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[摘要]目的 探讨肝细胞癌（HCC）的CT表现及病理分级与CD34表达的关系。方法 搜集2013年7月至2015年8月在病理科确诊为肝细胞癌的患者50例，所有病例术前行CT平扫及3期增强扫描，通过对比癌组织的病理分级、CT表现与CD34表达情况，统计分析其相关性。结果 50例HCC患者CT表现中的肝癌大小、动脉期血管强化与CD34表达有关（P<0.01），而腫瘤的边缘、肿瘤内出血坏死、侵袭转移与CD34表达无关（P>0.05）。HCC血供类型及Edmondson-Steiner分级与CD34表达无关（P>0.05）。结论 HCC患者CT表现中的肝癌大小、动脉期血管强化与CD34表达有关.可在一定程度上反映肿瘤的血管生成。
[关键词]肝细胞癌；病理分级；CD34
肝细胞癌（HCC）在我国发病率较高，最新统计资料显示，肝癌发病率位于肺癌和胃癌后排第三位，而其所致的男性恶性肿瘤死亡率仅次于肺癌。CT是目前肝癌诊断的重要影像学方法，不仅可以观察肝癌的形态、大小及其对周围邻近组织的关系，更能通过增强扫描来观察肝癌的血供状况：对肝癌的检出、定性、分期及治疗后复查具有重要意义。病理学检查是诊断肝癌的金标准，CD34是肝癌诊断的代表性免疫组织化学标志物之一。笔者拟通过研究HCC的CT表现与CD34表达的相关性，进一步探讨HCC的CT表现与CD34表达的内在关系，为肝癌的正确诊断提供依据。
1.资料与方法
1.1一般资料 搜集2013年7月至2015年8月在右江民族医学院附属医院病理科确诊为肝细胞癌的患者50例，其中男性41例，女性9例，年龄22-74岁，中位年龄51岁。所有病例术前行CT平扫及3期增强扫描，未接受放化疗、肿瘤靶向治疗等非手术治疗，未接受粒子植人、碘油栓塞等介人治疗。手术后用免疫组织化学法分析癌组织CD34表达情况。
1.2CT检查及征象判断方法 采用GE HighspeedNx/I或西门子Definite AS 128层螺旋CT扫描仪。常规进行胃肠道准备，先平扫，增强扫描对比剂用优维显（300 mgI/m1）80-100 m1，注射速率3-3.5ml/s，注射对比剂后分别行动脉期（30 s）、门静脉期（65 s）和平衡期扫描（120 s）。CT征象判断方法：参照陆玉敏等的标准对肿瘤直径分为小肝癌组（≤3cm）和大肝癌组（>3 cm）；肿瘤边缘分为清楚和模糊两组；根据肿瘤内是否有平扫低密度、增强无强化改变分为有液化坏死和无液化坏死两组：肝内或肝外侵袭转移分为有侵袭转移组和无侵袭转移组：结合黄娟等人的研究将其分为：肝动脉供血型、门静脉供血型、肝动脉及门静脉双重供血型和少供血型。
1.3病理检查及判断方法 将所有50例标本常规石蜡包埋，连续切片，切片厚度3um，行S-P法免疫组织化学染色，鼠抗人CD34抗体即用型，所用试剂盒购自北京中衫金桥生物技术有限公司，染色步骤按说明书进行。阳性结果的判读：综合考虑免疫组化染色强度和细胞染色阳性率，每张染色切片随机选取5个染色均匀的高倍视野（x400），取平均数。判定标准：在高倍镜（x400）下选取染色清晰、便于识别的3个视野，计算每个视野血管数。最后求其平均，作为该肝癌的CD34表达量。计数标准：计算染成棕色的单个内皮细胞，如果同一个血管因弯曲而出现在一个切面上，计作2个微血管；但管腔大于8个红细胞大小，有较厚肌层及硬化区的血管不作计数。
