论文部分内容阅读
摘要：尿失禁是前列腺癌根治术术后最常见的病发症之一，也是影响患者术后生活质量的一个极其重要的问题。如何通过护理干预减少或改善患者术后尿失禁的发生亟需探讨。本文主要对国内微创前列腺癌根治术术后尿失禁护理干预措施进行归纳总结，旨在为防治微创前列腺癌根治术后尿失禁的发生提供借鉴和参考。
关键词：微创前列腺癌根治术;术后并发症;尿失禁;干预性研究;综述
前列腺癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，发病率随男性年龄的增长而逐渐增加，在欧美国家常年位居男性恶性肿瘤发病率第一[1]，我国男性前列腺癌发病率虽然较欧美国家低，但由于人口老龄化加剧、生活方式与饮食结构的改变等诸多原因，我国前列腺癌的发病率近年来呈现了明显上升趋势[2]，2017年中国肿瘤临床年鉴显示，前列腺癌居于中国男性恶性肿瘤的发病率第七位。随着前列腺癌早期诊断和治疗的不断完善以及国内腔镜技术不断的发展和提高，微创前列腺癌根治术越来越多的普及，但前列腺癌根治术后尿失禁的发生率仍然较高，TOOHER 等 [3] 报道为 10%～40%。列腺癌根治术后尿失禁的类型主要有：压力性尿失禁、急迫性尿失禁以及充盈性尿失禁，其中压力性尿失禁最常见。相对于逼尿肌不稳定和膀胱顺应性降低，括约肌损伤是导致前列腺癌根治术后尿失禁的主要原因[4]。因此，如何通过护理干预减少前列腺癌根治术术后尿失禁的发生，是能解决患者痛苦，提高术后患者生存质量的重要举措。目前国内的护理干预措施主要集中在功能锻炼和生物反馈和电刺激，其中功能锻炼可作为轻中度尿失禁初次治疗的首选方法[5]。本文主要对国内微创前列腺癌根治术术后尿失禁护理干预措施进行归纳总结，旨在为防治前列腺癌根治术后尿失禁的发生提供借鉴和参考。
1 前列腺癌根治术后尿失禁简介
尿失禁是前列腺癌根治术术后最常见的病发症之一，也是影响患者术后生活质量的一个极其重要的问题。而导致前列腺癌根治术术后尿失禁的主要原因是术中为了切除肿瘤破坏了原先患者的尿控结构，包括术后 FUL 缩短、尿道外括约肌破坏、膀胱逼尿肌结构紊乱等[6]。国内相关研究论文数目繁多，但目前对于前列腺癌根治术后尿失禁的诊断并没有统一的标准，而且不同文献中术后尿失禁发生率有明显的差异。综合看来前列腺癌根治术后患者的尿失禁症状多数在术后6个月内好转。如何通过护理干预，缩短术后患者尿控功能恢复时间则是护理人员亟待解决的问题。
2 前列腺癌根治术后尿失禁常见的护理干预措施
2.1盆底肌功能锻炼
2.1.1盆底肌功能锻炼的时机
几乎所有国内相关文献均提到了盆底肌功能锻炼对患者恢复尿控的积极意义，魏莉莉[7]等 开展的Meta分析结果表明术前术后均进行盆底肌训练的效果明显优于只进行常规护理或仅在术后出现尿失禁时才给予盆底肌训练。而Gerents等[8]的类似随机对照研究发现：两种方法之间并没有统计学差异。因此，术前开展盆底肌功能锻炼是否有积极意义尚无明确结论。但有研究者认为，患者在手术前掌握正确的盆底肌运动锻炼方法是有意义的[9]。尚无研究表明术前盆底肌功能锻炼的明显缺点和危险。2009年Overgaard等[10]统计的数据显示：病人接受专业人员指导下的骨盆底肌肉训练后发生尿失禁的比例比不接受专业指导仅自学的明显降低。因此，建议确诊前列腺癌并择期接受前列腺根治术的患者尽快在护理人员的指导下进行有效的盆底肌功能锻炼。但手术恢复期的患者暂时不能进行盆底肌功能锻炼，以防止加重术后出血等并发症的风险。
2.1.2盆底肌功能锻炼的具体方法
