骨远端骨折患者，其中男性42例，女性48例，年龄42-73岁，平均57.32岁，左侧44例，右侧46例，均是由外伤导致闭合性骨折，入院后完善相关检查。并采用AO分型，其中A2型19例，A3型23例，B1型4例，B2型2例，B3型6例，C1型21例，C2型15例。对比三组患者一般资料，均无统计学差异（P>0.05）。（见表1）
1.2手术方法
1.2.1桡骨远端Henry入路：于前臂远端桡侧腕屈肌腱桡侧作长约5era的纵形切口，远端止于腕横纹，依次切开后于桡侧腕屈肌腱与桡动静脉之间分离。用拉钩将桡侧腕屈肌腱、拇长屈肌腱、正中神经及其他肌腱拉向尺侧，桡动静脉拉向桡侧，暴露旋前方肌，在桡侧的附丽处将其切断，作骨膜下剥离即可显露骨折及桡骨远端关节面。不行腕管减压。直视下复位后选择合适的T型LCP接骨板及锁定螺钉在透视下行内固定，注意避免远端螺钉穿出关节面。冲洗切口，缝合切断的旋前方肌覆盖内固定物，依次缝合深筋膜、皮下组织及皮肤。
1.2.2直接掌侧入路：前臂远端掌侧面做长约5-7em切口，远端止于腕横纹，依次切开后于桡侧腕屈肌肌腱及掌长肌肌腱之间进入，钝性分离出正中神经，将其与拇长屈肌腱拉向桡侧，其余肌腱拉向尺侧，暴露旋前方肌，将旋前方肌在桡侧的附丽处纵向切断，做骨膜剥离即可暴露骨折断端。复位及固定方式同前，修复切断的旋前方肌，依次缝合。
1.2.3背侧入路：沿前臂背侧Lister结节向近端作长约5-7cm纵形切口，逐层切开分离，注意保护桡神经浅支。暴露第3伸肌腱鞘，沿其纵形切断伸肌支持带，“v”型切开支持带远端，沿骨膜下剥离即可暴露桡骨背侧骨折断端。复位及固定方式同前，依次缝合深筋膜、皮下组织及皮肤。
1.3术后处理
术前1天及术中予以抗生素预防感染，术后予以相关对症支持治疗，伤口定期换药。对于骨折骨质无缺损，内固定牢固者，术后第一天即行腕关节及指关节功能锻炼，对于骨折骨质有缺损予以人工骨填植的患者，术后予以石膏外固定，2周后逐步进行腕关节及指关节功能锻炼。
1.4观察指标
1.4.1正中神经刺激发生率
术后第1天检查患肢手掌桡侧半皮肤及拇指、示指、中指、无名指相关正中神经分布区的感觉，以主诉麻木感，针刺痛觉及相关感觉减退症状为阳性标准。
1.4.2影像学指标测量
术后12个月辅查患腕X线片，测定三组的掌倾角、尺偏角及桡骨高度，从而进行腕关节的影像学评估。
1.4.3Cooney腕关节评分
术后2周、6周、12周、6个月及12个月随访，依据Cooney腕关节评分标准，从患者描述疼痛、功能状态、活动度：背伸/掌屈活动度、握力四个方面评分，从而评定疗效。疼痛：无疼痛25分，偶感轻微疼痛20分，可耐受疼痛15分，剧烈疼痛0分；功能状况：恢复受伤前的功能25分，轻度受限20分，明显受限但能够从事部分活动15分，无法活动O分；活动范围：腕关节屈伸弧度≥120°为25分，91°119°为15分，51°-90°为10分，≤30°为0分；握力：达伤前水平为25分，正常水平的75%-99%为15分，50%-74%为10分，25%-49%为5分，≤24%为0分。标准：优90-100分，良80-89分，可65-79分，差65分以下。
1.5统计学方法
应用SPASS17.0统计学完成桡骨远端骨折患者的临床数据分析，利用x2检验、方差检验、Ridit分析检验，以“x±s”以及百分率（%）表示计量资料以及计数资料，以P<0.05为差异具有统计学意义。 2.结果
2.1正中神经刺激发生率比较
术后第1天三组的正中神经刺激发生率比较，见表2。三组正中神经刺激发生率比较差异有统计学意义（P<0.05），与Henry入路组比较，直接掌侧人路组、背侧入路组有统计学差异（P<0.05）；且背侧人路组与直接掌侧人路组比较正中神经刺激发生率有统计学差异（P<0.05）。
2.2影像学指标测量结果
术后12个月三组腕关节影像学测量比较，见表3。背侧入路组掌倾角、尺偏角及桡骨高度均低于Henry人路组、直接掌侧人路组，差异有统计学意义（P<0.05），Henry人路组与直接掌侧人路组比较术后12月掌倾角、尺偏角、桡骨高度均无统计学差异（P>0.05）。
2.3疗效评估结果
