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摘要：目的：探讨自体带蒂球结膜瓣移植与羊膜移植治疗翼状胬肉的临床对比。方法：实验组42眼采用翼状胬肉切除联合自体带蒂球结膜瓣移植，对照组40例40眼翼状胬肉切除联合羊膜移植，术后随访6～12个月。结果：观察组角膜创面完全上皮化时间4.62±0.66天，对照组角膜创面完全上皮化时间4.43±0.78天，两组间无显著差异，P>0.05。42眼行自体带蒂球结膜瓣移植术眼中40眼治愈，2眼复发，复发率4.8%，40眼羊膜移植术眼中39例治愈 1例复发，复发率2.5%。两组间无显著差异。结论：翼状胬肉切除联合自体带蒂球结膜瓣移植与羊膜移植治疗翼状胬肉在临床疗效及复发率上无显著差异。
关键词：羊膜移植 翼状胬肉 球结膜移植
翼状胬肉是眼表病，在我国的亚热带地区较为常见，发病年龄多在50岁以上 [1]。它既影响美观，又可造成角膜散光，甚至直接影响视力。目前，翼状胬肉治疗的主要采用手术手段，然而术后常会复发，较高的复发率引起了众多学者的广泛研究[2]。随着医学技术的发展，羊膜逐渐深入的认识，羊膜和自体带蒂球结膜瓣移植等手术方式被广泛的应用于翼状胬肉手术治疗中。但医学界对这两种术式临床疗效及术后复发率和并发症的比较存在争议。本文采用两种手术方式进行临床治疗，并对其手术疗效及术后复发率进行对比研究，研究如下：
1资料与方法
1.1一般资料 2008-2014收治82例82眼翼状胬肉患者，其中男性35例35眼，女性47例47眼，年龄50.1±18.2岁。均为原发性翼状胬肉，发病时间2-30年不等，术前视力0.1-1.0。胬肉头部已侵入角膜缘内3mm或以上。其中观察组42眼选择翼状胬肉切除联合自体带蒂球结膜瓣移植术，男17例，女25例，年龄49.3±19.2岁;对照组40眼选择行翼状胬肉切除联合羊膜移植术，男18例，女22例，51.2±17.3岁，两组在性别、年龄无显著差异，具有可比性。
1.2方法
1.2.1自体带蒂球结膜瓣移植手术方式 （1）麻醉：0.5%奥布卡因表面麻醉，2%利多卡因胬肉结膜下注射局部浸润麻醉。（2）手术步骤：①于胬肉颈部上下剪开浅层球结膜，分离球结膜与结膜下组织至泪阜，有齿镊夹住胬肉颈部，角膜剪沿胬肉头部约0.5mm出剥离胬肉头部角膜上皮，钝性分离胬肉头部，剥离过程中以钝性分离为主，如此分离常常能使角膜干净平滑而无瘢痕组织粘连，将增生肥厚的结膜及结膜下纤维组织充分切除，避免伤及内直肌，裸露巩膜，充分止血。②结膜移植片制作：嘱患者向鼻下方注视，2%利多卡因颞上结膜下注射并使结膜隆起，用无损伤镊抓起少许浅层结膜，距角膜缘约2mm作带蒂结膜瓣，胬肉侧带蒂，大小略大于胬肉切除后暴露的巩膜面。③结膜移植片固定缝合：嘱患眼向颞侧注视，将移植片平铺于裸露的巩膜区，上皮面向上。用10-0尼龙线将带蒂球结膜瓣片与角膜缘及结膜做间断缝合并固定于巩膜浅层上，术毕处理：敷料遮盖术眼。1.2.2羊膜移植手术方式 材料为瑞济生物羊膜，羊膜事先用0.9%生理盐水复苏3-5分钟，麻醉及胬肉切除手术方式同上，取与裸露巩膜大小相等的羊膜，上皮面朝上，平复于巩膜面，10-0尼龙线缝线穿过羊膜缝合固定于浅层巩膜，游离结膜缝合固定于对应巩膜，术后单眼加压包扎。
1.2.3术后处理：术后加压包扎24h，术后每日换药，左氧氟沙星眼液滴眼6次/日，普拉洛芬眼液4次/日，贝复舒眼液滴眼4次/日，持续至术后1月，裂隙灯观察角膜创面及植片。术后球结膜瓣移植患者7天拆线，羊膜移植患者适当延长至14天甚至更长。术后1周、1月、3月、6月、1年复查。