1.4统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组均数比较采用两独立样本t检验，检验水准：a=0.05，双侧检验。
2.结果
2.1HCC的CT表现与CD34表达的关系 本组50例HCC患者CT表现中，小肝癌组10例，大肝癌组40例；边缘清楚者（图1A）26例，边缘模糊者24例；有坏死者33例，无坏死者16例，肿瘤内出血者1例；有侵袭转移8例，无侵袭转移42例；有动脉期血管强化者（图1B）28例，无动脉期血管强化者22例。所有标本均见CD34不同程度表达（图1D）。CT表现中的肝癌大小、动脉期血管强化与CD34表达有关（P<0.01），而肿瘤的边缘、肿瘤内坏死、侵袭转移与CD34表达无关（P>O.05）。详见表1。
2.2HCC血供类型及Edmondson-Steiner分级与CD34表达的关系 本组50例HCC.动脉供血型（图1A-C）42例，双重供血型及门静脉供血型8例；Edmondson-Steiner分级中Ⅰ-Ⅱ级31例，Ⅲ-Ⅳ级19例；其与CD34表达都无关（P>0.05）。详见表1。
3.讨论
肿瘤的生长有赖于血管的生成，因为新生血管可为肿瘤的快速增长提供营养.且为其向周围组织侵犯，远处的脏器转移提供了有效的通道。肿瘤血管可以用微血管密度（microvascular density.MVD）来表示，微血管密度与肿瘤的进展及预后密切相关。CD34是单链穿膜蛋白，主要标记造血干细胞髓样细胞和血管内皮细胞，因此可用于肿瘤问质中血管生成的研究。
目前国际上对小肝癌的定义有多个标准，直径从2-5 cm不等。有研究显示，当小肝癌生长至直径3 cm大小时，其生物学特性由相对良性向高度恶性转变，大于3 cm肝癌发生微血管侵犯、卫星结节及不良预后的风险明显增加。本研究显示当肝癌直径大于3 cm时CD34的表达升高，与Murakami等的研究基本一致。这可能是由于肝癌向高度恶性转变时代谢活跃，所需营养增加，血管生成增多所致。
肝癌的生成是多步骤的，随着去分化的进行表现为与正常形态不同的异常结节、更进一步的癌前病变、早期癌和明显的癌变。在肝硬化向肝癌转变的过程中，大致可以人为地分为再生结节（regenerative nodules，RNs）、异型性增生结节（dysplastic nodules，DNs）、早期肝癌、进展期肝癌、晚期肝癌几个阶段。RNs和正常肝脏组织一样由门静脉（75%-80%）和肝动脉（20%-25%）双重供血。当肝脏结节由低级别DN向高级别DN再向早期HCC转变过程中，结节内的门静脉血供和肝动脉血供都减少。在动态增强CT扫描中，多数结节都表现为低血供。随着HCC级别的增高，比如埃德蒙森Ⅱ级或更高，结节内门静脉供血明显下降，而动脉供血则逐渐上升。这种结节内动脉供血的上升时由于病灶内不成对动脉的生成。因此，多数晚期肝癌显示为典型的动脉期强化，门脉及延迟期洗脱的血流动力学特点。本研究50例患者中肝癌动脉供血型42例，占84%，动脉及门静脉双重供血型7例，占14%，门静脉供血型1例，占2%，与谭一清等的研究一致。本研究显示动脉期肝癌内有血管强化者占56%，并与CD34表达有相关性，但是与肝癌的供血类型无关。
包膜的形成是肝细胞癌的重要影像征象之一，该征象在肝硬化结节、异型性增生性结节或者早期肝癌中不易观察到，但在应用钆塞酸造影剂后约96%的肝癌中可以观察到包膜形成。有包膜者肝癌表现为边缘清楚，当肿瘤侵犯包膜向周围侵犯或远处转移时包膜被破坏，表现为边缘不清或包膜结构不完整。肿瘤的坏死通常被认为是由于恶性肿瘤生长过快，内部瘤组织未能得到足够的血液供应所致。随着肝癌病理分级的增高，表现出的恶性程度越强，越容易出现坏死、转移。研究显示，肝癌的病理分级越高，CD34的表达也越差。但本资料显示肝癌的边缘及病理分级与CD34的表达并没有相关性。
