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〔摘要〕 小企业医疗保险参保率低是世界各国存在的普遍现象，如何提高小企业医疗保险参保率是各国实现全民医保的关键。以美国小企业医疗保险参保率为研究样本，通过对美国2010年私营部门工人医保参保率居前十位的州医疗保险相关政策的比较分析，发现：美国州政府实施的医疗保险强制政策比税收激励政策更有效。用博弈论验证，也证实了在法制健全、高度市场经济体制下的国家，有效提高小企业医疗保险参保率的路径是法律强制而不是税收激励。
〔关键词〕 美国小企业，医疗保险参保率，医疗保险政策，比较分析，博弈论验证
〔中图分类号〕F843 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1004-4175（2012）04-0091-05
据美国人口调查局最新披露的数据显示：2010年，美国有4990万人没有参加任何医疗保险，占总人口的16.3%。在这些未参加任何医疗保险的人中，有4180万是有工作经历的处于18～64周岁的人。其中，有3923万是非残疾人，有1431万是全职工作人员，有1369万是非全职工作人员，有1381万是至少一周没有工作的人。〔1 〕如何让这3923万人参加医疗保险，成为提高美国医疗保险参保率的关键。
从目前及今后美国医疗保险参保费提供主体的基本格局来看：以就业为基础的雇主为雇员及其配偶、子女提供医疗保险占绝对主导地位（60%～70%），政府提供的医疗保险次之（30%～40%），私人直接为自己购买医疗保险的比例大概是十分之一左右。因此，要提高医疗保险的参保率，实际上就是要提高就业者的医疗保险参保率，即提高以就业为基础的雇主为雇员及其配偶、子女提供医疗保险的参保率。从企业规模来看，1000人以上的大企业，医疗保险参保率基本上都可以达到99%，1000人以下的小企业随着企业规模的递减，医疗保险参保率也随之递减，员工少于10人的小企业里，医疗保险的参保率还不到34%。因此，美国要在2014年实现全民医保，其关键在于提高小企业雇主为自己、员工及配偶、子女的医疗保险参保率。
如何提高小企业雇主为员工及配偶、子女的医疗保险参保率，成为美国政府、学者探讨的热点问题之一。从美国联邦政府和州政府的主要做法来看：一是实施了大量的财政税收激励政策，通过税收抵扣小企业雇主为其员工及配偶、子女缴纳的医疗保险费用，以减轻小企业雇主的负担；二是通过州立法，强制小企业雇主为其员工及配偶、子女缴纳医疗保险费用。究竟哪种路径更有效？本文通过对美国十个州为提高小企业雇主为其员工及配偶、子女的医疗保险参保率而采取的财政政策和强制政策效果的对比，发现：在制度完善、市场经济高度发达的国家，立法强制比财政税收激励政策更能有效地提高小企业的医疗保险参保率。
一、美国小企业医疗保险参保概况
美国联邦政府于1935年通过的社会保障法是美国社会保障方面的基本法，其明确规定企业雇主为其雇员及配偶、子女缴纳医疗保险费本着自愿原则。在自愿原则的倡导下，私营部门机构的员工医疗保险覆盖呈现出以下特征：
1.从上世纪80年代后期开始，雇员医疗保险的参与率就基本保持稳定状态。〔2 〕据美国人口普查局1987年～2010年的数据显示：美国以就业为目的的医疗保险覆盖人口从1987年的1.50亿上升到2000年的1.82亿之后就开始逐年递减，直到2010年的最低点1.69亿人，其变化的幅度大概为四个百分点。私营机构提供的以就业为基础的医疗保险比例从2001年开始持续下降，在10年中下降了近10个百分点，年均下降1个百分点。〔1 〕雇员个人从雇主那里得到的医疗保险率呈下降趋势。〔2 〕