1.3临床疗效比较指标
观察两组患者的角膜创面完全上皮化时间、复发率以及有无感染，眼球运动障碍、移植片脱落或排斥等并发症。
1.4统计学指标
采用 SPSS19.0软件对数据进行分析，两组间的角膜创面完全上皮化时间采用t检验，组间术后的复发率采用X2检验，以P<0.05作为检验标准
2结果
2.1两组角膜创面完全上皮化时间对比
观察组翼状胬肉切除联合自体带蒂球结膜瓣移植术，角膜创面完全上皮化时间4.62±0.66天，对照组40眼选择行翼状胬肉切除联合羊膜移植术角膜创面完全上皮化时间4.43±0.78天，两组间无显著差异，P>0.05。
2.2两组间复发及并发症的情况对比
观察组翼状胬肉切除联合自体带蒂球结膜瓣移植术42眼术后反应中，球结膜中到高度充血、水肿，治愈40例， 2例胬肉复发，复发比例4.8%;羊膜移植50眼术后轻度异物感，结膜轻度水肿，，其中1例复发，局部出现睑球粘连，复发率2.5%，未出现坏死性巩膜炎。两组间经X2检验，无显著差别。
3讨论
翼状胬肉在中老年人群中的发生率为9.02%[3]，过去认为是眼部结膜手外界刺激而引起的慢性炎性病变，是一种结膜变性疾病，主要学说有免疫学说、成纤维转化和结膜移行学说、角膜缘干细胞功能障碍学说等[4];研究表明，胬肉的发生与复发系局部慢性炎症所致，局部炎症细胞浸润使角膜缘干细胞凋亡或者功能障碍，破坏角膜缘屏障，使结膜新生血管及变性组织突破角膜缘进入中央角膜。近年又有研究认为可能是一种与肿瘤类似的组织增生性疾病[5]。翼状胬肉具有高复发性、结膜组织高增殖性的特点，国外有学者对自体球结膜瓣移植和羊膜移植治疗翼状胬肉复发率做了比较：自体球结膜瓣移植为5.4%，羊膜移植为3.8%[6]。
翼状胬肉不仅在美观上给患者带来心理压力，同时也会因为胬肉覆盖角膜中央区或者胬肉牵拉导致角膜散光而造成视力显著下降，以及翼状胬肉的高复发率给患者造成等心理负担。此次对比中自体带蒂球结膜瓣移植手术切除了变性结膜组织，将上方正常结膜瓣移植于该处，阻止胬肉组织再次向角膜侵犯，同时由于取材距角膜缘2mm，故不伤及上方角膜缘干细胞，术后干眼症的发生明显降低，同时结膜瓣带蒂，不会出现结膜瓣坏死、排异等并发症，复发率相较单纯翼状胬肉切除复发率明显下降，同时该手术方式球结膜损伤范围广，术后炎症反应重，刺激结膜和纤维组织增生，是造成努肉的复发的因素，同时上方球结膜损伤，术后瘢痕形成，对于后期出现青光眼的病人手术造成一定的难度，但该方法手术费用低，病人负担较轻。羊膜中含有如：表皮生长因子（EGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）等多种生长因子，可促进眼表上皮增殖分裂，不仅促进结膜上皮的增殖，同时也促进了角膜上皮的增长，羊膜基质还能明显抑制正常结膜和胬肉组织纤维母细胞中的纤维细胞转移因子-β（TGF-β）受体的转录和表达，从而抑制了纤维组织的形成，同时羊膜具有极低的抗原性[7]，人体排斥反应小的特点，羊膜移植术后局部炎性反应小，复发率低，但羊膜移植可引起交叉感染等并发症，羊膜过早吸收或脱落可造成暴露性巩膜炎，需再次羊膜移植手术，相对手术费用高。 翼状胬肉不仅在美观上给患者带来心理压力，同时也会因为胬肉覆盖角膜中央区或者胬肉牵拉导致角膜散光而造成视力显著下降，以及翼状胬肉的高复发率给患者造成等经济负担。均要求现代的医生应根据患者具体经济心理情况而选择合适的手术方式。
