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【关键词】 慢性肝病；肝硬化；肝源性糖尿病；胰岛素
文章编号：1003-1383(2010)06-0747-02 中图分类号：R 765.4 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.054
肝源性糖尿病是指继发于慢性肝实质损害而发生的糖尿病，是慢性肝病最常见的并发症之一。其重要特征是慢性肝病患者尽管存在高胰岛素血症，但由于胰岛素抵抗仍表现为高血糖，且临床表现复杂多样，及时诊断和合理治疗，对改善肝源性糖尿病的预后具有重要意义。现将我院2006年1月至2009年12月收治的肝源性糖尿病42例患者情况分析报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组42例患者中，男 35例，女 7例，男女之比为5∶1。年龄最小28岁,最大61岁，平均42.6岁。继发于慢性肝炎8例（占19.0%），肝炎肝硬化28例（占66.7%），酒精性肝硬化4例（占9.5%），隐源性肝硬化2例（占4.76%）。全组病例均具备慢性肝病的一般表现，如食欲不振、尿黄、乏力、腹胀、黄疸。仅4例（占9.5%）有明显多饮、多尿、消瘦等，无一例有明显多食，出现糖尿病神经及血管并发症2例（占4.75%）。
2.诊断标准 肝炎诊断标准按2000年西安全国第八次传染病及寄生虫病会议制定标准［1］。肝源性糖尿病诊断标准如下：①糖尿病发病前有肝病史。②无糖尿病的既往史和家族史。③有明确肝功能损害及肝功能障碍的临床表现、生化学检查及影像学证据。④符合WHO制定的糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L。⑤排除利尿剂、糖皮质激素、降压药、避孕药等药物引起的糖代谢紊乱。
3.实验室检查①42例病例中：乙肝表面抗原阳性31例（占73.8%），丙肝抗体阳性5例（占11.9%），未定型6例（占14.3%）。②42例患者均有肝功能异常。其中总胆红素升高23例，血清丙氨酸转氨酶和/或天冬氨酸转氨酶异常40例，血清白蛋白下降36例（＜30g/L11例）。③血糖水平：所有病例入院后均进行空腹血糖及餐后2小时血糖检测，并根据病情演变过程动态监测血糖。结果显示本组病例中，空腹血糖及餐后2小时血糖均分别高于7.0 mmol/L及11.1mmol/L，其中空腹血糖最高值为21.8 mmol/L，空腹血糖轻度升高（7.0～11.1mmol/L）3例（占7.1%），中度升高（11.2～13.9mmol/L）9例(占21.4%)，重度升高（＞13.9mmol/L）30例（占71.4%）。
4.治疗方法 所有病例根据病情，给予保肝、降酶、退黄、促肝细胞再生、抗肝纤维化。对乙型肝炎病毒引起的肝炎、肝硬化患者，有抗乙肝病毒指征的给予核苷（酸）类抗病毒药（如拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦等）抗病毒治疗。同时给予糖尿病饮食，避免静脉注射高渗葡萄糖，避免应用激素及噻嗪类利尿剂。控制血糖方面，除4例慢性乙型肝炎使用肝毒性较小的药物达美康、瑞格列奈等，其余均使用胰岛素治疗。
结果
本组病例经综合治疗后，肝功能明显好转41例，所有病例血糖均有好转。空腹血糖降至7.0 mmol/L以下21例（占50.0%），7.0～11.1mmol/L 16例（占38.1%），仍有5例＞11.1 mmol/L，均为治疗前血糖重度升高患者，但较治疗前仍有明显好转。1例（占2.4%）死亡病例，死亡原因为上消化道出血诱发的肝性脑病、肝肾综合征。
讨论
