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摘 要：随着信息技术渗透到人们生活的各个方面，计算机技术越来越多地应用到了医疗领域。目前电子病历在全国大部分医疗机构中得到普及，基本覆盖我国绝大多数二级以上医疗机构，医疗机构信息化的未来发展趋势是不能够否认和忽视的。电子病历作为患者诊疗过程的载体，作为病历形式的一种其法律效力等同于传统的纸质病历，随着民众法律意识提高与对医疗服务水平要求的提高与当前有限的医疗水平之间的矛盾使得医疗纠纷案件大量涌现。本文通过真实医疗纠纷案例的回顾，对于其中争议焦点电子病历真实性问题及相关问题进行分析和探讨。
关键词：電子病历；电子病历证据；电子病历真实性；医疗损害鉴定；真实性鉴定
随着社会的发展，信息通讯技术也在日新月日的发展中，计算机技术运用与普及到了社会生活的方方面面，生活与工作的电子化也同样反映在了医疗领域之中，传统的病历记载方式已经有了新的方式，即电子病历。2010年全国性的医疗信息化建设试点工作启动，2011年5月卫生部发布通知，进一步要求信息化的试点工作推进，随着全国各地医疗机构的电子病历系统普遍应用，基本覆盖我国绝大多数二级以上医疗机构，使得电子病历管理的电子化程度快速提高。随着民众法律意识提高与对医疗服务水平要求的提高，与当前依旧有限的医疗水平之间的矛盾使得医疗纠纷案件大量涌现。据统计2002年到2012年，全国医疗纠纷案件在10年间增长了10倍。到2015年发生医疗纠纷11.8万次，平均每家医院发生医疗纠纷66起。而电子病历作为患者诊疗过程的载体，毋庸置疑的成为了医疗纠纷案件中的争议焦点，电子病历证据的法律价值不言而喻。
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像、等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
一、医疗纠纷案件引出的争议问题
本节通过对具体案件的回顾，具体直观的展现出在医疗纠纷诉讼中，医患之间关于电子病历作为证据的争议焦点问题具体有哪些，分析其产生的原因。
（一）案例一：安阳市中医院与罗伟等医疗损害责任纠纷上诉案
2015年3月10日，患者罗浩森以“反复发热伴多关节疼痛12年余，加重1月”为主诉入住被告医院急诊治疗。入院后于2016年4月6日11时50分因病情加重抢救无效死亡。
诉讼过程中，原告申请对安阳市中医院电子病历系统中患者罗浩森（病案号51569）病史记录修改情况进行鉴定，2016年2月24日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司法鉴定书，鉴定意见为：被告病历记录的“文档创建时间”与病史记录标题中显示的时间间隔较长，部分“文档创建时间”和“最后修改时间”间隔较长，且“最后修改时间”晚于患者死亡时间，被告工作人员在患者罗浩森死亡后，仍对2015年3月10日的入院记录、3月28日、3月31日的多处病程记录进行了修改，依据该病历所得出的被告应当承担轻微责任的认定无法让人信服。法院确定被告的医疗行为存在过错，与罗浩森的死亡存在因果关系并承担主要责任。
（二）案例二：曾某某、曾某某、中山大学附属第三医院医疗损害责任纠纷案
2012年6月15日，曾某某因“停经40周，发现血糖升高3月余”入住中山大学附属第三医院处待产。在2012年6月17日产后大出血，抢救无效，新生儿死亡。
一审法院认为：曾某某与医院存在医疗服务关系，医方、患方合法权益均应受到法律保护。关于医方是否存在过错的问题，曾某某主张医院篡改、伪造、隐匿电子病历，故坚持认为不需要进行医疗过错鉴定，要求直接推断医方存在过错。一审判决综合案情认定医方构成违反告知说明义务的过错，理由阐述充分，法院予以确认。
其次，关于医方是否因未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务而构成医疗过错的问题。患者坚持依据医院方存在伪造伪造、篡改和隐匿电子病历的情况要求认定医院存在医疗过错。一审法官多次释明后，仍因患方对电子病历真实性持有异议导致鉴定机构退鉴；最后在未经医疗过错鉴定作出对患者方不利判决。
二审中患者方坚持质疑电子病历真实性不进行鉴定，在根据现有证据及医患双方提供的医学文献无法认定医方因未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务而构成医疗过错的情况下，应由患方承担举证责任，法院对其关于医方存在医疗水平方面的医疗过错的主张，不予采纳。
综上所述，法院认可一审法院对事实的分析认定及对相关法律的适用，一审判决结果对于医疗损害相关风险和利益的衡量并未失衡，本院予以维持。
（三）案例三：宋乙等人与医院医疗损害
