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【摘要】
目的：探讨如何避免隐匿性外伤性视神经损伤的漏诊。方法：对10例（10只眼）隐匿性外伤性视神经损伤的致伤原因，临床表现，眼部头部CT扫描表现，诊疗过程，进行回顾性分析。结果：10例患者均因漏诊，未及时有针对性治疗，导致严重不可逆性视力下降。结论：对眼部头面部外伤，特别是眉弓处外伤伴眼眶骨折，要警惕视神经损伤，应认真检查是否有相对性瞳孔传人障碍，视觉诱发电位P100波幅是否下降，视野检查，有无视觉敏感度下降，以便及时发现视神经损伤，避免漏诊而延误治疗。
【关键词】隐匿性视神经损伤；早期诊断；漏诊
【中图分类号】R176 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0268-02
随着社会发展，交通事故，意外伤害增多，临床经常见到颅脑外伤及面部外伤病人合并视神经损伤，早期视力严重损害者，较易发现。但是，有些视神经损伤病人，早期视力下降不明显，随病程进展，视力持续下降，最后形成视神经萎缩，极易发生漏诊。邱怀雨〔1〕等称其为隐匿型间接视神经损伤。因为漏诊部分病人和医疗单位发生医疗纠纷，本人在司法鉴定门诊曾受理数例此类案例。为引起广大眼科及脑外科同仁的注意，现对我院接诊此类患者临床资料总结如下。
1资料和方法
1.1 一般资料：
收集我科自2009年2月至2011年2月接诊隐匿性外伤性视神经损伤病人10例（10只眼），外伤当时首诊眼科5例，脑外科3例，口腔科2例。其中男性8例，女性2例，年齡最大56岁，最小19岁，平均年龄26.75岁。外伤至发现视神经损伤时间最短14天，最长3个月，平均35.4天。致伤原因车祸5人，高空坠落伤1人，拳击伤2人，飞速木块击伤2人。受伤部位眼眶外上方眉弓区皮肤有裂伤口7例，眼眶内上方伤口2例，头部外伤1例，闭合性外伤2例。10例患者受伤早期均无明显视力下降，3例患者有伤侧眼视物亮度变化，经眼科检查未发现明显异常，未及时复查，7例早期未经眼科检查。因临床症状轻微，未引起患者及医生注意，造成漏诊。
1.2 诊断标准：
头面部明确外伤史，受伤侧眼视力较健侧下降3行以上，眼部常规裂隙灯，眼底镜检查，排除屈光间质异常。眼底检查见视神经乳头色淡，瞳孔相对性传入障碍，视觉诱发电位P100潜伏期正常或延长，波幅下降。视野检查光敏度下降，视野缺损。视神经管薄层CT平扫未见视神经管骨折。
1.3检查方法
1.3.1 一般检查：所有患者均采用国际标准视力表检测视力，行裂隙灯显微镜，散瞳后直接和间接检眼镜检查眼底。
1.3.2视觉诱发电位由固定同一技师操作，刺激形式：黑/白翻转棋盘方格，翻转频率为20Hz，对比度80%，平均亮度50cd/m2，分析时间为250ms。
1.3.3 视野检查采用全自动中心视野计，定量检测。
1.3.4 眼眶CT,头颅CT32排螺旋CT。
2 结果
2.1 临床症状：
10例（10只眼）患者受伤当时均无视力下降主诉，其中3例伤后10天感觉伤眼视物变暗，颜色异常未引起及时注意，伤后3周视力下降明显，确诊视神经损伤。4例伤后2月确诊，3例伤后3月确诊。受伤当时5例有发生鼻腔回吸涕带血，均无昏迷史。其中3例受伤后1周视觉诱发电位检查P100潜伏期正常，波幅较健眼轻微下降。
2.2 眼部表现：
矫正视力0.1至0.3之间，瞳孔双侧等大等园，患侧瞳孔相对性传人障碍，眼底检查视乳头色淡，眼压12mmHg至16mmHg.
