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摘 要目的:探讨微创内固定系统(less invasive stabilization system,LISS)应用于胫骨近端骨折的适应症和疗效。方法:2003年6月至2009年3月间,应用LISS治疗胫骨近端骨折40例。结果:所有患者随访3～12个月,骨折均骨性愈合,平均骨折愈合时间16周(15～19周),未出现钢板螺钉松动移位、骨折塌陷等。胫骨近端骨折40例,Mchant评分优28 例,良9 例,可3例。所有患者膝关节行走无明显疼痛。结论:LISS能有效治疗各种分型的胫骨近端骨折,特别是对于骨质疏松患者,以及粉碎性骨折具有较好疗效。
关键词胫骨微创内固定系统;胫骨近端骨折
2003年6月至2009年3月间,我院应用LISS治疗胫骨近端骨折40例,疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组40例,男26例,女14例,年龄22～69岁。致伤原因:交通事故伤23例,重物压砸伤8例,意外跌倒伤6例及高处坠落伤3例。其中6例为开放性骨折,34例为闭合性骨折。合并伤:同侧胫骨干骨折1 例,单纯半月板损伤1例,合并前交叉韧带损伤1 例,合并侧副韧带损伤2 例。胫骨平台骨折按chatzker 的分类法:Ⅰ型3 例、Ⅱ型5 例、Ⅲ型4例、Ⅳ型5 例、Ⅴ～Ⅵ型2 例。均应用AO 胫骨近端LISS 接骨板内固定治疗。
1.2 术前准备
术前拍摄正、斜、侧位X线片,了解骨折分型,必要时行膝关节重建CT检查。骨折移位明显者给予跟骨骨牵引。对于6例开放性骨折均一期彻底清创缝合,予抗炎消肿对症治疗,待局部炎症反应消退后再行手术。
1.3 手术方法
患者仰卧于透X 线的手术台上,应用气压止血带,健肢屈髋外展,患肢膝关节屈曲约90°,其下方可适当垫高。采用膝前侧切口,约5～8cm,逐层分离,直接或间接对胫骨平台骨折进行复位和固定,复位可用撬拨、挤压以及复位钳等,C 型臂X线机透视下证实复位正确,然后使用克氏针或拉力螺钉对复位做临时固定。取LISS 接骨板顺切口插入,拉力复位器使骨骼与钢板紧密接触,利用外接定位手柄,近端螺钉经切口固定,远端螺钉做小切口经皮固定。松质骨缺损严重病例,取适量松质骨颗粒及自体髂骨填充,尽量恢复关节面的平整。损伤半月板给予修复或切除。前交叉韧带下止点撕脱予钢丝内固定。合并内侧平台骨折行支持钢板内固定。
1.4 术后处理
本组病例术后常规放置引流,48h内予拔除。术后2天即用下肢功能锻炼器持续被动运动(CPM)机逐步屈伸膝关节。术后8～10 周开始患肢部分负重练习,定期随访。
2 结果
全部病例均获随访,随访6～24个月,骨折均连接,平均骨折愈合时间12周(8～18周)。下肢完全负重时间取决于患者年龄、骨折愈合情况以及复合伤的伴随情况,一般术后10～18周后开始完全负重。所有随访患者中未出现钢板螺钉松动移位、骨折塌陷、复位丢失等。参照Mchant评分标准:优28 例,良9 例,可3例。
3 讨论
3.1 胫骨近端骨折传统手术治疗的缺陷
胫骨近端骨折治疗较为困难,根据骨折的分型、软组织条件和骨质,可选择不同的固定方式,如钢板螺钉固定、髓内钉固定和外固定等,但由于忽视了骨折愈合的生物学特点, 对骨折部位软组织和骨膜的广泛剥离, 造成骨折端过多的血供破坏及钢板对骨皮质的加压,最终导致骨折延迟愈合、不愈合、伤口感染等发生率大大增加。其发生骨不连、固定失败、感染等并发症依然多见[1]。
3.2 LISS接骨板的设计及优点