不同文献对盆底肌功能锻炼的方法略有差别，基本以凯格尔运动（Kegel锻炼）为主，即肛门收缩上提运动，包括两种形式，①慢速训练：持续提肛5s，然后松弛5s，反復做20次。②快速训练：收缩肛门1s，然后松弛1s，反复做20次。20次慢速训练加20次快速训练为1组，每天至少训练3组，上午为坐位训练，下午为站立位训练，晚上为卧位训练，可根据患者耐受情况适当增加训练次数。护士应使用通俗易懂的语言结合盆底解剖模型和动画视频等灵活多变的教学手段进行视觉教育，帮助患者正确掌握凯格尔运动的方法。
2.1.3及时评估患者是否掌握正确方法
嘱患者侧卧位，护士戴一次性手套，食指涂石蜡油后轻轻插入患者肛门，嘱患者进行盆底肌功能锻炼，以手指在肛门内能感到有紧缩感为方法正确;或嘱患者平卧位，观察患者在进行盆底肌功能锻炼时，睾丸和阴茎是否收紧上提。患者掌握正确的锻炼方法后，指导运用不同的姿势进行练习，如卧位、坐位、站立位，使患者学会在多种情况下控制盆底肌功能锻炼。站立训练时，建议患者在大腿内侧根部夹约15cm×15cm 的圆球，该方法可以有效帮助病人正确收紧盆底肌肉[11]。
2.2心理护理干预
由于前列腺癌患者以中老年男性居多，术后尿失禁会导致身体异味、会阴部湿热皮损等不良感受，使得患者感受到无助、羞耻等负面情绪，会产生不同程度的焦虑和抑郁等心理问题。患者出现尿失禁症状后往往表现为拒绝与人交往，尽量避免外出，社交生活严重受限，甚至不敢正常饮水，患者常常感到自卑和孤独。由于尿控恢复需要一定的过程，短时间内成效不明显，患者往往表现出对尿控的恢复没有信心，并且担心成为家庭的巨大负担，因此而出现悲观甚至厌世情绪。护士要科学使用各类评估量表（例如PHQ-9抑郁症筛查量表）及时发现患者情绪波动。金维飞等[12]的研究表明，对于轻度抑郁患者护士可采用多种心理干预方式来帮助患者改善不良情绪，例如用通俗易懂的语言为患者解释病程以提升患者战胜疾病的信息，联合家属配合多给予患者关心和支持等，能有效缓解患者的负面情绪。对于评估为中重度抑郁的患者，需要专业心理医生尽早介入，护士需要提醒家属相关风险，取得家属配合。总之，前列腺癌根治术后短期尿失禁患者需要更多的信息和心理支持，医护人员应帮助患者完善其基本的生理需求，加强相关知识的宣传，加强对患者心理健康的关注，改善患者的不良情绪，充分发挥患者的家庭和社会支持系统，从而提高他们的生活质量[13]。 2.3生物反馈和电刺激疗法
国内文献报道一般此方法用于术后尿失禁持续2月以上的患者。文献中提到采用BF型生物反馈治疗仪和UROSTYMTM型治疗仪（加拿大 Aborie公司產品）两种产品。使用方法类似，均在肛门内置入相应电极， 应用电生理原理对患者进行神经电刺激治疗，以达到唤醒受损神经的目的，从而使患者控尿功能逐步恢复。但目前未国内暂无针对该方法的对照研究，没有证据表明生物反馈和电刺激疗法能有效改善前列腺癌根治术后患者的尿失禁情况，而李颖等[14]的研究表明，针对中老年压力性尿失禁，采用盆底电刺激联合生物反馈配合其他护理干预措施，其效果明显优于单纯性训练治疗。因此该方法的有效性还有待进一步试验探究。
2.4健康指导