术后三组Conney腕关节评分比较，见表4、5。术后2周三组Cooney腕关节评分比较：直接掌侧入路组疼痛、活动范围维度虽低于Henry入路组评分，但差异无统计学意义（/～0.05），背侧人路组疼痛、活动范围维度低于Henry人路组、直接掌侧人路组，差异具有统计学意义（P<0.05）；背侧人路组功能状态评分及握力评分低于Henry人路组和直接掌侧人路组，差异具有统计学意义（P<0.05），Henry人路组与直接掌侧人路组比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后6周、12周、6个月及12个月三组Cooney腕关节评分比较：背侧人路组四个维度均低于直接掌侧人路组及Henry人路组（P<0.05），但直接掌侧入路组四个维度的评分虽低于Henry入路组，但差异无统计学意义（P>0.05）。
90例随访患者Cooney评分等级比较：Henry入路组患者14例为优，10例为良，6例为可，0例为差，优良率80%；直接掌侧人路组患者12例为优，8例为良，9例为可，1例为差，优良率66.7%，背侧人路组患者3例为优，8例为良，17例为可，2例为差，优良率33.3%；背侧人路组低于Henry人路组（x2=14.6007，P=-0.0022），背侧人路组低于直接掌侧人路组（x2=8.1949，P=-0.0422），但Henry人路组与直接掌侧人路组比较差异无统计学意义（x2=1.9761，P=0.5774）。
3.讨论
3.1治疗方法选择：腕关节的解剖结构复杂，对于治疗该部位的骨折需注意掌倾角、尺偏角及桡骨高度的恢复，任何不良的对位对线均有可能导致尺桡关节、桡腕关节解剖结构的变化，影响关节功能的恢复。在传统保守治疗过程中，手法复位难以准确判断各生理角度的恢复情况，骨折断端之间容易形成台阶，导致应力不平衡，即使复位满意，后期外固定过程也并不牢靠，有再次移位的风险，且外固定需6周以上时间，易导致腕关节僵硬，部分依从性差的患者难以坚持锻炼导致部分关节活动的丢失。因此，手术治疗桡骨远端骨折成为近年来的一项趋势。
3.2手术入路特点：目前針对手术治疗桡骨远端骨折公认的复位标准是关节面移位<2mm，桡骨短缩<5mm，掌倾角>10°。经过对患者1年的随访我们发现：三种手术入路相比，掌侧入路与hemy入路预后优良率相当，均优于背侧入路，背侧人路患者术后主诉有异物感发生率高于掌侧及henry入路组。从解剖学分析，腕背侧肌肉组织较少，主要为肌腱和韧带，桡骨背侧骨面的不平整等因素给放置钢板造成一定困难，操作过程中对肌腱韧带的过度牵拉，打孔上螺钉时的操作不当易导致肌腱的磨损断裂，术后钢板级螺钉与伸肌腱的摩擦亦可引起肌腱的磨损，这一定程度上影响功能恢复时间及功能活动角度，并导致疼痛及异物感的发生。Henry人路及掌侧入路因钢板埋藏较深且有旋前方肌覆盖很难与肌腱发生摩擦，在钢板位置良好情况下极少患者有异物感。Henry入路与掌侧入路相比虽预后效果相当，但从正中神经刺激发生率看，Henry入路明显优于掌侧入路，因Henry入路手术过程中无需剥离正中神经，只需用拉钩将桡侧腕屈肌肌腱及尺侧部分向尺侧牵开，因此正中神经由于受到了桡侧腕屈肌的保护从而损伤概率较低，而掌侧入路需剥离正中神经，拉钩直接接触正中神经，并将其与拇长屈肌肌腱拉向桡侧，为了骨折端充分暴露有时还需强力牵开，这一定程度上对正中神经有激扰，加大了正中神经刺激症发生的概率。
综上所述，不同的手术入路方式治疗桡骨远端骨折均具有相应的治疗效果，但Henry入路手术治疗和直接掌侧入路手术治疗在术后功能恢复较背侧人路更佳，而Henry人路对正中神经的刺激低于直接掌侧入路，因此，采用Henry入路手术治理桡骨远端骨折更加值得临床的应用与推广。
[关键词]Henry入路；掌侧入路；背侧入路；桡骨远端骨折
[中图分类号]R517 [文献标识码]A [文章编号]1672-5018（2016）12-025-02