肝源性糖尿病多是出现在肝脏疾病之后，也可与肝脏疾病同时发生，其基本特点是糖耐量进行性减退，有高胰岛素血症及血浆C肽浓度增高，一般无典型的多饮、多食、多尿症状,罕有微血管病变及酮症酸中毒等糖尿病合并症。
肝源性糖尿病的发病机制复杂，尚未完全明确。目前认为与以下因素有关：①外周组织对胰岛素敏感性降低。慢性肝病患者胰岛素水平明显升高，但还存在糖耐量试验异常及肝源性糖尿病，可能的解释为肝脏及外周组织对胰岛素不敏感。有研究发现［2］,几乎所有肝硬化患者均存在胰岛素敏感性下降。②胰岛素分泌延迟及分泌减少，进食后及口服葡萄糖耐量试验中，维持血糖于正常水平不仅需要胰岛素正常分泌，分泌时相也相当重要，即早期胰岛素分泌对血糖维持非常重要，口服葡萄糖后，肝病患者血糖水平在45分钟已明显升高，而血清C肽在90分钟时才达到高峰。基础状态下，慢性肝病患者血中胰岛素高出正常水平6倍，而在口服葡萄糖耐量试验45分钟时仅增高3倍，所以尽管慢性肝病患者血中胰岛素总量不见减少，但仍存在糖耐量减退及出现糖尿病，说明胰岛素分泌延迟起到重要作用。③胰岛素拮抗物增多：体内拮抗胰岛素，升高血糖的激素有生长激素、胰高血糖素、促肾上腺素、肾上腺素、甲状腺素等，主要是胰高血糖素，肝病时基础胰高血糖素免疫反应活性增高，且比胰岛素增高水平更明显，使患者糖代谢障碍，血糖升高。而慢性肝病时，游离脂肪酸增多，可抑制肌肉摄取葡萄糖，导致外周组织对胰岛素抵抗，使血糖升高［3］。④酶类活性异常，由于肝功能减退，己糖激酶、糖原合成酶、丙酮酸脱氢酶等糖代谢有关的酶活性下降，影响葡萄糖的摄取和利用，使血糖升高。⑤门静脉高压侧支循环形成，肠道吸收葡萄糖進入血液，未经肝脏处理，通过侧支循环，直接进入腔静脉，引起血糖升高。
肝源性糖尿病的治疗要兼顾肝损害和糖尿病两个方面，在治疗原发性肝病的同时使血糖得到控制。治疗目的是改善和保护肝功能，降低高血糖，纠正代谢紊乱，防治肝病及糖尿病的各种急、慢性并发症的发生和发展，缓解症状，延长生命，降低病死率，提高生活质量。慢性肝病治疗方面：①积极去除病因治疗，无论乙型肝炎及丙型肝炎病毒感染，只要有抗病毒治疗指征，均采用抗病毒治疗，对于酒精性肝病应禁酒。②加强保肝、降酶、促肝细胞再生、抗肝纤维化治疗。③处理肝病并发症，降门静脉压，脾介入术治疗脾功能亢进，防治肝肾综合征、肝性脑病、感染、消化道出血等。治疗糖尿病方面应注意：①应尽量避免静脉输注大量葡萄糖及长期大量使用利尿剂，以免影响糖代谢。②糖尿病患者饮食结构以高碳水化合物、低脂肪、低蛋白、高纤维素膳食为主。肝源性糖尿病的饮食治疗原则与之相似，但应兼顾肝病与糖尿病两个方面。如有食管静脉曲张的肝硬化患者适宜高纤维膳食，有肝性脑病的则限制蛋白质的摄入等。③降糖药物中，原则上不使用双胍、磺脲类口服降糖药物，但有些肝损害较轻且拒绝使用胰岛素的患者可选用肝损害较轻的口服降糖药物。本组中4例使用达美康及瑞格列奈，血糖控制也相当理想。④大多数患者给予胰岛素治疗，对极少数患者胰岛素治疗效果不理想的病例，是否行胰腺移植、胰岛细胞移植、肝移植还需要进一步研究［4］。
综上所述，肝源性糖尿病发病率高，发病机制复杂，但只要早期诊断，平衡兼顾肝病及糖尿病的治疗，仍能起到很好的效果，关键是肝病诊断后，早期诊断合并肝源性糖尿病。
参考文献
［1］中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会.病毒性肝炎防治方案［J］.中华肝脏病学杂志,2000,19（6）：56-62.
［2］易建华.肝源性糖尿病［A］.罗端德.传染病讲座［M］.北京:人民卫生出版社,2002:382-389.
［3］李 明，李 倩.肝源性糖代谢稳态失衡178例临床分析［J］.实用糖尿病杂志,2008，4（5）: 32-33.
［4］张晶芬，王彦宽.肝源性糖尿病78例分析［J］.中国误诊学杂志,2008，8（21）：5210.
