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摘要：本文对不同的卫生筹资方式进行研究，在卫生费用的征收、保障对象的覆盖、卫生保健的购买与供给以及对就业、正规部门规模和收入分配等方面的影响做了探讨，分析社会医疗保险中的问题。结合我国的实际情况，为我国的医疗卫生体制改革提出建议。
关键词：社会医疗保险；税收筹资；卫生筹资；政策目标
中图分类号：F840.684
文献标示码：A
文章编号：1672－0407(2010)02－067－04
前 言
社会医疗保险是一种重要的医疗保障制度，社会保险筹资模式是最主要的卫生筹资模式之一。社会医疗保险主要通过对正规部门就业者征收与工资相关的缴费进行筹资。因其在实现保障卫生服务可及性、服务质量、服务提供的效率与费用控制等政策目标方面符合人们的多重要求而为许多国家所采用，在医疗保障中发挥着很大的作用。
分析社会医疗保险体制自身存在的问题及其对社会、经济等方面的影响，可以为我国现阶段的医疗保险制度改革提供一些参考建议，进一步扩大社会医疗保险的覆盖范围，完善我国社会医疗保险体系。
一、社会医疗保险的作用
是否参加社会医疗保险往往取决于参保者的自身健康状况、患病概率、缴费水平、所享受的医疗保障待遇等。
有些国家规定，无论是否参加社会医疗保险，都可以享受卫生部门所提供的卫生保健，差别是没有参加该计划的人所享受的质量比较低。人们为了获得更好的医疗服务，就要缴纳两部分的费用，一部分是社会医疗保险费用；一部分是就医时较高的共付费用。如果没有很强的监管体系，就不能识别患者是否已参加社会医疗保险，这样会使这两种人在患同一种疾病时，支付几乎相同的共付费用并且享受相同的医疗服务，所以人们不愿意参加社会医疗保险。
为了吸引人们参加社会医疗保险，就要像一些欧洲和东亚国家的做法一样，收取非常低的共付费用。尤其对于老人和低收入者，减少共付费用是保障这一群体能够享受好的医疗服务的关键。现在许多国家为了控制医疗费用，已经采取提高参保者的自付率的对策，这种方法适用于医疗保险给付范围比较广并且给付标准高的国家，以此来提高社会医疗保险基金的使用效率。
二、社会医疗保险中存在的问题
1.社会医疗保险费用欠缴问题
在发展中国家，少缴或者不缴纳社会医疗保险费用的现象比较普遍。因为欠缴问题的存在，实际征收的社会医疗保险费用低于预算的收入，如果卫生部门只能使用征收到的费用，那么实际上所用的医疗费用支出是低于预算的。为了解决这一问题，一种方法是采取上调社会医疗保险缴费率的策略，但是这一定要经历激烈的政治论争才能实现，另一种方法是通过政府部门财政补贴来弥补卫生部门的漏洞。
政府的财政税收会受经济波动的影响，但是社会医疗保险体制也不能够完全抵御金融危机所带来的风险。如在德国，他们的缴费者是参加社会医疗保险的劳动者，但是在享受医疗服务的时候，没有参与到该计划的人也能够享有同样的服务，这样，在一个国家的失业率上升时，征收的社会医疗保险费用的总额就会减少，这就是近期德国社会医疗保险遇到困境的原因。
2.社会保险筹资的覆盖范围
无论是采用社会医疗保险还是采用政府财政税收的筹资模式，这两种方式的目的都是分散医疗费用的风险，而不只是让生病的人来承担由于疾病风险所带来的医疗费用。税收筹资是把风险分散到了全部的人口，社会医疗保险分担风险的范围比较小，只覆盖到参与该计划的人群。