患者出现持续严重的尿失禁后最常见的并发症是尿液性皮炎以及泌尿系感染[15]，而患者尿控恢复所需时间又相对较长，因此指导患者及家属如何做好患者局部皮肤的清洁和护理至关重要。这些健康指导内容包括如何选择合理的排尿护理用品，每次尿失禁后使用温水轻柔地清洁患者会阴及周围部位的皮肤包括尿道口分泌物的清洁，根据具体情况勤换衣物并注意衣物的清洁和消毒，在专业人士的指导下根据皮肤情况选择例如爽身粉、鞣酸软膏等皮肤护理用品，如果皮肤发生严重异常及时到皮肤科就诊[16]。指导病人保证液体的摄入， 向患者及家属说明足够的水分对刺激排尿反射的必要性， 解除其思想顾虑， 增加液体的摄入量， 保证患者每日饮水量在 2 000m L ～ 3 000 m L 为宜，晚上少饮水，晚餐避免吃过多流质食物，。并督促患者及家属养成使用排尿日记的习惯，详细记录患者每次排尿时间、排尿量 、漏尿次数和量以及每天总摄水量及总尿量[17]。
2.5手术治疗
手术治疗手段主要包括人工括约肌植入术和各种形式的球海绵体悬吊术两类。人工括约肌植入术目前是手术治疗男性尿失禁的首选方式，长期效果最为稳定，欧美等发达国家应用该手术改善患者尿失禁较多，但由于其价格昂贵，在我国尚未普及[18]。
3.总结
接受前列腺癌根治术的患者术后难免会出现尿失禁，而尿失禁的发生会严重影响患者术后的生活质量，甚至对患者造成极大的心理负担。[19]目前国内文献提及的护理干预措施仅有盆底肌功能锻炼的相关对照研究资料较为丰富，更多的是综合采取多种护理干预措施来改善患者术后尿失禁，陈世清等[20]的研究也表明采取综合护理干预措施，改善尿失禁情况，使患者早日恢复控尿功能，提高患者的生活质量。因此在今后的护理工作中，我们应该运用多种护理干预手段，科学评估，全程指导，帮助患者早日摆脱尿失禁困扰。
参考文献：
[1]叶定伟，朱耀. 中国前列腺癌的流行病学概述和启示[J]。中华外科杂志，2015，53（ 4） ： 249-252.
[2]库洪安 ， 薛伯余 ， 岳建伟 . 前列腺切除术后早期盆底肌运动对预防尿失禁的作用 [J]. 中国临床康复 ，2003，7（14）：2108- 2109.
[3]张子业，张宇，韩邦旻.前列腺癌根治术围手术期尿失禁预测因素研究进展[J/OL].现代泌尿外科杂志：1-6[2018-12-10].
关键词：微创前列腺癌根治术;术后并发症;尿失禁;干预性研究;综述
前列腺癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，发病率随男性年龄的增长而逐渐增加，在欧美国家常年位居男性恶性肿瘤发病率第一[1]，我国男性前列腺癌发病率虽然较欧美国家低，但由于人口老龄化加剧、生活方式与饮食结构的改变等诸多原因，我国前列腺癌的发病率近年来呈现了明显上升趋势[2]，2017年中国肿瘤临床年鉴显示，前列腺癌居于中国男性恶性肿瘤的发病率第七位。随着前列腺癌早期诊断和治疗的不断完善以及国内腔镜技术不断的发展和提高，微创前列腺癌根治术越来越多的普及，但前列腺癌根治术后尿失禁的发生率仍然较高，TOOHER 等 [3] 报道为 10%～40%。列腺癌根治术后尿失禁的类型主要有：压力性尿失禁、急迫性尿失禁以及充盈性尿失禁，其中压力性尿失禁最常见。相对于逼尿肌不稳定和膀胱顺应性降低，括约肌损伤是导致前列腺癌根治术后尿失禁的主要原因[4]。因此，如何通过护理干预减少前列腺癌根治术术后尿失禁的发生，是能解决患者痛苦，提高术后患者生存质量的重要举措。目前国内的护理干预措施主要集中在功能锻炼和生物反馈和电刺激，其中功能锻炼可作为轻中度尿失禁初次治疗的首选方法[5]。本文主要对国内微创前列腺癌根治术术后尿失禁护理干预措施进行归纳总结，旨在为防治前列腺癌根治术后尿失禁的发生提供借鉴和参考。
1 前列腺癌根治术后尿失禁简介