2011年10月24日，患者宋甲因高热、嗜睡，进入被告医院治疗，后因病情无法控制，经本人申请放弃治疗，已办理出院手续。相关的《诊断证明书》、《出院记录》均记载宋甲有“肺结核”病症。后宋甲因病情恶化再次入院，因呼吸系统严重衰竭，经抢救无效死亡。
二审法院认为，本案争议的焦点在于被告是否存在篡改病历的行为。依据咸宁市医学会出具的鉴定书，被告在诊疗过程中没有明显的医疗过失行为，宋甲的死亡与其患病为重有关，与诊疗行为并无因果关系。但宋乙等人持有被告出具的《诊断证明书》、《出院记录》均记载宋甲患有肺结核，这与被告归档的电子病历中的记录不符。经调查发现被告提交的《出院记录》是从院病案室存档的电子病历打印而来，而宋乙等人提交的《出院记录》是宋甲出院时有该院电子病历档案输出的。对比两份记录不一的《出院记录》，被告在一审时辩称系输入人员操作失误所致，在二审时则辩称系医生整理病历时发现电子病历漏掉“肺结核”这一诊断结论，为完善电子病历加上该诊断，后因疏忽大意未及时将该诊断结论在电子病历打印件上修改过来所致。法院认为被告在一、二审中的解释不一致，原告证明被告有篡改（记录不一致），而被告不能给出合理解释证明其没篡改，推定被告有过错，应当认定被告存在篡改行为，其应承担相应的赔偿责任。 二、集中问题总结及原因分析
通过上述三个真实案例，可以反映出在医疗纠纷案件中对于电子病历在诉讼中呈现出的问题，在这一部分主要通过对案例中集中的问题进行分析并探讨为什么会导致这样的现象产生。
（一）原因浅析
通过上面的三个案例，其实可以清晰的看出在医院纠纷中的矛盾集中就在于患者方对于患者诊疗过程真实性的质疑，而记录诊疗过程载体电子病历真实性的质疑以及由此引出的一系列其他问题。为什么会产生这样的问题呢？
《电子病历应用管理规范（试行）》中第六条讲到电子病历生成、操作、保存都是医院方，医疗机构应用电子病历应具备专门的技术支持部门和人员，具有专门的管理部门和人员。
电子病历的产生和管理方都属于医院自己管辖，虽然也要求对于电子病历操作人员进行身份识别，并保存历次的操作印痕。但是作为发生医疗纠纷的利益相关方，相比较于患者医院在掌控病历资料方面处于一个优势地位。医院对于不利于自己的证据，有动机也有可能采取各种方式和手段去篡改和伪造病历资料以此来影响法院的判断，逃避法律责任。虽然电子病历系统要求对于操作痕迹的记录并设置了相关权限，但是本身电子病历系统的管理和监督者也是医院自己的部门。患者为此对于电子病历真实性的质疑以至于对于医院提出的证据全盘否认，导致诉讼进行困难。
其次，医疗纠纷案件因为本身案件的专业性较强，在审判活动中法官一般都需要通过医疗损害鉴定以及电子病历真实性鉴定来明确医患双方的责任问题，在考察医院方行为有《侵权责任法》第五十八条规定的情形，一般法官在在考虑到社会现实问题即医患关系紧张纠纷突出的角度考虑，仍希望通过鉴定来解决。
但是在现实中，司法鉴定机构对具有争议的病历有不予受理的情况，因为本身医疗纠纷鉴定的基础就是双方均认可的病历，委托人需要向司法鉴定机构提供完整、真实、充分的鉴定材料，并对与鉴定的真实性合法性负责。但是在实际的医疗纠纷中很多缺乏基础性的材料，鉴定机构无法做出鉴定从而不予接受此类的司法鉴定委托。由此也导致了诉讼进行的困难。
（二）电子病历真实性鉴定与医疗损害鉴定的区别
电子病历鉴定中电子病历真实性鉴定与医疗损害鉴定是有区别的，而患者往往将两者混为一谈。在案例二中，在对于医院方是否尽到与当时医疗水平相应的诊断义务而构成医疗过错的问题上，患者坚持不需要进行医疗过错鉴定而直接推断医院存在过错，最终导致败诉的情况。案例中我们可以得知患者认为电子病历存在篡改和伪造，但是没有进行电子病历真实性鉴定，也没有进行医疗损害鉴定，而是直接要求法院推断医院存在过错，最后导致败诉的结果。
在案例一和案例三中，原告方患者这方同样对于电子病历的真实性产生质疑，并积极要求进行鉴定并最终取得胜诉的结果。
在同样质疑电子病历真实性的情况下，为什么需要患者方积极主动的进行电子病历真实性鉴定、医疗损害鉴定呢？而这两者之间有什么差别呢？
首先需要重视的是在医疗纠纷诉讼中是患者方原告承担举证责任，在诉讼中采取“谁主张，谁举证”的原则，具体到损害医疗责任中来看，《侵权责任法》采用过错责任原则，需要原告一般是患者这方举证证明。在案例二中原告承担举证责任，原告对于电子病历真实性质疑就应该积极申请鉴定机构对电子病历真实性进行鉴定，进而进行医疗损害责任鉴定，但是原告因为对被告所提供的电子病历有异议而不申请鉴定机构对被告的诊疗行为是否存在错过，该过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系，参与度为多少等问题进行鉴定。原告不能证明被告的诊疗行为有过错，承担对其不利的诉讼后果。由此我们可以看出其实在医疗纠纷案件中，患者这方本身对于自己应该承担的举证责任认识不清，不重视往往导致了不利的诉讼后果。
