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【摘要】目的:探讨重型颅脑损伤患者进行早期肠内营养的效果及护理措施。方法:对45例重型颅脑损伤患者进行早期肠内营养并对并发症进行预防性护理，在治疗前后检测血红蛋白、淋巴细胞、白蛋白、血清前白蛋白、转铁蛋白，及测量肱三头肌皮褶厚度。结果:发生腹泻7例，反流3例，胃潴留3例，2例死于原发病；营养指标除血清前白蛋白外治疗后降低与治疗前比较无统计学意义（p>0.05）。结论:对重型颅脑损伤患者早期开始肠内营养可以尽快补充所需能量及蛋白质有利于减轻并扭转负氮平衡。细致专业的护理是达到治疗目的的必要保证。
【关键词】重型颅脑损伤；肠内营养；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0311-02
良好的营养支持对于重型颅脑损伤患者的病情恢复至关重要。对于无肠内营养禁忌的患者，尽早给予肠内营养，已得到越来越多医务人员的认可。我院2010年1月-2011年6月对45例重型颅脑损伤患者早期给予肠内营养，经精心护理效果满意，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料:我院2010年1月-2011年6月NICU重型颅脑外伤住院患者45例，男28例，女17例，年龄28-62岁。GCS评分6～11分，25例手术治疗，20例保守治疗，2例死于原发病。所有患者入院前均无营养不良。入院后24-72h放置14-16号硅胶胃管，检测血红蛋白、淋巴细胞、白蛋白、血清前白蛋白、转铁蛋白，及测量肱三头肌皮褶厚度，营养治疗1周后复测上述数据。
1.2 方法
1.2.1 营养制剂:选择营养全面并含有膳食纤维的能全力，以满足患者应急状态下的能量需求。
1.2.2 鼻饲要点:喂养前摇高床头25-30°，确认胃管在胃内并通畅，回吸胃液见胃残余量小于100ml且颜色正常可予肠内营养。开始能全力以50～80 ml／h用输液泵匀速输入。6 h后检查胃内残留量，如正常可每小时增加10-20ml，最大速度为100～125 ml／h。
1.3 并发症的预防及护理
1.3.1 脱管及误吸:妥善固定胃管，以防脱管。采用胶布与软绳相结合的固定办法：鼻腔外部鼻饲管1cm处用宽胶布环形粘裹，软绳绑住胶布粘裹处，再用胶布粘牢，软绳两边绕过头顶枕交界部在侧方打结。粘裹的宽胶布可起到防止软绳滑动及标记胃管深度的作用。躁动严重者使用约束带适当保护。经此处理本组患者无脱管发生。床头备负压吸引用具，鼻饲前先吸痰，防止咳嗽引起呕吐诱发误吸。鼻饲前后床头摇高25-30°，鼻饲后30min内不能翻身、拍背及平卧，患者头部尽量侧向一边。本组发生反流3例，予减慢及暂停鼻饲，加用胃肠动力药物后症状消失，未影响继续治疗。
1.3.2 消化道出血及胃潴留:重度颅脑损伤患者应激状态严重，胃粘膜低灌注明显，应激性溃疡发生率高，本组患者均预防使用抑酸药物早期保护胃黏膜，无消化道出血发生。鼻饲前先检查胃残余量，观察胃液的颜色，若有咖啡色胃内容物抽出或排黑便、潜血试验阳性，或胃残余量大于100 ml时暂停肠内营养，予肠外营养。本组发生胃潴留3例，加用胃肠动力药后恢复治疗。
1.3.3 腹泻:肠内营养腹泻原因主要有广谱抗生素使用导致肠道菌群失调〖1〗；营养液渗透压过高致渗透性腹泻；营养液温度较低；鼻饲管内细菌滋生等。针对的措施有：尽量避免使用广谱抗生素；加温营养液至30-40℃；稀释营养液或减慢滴速；鼻饲结束后用温开水冲洗鼻饲管。发生腹泻后留取便培养+药敏，以明確是否为肠道细菌感染，同时加用肠道益生菌，必要时加用肠道收敛剂。本组发生7例腹泻，经处理未影响继续治疗。
1.4 检测指标:检测入院时及肠内营养1周后血红蛋白、淋巴细胞、白蛋白、血清前白蛋白、转铁蛋白，及肱三头肌皮褶厚度。
1.5 统计学方法:应用SSPS 12.0统计软件包进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，采用自身配对t检验比较组内肠内营养前后的差异，P<0.05表示有统计学意义。
2 结果
发生腹泻7例，反流3例，胃潴留3例，2例因原发病过重死亡。由表1可见，肠内营养1周后，患者各项营养指标较前均有下降，但除血清前白蛋白外治疗前后均无统计学差异，表明早期肠内营养是有效的。血清前蛋白作为营养指标同时又是组织损伤及急性炎症的负反应蛋白，本组患者血清前蛋白的的降低必然与组织损伤及急性炎症有关。
表1 肠内营养前及1周后患者营养状况指标比较（均数±标准差）
3 讨论
创伤性脑损伤后3h即可引起明显的肠黏膜屏障功能损害，72h达高峰，可持续7d以上〖2〗。重度颅脑损伤患者在脑损伤后出现高分解代谢，呈负氮平衡。病情的恢复需要强有力的营养支持，本研究显示对重型颅脑损伤患者早期开始肠内营养可以尽快补充所需能量及蛋白质。有利于机体减轻并扭转负氮平衡，可以保护胃肠道粘膜及促进肠道的吸收和排泄功能。而细致专业的护理是肠内营养达到治疗目的的必要保证。本研究观察时间较短，未进行全程随访，是为不足之处，应在之后的研究中改进。
