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摘 要：目的： 探讨内瘘取栓术后早期使用的护理 方法选择内瘘取栓术后患者42例，随机分为两组。分别在第1周使用、术后6周使用，观察血流量及并发症。结果 ：两组患者血流量无明显差异，对照组并发症发生率高于实验组。结论： 原位取栓术后早期使用不影响血流量，并发症与对照组比较有差异，早期使用是安全、有效的方法。
关键词：动静脉内瘘 取栓术 护理
血液透析患者治疗时均需要通畅的血管通路，动静脉内瘘是维持性血液透析患者重要的血管通路，具有维持通畅，使用时间长，穿刺成功率高，感染出血少的优点。然而患者因血管条件差，穿刺失败，拔针后按压不当等多种原因引起内瘘并发症，血栓形成则是动静脉内瘘最常见的并发症之一，约有20%～30%的病人发生内瘘栓塞[1]，对于已成熟而发生栓塞内瘘的患者，我科行取栓术和原位内瘘吻合术，并早期使用。现将结果总结如下：
1.一般资料
2011年8月～2014年8月在我院透析治疗，有血栓形成内瘘阻塞患者42例。男25例，女17例，年龄24～72岁，原发病为糖尿病肾病14例，高血压肾损害16例，梗阻性肾病5例，多囊肾3例，慢性肾盂肾炎2例、原因不明2例。随机分为2组，对照组和实验组各21例。
2.早期使用
2.1使用时间 对照组在取栓术后6周使用内瘘，术后建立临时血管通路维持血透，而实验组在取栓术后3～7天开始使用，平均（4.25±1.23）天，未行中心静脉临时导管置入术。
2..2穿刺方法 对照组使用同成熟内瘘使用，实验组取栓术后3～7天首次穿刺，动脉穿刺点选择在内瘘血管距吻合口10cm以上，不能扎压脉带，穿刺时，左手将进针部位皮肤向下绷紧，右手持针与皮肤20°～35°在血管上方进针，增大进针压强，减少皮肤及血管壁的损伤，穿刺均向心方向[2]。实验组早期使用时，一般选择肘部静脉向心方向穿刺作为动脉血路，静脉回流选用普通静脉，血透1～2次后血流量>200ml/min时再选择内瘘血管作静脉血路。
2.3血流量调节 两组均使用贝朗Dialog+透析机，贝朗聚砜膜透析器，碳酸氢盐透析液，透析液流量500ml/min。实验组由于手术后早期，吻合口局部水肿，内瘘充盈差难以承受血泵抽吸时较大的压力，因此第一月流量为170～200ml/min，一月以后为220～280ml/min；对照组术后血流量为200～280ml/min。两组患者内瘘使用时间均为2年以上。
2.4 两组患者血流量比较及并发症状况见表1、表2.
表1可见：两组患者在6月、12月、24月的血流量均在230ml/min以上，两组间无明显差异。
表1 （ x±s）ml/min
表2可见：对照组有6例出现血管瘤样扩张，3例吻合口狭窄，2例出现静脉高压，考虑与穿刺方向和区域穿刺导致血管扩张、管壁破坏以致血管瘤样扩张形成[3] 。
表2
3.护理
3.1做好内瘘患者的护理宣教，透前保持手臂清洁，严格无菌操作，透析后穿刺部位避免接触水，指导患者每日2～3次检测内瘘的通畅性，若出现腹泻、血压过低、摔倒等及时检测内瘘有无震颤或血管杂音，发现异常及时就诊。
3.2拔针与压迫止血 透析结束后，拔针与压迫止血也是保护内瘘的重要环节。内瘘穿刺针管径大，针刃锋利，若用力按压穿刺点，快速拔针，对血管壁造成切割伤。在透析结束时，将无菌纱布折叠成长3cm，，宽1.5cm，厚1cm纱布卷，轻放在穿刺针上，针头与血管纵轴平行，缓慢向外拔针，当针头即将拔出体外时，左手拇指加压，按压穿刺点及缘外1cm范围，以减轻针刃对血管造成的机械性损伤，从而减少血肿及渗血。拔针时由于内瘘血管内压力较高，压迫力度以针眼不出血，并能在穿刺点近心端触觉到搏动或震颤为宜，一般半小时放松，2小时取下纱布，24小时内禁止擦洗穿刺点。实验组首次需专人按压15～30min，然后再用弹力绷带压迫止血。
4.讨论
内瘘是最安全、有效、理想的血管通路，但因自身血管条件差、低血压、超滤、穿刺与压迫方法不当等多种因素而使内瘘血栓形成而发生阻塞。对内楼失功患者取栓术后一般认为4～6周[4]方可使用，在此期间，多采用经皮中心静脉置管及动静脉直接穿刺。经皮中心静脉置管可引起穿刺部位出血、血肿、感染、血栓形成的并发症，加重患者经济负担。动静脉直接穿刺难度较大，血流量不足，易引起血肿等，且直穿时患者十分痛苦。取栓术后早期内瘘使用，能一次性解决长期透析的血管通路，无插管引起的并发症和直穿增加的不适和痛苦，而且早期使用可使手术后引起的水肿迅速消退[5]，从而增加血流量。