其次在医疗纠纷中我们常常涉及到医疗损害鉴定，人民法院对于医疗技术等专门问题都是对外委托的鉴定机构进行，针对医疗机构及其医务人员在医疗行为中是否存在法定过错并造成患者人身损害而导致的医疗损害。主要涉及：
1.医疗机构的诊断行为有无过错；
2.医疗机构是否尽到告知义务；
3.医疗机构是否违反诊疗规范实施不必要的检查；
4.医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系；
5.医疗过错行为再损害结果中的责任程度；
6.人体损害伤残程度；
7.其他专门性问题。
理论上，鉴定结论只是对案件中的事实问题进行认定和分析，不对案件中的法律问题予以评价。然而，医疗损害责任构成要件的认定，表面上是法律问题但是实质中仍然离不开专业的医院问题。关于医疗行为是否存在过失的法律认定，通常要实际的结合患者的具体情况，包括年龄、性别、疾病严重程度、就诊时间及医院方的具体情况如医疗水平等多种因素去考量，这是一项非常专业的医疗技术评估工作，而不仅仅是一个纯粹的法律问题了。如果没有医院专业知识作为基础，绝大多数过失是难以认定的。所以在诉讼中法官如果没有以上鉴定的专业分析，是很难得出令自己内心确信的结论的。
而电子病历真实性鉴定是针对于电子病历本身生成过程的鉴定，操作痕迹，修改痕迹，通过鉴定可以看出电子病历是否存在篡改伪造等问题。
这里的意思是医疗损害鉴定与电子病历真实性鉴定是不一样的，但是两者的却是有一定关系的。因为对于医疗损害鉴定来说，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件》提交到鉴定机构的资料应该是双方一致认可没有争议的资料，不然会因对资料真实性持有异议导致鉴定机构退鉴。
《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件》第十六条“（医疗损害鉴定前所需证据材料的质证）委托进行医疗损害鉴定前，人民法院应当组织双方当事人对提交的病历资料及其他医疗损害鉴定所需证据材料进行质证，未经质证的，不得委托鉴定。当事人对病历资料及其他医疗损害鑒定所需证据材料的真实性、完整性有异议的，应当明确异议内容并予以解释说明。病历资料及其他医疗损害鉴定所需证据材料系由一方当事人保存或控制的，对方当事人提出异议的，由保存或控制上述材料的一方当事人进行解释说明。病历资料及其他医疗损害鉴定所需证据材料的真实性、完整性难以判断的，人民法院应当告知当事人先申请相关鉴定。” 这里说到的相关鉴定就可能涉及到电子病历真实性鉴定，在双方对于电子病历的真实性存有异议不能够达成一致的时候就有可能在申请医疗损害鉴定之前需要进行电子病历真实性鉴定。
（三）电子病历中的修改行为及修改时间对于电子病历证据真实性的影响
在案例一中，原告申请对安阳市中医院电子病历系统中患者病史记录修改情况进行鉴定，被告病历记录的“文档创建时间”与病史记录标题中显示的时间间隔较长，部分“文档创建时间”和“最后修改时间”间隔较长，并且最后的修改时间晚于患者死亡时间。
这里涉及到电子病历的修改时间问题，住院电子病历的记录时间修改时间以及最后的归档时间。以及延伸出来的其他电子病历的修改规则和时间要求，一般来讲电子病历的原则就是客观、真实、准确、及时、完整、规范，而且对于各种类型的电子病历都有具体的完成时间和修改的程序要求。
医患之间对于电子病历修改和篡改之间的理解差异往往导致患者将所有的电子病历的修改都认为是篡改并由此去质疑电子病历的真实性，同时医院方的人员也对于电子病例的完成和修改时间和条件认识和重视的不足常常没有在规定的时间完成电子病历的归档，当然也不排除有篡改伪造病历的情况发生。但是针对于电子病历完成时间，修改规则以及归档封存问题仍旧是医患纠纷中的焦点问题。
《电子病历应用管理规范（试行）》第十七条“电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改以补充报告的形式另行提交并保留修改痕迹。” 《电子病历应用管理规范（试行）》第十七条的规定应当让医院提交修改的全部资料，包括情况说明及理由以及修改的部分。
从上面的法律条文中可以得出其实电子病历的修改不是绝对禁止，电子病历系统本身赋予了医院方修改权利，只是为了防止医方为规避法律责任而擅自进行篡改，对电子病历的修改进行严格的限制，这对于修改更为便利的电子病历来说尤为重要。有关规定法律条文都赋予医方保管、修改病历的权利，病历的增加、删除、修改等情形并不意味篡改和伪造不必然导致电子病历的真实性缺失或者是鉴定不利。只是医院方有修改的权利，就增加了医方修改病史掩饰过错的可能性。只对于修改问题，我们要求电子病历如有增加、删除、修改等情形的，是否附有说明并符合修改程序。对于传统手写的纸质病历篡改会留下篡改痕迹，但对于电子病历的篡改被发现的难度高于手写的纸质病历。对于电子病历的修改问题，法官或者是患者都并非电子病历的专业人员有医学的专业知识，对于电子病历作为证据的认定肯定存在着困难，第一，无法区分是因为工作失误造成病历缺失、瑕疵、记载矛盾、封存遗漏等问题，还是为了逃避法律责任对电子病历进行故意的“隐匿、伪造、篡改”；第二，法官本身也不是医疗诊治过程的亲身经历者，无法确定记载的内容是否客观真实。