参考文献
[1] 宿英英,林鹏星,王景艳,等.重型脑功能损伤并发多器官功能障碍及其预后〖J〗.中国危重病急救医学,2002,14 （11）:684-691
[2] 杭春华,史继新,黎介寿,等.创伤性脑损伤后肠粘膜结构和屏障功能的变化〖J〗.肠外与肠内营养,2005.12（2）:94-98
【关键词】重型颅脑损伤；肠内营养；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0311-02
良好的营养支持对于重型颅脑损伤患者的病情恢复至关重要。对于无肠内营养禁忌的患者，尽早给予肠内营养，已得到越来越多医务人员的认可。我院2010年1月-2011年6月对45例重型颅脑损伤患者早期给予肠内营养，经精心护理效果满意，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料:我院2010年1月-2011年6月NICU重型颅脑外伤住院患者45例，男28例，女17例，年龄28-62岁。GCS评分6～11分，25例手术治疗，20例保守治疗，2例死于原发病。所有患者入院前均无营养不良。入院后24-72h放置14-16号硅胶胃管，检测血红蛋白、淋巴细胞、白蛋白、血清前白蛋白、转铁蛋白，及测量肱三头肌皮褶厚度，营养治疗1周后复测上述数据。
1.2 方法
1.2.1 营养制剂:选择营养全面并含有膳食纤维的能全力，以满足患者应急状态下的能量需求。
1.2.2 鼻饲要点:喂养前摇高床头25-30°，确认胃管在胃内并通畅，回吸胃液见胃残余量小于100ml且颜色正常可予肠内营养。开始能全力以50～80 ml／h用输液泵匀速输入。6 h后检查胃内残留量，如正常可每小时增加10-20ml，最大速度为100～125 ml／h。
1.3 并发症的预防及护理
1.3.1 脱管及误吸:妥善固定胃管，以防脱管。采用胶布与软绳相结合的固定办法：鼻腔外部鼻饲管1cm处用宽胶布环形粘裹，软绳绑住胶布粘裹处，再用胶布粘牢，软绳两边绕过头顶枕交界部在侧方打结。粘裹的宽胶布可起到防止软绳滑动及标记胃管深度的作用。躁动严重者使用约束带适当保护。经此处理本组患者无脱管发生。床头备负压吸引用具，鼻饲前先吸痰，防止咳嗽引起呕吐诱发误吸。鼻饲前后床头摇高25-30°，鼻饲后30min内不能翻身、拍背及平卧，患者头部尽量侧向一边。本组发生反流3例，予减慢及暂停鼻饲，加用胃肠动力药物后症状消失，未影响继续治疗。
1.3.2 消化道出血及胃潴留:重度颅脑损伤患者应激状态严重，胃粘膜低灌注明显，应激性溃疡发生率高，本组患者均预防使用抑酸药物早期保护胃黏膜，无消化道出血发生。鼻饲前先检查胃残余量，观察胃液的颜色，若有咖啡色胃内容物抽出或排黑便、潜血试验阳性，或胃残余量大于100 ml时暂停肠内营养，予肠外营养。本组发生胃潴留3例，加用胃肠动力药后恢复治疗。
1.3.3 腹泻:肠内营养腹泻原因主要有广谱抗生素使用导致肠道菌群失调〖1〗；营养液渗透压过高致渗透性腹泻；营养液温度较低；鼻饲管内细菌滋生等。针对的措施有：尽量避免使用广谱抗生素；加温营养液至30-40℃；稀释营养液或减慢滴速；鼻饲结束后用温开水冲洗鼻饲管。发生腹泻后留取便培养+药敏，以明確是否为肠道细菌感染，同时加用肠道益生菌，必要时加用肠道收敛剂。本组发生7例腹泻，经处理未影响继续治疗。
1.4 检测指标:检测入院时及肠内营养1周后血红蛋白、淋巴细胞、白蛋白、血清前白蛋白、转铁蛋白，及肱三头肌皮褶厚度。
1.5 统计学方法:应用SSPS 12.0统计软件包进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，采用自身配对t检验比较组内肠内营养前后的差异，P<0.05表示有统计学意义。
2 结果
发生腹泻7例，反流3例，胃潴留3例，2例因原发病过重死亡。由表1可见，肠内营养1周后，患者各项营养指标较前均有下降，但除血清前白蛋白外治疗前后均无统计学差异，表明早期肠内营养是有效的。血清前蛋白作为营养指标同时又是组织损伤及急性炎症的负反应蛋白，本组患者血清前蛋白的的降低必然与组织损伤及急性炎症有关。
表1 肠内营养前及1周后患者营养状况指标比较（均数±标准差）
3 讨论
创伤性脑损伤后3h即可引起明显的肠黏膜屏障功能损害，72h达高峰，可持续7d以上〖2〗。重度颅脑损伤患者在脑损伤后出现高分解代谢，呈负氮平衡。病情的恢复需要强有力的营养支持，本研究显示对重型颅脑损伤患者早期开始肠内营养可以尽快补充所需能量及蛋白质。有利于机体减轻并扭转负氮平衡，可以保护胃肠道粘膜及促进肠道的吸收和排泄功能。而细致专业的护理是肠内营养达到治疗目的的必要保证。本研究观察时间较短，未进行全程随访，是为不足之处，应在之后的研究中改进。
参考文献
[1] 宿英英,林鹏星,王景艳,等.重型脑功能损伤并发多器官功能障碍及其预后〖J〗.中国危重病急救医学,2002,14 （11）:684-691
[2] 杭春华,史继新,黎介寿,等.创伤性脑损伤后肠粘膜结构和屏障功能的变化〖J〗.肠外与肠内营养,2005.12（2）:94-98