LISS 接骨板形状与胫骨近端的解剖轮廓一致,其自攻或自钻型锁定螺丝钉的位置与角度均经过精确的设计,经皮插入接骨板并完成锁定螺钉的固定,形成了一个牢固可靠的整体。LISS 配有精确的安装模具,不仅接骨板可以经远离骨折的微创小切口置入,而且每个锁定螺钉都是经皮通过定位器瞄准螺钉孔使轴心拧入。整个安装过程都在不暴露骨折区域的情况下进行,完全体现了微创外科的手术原则。接骨板与骨面无接触与压迫,因而不需剥离骨膜,最大限度地保护骨与软组织的血供,从而减少了其血供受破坏所致的延迟愈合、骨质疏松和骨坏死等并发症,大大促进骨折的愈合[2]。
3.3 LISS接骨板的治疗体会
在LISS治疗胫骨近端骨折时应注意以下几点:①术前必须借助必要的X线、CT 及MRI 片,以明确膝关节损伤情况,了解胫骨平台骨折是否合并半月板、交叉韧带及侧副韧带等损伤,判断骨折类型及损伤程度。对于合并半月板、前交叉韧带及侧副韧带损伤可予同时进行修复[3]。骨折后不必急于行手术治疗, 可待创伤部位软组织条件好、肿胀消退后再行手术。术前予跟骨牵引或临时外固定支架固定,以便术中对骨折部位的复位。②C 型臂X 线机透视下复位是手术成功与否的关键步骤。胫骨平台复杂骨折是关节内骨折,恢复关节面的解剖复位非常重要[4]。③如为开放性骨折,应做好彻底清创,尽量不剥离骨折处骨膜,待二期行LISS 接骨板固定,平台粉碎骨折、塌陷或缺损应予植入自体髂骨并牢靠固定, 这是促进骨折愈合和重建平台完整的关键因素。④早期在CPM 机上锻炼有利于防止关节内功能锻炼及应用CPM 的意义很重要,但锻炼的幅度要循序渐进,防止过度锻炼引发关节内韧带术后再次断裂等并发症[5]。
LISS 接骨板治疗胫骨平台骨折有手术创伤小、固定牢靠、术后恢复和骨折愈合快、膝关节功能恢复良好的优点[6], 是一种治疗胫骨平台骨折的有效内固定方法,值得临床推广应用。
参考文献
[1] 周琦石、黄枫、何才勇 等.LISS 内固定系统治疗胫骨近端干骺端粉碎性骨折初步临床报告[J].中华创伤骨科杂志.2005.7(6):592-593.
[2] Cole PA,Zlowodzki M,Kregor PJ.Less invasive stabilization system (LISS) for fractures of the proximal tibia:indications,surgical technique and preliminary results of the UMC clinical trial[J].Injury.2003.34(Suppl 1).16-29.
[3] Marti A,Fankhauser C,Frenk A,et al.Biomechanical evaluation of the Less Invasive Stabilization System for the internal fixation of distal femur fractures[J].J Orthop Trauma.2001.15(7).482-487.
[4] 馮永增、徐华梓、张宇 等.AO 微创内固定系统(LISS)治疗复杂性胫骨骨折[J].浙江创伤外科.2008.13(2).99.
[5] 吴风、琴鲁华.LISS 系统内固定术后膝关节功能的康复[J].中国社区医师.2006.17(8).57-58.
[6] 曾炳芳、罗从风.重视胫骨近端骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志.2004.6(3).241-243.