在传统的社会医疗保险体制下，理论上我们实行的是对领取工资的人进行强制征收费用，但是在现在的发展中国家，非正规就业的规模很大，该如何将这些人员纳入社会医疗保险是一个非常具有挑战性的工作。理论上，在正规部门工作的人是强制参与到社会医疗保险计划的，那么该计划在正规部门的覆盖率应该是百分之百，但实际上却低很多。即使有地区规定在非正规部门就业的人满足一定条件也要强制参与该计划，可是最终的覆盖率仍然很低。中国作为一个发展中国家，在新补贴和自愿的农村医疗保险计划下，目前的参与率已经达到了80％，相较于其他国家是成功的。但是如此高的参加率是来源于当地政府部门的压力，甚至当地政府为了达到提高覆盖率的目标，会放弃家庭缴费而采取直接用政府税收来出资的办法。中国的广覆盖、低水平的方法使得被保险者在患病时仍然需要支付大部分的医疗费用，所以这种方法还是存在问题。
发展中国家正在努力达到覆盖所有人口的目标，但这一目标要在社会医疗保险体制下达到则需一个很漫长艰辛的过程。因为保险公司很难确定非正规部门就业者的收入水平，因此就很难征集到与他们工资相适应的费用；有些人会瞒报自己的家庭成员，冒充贫困人口来达到逃避缴费的目的；有的家庭的确因为贫困而难以缴纳费用。所以，在一个社会的经济格局是大部分为非正规部门的情况下，很难通过社会医疗保险来达到全民覆盖。
3.道德风险和逆向选择问题
如果人们自愿选择是否参加社会医疗保险，保险公司也有权利拒绝一些投保人的申请，那么为了减少成本而增强竞争性，保险公司会选择低风险的个体，政府为了防止保险公司以用此方法来减少成本，设计出一些风险调节公式，但是即使是最好的公式，即事前估计，也仍只能预测到很少的成本变化，所以保险公司仍然倾向于选择风险比较低的参保人，而对风险较高的投保人收取较高的保险费用，由此会致使某些项目由于资金问题而停滞。考虑到这些问题，政府会利用保险部门实际的支出来进行事后估计，而这一做法会让保险公司不再积极寻找低价格的卫生服务提供者。
对于参保者来说，高患病率人群愿意参加社会医疗保险，而身体健康者则不愿意参加；参保者在参保后不像以前一样注意维持自己的身体健康，并且在社会医疗保险“第三方付费”的后付费体制下，医疗服务的提供者为了自身的利益，过度供给医疗服务，会造成医疗服务资源的浪费。有经验表明，把支付方式改为预付制可以对医疗费用的控制起到一定作用目。
为了防止逆向选择和道德风险而引起的市场供给失灵，政府可采用强制所有人必须参加的方法，但这种做法在目前还没有条件实施。现在市场上有各种商业保险，可以选择以政府约束和改革配套的医疗服务体制为前提，利用政府直接经办的社会医疗保险机构来补偿被保险人的损失，再结合商业医疗保险，让卫生医疗服务的供给能够良好的持续下去。
三、社会医疗保险的影响
1.社会医疗保险对卫生费用的影响
1.1 提高卫生筹资总额
政府的税收受经济波动的影响，因此税收收入会有很大的不稳定性，在利用税收筹资时，卫生部门需要与政府进行协商，以此确定分配给卫生部门的份额，但是卫生部门能争取来的税收份额总是很少，所以导致了政府支出占卫生总费用的比例较低。
相较于用税收筹资，社会医疗保险能够为卫生部 门提供更多的资金来源。由于人们知道缴纳社会医疗保险费用的人可以享受到卫生部门提供的医疗服务，却不清楚政府财政税收的具体支出去向，所以人们更愿意缴纳社会医疗保险费用而不愿意多纳税。目前许多国家的税率已经很高，无法再继续提高，那么不采用单一的税收筹资，而通过征收社会医疗保险的方法，可以提高国家的卫生筹资总额。
1.2 改变卫生费用的结构
传统的社会医疗保险的征收对象是在正规部门就业的劳动者，而政府的税收是以整个社会的经济作为课税对象的，所以它的征收范围要小于政府税收的征收范围，进一步考虑，如果一个国家只有少部分的人口在正规部门就业，那么要想通过社会医疗保险的费用来负担全体国民的卫生费用，势必会给正规部门的工作者带来很大的缴费压力。如果不想给这些工作者造成压力，就会使得征收的社会医疗保险费用只占卫生总费用的小部分。