(收稿日期：2010-10-11 修回日期：2010-11-06)
(编辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2010)06-0747-02 中图分类号：R 765.4 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.054
肝源性糖尿病是指继发于慢性肝实质损害而发生的糖尿病，是慢性肝病最常见的并发症之一。其重要特征是慢性肝病患者尽管存在高胰岛素血症，但由于胰岛素抵抗仍表现为高血糖，且临床表现复杂多样，及时诊断和合理治疗，对改善肝源性糖尿病的预后具有重要意义。现将我院2006年1月至2009年12月收治的肝源性糖尿病42例患者情况分析报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组42例患者中，男 35例，女 7例，男女之比为5∶1。年龄最小28岁,最大61岁，平均42.6岁。继发于慢性肝炎8例（占19.0%），肝炎肝硬化28例（占66.7%），酒精性肝硬化4例（占9.5%），隐源性肝硬化2例（占4.76%）。全组病例均具备慢性肝病的一般表现，如食欲不振、尿黄、乏力、腹胀、黄疸。仅4例（占9.5%）有明显多饮、多尿、消瘦等，无一例有明显多食，出现糖尿病神经及血管并发症2例（占4.75%）。
2.诊断标准 肝炎诊断标准按2000年西安全国第八次传染病及寄生虫病会议制定标准［1］。肝源性糖尿病诊断标准如下：①糖尿病发病前有肝病史。②无糖尿病的既往史和家族史。③有明确肝功能损害及肝功能障碍的临床表现、生化学检查及影像学证据。④符合WHO制定的糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L。⑤排除利尿剂、糖皮质激素、降压药、避孕药等药物引起的糖代谢紊乱。
3.实验室检查①42例病例中：乙肝表面抗原阳性31例（占73.8%），丙肝抗体阳性5例（占11.9%），未定型6例（占14.3%）。②42例患者均有肝功能异常。其中总胆红素升高23例，血清丙氨酸转氨酶和/或天冬氨酸转氨酶异常40例，血清白蛋白下降36例（＜30g/L11例）。③血糖水平：所有病例入院后均进行空腹血糖及餐后2小时血糖检测，并根据病情演变过程动态监测血糖。结果显示本组病例中，空腹血糖及餐后2小时血糖均分别高于7.0 mmol/L及11.1mmol/L，其中空腹血糖最高值为21.8 mmol/L，空腹血糖轻度升高（7.0～11.1mmol/L）3例（占7.1%），中度升高（11.2～13.9mmol/L）9例(占21.4%)，重度升高（＞13.9mmol/L）30例（占71.4%）。
4.治疗方法 所有病例根据病情，给予保肝、降酶、退黄、促肝细胞再生、抗肝纤维化。对乙型肝炎病毒引起的肝炎、肝硬化患者，有抗乙肝病毒指征的给予核苷（酸）类抗病毒药（如拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦等）抗病毒治疗。同时给予糖尿病饮食，避免静脉注射高渗葡萄糖，避免应用激素及噻嗪类利尿剂。控制血糖方面，除4例慢性乙型肝炎使用肝毒性较小的药物达美康、瑞格列奈等，其余均使用胰岛素治疗。
结果
本组病例经综合治疗后，肝功能明显好转41例，所有病例血糖均有好转。空腹血糖降至7.0 mmol/L以下21例（占50.0%），7.0～11.1mmol/L 16例（占38.1%），仍有5例＞11.1 mmol/L，均为治疗前血糖重度升高患者，但较治疗前仍有明显好转。1例（占2.4%）死亡病例，死亡原因为上消化道出血诱发的肝性脑病、肝肾综合征。
讨论
肝源性糖尿病多是出现在肝脏疾病之后，也可与肝脏疾病同时发生，其基本特点是糖耐量进行性减退，有高胰岛素血症及血浆C肽浓度增高，一般无典型的多饮、多食、多尿症状,罕有微血管病变及酮症酸中毒等糖尿病合并症。