电子病历的真实性与电子病历的修改问题之间怎样去界定和认定，其实这个医学上的专业问题我们都可以借鉴前文中提到的电子病历真实性鉴定以及医疗损害鉴定来解决，首先解决电子病历真实性问题，就是进行电子病历真实性鉴定，再根据电子病历真实性的结果进行医疗损害鉴定来看医疗事故的发生医院是否应该承担承担责任，承担多大的责任，从而去解决医患纠纷中患者对于电子病历的真实性的质疑问题，保证诉讼的顺利进行。
三、建议
本文以具体医疗纠纷诉讼案件中出现的争议焦点问题为切入点和角度进行原因分析和解决途径的探讨，具体提出以下的建议。
1.整合零散的法律法规，统一标准出台一部完整的卫生法。
目前电子病历系统在我国还未发展成熟，电子病历的相关政策条例也是近年出台的，目前我国并没有出台一部完整的卫生法，现有的只是以医政管理与公共卫生为主的零散的单个的法律法规组成。电子病历的相关法律也是在相关的法律条文中有所涉及，与之相关的有《中国人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》。下列表格以时间的顺序将历年相关法律进行整理汇总如下：
通过上述表格可以看出从2010年后卫生部陆续发布了诸多法律法规，但是并没有一部完整的卫生法。从患者方的角度，零散分散的法律条文不利于他们去阅读和了解相关内容，不利于医疗信息化的宣传和普及。一部完整的卫生法，将零散的条文进行整合和调整是必要的也是必然的趋势。
2.运用电子数据保全来保证电子病历真实性问题。
这里的数据保全和验证技术，是指在电子数据生成或者处于原始形态的时候，运用时间戳技术和电子数据加密技术将其固定，并将随机生成的加密函数值的变化。因此，电子数据生成的时间及原始形态是否被修改，可以通过校验电子数据中的加密函数值得以准确认证。这里是利用保全技术的不可逆性来验证电子病历的真实性。
通过主动保全方式具有十分的重要性，首先，通过主动的证据保全方式保全的证据具有显而易见的真实性。其一，通过主动保全的方式保全的证据是在待证事实发生或者存在的同时获取的，一般不会出现虚假或者修改、伪造。其二，由于证据的保全与待证事实的发生或者存在完全同步，保全机构对证据真实性的审查确认十分的容易。其次，主动的证据保全方式更加有利于化解纠纷，有助于减少和避免诉讼。
3.加强对医患双方的法律法规意识以及道德意识宣传，加强电子病历系统宣传普及。
患者对于医院方的不信任和不理解往往产生诉讼，一方面这种不信任和不理解是本身对于电子病历系统或者是对于电子病历生成的过程的不了解产生的，针对于这个问题只有通过进一步的全面的对于医疗机构信息化的宣传具体对于电子病历电子病历系统各个方面的宣传和普及，让患者了解和理解信息化的医疗过程从而产生信任。
除此之外，医院方也需要加强法律意识和道德意识教育。医院工作是与人的生命、健康打交道，诊疗行为须符合医学准则，技术操作规程须符合医疗规范，医生的职业良知善心比医学知识更重要。要培育和弘扬医生队伍的职业良知，让患者感受医生的尊重与热忱的人文关怀。既要加强业务知识训练，更需要塑造人格和精神，净化医生的心灵，唤起医生内心的自觉，确立医生队伍追求崇高的道德主体意识，促进医学伦理的形成和维护。
参考文献
[1]李易珊.论电子病历的证据资格[D].广西大学，2015.
[2]医改新观察：全国医疗纠纷案件10年间增长10倍 [N/OL] .央视新闻，2015-02-14 [2016-11-08]http：//m.news.cntv.cn/2015/02/14/ARTI1423882194772268.shtml.
[3]《电子病历应用管理规范（试行）》
[4]北大法宝网http：//vpnlib.imu.edu.cn/ 案件字号（2017）豫05民终1228号
[5]北大法宝网http：//vpnlib.imu.edu.cn/ 案件字号（2016）粤01民终17676号
[6]北大法宝网http：//vpnlib.imu.edu.cn/案件字号（2014）鄂02民终18号
[7]《中华人民共和国侵权责任法》
[8]《司法鉴定程序通则（2016修订）》
[9]肖柳珍.医疗纠纷诉讼问题与对策——对病历鉴定审判模式的反思[J].《证据科学》，2012，20（3），323.
[10]隋兵.電子证据的可采性问题研究[J].法制与社会旬刊，2010，25.