综上所述，我们认为，CD34的表达与肝癌CT影像表现中的肿瘤大小和动脉期强化相关，术前肝癌CT影像可以在一定程度上反应肝癌的血管生成情况，有利于临床术前肝癌术式的选择和病理特征的评估。
[关键词]肝细胞癌；病理分级；CD34
肝细胞癌（HCC）在我国发病率较高，最新统计资料显示，肝癌发病率位于肺癌和胃癌后排第三位，而其所致的男性恶性肿瘤死亡率仅次于肺癌。CT是目前肝癌诊断的重要影像学方法，不仅可以观察肝癌的形态、大小及其对周围邻近组织的关系，更能通过增强扫描来观察肝癌的血供状况：对肝癌的检出、定性、分期及治疗后复查具有重要意义。病理学检查是诊断肝癌的金标准，CD34是肝癌诊断的代表性免疫组织化学标志物之一。笔者拟通过研究HCC的CT表现与CD34表达的相关性，进一步探讨HCC的CT表现与CD34表达的内在关系，为肝癌的正确诊断提供依据。
1.资料与方法
1.1一般资料 搜集2013年7月至2015年8月在右江民族医学院附属医院病理科确诊为肝细胞癌的患者50例，其中男性41例，女性9例，年龄22-74岁，中位年龄51岁。所有病例术前行CT平扫及3期增强扫描，未接受放化疗、肿瘤靶向治疗等非手术治疗，未接受粒子植人、碘油栓塞等介人治疗。手术后用免疫组织化学法分析癌组织CD34表达情况。
1.2CT检查及征象判断方法 采用GE HighspeedNx/I或西门子Definite AS 128层螺旋CT扫描仪。常规进行胃肠道准备，先平扫，增强扫描对比剂用优维显（300 mgI/m1）80-100 m1，注射速率3-3.5ml/s，注射对比剂后分别行动脉期（30 s）、门静脉期（65 s）和平衡期扫描（120 s）。CT征象判断方法：参照陆玉敏等的标准对肿瘤直径分为小肝癌组（≤3cm）和大肝癌组（>3 cm）；肿瘤边缘分为清楚和模糊两组；根据肿瘤内是否有平扫低密度、增强无强化改变分为有液化坏死和无液化坏死两组：肝内或肝外侵袭转移分为有侵袭转移组和无侵袭转移组：结合黄娟等人的研究将其分为：肝动脉供血型、门静脉供血型、肝动脉及门静脉双重供血型和少供血型。
1.3病理检查及判断方法 将所有50例标本常规石蜡包埋，连续切片，切片厚度3um，行S-P法免疫组织化学染色，鼠抗人CD34抗体即用型，所用试剂盒购自北京中衫金桥生物技术有限公司，染色步骤按说明书进行。阳性结果的判读：综合考虑免疫组化染色强度和细胞染色阳性率，每张染色切片随机选取5个染色均匀的高倍视野（x400），取平均数。判定标准：在高倍镜（x400）下选取染色清晰、便于识别的3个视野，计算每个视野血管数。最后求其平均，作为该肝癌的CD34表达量。计数标准：计算染成棕色的单个内皮细胞，如果同一个血管因弯曲而出现在一个切面上，计作2个微血管；但管腔大于8个红细胞大小，有较厚肌层及硬化区的血管不作计数。
1.4统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组均数比较采用两独立样本t检验，检验水准：a=0.05，双侧检验。
2.结果