2.3 视觉诱发电位 P100潜伏期延长6例，正常4例，P100波幅10例均下降50%以上。
2.4 视野检查 光敏感度下降，周边实质性暗点及视野缺损
2.5 受伤当时眼眶CT,头颅CT表现颅底骨折2例伴气颅，少量硬膜外血肿。中颅凹骨折2例。8例患者受伤当时行眼眶CT平扫，发现2例眼眶内侧壁骨折，合并同侧筛窦，蝶窦积血。眼眶外侧壁骨折4例其中3例合并颧弓骨折。视力下降后所有患者均行视神经管薄层CT平扫，均未发现视神经管骨折。
3 讨论
视神经从视盘起至视交叉前脚，全长约40mm。眶内段由于较长，呈“S”型，不易受牵拉伤。管内段视神经鞘膜与骨膜紧密相连，有眼动脉伴行并提供营养（2）。外力作用于眼眶周围，力量可传递至管内段视神经，造成视力损伤。本组病人外力直接作用部位7例为颞部近眉弓外侧，3例为眶内上方。眉弓受力后，外力沿蝶骨嵴向内后方传递，至视神经管外侧蝶骨小翼的两根部，再传递到蝶窦顶壁和筛窦外侧壁，从而引起视神经管周围薄弱的骨质断裂，移位和变形。由于活体颅骨具有良好的弹性，当外力作用于颅骨时，瞬间颅骨顺应外力而发生变形，视神经管也发生变形，从而损伤视神经。当外力较大时，颅骨变形不足以缓冲外力，则颅骨极度变形而发生骨折，骨折最常发生在视神经管的薄弱处，如蝶骨小翼及小翼根部，蝶骨顶部和筛窦外侧壁，外力较大时骨折移位，碎骨片持续压迫视神经，有时骨折后骨顺应性复位，仅有狭窄缝隙，CT薄层扫描难以发现骨折。本组病人视神经管CT薄层扫描均未发现视神经管骨折，但是都有眼眶周围骨折，特别是眼眶外侧壁近视神经管处，2例眼眶内侧壁骨折，合并同侧筛窦，蝶窦积血，间接提示有蝶骨损伤及视神经损伤。
视神经损伤的CT表现：直接征象有视神经增粗，断裂，视神经管骨质不连续。间接征象主要由于骨折后局部出血或软组织水肿所致，表现为软组织阴影形成或蝶窦筛窦内积血。
间接性视神经损伤的病理基础包括原发性损伤和继发性损伤两种机制〔3〕。原发性损伤是指外伤瞬间外力所致的改变，包括视神经受震荡，或撕裂，视神经管骨折，骨片剪切或压迫视神经等，造成轴浆流运输阻滞，部分轴突电传导功能障碍；继发性损伤是在原发性损坏的基础上发生的，包括外伤后视神经水肿和缺血，相互加重；视神经鞘内出血，视神经受压迫，血液循环障碍，引起炎性因子释放；血管阻塞（痉挛，血栓形成）有关的视神经梗塞〔4〕。严重原发性视神经损伤可表现为受伤后即刻视力下降，较易诊断。早期轻度原发性视神经损伤，视力下降不明显，随着病情进展，神经元损伤数量增加，临床出现的症状逐渐加重，导致继发性损伤明显，甚至晚期出现视神经萎缩。
隐匿性间接性视神经损伤早期无明显视力下降，临床诊断较困难。这就要求我们在诊断过程中要详细询问病史，分析受力情况，仔细阅读CT片，对于可能传到视神经管的作用力，如眉弓外上方，颞侧受力要警惕发生隐匿性视神经损伤的可能，蝶窦积血，后组筛窦积血，眼眶后外侧壁骨折，视神经管颅内开口处附近出血，颅底骨折均高度提示视神经损伤可能。高危视神经损伤患者，要仔细检查有无相对性瞳孔传人性障碍。
要避免造成隐匿性间接性视神经损伤的误诊或漏诊，首先要对该病的病理基础有充分认识，对高危病人要提醒注意伤眼有无视物变暗，及视物颜色改变。及时检查视觉诱发电位，视野，并注意短期内复查，注意检查有无相对性瞳孔传人性障碍，及时的诊断和治疗，有利于阻止严重视神经萎缩的发生，避免医疗纠纷的发生。
参考文献
［1］ 邱怀雨，魏世辉. 隐匿型间接视神经损伤的临床特点分析〔J〕军医进修学院学报，2010，Apr31(4):321.
［2］ 赵堪兴，杨培增.眼科学第7版〔M〕.北京：人民卫生出版社2008： 15
［3］ SarkiesN,Traumatic optic neurapthy〔J〕.Eye.2004,18(11):1122-1125.
［4］ 张晓峰，漆松涛，张嘉林等. 创伤后间接性视神经损伤的临床分析〔J〕 广东医学.2007.28(5):741-743.
［5］ 王小军，苏兆安.视觉诱发电位在挫伤眼视神经损伤的应用〔J〕眼外伤职业眼病杂志.2006,28(1)：25-27.