肝源性糖尿病的发病机制复杂，尚未完全明确。目前认为与以下因素有关：①外周组织对胰岛素敏感性降低。慢性肝病患者胰岛素水平明显升高，但还存在糖耐量试验异常及肝源性糖尿病，可能的解释为肝脏及外周组织对胰岛素不敏感。有研究发现［2］,几乎所有肝硬化患者均存在胰岛素敏感性下降。②胰岛素分泌延迟及分泌减少，进食后及口服葡萄糖耐量试验中，维持血糖于正常水平不仅需要胰岛素正常分泌，分泌时相也相当重要，即早期胰岛素分泌对血糖维持非常重要，口服葡萄糖后，肝病患者血糖水平在45分钟已明显升高，而血清C肽在90分钟时才达到高峰。基础状态下，慢性肝病患者血中胰岛素高出正常水平6倍，而在口服葡萄糖耐量试验45分钟时仅增高3倍，所以尽管慢性肝病患者血中胰岛素总量不见减少，但仍存在糖耐量减退及出现糖尿病，说明胰岛素分泌延迟起到重要作用。③胰岛素拮抗物增多：体内拮抗胰岛素，升高血糖的激素有生长激素、胰高血糖素、促肾上腺素、肾上腺素、甲状腺素等，主要是胰高血糖素，肝病时基础胰高血糖素免疫反应活性增高，且比胰岛素增高水平更明显，使患者糖代谢障碍，血糖升高。而慢性肝病时，游离脂肪酸增多，可抑制肌肉摄取葡萄糖，导致外周组织对胰岛素抵抗，使血糖升高［3］。④酶类活性异常，由于肝功能减退，己糖激酶、糖原合成酶、丙酮酸脱氢酶等糖代谢有关的酶活性下降，影响葡萄糖的摄取和利用，使血糖升高。⑤门静脉高压侧支循环形成，肠道吸收葡萄糖進入血液，未经肝脏处理，通过侧支循环，直接进入腔静脉，引起血糖升高。
肝源性糖尿病的治疗要兼顾肝损害和糖尿病两个方面，在治疗原发性肝病的同时使血糖得到控制。治疗目的是改善和保护肝功能，降低高血糖，纠正代谢紊乱，防治肝病及糖尿病的各种急、慢性并发症的发生和发展，缓解症状，延长生命，降低病死率，提高生活质量。慢性肝病治疗方面：①积极去除病因治疗，无论乙型肝炎及丙型肝炎病毒感染，只要有抗病毒治疗指征，均采用抗病毒治疗，对于酒精性肝病应禁酒。②加强保肝、降酶、促肝细胞再生、抗肝纤维化治疗。③处理肝病并发症，降门静脉压，脾介入术治疗脾功能亢进，防治肝肾综合征、肝性脑病、感染、消化道出血等。治疗糖尿病方面应注意：①应尽量避免静脉输注大量葡萄糖及长期大量使用利尿剂，以免影响糖代谢。②糖尿病患者饮食结构以高碳水化合物、低脂肪、低蛋白、高纤维素膳食为主。肝源性糖尿病的饮食治疗原则与之相似，但应兼顾肝病与糖尿病两个方面。如有食管静脉曲张的肝硬化患者适宜高纤维膳食，有肝性脑病的则限制蛋白质的摄入等。③降糖药物中，原则上不使用双胍、磺脲类口服降糖药物，但有些肝损害较轻且拒绝使用胰岛素的患者可选用肝损害较轻的口服降糖药物。本组中4例使用达美康及瑞格列奈，血糖控制也相当理想。④大多数患者给予胰岛素治疗，对极少数患者胰岛素治疗效果不理想的病例，是否行胰腺移植、胰岛细胞移植、肝移植还需要进一步研究［4］。
综上所述，肝源性糖尿病发病率高，发病机制复杂，但只要早期诊断，平衡兼顾肝病及糖尿病的治疗，仍能起到很好的效果，关键是肝病诊断后，早期诊断合并肝源性糖尿病。
参考文献
［1］中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会.病毒性肝炎防治方案［J］.中华肝脏病学杂志,2000,19（6）：56-62.
［2］易建华.肝源性糖尿病［A］.罗端德.传染病讲座［M］.北京:人民卫生出版社,2002:382-389.
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［4］张晶芬，王彦宽.肝源性糖尿病78例分析［J］.中国误诊学杂志,2008，8（21）：5210.
(收稿日期：2010-10-11 修回日期：2010-11-06)
(编辑：梁明佩)