[11]熊志海.信息视野下的证据法学[M].法律出版社，2014.
作者简介：
秦雯（1990—），女，汉族，重庆人法学硕士，单位：重庆邮电大学网络空间安全与信息法学院2014级研究生，研究方向：诉讼法。
（作者单位：重庆邮电大学网络空间安全与信息法学院）
关键词：電子病历；电子病历证据；电子病历真实性；医疗损害鉴定；真实性鉴定
随着社会的发展，信息通讯技术也在日新月日的发展中，计算机技术运用与普及到了社会生活的方方面面，生活与工作的电子化也同样反映在了医疗领域之中，传统的病历记载方式已经有了新的方式，即电子病历。2010年全国性的医疗信息化建设试点工作启动，2011年5月卫生部发布通知，进一步要求信息化的试点工作推进，随着全国各地医疗机构的电子病历系统普遍应用，基本覆盖我国绝大多数二级以上医疗机构，使得电子病历管理的电子化程度快速提高。随着民众法律意识提高与对医疗服务水平要求的提高，与当前依旧有限的医疗水平之间的矛盾使得医疗纠纷案件大量涌现。据统计2002年到2012年，全国医疗纠纷案件在10年间增长了10倍。到2015年发生医疗纠纷11.8万次，平均每家医院发生医疗纠纷66起。而电子病历作为患者诊疗过程的载体，毋庸置疑的成为了医疗纠纷案件中的争议焦点，电子病历证据的法律价值不言而喻。
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像、等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
一、医疗纠纷案件引出的争议问题
本节通过对具体案件的回顾，具体直观的展现出在医疗纠纷诉讼中，医患之间关于电子病历作为证据的争议焦点问题具体有哪些，分析其产生的原因。
（一）案例一：安阳市中医院与罗伟等医疗损害责任纠纷上诉案
2015年3月10日，患者罗浩森以“反复发热伴多关节疼痛12年余，加重1月”为主诉入住被告医院急诊治疗。入院后于2016年4月6日11时50分因病情加重抢救无效死亡。
诉讼过程中，原告申请对安阳市中医院电子病历系统中患者罗浩森（病案号51569）病史记录修改情况进行鉴定，2016年2月24日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司法鉴定书，鉴定意见为：被告病历记录的“文档创建时间”与病史记录标题中显示的时间间隔较长，部分“文档创建时间”和“最后修改时间”间隔较长，且“最后修改时间”晚于患者死亡时间，被告工作人员在患者罗浩森死亡后，仍对2015年3月10日的入院记录、3月28日、3月31日的多处病程记录进行了修改，依据该病历所得出的被告应当承担轻微责任的认定无法让人信服。法院确定被告的医疗行为存在过错，与罗浩森的死亡存在因果关系并承担主要责任。
（二）案例二：曾某某、曾某某、中山大学附属第三医院医疗损害责任纠纷案
2012年6月15日，曾某某因“停经40周，发现血糖升高3月余”入住中山大学附属第三医院处待产。在2012年6月17日产后大出血，抢救无效，新生儿死亡。
一审法院认为：曾某某与医院存在医疗服务关系，医方、患方合法权益均应受到法律保护。关于医方是否存在过错的问题，曾某某主张医院篡改、伪造、隐匿电子病历，故坚持认为不需要进行医疗过错鉴定，要求直接推断医方存在过错。一审判决综合案情认定医方构成违反告知说明义务的过错，理由阐述充分，法院予以确认。
其次，关于医方是否因未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务而构成医疗过错的问题。患者坚持依据医院方存在伪造伪造、篡改和隐匿电子病历的情况要求认定医院存在医疗过错。一审法官多次释明后，仍因患方对电子病历真实性持有异议导致鉴定机构退鉴；最后在未经医疗过错鉴定作出对患者方不利判决。
二审中患者方坚持质疑电子病历真实性不进行鉴定，在根据现有证据及医患双方提供的医学文献无法认定医方因未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务而构成医疗过错的情况下，应由患方承担举证责任，法院对其关于医方存在医疗水平方面的医疗过错的主张，不予采纳。
综上所述，法院认可一审法院对事实的分析认定及对相关法律的适用，一审判决结果对于医疗损害相关风险和利益的衡量并未失衡，本院予以维持。
（三）案例三：宋乙等人与医院医疗损害
2011年10月24日，患者宋甲因高热、嗜睡，进入被告医院治疗，后因病情无法控制，经本人申请放弃治疗，已办理出院手续。相关的《诊断证明书》、《出院记录》均记载宋甲有“肺结核”病症。后宋甲因病情恶化再次入院，因呼吸系统严重衰竭，经抢救无效死亡。