一个国家采用了社会医疗保险的缴费模式，财政部门就会认为社会医疗保险是用来替代财政投入的，而不是对财政投入的一个补充，这样财政部门会减少对卫生部门的财政投入，因此，通过社会医疗保险投入到卫生部门的费用少于通过税收筹资所投入的卫生费用。而且，现在卫生部门的效率比较低，只有提升政府投入的有效性和公共服务的质量，财政部门才会愿意增加对卫生部门的投入。
2.社会医疗保险对保险系统的影响
2.1 卫生保健的购买与供给相分离
典型的税收筹资体制下，政府的卫生部门提供卫生保健，政府既是卫生提供者又是购买者，政府决定预算且负责卫生部门工作人员薪水的发放，因此这种筹资制度的自治程度非常低，不利于引导卫生机构提供低成本、高质量的服务。
社会医疗保险制度下的各项职能是分开的，即把医疗卫生的提供者和购买者分离，采用第三方付费方式，不限制提供卫生服务的种类，保险公司通过预算的形式付费给医疗提供者，就不会产生被动购买的情况，只需考虑服务和卫生机构的选择，而且最重要的是第三方付费会激励医疗机构为病人提供低价优质的服务。
对于理论上购买和供给相分离所带来的好处，能够得到的经验证据非常少。引进第三方的确可以对卫生提供者施加压力，继而减少支出成本，但是引进和运行这样一个系统的管理费用非常高，这些管理费用往往会高于能够节省下来的开支，因此仍然没有起到减少成本的作用。
2.2 保险项目的多样性
社会医疗保险体制有多个风险池，而税收筹资体制只有一个风险池，一个风险池有规模经济、购买垄断等优点。多个风险池意味着有多个不同的保险项目，这些项目彼此之间不是竞争关系，而是相互补充的，由人们从事的职业或者居住地来决定他们能够参加哪种保险项目。比如，在日本不同城市有不同的保险计划；而在泰国，公务员参加一种计划，正规部门工作者参加另一种计划，而其他人员则由税收筹资覆盖。当有很多保险类型时，保险的费率是按照法律规定来实行的，每个项目的风险和能够筹集到的基金总额是受投保人数所制约的，这样就会造成在缴费率和福利政策方面的差异。
如果这些项目在投保人遭遇同一种疾病风险时，为投保人提供相同的福利政策，那么就会使得原本在正规部门就业的工作者有离开正规部门的动机。他们通过到非正规部门就业，缴纳比较便宜的社会医疗保险费用来获得相同的权利。因此，要想这些项目能够在非竞争性的条件下共存，就要让这些项目有不同的覆盖水平。
社会医疗保险项目的多样性相较税收筹资体制而言有一个潜在的优势：它可以允许各保险项目在医疗保健领域进行竞争。竞争的存在可以激励保险公司减少管理费用，并且与医疗服务提供者进行协商，以低廉的价格为被保险人提供更好的服务。但是，这些好处在现实中都没有体现出来，有些国家的确减少了管理费用，其真正原因是他们通过几个保险项目的合并来实现规模经济，而项目的合并恰恰就是减少竞争的方法。
3.社会医疗保险在就业等经济方面的效应
3.1 扩大非正规部门的规模
如果一个国家的社会医疗保险水平很高，那么该国家的失业率就会上升，即社会医疗保险与就业成负相关的关系，所以这成为促使实行社会医疗保险的国家进行改革的主要因素。因为社会医疗保险费用的征收是以工资作为基数的，所以强调让领取工资的人缴纳社会医疗保险费用，就会给就业带来反面的影响。正是基于此观点，0ECD建议其成员国减少以工资作为基数来进行收费。但是对此问题还是有争议，一方面是人们已经知道按工资缴纳社会医疗保险费用会得到缴纳其他税收所无法获得的权利，另一方面是所有的税收政策都会对就业产生负面影响。可见，无论是选择社会医疗保险模式还是选择税收筹资模式，不同的筹资方式对一个国家的整体就业的影响非常小。
而从就业部门的细化来看，不同的筹资方式可能对在正规部门就业和非正规部门就业的规模产生影响。虽然没有参加社会医疗保险计划的职工生病时，他们若要使用卫生部门提供的医疗服务，必须要承担较高的价格或者他们需要自己购买商业保险，但是由于在非正规部门就业的职工可以自愿选择是否参加社会医疗保险计划，并且该计划对于这些职工的约束也比较少，所以人们会更加倾向于到非正规部门就业。