目的：探讨如何避免隐匿性外伤性视神经损伤的漏诊。方法：对10例（10只眼）隐匿性外伤性视神经损伤的致伤原因，临床表现，眼部头部CT扫描表现，诊疗过程，进行回顾性分析。结果：10例患者均因漏诊，未及时有针对性治疗，导致严重不可逆性视力下降。结论：对眼部头面部外伤，特别是眉弓处外伤伴眼眶骨折，要警惕视神经损伤，应认真检查是否有相对性瞳孔传人障碍，视觉诱发电位P100波幅是否下降，视野检查，有无视觉敏感度下降，以便及时发现视神经损伤，避免漏诊而延误治疗。
【关键词】隐匿性视神经损伤；早期诊断；漏诊
【中图分类号】R176 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0268-02
随着社会发展，交通事故，意外伤害增多，临床经常见到颅脑外伤及面部外伤病人合并视神经损伤，早期视力严重损害者，较易发现。但是，有些视神经损伤病人，早期视力下降不明显，随病程进展，视力持续下降，最后形成视神经萎缩，极易发生漏诊。邱怀雨〔1〕等称其为隐匿型间接视神经损伤。因为漏诊部分病人和医疗单位发生医疗纠纷，本人在司法鉴定门诊曾受理数例此类案例。为引起广大眼科及脑外科同仁的注意，现对我院接诊此类患者临床资料总结如下。
1资料和方法
1.1 一般资料：
收集我科自2009年2月至2011年2月接诊隐匿性外伤性视神经损伤病人10例（10只眼），外伤当时首诊眼科5例，脑外科3例，口腔科2例。其中男性8例，女性2例，年齡最大56岁，最小19岁，平均年龄26.75岁。外伤至发现视神经损伤时间最短14天，最长3个月，平均35.4天。致伤原因车祸5人，高空坠落伤1人，拳击伤2人，飞速木块击伤2人。受伤部位眼眶外上方眉弓区皮肤有裂伤口7例，眼眶内上方伤口2例，头部外伤1例，闭合性外伤2例。10例患者受伤早期均无明显视力下降，3例患者有伤侧眼视物亮度变化，经眼科检查未发现明显异常，未及时复查，7例早期未经眼科检查。因临床症状轻微，未引起患者及医生注意，造成漏诊。
1.2 诊断标准：
头面部明确外伤史，受伤侧眼视力较健侧下降3行以上，眼部常规裂隙灯，眼底镜检查，排除屈光间质异常。眼底检查见视神经乳头色淡，瞳孔相对性传入障碍，视觉诱发电位P100潜伏期正常或延长，波幅下降。视野检查光敏度下降，视野缺损。视神经管薄层CT平扫未见视神经管骨折。
1.3检查方法
1.3.1 一般检查：所有患者均采用国际标准视力表检测视力，行裂隙灯显微镜，散瞳后直接和间接检眼镜检查眼底。
1.3.2视觉诱发电位由固定同一技师操作，刺激形式：黑/白翻转棋盘方格，翻转频率为20Hz，对比度80%，平均亮度50cd/m2，分析时间为250ms。
1.3.3 视野检查采用全自动中心视野计，定量检测。
1.3.4 眼眶CT,头颅CT32排螺旋CT。
2 结果
2.1 临床症状：
10例（10只眼）患者受伤当时均无视力下降主诉，其中3例伤后10天感觉伤眼视物变暗，颜色异常未引起及时注意，伤后3周视力下降明显，确诊视神经损伤。4例伤后2月确诊，3例伤后3月确诊。受伤当时5例有发生鼻腔回吸涕带血，均无昏迷史。其中3例受伤后1周视觉诱发电位检查P100潜伏期正常，波幅较健眼轻微下降。
2.2 眼部表现：
矫正视力0.1至0.3之间，瞳孔双侧等大等园，患侧瞳孔相对性传人障碍，眼底检查视乳头色淡，眼压12mmHg至16mmHg.