2.雇佣员工的私营部门机构雇主对员工提供医疗保险的比例与其公司规模、存在的时间长短正相关。如表1所示，在2009年，有55%的美国私营部门机构给其员工提供了医疗保险。雇员在100～999人和1000人以上的公司给其员工提供医疗保险的比例分别是94.3%和99.2%。而雇员少于10人的公司给其员工提供医疗保险的比例仅为33.6%；雇员为10～24人的公司提供医疗保险的比例也只有62.5%，几乎是雇员少于10人的公司提供率的两倍。在以低工资员工占多数的公司里，医疗保险的提供率更低——在雇员少于10人的公司里，提供医疗保险的比例仅有17.9%。从公司存在的时间长短来看，其平均值大概是：少于5年的公司医疗保险提供率只有26.4%，存在5～9年的公司医疗保险提供率为35.8%，存在10～19年和20年以上的公司的医疗保险提供率则分别为44.9%和69.0%；而人数少于10人的公司其处于不同时间段的医疗保险提供率分别是20.4%、27.7%、32.0%、38.8%。〔3 〕
3.小企业员工对雇主自愿提供医疗保险的接纳率低于其他大中型企业。如表2所示，在那些提供医疗保险的公司里，只有70%～73%的小企业员工接纳雇主自愿提供的医疗保险，这比500人以上公司员工的医疗保险接纳率低了约五个百分点。尤其是那些雇员大多数是低工资收入者的小企业里，雇员对雇主自愿提供医疗保险的接纳率则更少。这从有一半以上低工资雇员的雇主提供的医疗保险率比一半以下低工资雇员的雇主提供的医疗保险率低了21个百分点就可以看出。而少于10人的公司，其雇主提供的医疗保险率仅仅只有17.9%。因此，2011年美国小企业的员工参与雇主自愿提供医疗保险的比例只有38%（1～49人的企业），这远远低于雇员在100～499人和500人以上的企业（其分别是58%和69%）。
4.美国私营部门雇主提供医疗保险率呈现出地区差异和行业差异。从地区来看，美国东北地区普遍高于西南地区。据美国劳动统计局2011年7月26日公布的数据显示：美国东北中心区私营机构雇主给雇员提供医疗保险的比例是71%，而西南中心区的提供率只有67%，是所有地区中最低的。〔4 〕从行业来看，农林牧副渔业的雇主给雇员提供医疗保险的比例最低，只有26.5%，次之为建筑业41.5%，再次为其他服务业43.4%；从高往低排，分别是财政服务业（68.4%）、批发贸易（67.6%）、采矿业和制造业（67.5%）、专业性服务（57.4%）和零售业（56.6%）。〔3 〕 如果把联邦政府为提高医保参保率而采取的税收激励政策作为已知条件，那么小企业雇主的策略是否有变化呢？如果有强制政策，小企业雇主缴纳的成本则为C1 C2-fT；如果不缴纳，其成本为C1 C2 P；从成本最小来看，小企业雇主会选择缴纳。如果没有强制政策，小企业雇主缴纳医疗保险费用的成本是C1 C2-fT；如果不缴纳，其成本为C1。如果C2-fT＞0，则小企业雇主在没有强制政策的情况下，则会选择不缴纳；如果C2-fT＜0，小企业雇主会选择缴纳。也就是说，在没有强制的政策下，小企业雇主是否选择为雇员缴纳医疗保险费用，实际上取决于缴纳医疗保险费用的记录保持成本和税收优惠的幅度。从目前来看，美国小雇主医疗保险费用税收优惠最高为35%，2014年后，最高为50%；随着企业雇员人数的增加，税收优惠递减。因此，当税收优惠政策既定的条件下，小企业雇主是否为员工缴纳医疗保险费用就取决于C1 C2。从美国私人医疗机构的医疗保险费用来看，其平均成本上升近13倍。因此，要使小企业雇主自愿为员工缴纳医疗保险费用，不仅要有税收优惠，更重要的是降低小企业雇主为员工缴纳的医疗保险费用成本和保存记录成本。
基于模型的分析表明：在法制健全的高度市场经济体制下，小企业雇主是否给员工及其配偶、子女缴纳医疗保险费用，取决于是否有强制性政策、医疗保险费用多少、保存记录成本的高低、是否有税收优惠及优惠的力度和工会的谈判力度。从目前来看，美国小企业员工参保率低则是因为参保成本上升较快和低收入员工更希望获得现金所致。要提高小企业员工参保率，美国联邦政府和州政府在保障医疗质量的前提下，则要致力于医疗保险费用成本的控制、降低小企业医疗保险保存记录成本和低收入雇员收入的提高。从长远利益来看，缴纳医疗保险费用会给低收入员工带来更大的收益。在提高小企业雇主为员工缴纳医疗保险费用的路径上，实施强制性政策比税收激励更有效。