同时取栓术后血管是已经充分成熟、血管壁厚、弹性好，同时远离吻合口，可减少血管损伤和血肿形成，避免引起内瘘再次狭窄或血栓[6]。本文通过比较，在两组1年后的血流量均达230ml/min以上，同时并发症发生率对照组高于实验组，分析可能长期逆穿，由于血流的冲击作用，使内瘘血管扩张局限在穿刺点与瘘口之间，形成动脉瘤，严重者导致内瘘下沉形成血栓。且离吻合口近，压力大，压迫难度大，易引起血肿等，而向心方向穿刺进针角度易掌握，且省力穿刺成功率高，拔针后易压迫。
5.总结
对维持性透析的患者进行内瘘护理宣教是预防内瘘发生再次阻塞不可或缺的环节；其次穿刺技术，止血方法、血流量的调节也是减少内瘘阻塞的重要因素。早期启用取栓术后内瘘穿刺，能够保证充分的血流量，同时减少病人的痛苦及经济负担，是值得临床推广应用。
参考文献：
[1] Derakhshanfar A，Gholyaf M，Niayesh A，etal.Assessment of frequency of complications of arterio venous fistula in patients on dialysis：a two-year single center study from Iran[J].saudi J Kidney Dis Transpl，2009，20：872-875.
[2]黄云辉，曾洁，李味美，等.不同穿刺方法对自体动静脉内瘘的影响[J].全科护理，2010，8：1926-1927.
[3] Ravin P， Spergel LM， Asif A，etal.Clinical epidemiology of arteriovenous fistula in2007[J].J Nephrol，2007，20：141-149.
[4] 王質刚.血液净化学[M].北京：科学技术文献出版社，2003：30
[5]陈明喆，陈键，等。动静脉内瘘取栓术后早期使用的临床观察[J]。中国血液净化，2013，6：320-321
[6]王可平，赵光本.血液透析患者动静脉内瘘血栓形成原因及防治进展[J].国际泌尿系统杂志，2008，28：248-250
关键词：动静脉内瘘 取栓术 护理
血液透析患者治疗时均需要通畅的血管通路，动静脉内瘘是维持性血液透析患者重要的血管通路，具有维持通畅，使用时间长，穿刺成功率高，感染出血少的优点。然而患者因血管条件差，穿刺失败，拔针后按压不当等多种原因引起内瘘并发症，血栓形成则是动静脉内瘘最常见的并发症之一，约有20%～30%的病人发生内瘘栓塞[1]，对于已成熟而发生栓塞内瘘的患者，我科行取栓术和原位内瘘吻合术，并早期使用。现将结果总结如下：
1.一般资料
2011年8月～2014年8月在我院透析治疗，有血栓形成内瘘阻塞患者42例。男25例，女17例，年龄24～72岁，原发病为糖尿病肾病14例，高血压肾损害16例，梗阻性肾病5例，多囊肾3例，慢性肾盂肾炎2例、原因不明2例。随机分为2组，对照组和实验组各21例。
2.早期使用
2.1使用时间 对照组在取栓术后6周使用内瘘，术后建立临时血管通路维持血透，而实验组在取栓术后3～7天开始使用，平均（4.25±1.23）天，未行中心静脉临时导管置入术。
2..2穿刺方法 对照组使用同成熟内瘘使用，实验组取栓术后3～7天首次穿刺，动脉穿刺点选择在内瘘血管距吻合口10cm以上，不能扎压脉带，穿刺时，左手将进针部位皮肤向下绷紧，右手持针与皮肤20°～35°在血管上方进针，增大进针压强，减少皮肤及血管壁的损伤，穿刺均向心方向[2]。实验组早期使用时，一般选择肘部静脉向心方向穿刺作为动脉血路，静脉回流选用普通静脉，血透1～2次后血流量>200ml/min时再选择内瘘血管作静脉血路。
2.3血流量调节 两组均使用贝朗Dialog+透析机，贝朗聚砜膜透析器，碳酸氢盐透析液，透析液流量500ml/min。实验组由于手术后早期，吻合口局部水肿，内瘘充盈差难以承受血泵抽吸时较大的压力，因此第一月流量为170～200ml/min，一月以后为220～280ml/min；对照组术后血流量为200～280ml/min。两组患者内瘘使用时间均为2年以上。
2.4 两组患者血流量比较及并发症状况见表1、表2.