如果人们在正规部门就业，那么他们就被强制纳入到税收系统和缴纳养老保险，由于预期寿命比较短，他们可能只在退休后领取几年的退休金。鉴于此，再加上政府没有能力继续提高税收，社会医疗保险间接导致了经济向非正规部门的转移。这也是拉丁美洲建议由以前的以工资为筹资基数的社会医疗保险方式转向税收筹资模式的原因。
3.2 对收入分配的影响
政府在进行税收征集时采用累进制的方法，对于日常用品征收较低的税收，而对于奢侈品则征收较高的税率，实施这些方法主要是想达到纵向公平。纵向公平是指对不同收入的人群征收不同的税率，税率是按照收入的递增而递增的。横向公平是指对相同收入的人来征收相同的税率。但是在社会医疗保险体制下，不同收入由于职业或者地理分布等方面的限制，人们只能参加符合自己条件的某种特定的计划中，而参与不同的社会医疗保险计划的人，他们在遭受同一疾病风险时所需的花费是不一样的，由此造成了横向不公平。虽然在其他税收系统中也存在横向不公平，但是在社会医疗保险体制中横向不公平的程度更大一些。
先进的卫生筹资机制应该也是累进制的，就是随着收入的增加，增加卫生支出占可支付能力的比重，但是该累进到何种程度，是要根据社会公众对自己的期望值而定的。
总 结
许多国家都正要大力发展社会医疗保险事业，但是社会医疗保险并不是万能的，在课税基础、覆盖面、对穷人的保障以及风险选择方面都存在很多问题。对此，政府应该制定相应的政策措施，让社会医疗保险在运行过程中有法可依；增加宣传力度，鼓励人们参加社会医疗保险，扩大社会医疗保险的覆盖面；加大监管力度，加强征缴工作，严肃查处各类拒缴、瞒报和少缴社会保险费的行为。
社会医疗保险能够提高卫生筹资总额、扩大非正规部门的规模、对医疗机构的供给产生影响。要达到医疗系统的目标，顺应新医改的要求，不应采用单一的筹资方式，要结合社会保险筹资和税收筹资的优势，辅助以商业保险，加强政府在其中的监管作用，政府付款给医疗卫生的提供者，政府负责控制卫生保健和设备的供给，让有能力获得高端卫生服务者从商业保险部门获得需求。
关键词：社会医疗保险；税收筹资；卫生筹资；政策目标
中图分类号：F840.684
文献标示码：A
文章编号：1672－0407(2010)02－067－04
前 言
社会医疗保险是一种重要的医疗保障制度，社会保险筹资模式是最主要的卫生筹资模式之一。社会医疗保险主要通过对正规部门就业者征收与工资相关的缴费进行筹资。因其在实现保障卫生服务可及性、服务质量、服务提供的效率与费用控制等政策目标方面符合人们的多重要求而为许多国家所采用，在医疗保障中发挥着很大的作用。
分析社会医疗保险体制自身存在的问题及其对社会、经济等方面的影响，可以为我国现阶段的医疗保险制度改革提供一些参考建议，进一步扩大社会医疗保险的覆盖范围，完善我国社会医疗保险体系。
一、社会医疗保险的作用
是否参加社会医疗保险往往取决于参保者的自身健康状况、患病概率、缴费水平、所享受的医疗保障待遇等。
有些国家规定，无论是否参加社会医疗保险，都可以享受卫生部门所提供的卫生保健，差别是没有参加该计划的人所享受的质量比较低。人们为了获得更好的医疗服务，就要缴纳两部分的费用，一部分是社会医疗保险费用；一部分是就医时较高的共付费用。如果没有很强的监管体系，就不能识别患者是否已参加社会医疗保险，这样会使这两种人在患同一种疾病时，支付几乎相同的共付费用并且享受相同的医疗服务，所以人们不愿意参加社会医疗保险。
为了吸引人们参加社会医疗保险，就要像一些欧洲和东亚国家的做法一样，收取非常低的共付费用。尤其对于老人和低收入者，减少共付费用是保障这一群体能够享受好的医疗服务的关键。现在许多国家为了控制医疗费用，已经采取提高参保者的自付率的对策，这种方法适用于医疗保险给付范围比较广并且给付标准高的国家，以此来提高社会医疗保险基金的使用效率。