二审法院认为，本案争议的焦点在于被告是否存在篡改病历的行为。依据咸宁市医学会出具的鉴定书，被告在诊疗过程中没有明显的医疗过失行为，宋甲的死亡与其患病为重有关，与诊疗行为并无因果关系。但宋乙等人持有被告出具的《诊断证明书》、《出院记录》均记载宋甲患有肺结核，这与被告归档的电子病历中的记录不符。经调查发现被告提交的《出院记录》是从院病案室存档的电子病历打印而来，而宋乙等人提交的《出院记录》是宋甲出院时有该院电子病历档案输出的。对比两份记录不一的《出院记录》，被告在一审时辩称系输入人员操作失误所致，在二审时则辩称系医生整理病历时发现电子病历漏掉“肺结核”这一诊断结论，为完善电子病历加上该诊断，后因疏忽大意未及时将该诊断结论在电子病历打印件上修改过来所致。法院认为被告在一、二审中的解释不一致，原告证明被告有篡改（记录不一致），而被告不能给出合理解释证明其没篡改，推定被告有过错，应当认定被告存在篡改行为，其应承担相应的赔偿责任。 二、集中问题总结及原因分析
通过上述三个真实案例，可以反映出在医疗纠纷案件中对于电子病历在诉讼中呈现出的问题，在这一部分主要通过对案例中集中的问题进行分析并探讨为什么会导致这样的现象产生。
（一）原因浅析
通过上面的三个案例，其实可以清晰的看出在医院纠纷中的矛盾集中就在于患者方对于患者诊疗过程真实性的质疑，而记录诊疗过程载体电子病历真实性的质疑以及由此引出的一系列其他问题。为什么会产生这样的问题呢？
《电子病历应用管理规范（试行）》中第六条讲到电子病历生成、操作、保存都是医院方，医疗机构应用电子病历应具备专门的技术支持部门和人员，具有专门的管理部门和人员。
电子病历的产生和管理方都属于医院自己管辖，虽然也要求对于电子病历操作人员进行身份识别，并保存历次的操作印痕。但是作为发生医疗纠纷的利益相关方，相比较于患者医院在掌控病历资料方面处于一个优势地位。医院对于不利于自己的证据，有动机也有可能采取各种方式和手段去篡改和伪造病历资料以此来影响法院的判断，逃避法律责任。虽然电子病历系统要求对于操作痕迹的记录并设置了相关权限，但是本身电子病历系统的管理和监督者也是医院自己的部门。患者为此对于电子病历真实性的质疑以至于对于医院提出的证据全盘否认，导致诉讼进行困难。
其次，医疗纠纷案件因为本身案件的专业性较强，在审判活动中法官一般都需要通过医疗损害鉴定以及电子病历真实性鉴定来明确医患双方的责任问题，在考察医院方行为有《侵权责任法》第五十八条规定的情形，一般法官在在考虑到社会现实问题即医患关系紧张纠纷突出的角度考虑，仍希望通过鉴定来解决。
但是在现实中，司法鉴定机构对具有争议的病历有不予受理的情况，因为本身医疗纠纷鉴定的基础就是双方均认可的病历，委托人需要向司法鉴定机构提供完整、真实、充分的鉴定材料，并对与鉴定的真实性合法性负责。但是在实际的医疗纠纷中很多缺乏基础性的材料，鉴定机构无法做出鉴定从而不予接受此类的司法鉴定委托。由此也导致了诉讼进行的困难。
（二）电子病历真实性鉴定与医疗损害鉴定的区别
电子病历鉴定中电子病历真实性鉴定与医疗损害鉴定是有区别的，而患者往往将两者混为一谈。在案例二中，在对于医院方是否尽到与当时医疗水平相应的诊断义务而构成医疗过错的问题上，患者坚持不需要进行医疗过错鉴定而直接推断医院存在过错，最终导致败诉的情况。案例中我们可以得知患者认为电子病历存在篡改和伪造，但是没有进行电子病历真实性鉴定，也没有进行医疗损害鉴定，而是直接要求法院推断医院存在过错，最后导致败诉的结果。
在案例一和案例三中，原告方患者这方同样对于电子病历的真实性产生质疑，并积极要求进行鉴定并最终取得胜诉的结果。
在同样质疑电子病历真实性的情况下，为什么需要患者方积极主动的进行电子病历真实性鉴定、医疗损害鉴定呢？而这两者之间有什么差别呢？
首先需要重视的是在医疗纠纷诉讼中是患者方原告承担举证责任，在诉讼中采取“谁主张，谁举证”的原则，具体到损害医疗责任中来看，《侵权责任法》采用过错责任原则，需要原告一般是患者这方举证证明。在案例二中原告承担举证责任，原告对于电子病历真实性质疑就应该积极申请鉴定机构对电子病历真实性进行鉴定，进而进行医疗损害责任鉴定，但是原告因为对被告所提供的电子病历有异议而不申请鉴定机构对被告的诊疗行为是否存在错过，该过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系，参与度为多少等问题进行鉴定。原告不能证明被告的诊疗行为有过错，承担对其不利的诉讼后果。由此我们可以看出其实在医疗纠纷案件中，患者这方本身对于自己应该承担的举证责任认识不清，不重视往往导致了不利的诉讼后果。
其次在医疗纠纷中我们常常涉及到医疗损害鉴定，人民法院对于医疗技术等专门问题都是对外委托的鉴定机构进行，针对医疗机构及其医务人员在医疗行为中是否存在法定过错并造成患者人身损害而导致的医疗损害。主要涉及：
1.医疗机构的诊断行为有无过错；