四、结论
在法制健全、高度市场经济体制下的美国，小企业雇主是否给员工及配偶、子女缴纳医疗保险费用，取决于是否有强制性政策、医疗保险费用多少、保存记录成本的高低、是否有税收优惠及优惠的力度和工会的谈判力度。从长期来看，联邦政府的税收激励政策、医疗保险费用和工会的谈判力度基本不会发生太大的变化，那么，州政府是否采取强制性缴费政策以及强制政策的执行力度则成为小企业雇主选择是否为雇员缴纳医疗保险费的关键。因此，在政府降低医疗保险缴纳费用及保存记录成本、提高低收入员工收入的同时，实施强制性医疗保险缴费政策更能提高小企业雇主给员工提供医疗保险的比例。
参考文献：
〔1〕美国劳动统计局.Income，Poverty，and Health Insurance Coverage in the United States: 2010.Issued September 2011.P86和Table-C-1.
〔2〕Fronstin，Paul，Employment-Based Health Benefits: Acess and Coverage，1988-2005， Employee Benefits Research Institute，Issue Brief No.303， March 2007.
〔3〕Agency for Healthcare Research and Quality，Center for Financial，Access and Cost Trends，2010 Medical Expenditure Panel Survey——Insurance Component，Table I.A.2.
〔4〕美国劳动统计局.National Compensation Survey，Employee Benefits in the United States， March 2011.
〔5〕美国小企业管理局Advocacy局.小企业概况〔EB/OL〕.http://www.sba.gov/advocacy/849/6282. 2012-01.
责任编辑 于晓媛
〔关键词〕 美国小企业，医疗保险参保率，医疗保险政策，比较分析，博弈论验证
〔中图分类号〕F843 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1004-4175（2012）04-0091-05
据美国人口调查局最新披露的数据显示：2010年，美国有4990万人没有参加任何医疗保险，占总人口的16.3%。在这些未参加任何医疗保险的人中，有4180万是有工作经历的处于18～64周岁的人。其中，有3923万是非残疾人，有1431万是全职工作人员，有1369万是非全职工作人员，有1381万是至少一周没有工作的人。〔1 〕如何让这3923万人参加医疗保险，成为提高美国医疗保险参保率的关键。
从目前及今后美国医疗保险参保费提供主体的基本格局来看：以就业为基础的雇主为雇员及其配偶、子女提供医疗保险占绝对主导地位（60%～70%），政府提供的医疗保险次之（30%～40%），私人直接为自己购买医疗保险的比例大概是十分之一左右。因此，要提高医疗保险的参保率，实际上就是要提高就业者的医疗保险参保率，即提高以就业为基础的雇主为雇员及其配偶、子女提供医疗保险的参保率。从企业规模来看，1000人以上的大企业，医疗保险参保率基本上都可以达到99%，1000人以下的小企业随着企业规模的递减，医疗保险参保率也随之递减，员工少于10人的小企业里，医疗保险的参保率还不到34%。因此，美国要在2014年实现全民医保，其关键在于提高小企业雇主为自己、员工及配偶、子女的医疗保险参保率。