综上所述，翼状胬肉切除联合自体球结膜瓣移植，术后复发率为4.8%，相对较高，术后反应重及以后可能出现的青光眼手术难度大，但费用相对低，有利于经济落后地区的临床开展;羊膜移植术后复发率为2.5%，复发率低，术后可能存在交叉感染，羊膜吸收或者脱离过早可能需要反复手术等问题，相对费用高，适宜在经济良好的地方开展。临床实践中，临床医生需根据病人的治疗成本及患者的依从性而选择相应手术方式。
参考文献：
[1].韩曙霞，郑曰忠，天津市大港区中老年人翼状胬肉的流行病学调查[J].中国实用眼科杂志，2011，24（4）：435-437
[2].刘家琦，李凤鸣，主编.实用眼科学[M].第二版.北京：人民卫生出版社 1999;308-325
[3].刘新，肖颖，陈勤等，念其钱 翼状胬肉的发生与角膜缘干细胞缺乏的病理研究[J]，中国实用眼科杂志 2011;23（7）：499-501
[4]. 刘祖国，谢玉环，张梅，Pflugfelder SC表皮生长因子受体家族在翼状胬肉上皮内的异常表达[J].中华眼科杂志 2011;36：372-374
[5]. Ma DH，See LC，Liau SB，Tsai RJ Amniotic membrane graft for primary pterygium：comparision with conjunctival autograft and topical mitomycin C treatment[J].Br j Ophthalmol 2012;84：973-978
[6]. Lee SB，Li DQ，Tan DT，Meller DC，Tseng SC. Supression of TGF-beta singaling in both normal conjunctival fibroblasts and pterygial body fibroblasts by amniotic membrane[J].Curr Eye Res 2009;20：325-334.
[7].宋永周，催慧先，王振显等，郭威羊膜脱细胞基质的制备及其生物相容性[J]，中国组织工程研究与临床康复，2011;33（9）：51-55
关键词：羊膜移植 翼状胬肉 球结膜移植
翼状胬肉是眼表病，在我国的亚热带地区较为常见，发病年龄多在50岁以上 [1]。它既影响美观，又可造成角膜散光，甚至直接影响视力。目前，翼状胬肉治疗的主要采用手术手段，然而术后常会复发，较高的复发率引起了众多学者的广泛研究[2]。随着医学技术的发展，羊膜逐渐深入的认识，羊膜和自体带蒂球结膜瓣移植等手术方式被广泛的应用于翼状胬肉手术治疗中。但医学界对这两种术式临床疗效及术后复发率和并发症的比较存在争议。本文采用两种手术方式进行临床治疗，并对其手术疗效及术后复发率进行对比研究，研究如下：
1资料与方法
1.1一般资料 2008-2014收治82例82眼翼状胬肉患者，其中男性35例35眼，女性47例47眼，年龄50.1±18.2岁。均为原发性翼状胬肉，发病时间2-30年不等，术前视力0.1-1.0。胬肉头部已侵入角膜缘内3mm或以上。其中观察组42眼选择翼状胬肉切除联合自体带蒂球结膜瓣移植术，男17例，女25例，年龄49.3±19.2岁;对照组40眼选择行翼状胬肉切除联合羊膜移植术，男18例，女22例，51.2±17.3岁，两组在性别、年龄无显著差异，具有可比性。
1.2方法