尿失禁是前列腺癌根治术术后最常见的病发症之一，也是影响患者术后生活质量的一个极其重要的问题。而导致前列腺癌根治术术后尿失禁的主要原因是术中为了切除肿瘤破坏了原先患者的尿控结构，包括术后 FUL 缩短、尿道外括约肌破坏、膀胱逼尿肌结构紊乱等[6]。国内相关研究论文数目繁多，但目前对于前列腺癌根治术后尿失禁的诊断并没有统一的标准，而且不同文献中术后尿失禁发生率有明显的差异。综合看来前列腺癌根治术后患者的尿失禁症状多数在术后6个月内好转。如何通过护理干预，缩短术后患者尿控功能恢复时间则是护理人员亟待解决的问题。
2 前列腺癌根治术后尿失禁常见的护理干预措施
2.1盆底肌功能锻炼
2.1.1盆底肌功能锻炼的时机
几乎所有国内相关文献均提到了盆底肌功能锻炼对患者恢复尿控的积极意义，魏莉莉[7]等 开展的Meta分析结果表明术前术后均进行盆底肌训练的效果明显优于只进行常规护理或仅在术后出现尿失禁时才给予盆底肌训练。而Gerents等[8]的类似随机对照研究发现：两种方法之间并没有统计学差异。因此，术前开展盆底肌功能锻炼是否有积极意义尚无明确结论。但有研究者认为，患者在手术前掌握正确的盆底肌运动锻炼方法是有意义的[9]。尚无研究表明术前盆底肌功能锻炼的明显缺点和危险。2009年Overgaard等[10]统计的数据显示：病人接受专业人员指导下的骨盆底肌肉训练后发生尿失禁的比例比不接受专业指导仅自学的明显降低。因此，建议确诊前列腺癌并择期接受前列腺根治术的患者尽快在护理人员的指导下进行有效的盆底肌功能锻炼。但手术恢复期的患者暂时不能进行盆底肌功能锻炼，以防止加重术后出血等并发症的风险。
2.1.2盆底肌功能锻炼的具体方法
不同文献对盆底肌功能锻炼的方法略有差别，基本以凯格尔运动（Kegel锻炼）为主，即肛门收缩上提运动，包括两种形式，①慢速训练：持续提肛5s，然后松弛5s，反復做20次。②快速训练：收缩肛门1s，然后松弛1s，反复做20次。20次慢速训练加20次快速训练为1组，每天至少训练3组，上午为坐位训练，下午为站立位训练，晚上为卧位训练，可根据患者耐受情况适当增加训练次数。护士应使用通俗易懂的语言结合盆底解剖模型和动画视频等灵活多变的教学手段进行视觉教育，帮助患者正确掌握凯格尔运动的方法。
2.1.3及时评估患者是否掌握正确方法
嘱患者侧卧位，护士戴一次性手套，食指涂石蜡油后轻轻插入患者肛门，嘱患者进行盆底肌功能锻炼，以手指在肛门内能感到有紧缩感为方法正确;或嘱患者平卧位，观察患者在进行盆底肌功能锻炼时，睾丸和阴茎是否收紧上提。患者掌握正确的锻炼方法后，指导运用不同的姿势进行练习，如卧位、坐位、站立位，使患者学会在多种情况下控制盆底肌功能锻炼。站立训练时，建议患者在大腿内侧根部夹约15cm×15cm 的圆球，该方法可以有效帮助病人正确收紧盆底肌肉[11]。
2.2心理护理干预
由于前列腺癌患者以中老年男性居多，术后尿失禁会导致身体异味、会阴部湿热皮损等不良感受，使得患者感受到无助、羞耻等负面情绪，会产生不同程度的焦虑和抑郁等心理问题。患者出现尿失禁症状后往往表现为拒绝与人交往，尽量避免外出，社交生活严重受限，甚至不敢正常饮水，患者常常感到自卑和孤独。由于尿控恢复需要一定的过程，短时间内成效不明显，患者往往表现出对尿控的恢复没有信心，并且担心成为家庭的巨大负担，因此而出现悲观甚至厌世情绪。护士要科学使用各类评估量表（例如PHQ-9抑郁症筛查量表）及时发现患者情绪波动。金维飞等[12]的研究表明，对于轻度抑郁患者护士可采用多种心理干预方式来帮助患者改善不良情绪，例如用通俗易懂的语言为患者解释病程以提升患者战胜疾病的信息，联合家属配合多给予患者关心和支持等，能有效缓解患者的负面情绪。对于评估为中重度抑郁的患者，需要专业心理医生尽早介入，护士需要提醒家属相关风险，取得家属配合。总之，前列腺癌根治术后短期尿失禁患者需要更多的信息和心理支持，医护人员应帮助患者完善其基本的生理需求，加强相关知识的宣传，加强对患者心理健康的关注，改善患者的不良情绪，充分发挥患者的家庭和社会支持系统，从而提高他们的生活质量[13]。 2.3生物反馈和电刺激疗法