二、社会医疗保险中存在的问题
1.社会医疗保险费用欠缴问题
在发展中国家，少缴或者不缴纳社会医疗保险费用的现象比较普遍。因为欠缴问题的存在，实际征收的社会医疗保险费用低于预算的收入，如果卫生部门只能使用征收到的费用，那么实际上所用的医疗费用支出是低于预算的。为了解决这一问题，一种方法是采取上调社会医疗保险缴费率的策略，但是这一定要经历激烈的政治论争才能实现，另一种方法是通过政府部门财政补贴来弥补卫生部门的漏洞。
政府的财政税收会受经济波动的影响，但是社会医疗保险体制也不能够完全抵御金融危机所带来的风险。如在德国，他们的缴费者是参加社会医疗保险的劳动者，但是在享受医疗服务的时候，没有参与到该计划的人也能够享有同样的服务，这样，在一个国家的失业率上升时，征收的社会医疗保险费用的总额就会减少，这就是近期德国社会医疗保险遇到困境的原因。
2.社会保险筹资的覆盖范围
无论是采用社会医疗保险还是采用政府财政税收的筹资模式，这两种方式的目的都是分散医疗费用的风险，而不只是让生病的人来承担由于疾病风险所带来的医疗费用。税收筹资是把风险分散到了全部的人口，社会医疗保险分担风险的范围比较小，只覆盖到参与该计划的人群。
在传统的社会医疗保险体制下，理论上我们实行的是对领取工资的人进行强制征收费用，但是在现在的发展中国家，非正规就业的规模很大，该如何将这些人员纳入社会医疗保险是一个非常具有挑战性的工作。理论上，在正规部门工作的人是强制参与到社会医疗保险计划的，那么该计划在正规部门的覆盖率应该是百分之百，但实际上却低很多。即使有地区规定在非正规部门就业的人满足一定条件也要强制参与该计划，可是最终的覆盖率仍然很低。中国作为一个发展中国家，在新补贴和自愿的农村医疗保险计划下，目前的参与率已经达到了80％，相较于其他国家是成功的。但是如此高的参加率是来源于当地政府部门的压力，甚至当地政府为了达到提高覆盖率的目标，会放弃家庭缴费而采取直接用政府税收来出资的办法。中国的广覆盖、低水平的方法使得被保险者在患病时仍然需要支付大部分的医疗费用，所以这种方法还是存在问题。
发展中国家正在努力达到覆盖所有人口的目标，但这一目标要在社会医疗保险体制下达到则需一个很漫长艰辛的过程。因为保险公司很难确定非正规部门就业者的收入水平，因此就很难征集到与他们工资相适应的费用；有些人会瞒报自己的家庭成员，冒充贫困人口来达到逃避缴费的目的；有的家庭的确因为贫困而难以缴纳费用。所以，在一个社会的经济格局是大部分为非正规部门的情况下，很难通过社会医疗保险来达到全民覆盖。
3.道德风险和逆向选择问题
如果人们自愿选择是否参加社会医疗保险，保险公司也有权利拒绝一些投保人的申请，那么为了减少成本而增强竞争性，保险公司会选择低风险的个体，政府为了防止保险公司以用此方法来减少成本，设计出一些风险调节公式，但是即使是最好的公式，即事前估计，也仍只能预测到很少的成本变化，所以保险公司仍然倾向于选择风险比较低的参保人，而对风险较高的投保人收取较高的保险费用，由此会致使某些项目由于资金问题而停滞。考虑到这些问题，政府会利用保险部门实际的支出来进行事后估计，而这一做法会让保险公司不再积极寻找低价格的卫生服务提供者。
对于参保者来说，高患病率人群愿意参加社会医疗保险，而身体健康者则不愿意参加；参保者在参保后不像以前一样注意维持自己的身体健康，并且在社会医疗保险“第三方付费”的后付费体制下，医疗服务的提供者为了自身的利益，过度供给医疗服务，会造成医疗服务资源的浪费。有经验表明，把支付方式改为预付制可以对医疗费用的控制起到一定作用目。