2.3 视觉诱发电位 P100潜伏期延长6例，正常4例，P100波幅10例均下降50%以上。
2.4 视野检查 光敏感度下降，周边实质性暗点及视野缺损
2.5 受伤当时眼眶CT,头颅CT表现颅底骨折2例伴气颅，少量硬膜外血肿。中颅凹骨折2例。8例患者受伤当时行眼眶CT平扫，发现2例眼眶内侧壁骨折，合并同侧筛窦，蝶窦积血。眼眶外侧壁骨折4例其中3例合并颧弓骨折。视力下降后所有患者均行视神经管薄层CT平扫，均未发现视神经管骨折。
3 讨论
视神经从视盘起至视交叉前脚，全长约40mm。眶内段由于较长，呈“S”型，不易受牵拉伤。管内段视神经鞘膜与骨膜紧密相连，有眼动脉伴行并提供营养（2）。外力作用于眼眶周围，力量可传递至管内段视神经，造成视力损伤。本组病人外力直接作用部位7例为颞部近眉弓外侧，3例为眶内上方。眉弓受力后，外力沿蝶骨嵴向内后方传递，至视神经管外侧蝶骨小翼的两根部，再传递到蝶窦顶壁和筛窦外侧壁，从而引起视神经管周围薄弱的骨质断裂，移位和变形。由于活体颅骨具有良好的弹性，当外力作用于颅骨时，瞬间颅骨顺应外力而发生变形，视神经管也发生变形，从而损伤视神经。当外力较大时，颅骨变形不足以缓冲外力，则颅骨极度变形而发生骨折，骨折最常发生在视神经管的薄弱处，如蝶骨小翼及小翼根部，蝶骨顶部和筛窦外侧壁，外力较大时骨折移位，碎骨片持续压迫视神经，有时骨折后骨顺应性复位，仅有狭窄缝隙，CT薄层扫描难以发现骨折。本组病人视神经管CT薄层扫描均未发现视神经管骨折，但是都有眼眶周围骨折，特别是眼眶外侧壁近视神经管处，2例眼眶内侧壁骨折，合并同侧筛窦，蝶窦积血，间接提示有蝶骨损伤及视神经损伤。
视神经损伤的CT表现：直接征象有视神经增粗，断裂，视神经管骨质不连续。间接征象主要由于骨折后局部出血或软组织水肿所致，表现为软组织阴影形成或蝶窦筛窦内积血。
间接性视神经损伤的病理基础包括原发性损伤和继发性损伤两种机制〔3〕。原发性损伤是指外伤瞬间外力所致的改变，包括视神经受震荡，或撕裂，视神经管骨折，骨片剪切或压迫视神经等，造成轴浆流运输阻滞，部分轴突电传导功能障碍；继发性损伤是在原发性损坏的基础上发生的，包括外伤后视神经水肿和缺血，相互加重；视神经鞘内出血，视神经受压迫，血液循环障碍，引起炎性因子释放；血管阻塞（痉挛，血栓形成）有关的视神经梗塞〔4〕。严重原发性视神经损伤可表现为受伤后即刻视力下降，较易诊断。早期轻度原发性视神经损伤，视力下降不明显，随着病情进展，神经元损伤数量增加，临床出现的症状逐渐加重，导致继发性损伤明显，甚至晚期出现视神经萎缩。
隐匿性间接性视神经损伤早期无明显视力下降，临床诊断较困难。这就要求我们在诊断过程中要详细询问病史，分析受力情况，仔细阅读CT片，对于可能传到视神经管的作用力，如眉弓外上方，颞侧受力要警惕发生隐匿性视神经损伤的可能，蝶窦积血，后组筛窦积血，眼眶后外侧壁骨折，视神经管颅内开口处附近出血，颅底骨折均高度提示视神经损伤可能。高危视神经损伤患者，要仔细检查有无相对性瞳孔传人性障碍。
要避免造成隐匿性间接性视神经损伤的误诊或漏诊，首先要对该病的病理基础有充分认识，对高危病人要提醒注意伤眼有无视物变暗，及视物颜色改变。及时检查视觉诱发电位，视野，并注意短期内复查，注意检查有无相对性瞳孔传人性障碍，及时的诊断和治疗，有利于阻止严重视神经萎缩的发生，避免医疗纠纷的发生。
参考文献
［1］ 邱怀雨，魏世辉. 隐匿型间接视神经损伤的临床特点分析〔J〕军医进修学院学报，2010，Apr31(4):321.
［2］ 赵堪兴，杨培增.眼科学第7版〔M〕.北京：人民卫生出版社2008： 15
［3］ SarkiesN,Traumatic optic neurapthy〔J〕.Eye.2004,18(11):1122-1125.
［4］ 张晓峰，漆松涛，张嘉林等. 创伤后间接性视神经损伤的临床分析〔J〕 广东医学.2007.28(5):741-743.
［5］ 王小军，苏兆安.视觉诱发电位在挫伤眼视神经损伤的应用〔J〕眼外伤职业眼病杂志.2006,28(1)：25-27.