如何提高小企业雇主为员工及配偶、子女的医疗保险参保率，成为美国政府、学者探讨的热点问题之一。从美国联邦政府和州政府的主要做法来看：一是实施了大量的财政税收激励政策，通过税收抵扣小企业雇主为其员工及配偶、子女缴纳的医疗保险费用，以减轻小企业雇主的负担；二是通过州立法，强制小企业雇主为其员工及配偶、子女缴纳医疗保险费用。究竟哪种路径更有效？本文通过对美国十个州为提高小企业雇主为其员工及配偶、子女的医疗保险参保率而采取的财政政策和强制政策效果的对比，发现：在制度完善、市场经济高度发达的国家，立法强制比财政税收激励政策更能有效地提高小企业的医疗保险参保率。
一、美国小企业医疗保险参保概况
美国联邦政府于1935年通过的社会保障法是美国社会保障方面的基本法，其明确规定企业雇主为其雇员及配偶、子女缴纳医疗保险费本着自愿原则。在自愿原则的倡导下，私营部门机构的员工医疗保险覆盖呈现出以下特征：
1.从上世纪80年代后期开始，雇员医疗保险的参与率就基本保持稳定状态。〔2 〕据美国人口普查局1987年～2010年的数据显示：美国以就业为目的的医疗保险覆盖人口从1987年的1.50亿上升到2000年的1.82亿之后就开始逐年递减，直到2010年的最低点1.69亿人，其变化的幅度大概为四个百分点。私营机构提供的以就业为基础的医疗保险比例从2001年开始持续下降，在10年中下降了近10个百分点，年均下降1个百分点。〔1 〕雇员个人从雇主那里得到的医疗保险率呈下降趋势。〔2 〕
2.雇佣员工的私营部门机构雇主对员工提供医疗保险的比例与其公司规模、存在的时间长短正相关。如表1所示，在2009年，有55%的美国私营部门机构给其员工提供了医疗保险。雇员在100～999人和1000人以上的公司给其员工提供医疗保险的比例分别是94.3%和99.2%。而雇员少于10人的公司给其员工提供医疗保险的比例仅为33.6%；雇员为10～24人的公司提供医疗保险的比例也只有62.5%，几乎是雇员少于10人的公司提供率的两倍。在以低工资员工占多数的公司里，医疗保险的提供率更低——在雇员少于10人的公司里，提供医疗保险的比例仅有17.9%。从公司存在的时间长短来看，其平均值大概是：少于5年的公司医疗保险提供率只有26.4%，存在5～9年的公司医疗保险提供率为35.8%，存在10～19年和20年以上的公司的医疗保险提供率则分别为44.9%和69.0%；而人数少于10人的公司其处于不同时间段的医疗保险提供率分别是20.4%、27.7%、32.0%、38.8%。〔3 〕
3.小企业员工对雇主自愿提供医疗保险的接纳率低于其他大中型企业。如表2所示，在那些提供医疗保险的公司里，只有70%～73%的小企业员工接纳雇主自愿提供的医疗保险，这比500人以上公司员工的医疗保险接纳率低了约五个百分点。尤其是那些雇员大多数是低工资收入者的小企业里，雇员对雇主自愿提供医疗保险的接纳率则更少。这从有一半以上低工资雇员的雇主提供的医疗保险率比一半以下低工资雇员的雇主提供的医疗保险率低了21个百分点就可以看出。而少于10人的公司，其雇主提供的医疗保险率仅仅只有17.9%。因此，2011年美国小企业的员工参与雇主自愿提供医疗保险的比例只有38%（1～49人的企业），这远远低于雇员在100～499人和500人以上的企业（其分别是58%和69%）。
4.美国私营部门雇主提供医疗保险率呈现出地区差异和行业差异。从地区来看，美国东北地区普遍高于西南地区。据美国劳动统计局2011年7月26日公布的数据显示：美国东北中心区私营机构雇主给雇员提供医疗保险的比例是71%，而西南中心区的提供率只有67%，是所有地区中最低的。〔4 〕从行业来看，农林牧副渔业的雇主给雇员提供医疗保险的比例最低，只有26.5%，次之为建筑业41.5%，再次为其他服务业43.4%；从高往低排，分别是财政服务业（68.4%）、批发贸易（67.6%）、采矿业和制造业（67.5%）、专业性服务（57.4%）和零售业（56.6%）。