1.2.1自体带蒂球结膜瓣移植手术方式 （1）麻醉：0.5%奥布卡因表面麻醉，2%利多卡因胬肉结膜下注射局部浸润麻醉。（2）手术步骤：①于胬肉颈部上下剪开浅层球结膜，分离球结膜与结膜下组织至泪阜，有齿镊夹住胬肉颈部，角膜剪沿胬肉头部约0.5mm出剥离胬肉头部角膜上皮，钝性分离胬肉头部，剥离过程中以钝性分离为主，如此分离常常能使角膜干净平滑而无瘢痕组织粘连，将增生肥厚的结膜及结膜下纤维组织充分切除，避免伤及内直肌，裸露巩膜，充分止血。②结膜移植片制作：嘱患者向鼻下方注视，2%利多卡因颞上结膜下注射并使结膜隆起，用无损伤镊抓起少许浅层结膜，距角膜缘约2mm作带蒂结膜瓣，胬肉侧带蒂，大小略大于胬肉切除后暴露的巩膜面。③结膜移植片固定缝合：嘱患眼向颞侧注视，将移植片平铺于裸露的巩膜区，上皮面向上。用10-0尼龙线将带蒂球结膜瓣片与角膜缘及结膜做间断缝合并固定于巩膜浅层上，术毕处理：敷料遮盖术眼。1.2.2羊膜移植手术方式 材料为瑞济生物羊膜，羊膜事先用0.9%生理盐水复苏3-5分钟，麻醉及胬肉切除手术方式同上，取与裸露巩膜大小相等的羊膜，上皮面朝上，平复于巩膜面，10-0尼龙线缝线穿过羊膜缝合固定于浅层巩膜，游离结膜缝合固定于对应巩膜，术后单眼加压包扎。
1.2.3术后处理：术后加压包扎24h，术后每日换药，左氧氟沙星眼液滴眼6次/日，普拉洛芬眼液4次/日，贝复舒眼液滴眼4次/日，持续至术后1月，裂隙灯观察角膜创面及植片。术后球结膜瓣移植患者7天拆线，羊膜移植患者适当延长至14天甚至更长。术后1周、1月、3月、6月、1年复查。
1.3临床疗效比较指标
观察两组患者的角膜创面完全上皮化时间、复发率以及有无感染，眼球运动障碍、移植片脱落或排斥等并发症。
1.4统计学指标
采用 SPSS19.0软件对数据进行分析，两组间的角膜创面完全上皮化时间采用t检验，组间术后的复发率采用X2检验，以P<0.05作为检验标准
2结果
2.1两组角膜创面完全上皮化时间对比
观察组翼状胬肉切除联合自体带蒂球结膜瓣移植术，角膜创面完全上皮化时间4.62±0.66天，对照组40眼选择行翼状胬肉切除联合羊膜移植术角膜创面完全上皮化时间4.43±0.78天，两组间无显著差异，P>0.05。
2.2两组间复发及并发症的情况对比
观察组翼状胬肉切除联合自体带蒂球结膜瓣移植术42眼术后反应中，球结膜中到高度充血、水肿，治愈40例， 2例胬肉复发，复发比例4.8%;羊膜移植50眼术后轻度异物感，结膜轻度水肿，，其中1例复发，局部出现睑球粘连，复发率2.5%，未出现坏死性巩膜炎。两组间经X2检验，无显著差别。
3讨论
翼状胬肉在中老年人群中的发生率为9.02%[3]，过去认为是眼部结膜手外界刺激而引起的慢性炎性病变，是一种结膜变性疾病，主要学说有免疫学说、成纤维转化和结膜移行学说、角膜缘干细胞功能障碍学说等[4];研究表明，胬肉的发生与复发系局部慢性炎症所致，局部炎症细胞浸润使角膜缘干细胞凋亡或者功能障碍，破坏角膜缘屏障，使结膜新生血管及变性组织突破角膜缘进入中央角膜。近年又有研究认为可能是一种与肿瘤类似的组织增生性疾病[5]。翼状胬肉具有高复发性、结膜组织高增殖性的特点，国外有学者对自体球结膜瓣移植和羊膜移植治疗翼状胬肉复发率做了比较：自体球结膜瓣移植为5.4%，羊膜移植为3.8%[6]。