国内文献报道一般此方法用于术后尿失禁持续2月以上的患者。文献中提到采用BF型生物反馈治疗仪和UROSTYMTM型治疗仪（加拿大 Aborie公司產品）两种产品。使用方法类似，均在肛门内置入相应电极， 应用电生理原理对患者进行神经电刺激治疗，以达到唤醒受损神经的目的，从而使患者控尿功能逐步恢复。但目前未国内暂无针对该方法的对照研究，没有证据表明生物反馈和电刺激疗法能有效改善前列腺癌根治术后患者的尿失禁情况，而李颖等[14]的研究表明，针对中老年压力性尿失禁，采用盆底电刺激联合生物反馈配合其他护理干预措施，其效果明显优于单纯性训练治疗。因此该方法的有效性还有待进一步试验探究。
2.4健康指导
患者出现持续严重的尿失禁后最常见的并发症是尿液性皮炎以及泌尿系感染[15]，而患者尿控恢复所需时间又相对较长，因此指导患者及家属如何做好患者局部皮肤的清洁和护理至关重要。这些健康指导内容包括如何选择合理的排尿护理用品，每次尿失禁后使用温水轻柔地清洁患者会阴及周围部位的皮肤包括尿道口分泌物的清洁，根据具体情况勤换衣物并注意衣物的清洁和消毒，在专业人士的指导下根据皮肤情况选择例如爽身粉、鞣酸软膏等皮肤护理用品，如果皮肤发生严重异常及时到皮肤科就诊[16]。指导病人保证液体的摄入， 向患者及家属说明足够的水分对刺激排尿反射的必要性， 解除其思想顾虑， 增加液体的摄入量， 保证患者每日饮水量在 2 000m L ～ 3 000 m L 为宜，晚上少饮水，晚餐避免吃过多流质食物，。并督促患者及家属养成使用排尿日记的习惯，详细记录患者每次排尿时间、排尿量 、漏尿次数和量以及每天总摄水量及总尿量[17]。
2.5手术治疗
手术治疗手段主要包括人工括约肌植入术和各种形式的球海绵体悬吊术两类。人工括约肌植入术目前是手术治疗男性尿失禁的首选方式，长期效果最为稳定，欧美等发达国家应用该手术改善患者尿失禁较多，但由于其价格昂贵，在我国尚未普及[18]。
3.总结
接受前列腺癌根治术的患者术后难免会出现尿失禁，而尿失禁的发生会严重影响患者术后的生活质量，甚至对患者造成极大的心理负担。[19]目前国内文献提及的护理干预措施仅有盆底肌功能锻炼的相关对照研究资料较为丰富，更多的是综合采取多种护理干预措施来改善患者术后尿失禁，陈世清等[20]的研究也表明采取综合护理干预措施，改善尿失禁情况，使患者早日恢复控尿功能，提高患者的生活质量。因此在今后的护理工作中，我们应该运用多种护理干预手段，科学评估，全程指导，帮助患者早日摆脱尿失禁困扰。
参考文献：
[1]叶定伟，朱耀. 中国前列腺癌的流行病学概述和启示[J]。中华外科杂志，2015，53（ 4） ： 249-252.
[2]库洪安 ， 薛伯余 ， 岳建伟 . 前列腺切除术后早期盆底肌运动对预防尿失禁的作用 [J]. 中国临床康复 ，2003，7（14）：2108- 2109.
[3]张子业，张宇，韩邦旻.前列腺癌根治术围手术期尿失禁预测因素研究进展[J/OL].现代泌尿外科杂志：1-6[2018-12-10].