2.医疗机构是否尽到告知义务；
3.医疗机构是否违反诊疗规范实施不必要的检查；
4.医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系；
5.医疗过错行为再损害结果中的责任程度；
6.人体损害伤残程度；
7.其他专门性问题。
理论上，鉴定结论只是对案件中的事实问题进行认定和分析，不对案件中的法律问题予以评价。然而，医疗损害责任构成要件的认定，表面上是法律问题但是实质中仍然离不开专业的医院问题。关于医疗行为是否存在过失的法律认定，通常要实际的结合患者的具体情况，包括年龄、性别、疾病严重程度、就诊时间及医院方的具体情况如医疗水平等多种因素去考量，这是一项非常专业的医疗技术评估工作，而不仅仅是一个纯粹的法律问题了。如果没有医院专业知识作为基础，绝大多数过失是难以认定的。所以在诉讼中法官如果没有以上鉴定的专业分析，是很难得出令自己内心确信的结论的。
而电子病历真实性鉴定是针对于电子病历本身生成过程的鉴定，操作痕迹，修改痕迹，通过鉴定可以看出电子病历是否存在篡改伪造等问题。
这里的意思是医疗损害鉴定与电子病历真实性鉴定是不一样的，但是两者的却是有一定关系的。因为对于医疗损害鉴定来说，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件》提交到鉴定机构的资料应该是双方一致认可没有争议的资料，不然会因对资料真实性持有异议导致鉴定机构退鉴。
《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件》第十六条“（医疗损害鉴定前所需证据材料的质证）委托进行医疗损害鉴定前，人民法院应当组织双方当事人对提交的病历资料及其他医疗损害鉴定所需证据材料进行质证，未经质证的，不得委托鉴定。当事人对病历资料及其他医疗损害鑒定所需证据材料的真实性、完整性有异议的，应当明确异议内容并予以解释说明。病历资料及其他医疗损害鉴定所需证据材料系由一方当事人保存或控制的，对方当事人提出异议的，由保存或控制上述材料的一方当事人进行解释说明。病历资料及其他医疗损害鉴定所需证据材料的真实性、完整性难以判断的，人民法院应当告知当事人先申请相关鉴定。” 这里说到的相关鉴定就可能涉及到电子病历真实性鉴定，在双方对于电子病历的真实性存有异议不能够达成一致的时候就有可能在申请医疗损害鉴定之前需要进行电子病历真实性鉴定。
（三）电子病历中的修改行为及修改时间对于电子病历证据真实性的影响
在案例一中，原告申请对安阳市中医院电子病历系统中患者病史记录修改情况进行鉴定，被告病历记录的“文档创建时间”与病史记录标题中显示的时间间隔较长，部分“文档创建时间”和“最后修改时间”间隔较长，并且最后的修改时间晚于患者死亡时间。
这里涉及到电子病历的修改时间问题，住院电子病历的记录时间修改时间以及最后的归档时间。以及延伸出来的其他电子病历的修改规则和时间要求，一般来讲电子病历的原则就是客观、真实、准确、及时、完整、规范，而且对于各种类型的电子病历都有具体的完成时间和修改的程序要求。
医患之间对于电子病历修改和篡改之间的理解差异往往导致患者将所有的电子病历的修改都认为是篡改并由此去质疑电子病历的真实性，同时医院方的人员也对于电子病例的完成和修改时间和条件认识和重视的不足常常没有在规定的时间完成电子病历的归档，当然也不排除有篡改伪造病历的情况发生。但是针对于电子病历完成时间，修改规则以及归档封存问题仍旧是医患纠纷中的焦点问题。
《电子病历应用管理规范（试行）》第十七条“电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改以补充报告的形式另行提交并保留修改痕迹。” 《电子病历应用管理规范（试行）》第十七条的规定应当让医院提交修改的全部资料，包括情况说明及理由以及修改的部分。
从上面的法律条文中可以得出其实电子病历的修改不是绝对禁止，电子病历系统本身赋予了医院方修改权利，只是为了防止医方为规避法律责任而擅自进行篡改，对电子病历的修改进行严格的限制，这对于修改更为便利的电子病历来说尤为重要。有关规定法律条文都赋予医方保管、修改病历的权利，病历的增加、删除、修改等情形并不意味篡改和伪造不必然导致电子病历的真实性缺失或者是鉴定不利。只是医院方有修改的权利，就增加了医方修改病史掩饰过错的可能性。只对于修改问题，我们要求电子病历如有增加、删除、修改等情形的，是否附有说明并符合修改程序。对于传统手写的纸质病历篡改会留下篡改痕迹，但对于电子病历的篡改被发现的难度高于手写的纸质病历。对于电子病历的修改问题，法官或者是患者都并非电子病历的专业人员有医学的专业知识，对于电子病历作为证据的认定肯定存在着困难，第一，无法区分是因为工作失误造成病历缺失、瑕疵、记载矛盾、封存遗漏等问题，还是为了逃避法律责任对电子病历进行故意的“隐匿、伪造、篡改”；第二，法官本身也不是医疗诊治过程的亲身经历者，无法确定记载的内容是否客观真实。