2.1HCC的CT表现与CD34表达的关系 本组50例HCC患者CT表现中，小肝癌组10例，大肝癌组40例；边缘清楚者（图1A）26例，边缘模糊者24例；有坏死者33例，无坏死者16例，肿瘤内出血者1例；有侵袭转移8例，无侵袭转移42例；有动脉期血管强化者（图1B）28例，无动脉期血管强化者22例。所有标本均见CD34不同程度表达（图1D）。CT表现中的肝癌大小、动脉期血管强化与CD34表达有关（P<0.01），而肿瘤的边缘、肿瘤内坏死、侵袭转移与CD34表达无关（P>O.05）。详见表1。
2.2HCC血供类型及Edmondson-Steiner分级与CD34表达的关系 本组50例HCC.动脉供血型（图1A-C）42例，双重供血型及门静脉供血型8例；Edmondson-Steiner分级中Ⅰ-Ⅱ级31例，Ⅲ-Ⅳ级19例；其与CD34表达都无关（P>0.05）。详见表1。
3.讨论
肿瘤的生长有赖于血管的生成，因为新生血管可为肿瘤的快速增长提供营养.且为其向周围组织侵犯，远处的脏器转移提供了有效的通道。肿瘤血管可以用微血管密度（microvascular density.MVD）来表示，微血管密度与肿瘤的进展及预后密切相关。CD34是单链穿膜蛋白，主要标记造血干细胞髓样细胞和血管内皮细胞，因此可用于肿瘤问质中血管生成的研究。
目前国际上对小肝癌的定义有多个标准，直径从2-5 cm不等。有研究显示，当小肝癌生长至直径3 cm大小时，其生物学特性由相对良性向高度恶性转变，大于3 cm肝癌发生微血管侵犯、卫星结节及不良预后的风险明显增加。本研究显示当肝癌直径大于3 cm时CD34的表达升高，与Murakami等的研究基本一致。这可能是由于肝癌向高度恶性转变时代谢活跃，所需营养增加，血管生成增多所致。
肝癌的生成是多步骤的，随着去分化的进行表现为与正常形态不同的异常结节、更进一步的癌前病变、早期癌和明显的癌变。在肝硬化向肝癌转变的过程中，大致可以人为地分为再生结节（regenerative nodules，RNs）、异型性增生结节（dysplastic nodules，DNs）、早期肝癌、进展期肝癌、晚期肝癌几个阶段。RNs和正常肝脏组织一样由门静脉（75%-80%）和肝动脉（20%-25%）双重供血。当肝脏结节由低级别DN向高级别DN再向早期HCC转变过程中，结节内的门静脉血供和肝动脉血供都减少。在动态增强CT扫描中，多数结节都表现为低血供。随着HCC级别的增高，比如埃德蒙森Ⅱ级或更高，结节内门静脉供血明显下降，而动脉供血则逐渐上升。这种结节内动脉供血的上升时由于病灶内不成对动脉的生成。因此，多数晚期肝癌显示为典型的动脉期强化，门脉及延迟期洗脱的血流动力学特点。本研究50例患者中肝癌动脉供血型42例，占84%，动脉及门静脉双重供血型7例，占14%，门静脉供血型1例，占2%，与谭一清等的研究一致。本研究显示动脉期肝癌内有血管强化者占56%，并与CD34表达有相关性，但是与肝癌的供血类型无关。
包膜的形成是肝细胞癌的重要影像征象之一，该征象在肝硬化结节、异型性增生性结节或者早期肝癌中不易观察到，但在应用钆塞酸造影剂后约96%的肝癌中可以观察到包膜形成。有包膜者肝癌表现为边缘清楚，当肿瘤侵犯包膜向周围侵犯或远处转移时包膜被破坏，表现为边缘不清或包膜结构不完整。肿瘤的坏死通常被认为是由于恶性肿瘤生长过快，内部瘤组织未能得到足够的血液供应所致。随着肝癌病理分级的增高，表现出的恶性程度越强，越容易出现坏死、转移。研究显示，肝癌的病理分级越高，CD34的表达也越差。但本资料显示肝癌的边缘及病理分级与CD34的表达并没有相关性。
综上所述，我们认为，CD34的表达与肝癌CT影像表现中的肿瘤大小和动脉期强化相关，术前肝癌CT影像可以在一定程度上反应肝癌的血管生成情况，有利于临床术前肝癌术式的选择和病理特征的评估。