〔3 〕 如果把联邦政府为提高医保参保率而采取的税收激励政策作为已知条件，那么小企业雇主的策略是否有变化呢？如果有强制政策，小企业雇主缴纳的成本则为C1 C2-fT；如果不缴纳，其成本为C1 C2 P；从成本最小来看，小企业雇主会选择缴纳。如果没有强制政策，小企业雇主缴纳医疗保险费用的成本是C1 C2-fT；如果不缴纳，其成本为C1。如果C2-fT＞0，则小企业雇主在没有强制政策的情况下，则会选择不缴纳；如果C2-fT＜0，小企业雇主会选择缴纳。也就是说，在没有强制的政策下，小企业雇主是否选择为雇员缴纳医疗保险费用，实际上取决于缴纳医疗保险费用的记录保持成本和税收优惠的幅度。从目前来看，美国小雇主医疗保险费用税收优惠最高为35%，2014年后，最高为50%；随着企业雇员人数的增加，税收优惠递减。因此，当税收优惠政策既定的条件下，小企业雇主是否为员工缴纳医疗保险费用就取决于C1 C2。从美国私人医疗机构的医疗保险费用来看，其平均成本上升近13倍。因此，要使小企业雇主自愿为员工缴纳医疗保险费用，不仅要有税收优惠，更重要的是降低小企业雇主为员工缴纳的医疗保险费用成本和保存记录成本。
基于模型的分析表明：在法制健全的高度市场经济体制下，小企业雇主是否给员工及其配偶、子女缴纳医疗保险费用，取决于是否有强制性政策、医疗保险费用多少、保存记录成本的高低、是否有税收优惠及优惠的力度和工会的谈判力度。从目前来看，美国小企业员工参保率低则是因为参保成本上升较快和低收入员工更希望获得现金所致。要提高小企业员工参保率，美国联邦政府和州政府在保障医疗质量的前提下，则要致力于医疗保险费用成本的控制、降低小企业医疗保险保存记录成本和低收入雇员收入的提高。从长远利益来看，缴纳医疗保险费用会给低收入员工带来更大的收益。在提高小企业雇主为员工缴纳医疗保险费用的路径上，实施强制性政策比税收激励更有效。
四、结论
在法制健全、高度市场经济体制下的美国，小企业雇主是否给员工及配偶、子女缴纳医疗保险费用，取决于是否有强制性政策、医疗保险费用多少、保存记录成本的高低、是否有税收优惠及优惠的力度和工会的谈判力度。从长期来看，联邦政府的税收激励政策、医疗保险费用和工会的谈判力度基本不会发生太大的变化，那么，州政府是否采取强制性缴费政策以及强制政策的执行力度则成为小企业雇主选择是否为雇员缴纳医疗保险费的关键。因此，在政府降低医疗保险缴纳费用及保存记录成本、提高低收入员工收入的同时，实施强制性医疗保险缴费政策更能提高小企业雇主给员工提供医疗保险的比例。
参考文献：
〔1〕美国劳动统计局.Income，Poverty，and Health Insurance Coverage in the United States: 2010.Issued September 2011.P86和Table-C-1.
〔2〕Fronstin，Paul，Employment-Based Health Benefits: Acess and Coverage，1988-2005， Employee Benefits Research Institute，Issue Brief No.303， March 2007.
〔3〕Agency for Healthcare Research and Quality，Center for Financial，Access and Cost Trends，2010 Medical Expenditure Panel Survey——Insurance Component，Table I.A.2.
〔4〕美国劳动统计局.National Compensation Survey，Employee Benefits in the United States， March 2011.
〔5〕美国小企业管理局Advocacy局.小企业概况〔EB/OL〕.http://www.sba.gov/advocacy/849/6282. 2012-01.
责任编辑 于晓媛