为了防止逆向选择和道德风险而引起的市场供给失灵，政府可采用强制所有人必须参加的方法，但这种做法在目前还没有条件实施。现在市场上有各种商业保险，可以选择以政府约束和改革配套的医疗服务体制为前提，利用政府直接经办的社会医疗保险机构来补偿被保险人的损失，再结合商业医疗保险，让卫生医疗服务的供给能够良好的持续下去。
三、社会医疗保险的影响
1.社会医疗保险对卫生费用的影响
1.1 提高卫生筹资总额
政府的税收受经济波动的影响，因此税收收入会有很大的不稳定性，在利用税收筹资时，卫生部门需要与政府进行协商，以此确定分配给卫生部门的份额，但是卫生部门能争取来的税收份额总是很少，所以导致了政府支出占卫生总费用的比例较低。
相较于用税收筹资，社会医疗保险能够为卫生部 门提供更多的资金来源。由于人们知道缴纳社会医疗保险费用的人可以享受到卫生部门提供的医疗服务，却不清楚政府财政税收的具体支出去向，所以人们更愿意缴纳社会医疗保险费用而不愿意多纳税。目前许多国家的税率已经很高，无法再继续提高，那么不采用单一的税收筹资，而通过征收社会医疗保险的方法，可以提高国家的卫生筹资总额。
1.2 改变卫生费用的结构
传统的社会医疗保险的征收对象是在正规部门就业的劳动者，而政府的税收是以整个社会的经济作为课税对象的，所以它的征收范围要小于政府税收的征收范围，进一步考虑，如果一个国家只有少部分的人口在正规部门就业，那么要想通过社会医疗保险的费用来负担全体国民的卫生费用，势必会给正规部门的工作者带来很大的缴费压力。如果不想给这些工作者造成压力，就会使得征收的社会医疗保险费用只占卫生总费用的小部分。
一个国家采用了社会医疗保险的缴费模式，财政部门就会认为社会医疗保险是用来替代财政投入的，而不是对财政投入的一个补充，这样财政部门会减少对卫生部门的财政投入，因此，通过社会医疗保险投入到卫生部门的费用少于通过税收筹资所投入的卫生费用。而且，现在卫生部门的效率比较低，只有提升政府投入的有效性和公共服务的质量，财政部门才会愿意增加对卫生部门的投入。
2.社会医疗保险对保险系统的影响
2.1 卫生保健的购买与供给相分离
典型的税收筹资体制下，政府的卫生部门提供卫生保健，政府既是卫生提供者又是购买者，政府决定预算且负责卫生部门工作人员薪水的发放，因此这种筹资制度的自治程度非常低，不利于引导卫生机构提供低成本、高质量的服务。
社会医疗保险制度下的各项职能是分开的，即把医疗卫生的提供者和购买者分离，采用第三方付费方式，不限制提供卫生服务的种类，保险公司通过预算的形式付费给医疗提供者，就不会产生被动购买的情况，只需考虑服务和卫生机构的选择，而且最重要的是第三方付费会激励医疗机构为病人提供低价优质的服务。
对于理论上购买和供给相分离所带来的好处，能够得到的经验证据非常少。引进第三方的确可以对卫生提供者施加压力，继而减少支出成本，但是引进和运行这样一个系统的管理费用非常高，这些管理费用往往会高于能够节省下来的开支，因此仍然没有起到减少成本的作用。
2.2 保险项目的多样性
社会医疗保险体制有多个风险池，而税收筹资体制只有一个风险池，一个风险池有规模经济、购买垄断等优点。多个风险池意味着有多个不同的保险项目，这些项目彼此之间不是竞争关系，而是相互补充的，由人们从事的职业或者居住地来决定他们能够参加哪种保险项目。比如，在日本不同城市有不同的保险计划；而在泰国，公务员参加一种计划，正规部门工作者参加另一种计划，而其他人员则由税收筹资覆盖。当有很多保险类型时，保险的费率是按照法律规定来实行的，每个项目的风险和能够筹集到的基金总额是受投保人数所制约的，这样就会造成在缴费率和福利政策方面的差异。
如果这些项目在投保人遭遇同一种疾病风险时，为投保人提供相同的福利政策，那么就会使得原本在正规部门就业的工作者有离开正规部门的动机。他们通过到非正规部门就业，缴纳比较便宜的社会医疗保险费用来获得相同的权利。因此，要想这些项目能够在非竞争性的条件下共存，就要让这些项目有不同的覆盖水平。
