摘 要 目的：探讨防治开颅血肿清除、去骨板减压术后脑疝的预防及处理。方法：采用双侧开颅或二次开颅减压，治疗多部位颅脑外伤及脑内血肿。结果：通过对多部位颅脑损伤及脑内血肿术前预判，经改变术式使术后减压性脑疝的发生率明显降低。结论：合理选择开颅术式，能有效预防减压性脑疝的发生。
　　关键词 减压性脑疝
　　
　　资料与方法
　　
　　2004年4月～2006年4月处理26例行多部位开颅或二次开颅，男18例，女8例；年龄33～57岁，平均45岁；其中颅外伤23例，高血压脑出血3例。
　　手术指征：均于入院时进行头颅C检查。符合下列条件者有手术指征：①幕上血肿≥30ml；②脑挫裂伤广泛或局限合并水肿，脑内血肿引起脑受压，脑疝；③C脑中线移位≥5mm,一侧或双侧瞳孔散大。
　　手术方法：具有手术指征的患者，于血肿相应部位作马蹄形，或额颞反问号形切口。相邻部位联合切口大骨瓣开颅，两个部位几乎同时进行，颅压较高时，硬膜先切小口放出血性性脑脊液。同侧额颞部位需几乎同时切开硬膜放血减压，然后再扩大硬膜切口清除血肿，止血后开放悬吊硬膜，去骨板减压。
　　骨窗部位及大小：额顶部，颞顶部，双额部，颞顶枕部。骨窗面积大于10.0cm×12.0cm［1］。
　　
　　结果
　　
　　经上述手术方法治疗后，该组病例均未发生减压性脑疝，术后脑膨出发生率明显下降，经脱水降颅压，腰穿释放脑脊液均得到很好控制。
　　
　　讨论
　　
　　减压性脑疝的形成:①减压性脑疝是指开颅术中，由于一个部位减压，而使其他高压部位的脑组织向减压部位推移造成脑疝。多部位颅脑损伤中创伤性脑水肿较常见，开颅术中易发生减压性脑疝［2］。②迟发性血肿是重型颅脑损伤术中急性脑膨出的另一主要原因。本组资料显示，其具体部位发生率由高至低依次为对侧硬膜外、同侧脑内、对侧硬膜下和对侧脑内，与文献报道相似。有学者认为，颅脑损伤手术中迟发性血肿的产生与压力填塞效应的减轻或消除有关。本组3例患者手术后次日再作C复查，发现对侧硬膜外巨大血肿，再作血肿清除，失去治疗术中急性脑膨出的最佳时间。
　　减压性脑疝的预防：①颅压较高者，开颅前应用脱水药物，过度换气，控制性降压。②颅骨钻孔或硬膜先切小口放出血性脊液。③相邻部位联合切口大骨瓣开颅，两个单位几乎同时进行。④同侧额颞部位需几乎同时切开硬膜放血减压，然后再扩大硬膜切口，避免先切开一处而使组织移位，侧裂血管撕裂。⑤手术时若先做手术的一侧剪开硬膜后脑组织肿胀严重，则有可能颅内其他部位血肿扩大，此时应用脑穿针穿刺排除该侧深部血肿后，停止该部位手术，暂时简单缝合头皮，而改做术前有手术指征的其他颅脑出血部位，对侧血肿清除，颅压降低后，再回头做第1次手术的部位。⑥在行双侧颞肌下减压时，应将颞骨瓣尽可能咬至颅底，否则肿胀的脑组织将受颞鳞压迫，血管闭塞，脑软化坏死。⑦当发现脑肿胀严重时，可行硬膜网状剪开，清除积血，并撕裂蛛网膜引流血性脑脊液。⑧减压窗一般情况下不小于6.0cm×8.0cm，否则易引起切口疝。⑨对迟发性血肿引起的脑膨出，关键在于及早发现迟发性血肿，术中不能及时发现，必须坚持常规关颅后立即作C检查。
　　总之，颅脑多部位损伤病人，病情危重，要严格掌握颅脑多部位损伤后多部位开颅手术的适应证，熟练手术技巧，将降低减压性脑疝的发生率，提高治愈率，减少颅脑二次手术发生率。
　　
　　参考文献
　　1 江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学.上海：第二军医大学出版社，1999:63-64.
　　2 史玉泉,王忠诚,薛庆澄，著.中国医学百科全书(神经外科学).第2版.上海：上海科学技术出版社，1992:30-32.
　　3 王忠诚，主编.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005:596-601.