电子病历的真实性与电子病历的修改问题之间怎样去界定和认定，其实这个医学上的专业问题我们都可以借鉴前文中提到的电子病历真实性鉴定以及医疗损害鉴定来解决，首先解决电子病历真实性问题，就是进行电子病历真实性鉴定，再根据电子病历真实性的结果进行医疗损害鉴定来看医疗事故的发生医院是否应该承担承担责任，承担多大的责任，从而去解决医患纠纷中患者对于电子病历的真实性的质疑问题，保证诉讼的顺利进行。
三、建议
本文以具体医疗纠纷诉讼案件中出现的争议焦点问题为切入点和角度进行原因分析和解决途径的探讨，具体提出以下的建议。
1.整合零散的法律法规，统一标准出台一部完整的卫生法。
目前电子病历系统在我国还未发展成熟，电子病历的相关政策条例也是近年出台的，目前我国并没有出台一部完整的卫生法，现有的只是以医政管理与公共卫生为主的零散的单个的法律法规组成。电子病历的相关法律也是在相关的法律条文中有所涉及，与之相关的有《中国人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》。下列表格以时间的顺序将历年相关法律进行整理汇总如下：
通过上述表格可以看出从2010年后卫生部陆续发布了诸多法律法规，但是并没有一部完整的卫生法。从患者方的角度，零散分散的法律条文不利于他们去阅读和了解相关内容，不利于医疗信息化的宣传和普及。一部完整的卫生法，将零散的条文进行整合和调整是必要的也是必然的趋势。
2.运用电子数据保全来保证电子病历真实性问题。
这里的数据保全和验证技术，是指在电子数据生成或者处于原始形态的时候，运用时间戳技术和电子数据加密技术将其固定，并将随机生成的加密函数值的变化。因此，电子数据生成的时间及原始形态是否被修改，可以通过校验电子数据中的加密函数值得以准确认证。这里是利用保全技术的不可逆性来验证电子病历的真实性。
通过主动保全方式具有十分的重要性，首先，通过主动的证据保全方式保全的证据具有显而易见的真实性。其一，通过主动保全的方式保全的证据是在待证事实发生或者存在的同时获取的，一般不会出现虚假或者修改、伪造。其二，由于证据的保全与待证事实的发生或者存在完全同步，保全机构对证据真实性的审查确认十分的容易。其次，主动的证据保全方式更加有利于化解纠纷，有助于减少和避免诉讼。
3.加强对医患双方的法律法规意识以及道德意识宣传，加强电子病历系统宣传普及。
患者对于医院方的不信任和不理解往往产生诉讼，一方面这种不信任和不理解是本身对于电子病历系统或者是对于电子病历生成的过程的不了解产生的，针对于这个问题只有通过进一步的全面的对于医疗机构信息化的宣传具体对于电子病历电子病历系统各个方面的宣传和普及，让患者了解和理解信息化的医疗过程从而产生信任。
除此之外，医院方也需要加强法律意识和道德意识教育。医院工作是与人的生命、健康打交道，诊疗行为须符合医学准则，技术操作规程须符合医疗规范，医生的职业良知善心比医学知识更重要。要培育和弘扬医生队伍的职业良知，让患者感受医生的尊重与热忱的人文关怀。既要加强业务知识训练，更需要塑造人格和精神，净化医生的心灵，唤起医生内心的自觉，确立医生队伍追求崇高的道德主体意识，促进医学伦理的形成和维护。
参考文献
[1]李易珊.论电子病历的证据资格[D].广西大学，2015.
[2]医改新观察：全国医疗纠纷案件10年间增长10倍 [N/OL] .央视新闻，2015-02-14 [2016-11-08]http：//m.news.cntv.cn/2015/02/14/ARTI1423882194772268.shtml.
[3]《电子病历应用管理规范（试行）》
[4]北大法宝网http：//vpnlib.imu.edu.cn/ 案件字号（2017）豫05民终1228号
[5]北大法宝网http：//vpnlib.imu.edu.cn/ 案件字号（2016）粤01民终17676号
[6]北大法宝网http：//vpnlib.imu.edu.cn/案件字号（2014）鄂02民终18号
[7]《中华人民共和国侵权责任法》
[8]《司法鉴定程序通则（2016修订）》
[9]肖柳珍.医疗纠纷诉讼问题与对策——对病历鉴定审判模式的反思[J].《证据科学》，2012，20（3），323.
[10]隋兵.電子证据的可采性问题研究[J].法制与社会旬刊，2010，25.
[11]熊志海.信息视野下的证据法学[M].法律出版社，2014.
作者简介：
秦雯（1990—），女，汉族，重庆人法学硕士，单位：重庆邮电大学网络空间安全与信息法学院2014级研究生，研究方向：诉讼法。
（作者单位：重庆邮电大学网络空间安全与信息法学院）