社会医疗保险项目的多样性相较税收筹资体制而言有一个潜在的优势：它可以允许各保险项目在医疗保健领域进行竞争。竞争的存在可以激励保险公司减少管理费用，并且与医疗服务提供者进行协商，以低廉的价格为被保险人提供更好的服务。但是，这些好处在现实中都没有体现出来，有些国家的确减少了管理费用，其真正原因是他们通过几个保险项目的合并来实现规模经济，而项目的合并恰恰就是减少竞争的方法。
3.社会医疗保险在就业等经济方面的效应
3.1 扩大非正规部门的规模
如果一个国家的社会医疗保险水平很高，那么该国家的失业率就会上升，即社会医疗保险与就业成负相关的关系，所以这成为促使实行社会医疗保险的国家进行改革的主要因素。因为社会医疗保险费用的征收是以工资作为基数的，所以强调让领取工资的人缴纳社会医疗保险费用，就会给就业带来反面的影响。正是基于此观点，0ECD建议其成员国减少以工资作为基数来进行收费。但是对此问题还是有争议，一方面是人们已经知道按工资缴纳社会医疗保险费用会得到缴纳其他税收所无法获得的权利，另一方面是所有的税收政策都会对就业产生负面影响。可见，无论是选择社会医疗保险模式还是选择税收筹资模式，不同的筹资方式对一个国家的整体就业的影响非常小。
而从就业部门的细化来看，不同的筹资方式可能对在正规部门就业和非正规部门就业的规模产生影响。虽然没有参加社会医疗保险计划的职工生病时，他们若要使用卫生部门提供的医疗服务，必须要承担较高的价格或者他们需要自己购买商业保险，但是由于在非正规部门就业的职工可以自愿选择是否参加社会医疗保险计划，并且该计划对于这些职工的约束也比较少，所以人们会更加倾向于到非正规部门就业。
如果人们在正规部门就业，那么他们就被强制纳入到税收系统和缴纳养老保险，由于预期寿命比较短，他们可能只在退休后领取几年的退休金。鉴于此，再加上政府没有能力继续提高税收，社会医疗保险间接导致了经济向非正规部门的转移。这也是拉丁美洲建议由以前的以工资为筹资基数的社会医疗保险方式转向税收筹资模式的原因。
3.2 对收入分配的影响
政府在进行税收征集时采用累进制的方法，对于日常用品征收较低的税收，而对于奢侈品则征收较高的税率，实施这些方法主要是想达到纵向公平。纵向公平是指对不同收入的人群征收不同的税率，税率是按照收入的递增而递增的。横向公平是指对相同收入的人来征收相同的税率。但是在社会医疗保险体制下，不同收入由于职业或者地理分布等方面的限制，人们只能参加符合自己条件的某种特定的计划中，而参与不同的社会医疗保险计划的人，他们在遭受同一疾病风险时所需的花费是不一样的，由此造成了横向不公平。虽然在其他税收系统中也存在横向不公平，但是在社会医疗保险体制中横向不公平的程度更大一些。
先进的卫生筹资机制应该也是累进制的，就是随着收入的增加，增加卫生支出占可支付能力的比重，但是该累进到何种程度，是要根据社会公众对自己的期望值而定的。
总 结
许多国家都正要大力发展社会医疗保险事业，但是社会医疗保险并不是万能的，在课税基础、覆盖面、对穷人的保障以及风险选择方面都存在很多问题。对此，政府应该制定相应的政策措施，让社会医疗保险在运行过程中有法可依；增加宣传力度，鼓励人们参加社会医疗保险，扩大社会医疗保险的覆盖面；加大监管力度，加强征缴工作，严肃查处各类拒缴、瞒报和少缴社会保险费的行为。
社会医疗保险能够提高卫生筹资总额、扩大非正规部门的规模、对医疗机构的供给产生影响。要达到医疗系统的目标，顺应新医改的要求，不应采用单一的筹资方式，要结合社会保险筹资和税收筹资的优势，辅助以商业保险，加强政府在其中的监管作用，政府付款给医疗卫生的提供者，政府负责控制卫生保健和设备的供给，让有能力获得高端卫生服务者从商业保险部门获得需求。