翼状胬肉不仅在美观上给患者带来心理压力，同时也会因为胬肉覆盖角膜中央区或者胬肉牵拉导致角膜散光而造成视力显著下降，以及翼状胬肉的高复发率给患者造成等心理负担。此次对比中自体带蒂球结膜瓣移植手术切除了变性结膜组织，将上方正常结膜瓣移植于该处，阻止胬肉组织再次向角膜侵犯，同时由于取材距角膜缘2mm，故不伤及上方角膜缘干细胞，术后干眼症的发生明显降低，同时结膜瓣带蒂，不会出现结膜瓣坏死、排异等并发症，复发率相较单纯翼状胬肉切除复发率明显下降，同时该手术方式球结膜损伤范围广，术后炎症反应重，刺激结膜和纤维组织增生，是造成努肉的复发的因素，同时上方球结膜损伤，术后瘢痕形成，对于后期出现青光眼的病人手术造成一定的难度，但该方法手术费用低，病人负担较轻。羊膜中含有如：表皮生长因子（EGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）等多种生长因子，可促进眼表上皮增殖分裂，不仅促进结膜上皮的增殖，同时也促进了角膜上皮的增长，羊膜基质还能明显抑制正常结膜和胬肉组织纤维母细胞中的纤维细胞转移因子-β（TGF-β）受体的转录和表达，从而抑制了纤维组织的形成，同时羊膜具有极低的抗原性[7]，人体排斥反应小的特点，羊膜移植术后局部炎性反应小，复发率低，但羊膜移植可引起交叉感染等并发症，羊膜过早吸收或脱落可造成暴露性巩膜炎，需再次羊膜移植手术，相对手术费用高。 翼状胬肉不仅在美观上给患者带来心理压力，同时也会因为胬肉覆盖角膜中央区或者胬肉牵拉导致角膜散光而造成视力显著下降，以及翼状胬肉的高复发率给患者造成等经济负担。均要求现代的医生应根据患者具体经济心理情况而选择合适的手术方式。
综上所述，翼状胬肉切除联合自体球结膜瓣移植，术后复发率为4.8%，相对较高，术后反应重及以后可能出现的青光眼手术难度大，但费用相对低，有利于经济落后地区的临床开展;羊膜移植术后复发率为2.5%，复发率低，术后可能存在交叉感染，羊膜吸收或者脱离过早可能需要反复手术等问题，相对费用高，适宜在经济良好的地方开展。临床实践中，临床医生需根据病人的治疗成本及患者的依从性而选择相应手术方式。
参考文献：
[1].韩曙霞，郑曰忠，天津市大港区中老年人翼状胬肉的流行病学调查[J].中国实用眼科杂志，2011，24（4）：435-437
[2].刘家琦，李凤鸣，主编.实用眼科学[M].第二版.北京：人民卫生出版社 1999;308-325
[3].刘新，肖颖，陈勤等，念其钱 翼状胬肉的发生与角膜缘干细胞缺乏的病理研究[J]，中国实用眼科杂志 2011;23（7）：499-501
[4]. 刘祖国，谢玉环，张梅，Pflugfelder SC表皮生长因子受体家族在翼状胬肉上皮内的异常表达[J].中华眼科杂志 2011;36：372-374
[5]. Ma DH，See LC，Liau SB，Tsai RJ Amniotic membrane graft for primary pterygium：comparision with conjunctival autograft and topical mitomycin C treatment[J].Br j Ophthalmol 2012;84：973-978
[6]. Lee SB，Li DQ，Tan DT，Meller DC，Tseng SC. Supression of TGF-beta singaling in both normal conjunctival fibroblasts and pterygial body fibroblasts by amniotic membrane[J].Curr Eye Res 2009;20：325-334.
[7].宋永周，催慧先，王振显等，郭威羊膜脱细胞基质的制备及其生物相容性[J]，中国组织工程研究与临床康复，2011;33（9）：51-55