桡骨远端骨折是骨科临床过程中较常见的一种疾病，多见于老年人，常因暴力导致，骨折部位常发生在桡骨远端2～3cm范围内，常伴有桡腕关节及下尺桡关节的损坏。随着AO技术的发展，现多主张采用手术治疗的方法完成解剖复位，更好的恢复腕关节功能。本文选取2012年-2014年武汉市中西医结合医院骨关节外科90例桡骨远端骨折患者为研究对象，对比分析不同手术方式的疗效，报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本临床研究收集了90例单侧桡骨远端骨折患者，其中男性42例，女性48例，年龄42-73岁，平均57.32岁，左侧44例，右侧46例，均是由外伤导致闭合性骨折，入院后完善相关检查。并采用AO分型，其中A2型19例，A3型23例，B1型4例，B2型2例，B3型6例，C1型21例，C2型15例。对比三组患者一般资料，均无统计学差异（P>0.05）。（见表1）
1.2手术方法
1.2.1桡骨远端Henry入路：于前臂远端桡侧腕屈肌腱桡侧作长约5era的纵形切口，远端止于腕横纹，依次切开后于桡侧腕屈肌腱与桡动静脉之间分离。用拉钩将桡侧腕屈肌腱、拇长屈肌腱、正中神经及其他肌腱拉向尺侧，桡动静脉拉向桡侧，暴露旋前方肌，在桡侧的附丽处将其切断，作骨膜下剥离即可显露骨折及桡骨远端关节面。不行腕管减压。直视下复位后选择合适的T型LCP接骨板及锁定螺钉在透视下行内固定，注意避免远端螺钉穿出关节面。冲洗切口，缝合切断的旋前方肌覆盖内固定物，依次缝合深筋膜、皮下组织及皮肤。
1.2.2直接掌侧入路：前臂远端掌侧面做长约5-7em切口，远端止于腕横纹，依次切开后于桡侧腕屈肌肌腱及掌长肌肌腱之间进入，钝性分离出正中神经，将其与拇长屈肌腱拉向桡侧，其余肌腱拉向尺侧，暴露旋前方肌，将旋前方肌在桡侧的附丽处纵向切断，做骨膜剥离即可暴露骨折断端。复位及固定方式同前，修复切断的旋前方肌，依次缝合。
1.2.3背侧入路：沿前臂背侧Lister结节向近端作长约5-7cm纵形切口，逐层切开分离，注意保护桡神经浅支。暴露第3伸肌腱鞘，沿其纵形切断伸肌支持带，“v”型切开支持带远端，沿骨膜下剥离即可暴露桡骨背侧骨折断端。复位及固定方式同前，依次缝合深筋膜、皮下组织及皮肤。
1.3术后处理
术前1天及术中予以抗生素预防感染，术后予以相关对症支持治疗，伤口定期换药。对于骨折骨质无缺损，内固定牢固者，术后第一天即行腕关节及指关节功能锻炼，对于骨折骨质有缺损予以人工骨填植的患者，术后予以石膏外固定，2周后逐步进行腕关节及指关节功能锻炼。
1.4观察指标
1.4.1正中神经刺激发生率
术后第1天检查患肢手掌桡侧半皮肤及拇指、示指、中指、无名指相关正中神经分布区的感觉，以主诉麻木感，针刺痛觉及相关感觉减退症状为阳性标准。
1.4.2影像学指标测量
术后12个月辅查患腕X线片，测定三组的掌倾角、尺偏角及桡骨高度，从而进行腕关节的影像学评估。
1.4.3Cooney腕关节评分
术后2周、6周、12周、6个月及12个月随访，依据Cooney腕关节评分标准，从患者描述疼痛、功能状态、活动度：背伸/掌屈活动度、握力四个方面评分，从而评定疗效。疼痛：无疼痛25分，偶感轻微疼痛20分，可耐受疼痛15分，剧烈疼痛0分；功能状况：恢复受伤前的功能25分，轻度受限20分，明显受限但能够从事部分活动15分，无法活动O分；活动范围：腕关节屈伸弧度≥120°为25分，91°119°为15分，51°-90°为10分，≤30°为0分；握力：达伤前水平为25分，正常水平的75%-99%为15分，50%-74%为10分，25%-49%为5分，≤24%为0分。标准：优90-100分，良80-89分，可65-79分，差65分以下。
1.5统计学方法
应用SPASS17.0统计学完成桡骨远端骨折患者的临床数据分析，利用x2检验、方差检验、Ridit分析检验，以“x±s”以及百分率（%）表示计量资料以及计数资料，以P<0.05为差异具有统计学意义。 2.结果
2.1正中神经刺激发生率比较
术后第1天三组的正中神经刺激发生率比较，见表2。三组正中神经刺激发生率比较差异有统计学意义（P<0.05），与Henry入路组比较，直接掌侧人路组、背侧入路组有统计学差异（P<0.05）；且背侧人路组与直接掌侧人路组比较正中神经刺激发生率有统计学差异（P<0.05）。