表1可见：两组患者在6月、12月、24月的血流量均在230ml/min以上，两组间无明显差异。
表1 （ x±s）ml/min
表2可见：对照组有6例出现血管瘤样扩张，3例吻合口狭窄，2例出现静脉高压，考虑与穿刺方向和区域穿刺导致血管扩张、管壁破坏以致血管瘤样扩张形成[3] 。
表2
3.护理
3.1做好内瘘患者的护理宣教，透前保持手臂清洁，严格无菌操作，透析后穿刺部位避免接触水，指导患者每日2～3次检测内瘘的通畅性，若出现腹泻、血压过低、摔倒等及时检测内瘘有无震颤或血管杂音，发现异常及时就诊。
3.2拔针与压迫止血 透析结束后，拔针与压迫止血也是保护内瘘的重要环节。内瘘穿刺针管径大，针刃锋利，若用力按压穿刺点，快速拔针，对血管壁造成切割伤。在透析结束时，将无菌纱布折叠成长3cm，，宽1.5cm，厚1cm纱布卷，轻放在穿刺针上，针头与血管纵轴平行，缓慢向外拔针，当针头即将拔出体外时，左手拇指加压，按压穿刺点及缘外1cm范围，以减轻针刃对血管造成的机械性损伤，从而减少血肿及渗血。拔针时由于内瘘血管内压力较高，压迫力度以针眼不出血，并能在穿刺点近心端触觉到搏动或震颤为宜，一般半小时放松，2小时取下纱布，24小时内禁止擦洗穿刺点。实验组首次需专人按压15～30min，然后再用弹力绷带压迫止血。
4.讨论
内瘘是最安全、有效、理想的血管通路，但因自身血管条件差、低血压、超滤、穿刺与压迫方法不当等多种因素而使内瘘血栓形成而发生阻塞。对内楼失功患者取栓术后一般认为4～6周[4]方可使用，在此期间，多采用经皮中心静脉置管及动静脉直接穿刺。经皮中心静脉置管可引起穿刺部位出血、血肿、感染、血栓形成的并发症，加重患者经济负担。动静脉直接穿刺难度较大，血流量不足，易引起血肿等，且直穿时患者十分痛苦。取栓术后早期内瘘使用，能一次性解决长期透析的血管通路，无插管引起的并发症和直穿增加的不适和痛苦，而且早期使用可使手术后引起的水肿迅速消退[5]，从而增加血流量。
同时取栓术后血管是已经充分成熟、血管壁厚、弹性好，同时远离吻合口，可减少血管损伤和血肿形成，避免引起内瘘再次狭窄或血栓[6]。本文通过比较，在两组1年后的血流量均达230ml/min以上，同时并发症发生率对照组高于实验组，分析可能长期逆穿，由于血流的冲击作用，使内瘘血管扩张局限在穿刺点与瘘口之间，形成动脉瘤，严重者导致内瘘下沉形成血栓。且离吻合口近，压力大，压迫难度大，易引起血肿等，而向心方向穿刺进针角度易掌握，且省力穿刺成功率高，拔针后易压迫。
5.总结
对维持性透析的患者进行内瘘护理宣教是预防内瘘发生再次阻塞不可或缺的环节；其次穿刺技术，止血方法、血流量的调节也是减少内瘘阻塞的重要因素。早期启用取栓术后内瘘穿刺，能够保证充分的血流量，同时减少病人的痛苦及经济负担，是值得临床推广应用。
参考文献：
[1] Derakhshanfar A，Gholyaf M，Niayesh A，etal.Assessment of frequency of complications of arterio venous fistula in patients on dialysis：a two-year single center study from Iran[J].saudi J Kidney Dis Transpl，2009，20：872-875.
[2]黄云辉，曾洁，李味美，等.不同穿刺方法对自体动静脉内瘘的影响[J].全科护理，2010，8：1926-1927.
[3] Ravin P， Spergel LM， Asif A，etal.Clinical epidemiology of arteriovenous fistula in2007[J].J Nephrol，2007，20：141-149.
[4] 王質刚.血液净化学[M].北京：科学技术文献出版社，2003：30
[5]陈明喆，陈键，等。动静脉内瘘取栓术后早期使用的临床观察[J]。中国血液净化，2013，6：320-321
[6]王可平，赵光本.血液透析患者动静脉内瘘血栓形成原因及防治进展[J].国际泌尿系统杂志，2008，28：248-250