2.2影像学指标测量结果
术后12个月三组腕关节影像学测量比较，见表3。背侧入路组掌倾角、尺偏角及桡骨高度均低于Henry人路组、直接掌侧人路组，差异有统计学意义（P<0.05），Henry人路组与直接掌侧人路组比较术后12月掌倾角、尺偏角、桡骨高度均无统计学差异（P>0.05）。
2.3疗效评估结果
术后三组Conney腕关节评分比较，见表4、5。术后2周三组Cooney腕关节评分比较：直接掌侧入路组疼痛、活动范围维度虽低于Henry入路组评分，但差异无统计学意义（/～0.05），背侧人路组疼痛、活动范围维度低于Henry人路组、直接掌侧人路组，差异具有统计学意义（P<0.05）；背侧人路组功能状态评分及握力评分低于Henry人路组和直接掌侧人路组，差异具有统计学意义（P<0.05），Henry人路组与直接掌侧人路组比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后6周、12周、6个月及12个月三组Cooney腕关节评分比较：背侧人路组四个维度均低于直接掌侧人路组及Henry人路组（P<0.05），但直接掌侧入路组四个维度的评分虽低于Henry入路组，但差异无统计学意义（P>0.05）。
90例随访患者Cooney评分等级比较：Henry入路组患者14例为优，10例为良，6例为可，0例为差，优良率80%；直接掌侧人路组患者12例为优，8例为良，9例为可，1例为差，优良率66.7%，背侧人路组患者3例为优，8例为良，17例为可，2例为差，优良率33.3%；背侧人路组低于Henry人路组（x2=14.6007，P=-0.0022），背侧人路组低于直接掌侧人路组（x2=8.1949，P=-0.0422），但Henry人路组与直接掌侧人路组比较差异无统计学意义（x2=1.9761，P=0.5774）。
3.讨论
3.1治疗方法选择：腕关节的解剖结构复杂，对于治疗该部位的骨折需注意掌倾角、尺偏角及桡骨高度的恢复，任何不良的对位对线均有可能导致尺桡关节、桡腕关节解剖结构的变化，影响关节功能的恢复。在传统保守治疗过程中，手法复位难以准确判断各生理角度的恢复情况，骨折断端之间容易形成台阶，导致应力不平衡，即使复位满意，后期外固定过程也并不牢靠，有再次移位的风险，且外固定需6周以上时间，易导致腕关节僵硬，部分依从性差的患者难以坚持锻炼导致部分关节活动的丢失。因此，手术治疗桡骨远端骨折成为近年来的一项趋势。
3.2手术入路特点：目前針对手术治疗桡骨远端骨折公认的复位标准是关节面移位<2mm，桡骨短缩<5mm，掌倾角>10°。经过对患者1年的随访我们发现：三种手术入路相比，掌侧入路与hemy入路预后优良率相当，均优于背侧入路，背侧人路患者术后主诉有异物感发生率高于掌侧及henry入路组。从解剖学分析，腕背侧肌肉组织较少，主要为肌腱和韧带，桡骨背侧骨面的不平整等因素给放置钢板造成一定困难，操作过程中对肌腱韧带的过度牵拉，打孔上螺钉时的操作不当易导致肌腱的磨损断裂，术后钢板级螺钉与伸肌腱的摩擦亦可引起肌腱的磨损，这一定程度上影响功能恢复时间及功能活动角度，并导致疼痛及异物感的发生。Henry人路及掌侧入路因钢板埋藏较深且有旋前方肌覆盖很难与肌腱发生摩擦，在钢板位置良好情况下极少患者有异物感。Henry入路与掌侧入路相比虽预后效果相当，但从正中神经刺激发生率看，Henry入路明显优于掌侧入路，因Henry入路手术过程中无需剥离正中神经，只需用拉钩将桡侧腕屈肌肌腱及尺侧部分向尺侧牵开，因此正中神经由于受到了桡侧腕屈肌的保护从而损伤概率较低，而掌侧入路需剥离正中神经，拉钩直接接触正中神经，并将其与拇长屈肌肌腱拉向桡侧，为了骨折端充分暴露有时还需强力牵开，这一定程度上对正中神经有激扰，加大了正中神经刺激症发生的概率。
综上所述，不同的手术入路方式治疗桡骨远端骨折均具有相应的治疗效果，但Henry入路手术治疗和直接掌侧入路手术治疗在术后功能恢复较背侧人路更佳，而Henry人路对正中神经的刺激低于直接掌侧入路，因此，采用Henry入路手术治理桡骨远端骨折更加值得临床的应用与推广。