关键词胫骨微创内固定系统;胫骨近端骨折
2003年6月至2009年3月间,我院应用LISS治疗胫骨近端骨折40例,疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组40例,男26例,女14例,年龄22～69岁。致伤原因:交通事故伤23例,重物压砸伤8例,意外跌倒伤6例及高处坠落伤3例。其中6例为开放性骨折,34例为闭合性骨折。合并伤:同侧胫骨干骨折1 例,单纯半月板损伤1例,合并前交叉韧带损伤1 例,合并侧副韧带损伤2 例。胫骨平台骨折按chatzker 的分类法:Ⅰ型3 例、Ⅱ型5 例、Ⅲ型4例、Ⅳ型5 例、Ⅴ～Ⅵ型2 例。均应用AO 胫骨近端LISS 接骨板内固定治疗。
1.2 术前准备
术前拍摄正、斜、侧位X线片,了解骨折分型,必要时行膝关节重建CT检查。骨折移位明显者给予跟骨骨牵引。对于6例开放性骨折均一期彻底清创缝合,予抗炎消肿对症治疗,待局部炎症反应消退后再行手术。
1.3 手术方法
患者仰卧于透X 线的手术台上,应用气压止血带,健肢屈髋外展,患肢膝关节屈曲约90°,其下方可适当垫高。采用膝前侧切口,约5～8cm,逐层分离,直接或间接对胫骨平台骨折进行复位和固定,复位可用撬拨、挤压以及复位钳等,C 型臂X线机透视下证实复位正确,然后使用克氏针或拉力螺钉对复位做临时固定。取LISS 接骨板顺切口插入,拉力复位器使骨骼与钢板紧密接触,利用外接定位手柄,近端螺钉经切口固定,远端螺钉做小切口经皮固定。松质骨缺损严重病例,取适量松质骨颗粒及自体髂骨填充,尽量恢复关节面的平整。损伤半月板给予修复或切除。前交叉韧带下止点撕脱予钢丝内固定。合并内侧平台骨折行支持钢板内固定。
1.4 术后处理
本组病例术后常规放置引流,48h内予拔除。术后2天即用下肢功能锻炼器持续被动运动(CPM)机逐步屈伸膝关节。术后8～10 周开始患肢部分负重练习,定期随访。
2 结果
全部病例均获随访,随访6～24个月,骨折均连接,平均骨折愈合时间12周(8～18周)。下肢完全负重时间取决于患者年龄、骨折愈合情况以及复合伤的伴随情况,一般术后10～18周后开始完全负重。所有随访患者中未出现钢板螺钉松动移位、骨折塌陷、复位丢失等。参照Mchant评分标准:优28 例,良9 例,可3例。
3 讨论
3.1 胫骨近端骨折传统手术治疗的缺陷
胫骨近端骨折治疗较为困难,根据骨折的分型、软组织条件和骨质,可选择不同的固定方式,如钢板螺钉固定、髓内钉固定和外固定等,但由于忽视了骨折愈合的生物学特点, 对骨折部位软组织和骨膜的广泛剥离, 造成骨折端过多的血供破坏及钢板对骨皮质的加压,最终导致骨折延迟愈合、不愈合、伤口感染等发生率大大增加。其发生骨不连、固定失败、感染等并发症依然多见[1]。
3.2 LISS接骨板的设计及优点
LISS 接骨板形状与胫骨近端的解剖轮廓一致,其自攻或自钻型锁定螺丝钉的位置与角度均经过精确的设计,经皮插入接骨板并完成锁定螺钉的固定,形成了一个牢固可靠的整体。LISS 配有精确的安装模具,不仅接骨板可以经远离骨折的微创小切口置入,而且每个锁定螺钉都是经皮通过定位器瞄准螺钉孔使轴心拧入。整个安装过程都在不暴露骨折区域的情况下进行,完全体现了微创外科的手术原则。接骨板与骨面无接触与压迫,因而不需剥离骨膜,最大限度地保护骨与软组织的血供,从而减少了其血供受破坏所致的延迟愈合、骨质疏松和骨坏死等并发症,大大促进骨折的愈合[2]。
3.3 LISS接骨板的治疗体会
在LISS治疗胫骨近端骨折时应注意以下几点:①术前必须借助必要的X线、CT 及MRI 片,以明确膝关节损伤情况,了解胫骨平台骨折是否合并半月板、交叉韧带及侧副韧带等损伤,判断骨折类型及损伤程度。对于合并半月板、前交叉韧带及侧副韧带损伤可予同时进行修复[3]。骨折后不必急于行手术治疗, 可待创伤部位软组织条件好、肿胀消退后再行手术。术前予跟骨牵引或临时外固定支架固定,以便术中对骨折部位的复位。②C 型臂X 线机透视下复位是手术成功与否的关键步骤。胫骨平台复杂骨折是关节内骨折,恢复关节面的解剖复位非常重要[4]。③如为开放性骨折,应做好彻底清创,尽量不剥离骨折处骨膜,待二期行LISS 接骨板固定,平台粉碎骨折、塌陷或缺损应予植入自体髂骨并牢靠固定, 这是促进骨折愈合和重建平台完整的关键因素。④早期在CPM 机上锻炼有利于防止关节内功能锻炼及应用CPM 的意义很重要,但锻炼的幅度要循序渐进,防止过度锻炼引发关节内韧带术后再次断裂等并发症[5]。
LISS 接骨板治疗胫骨平台骨折有手术创伤小、固定牢靠、术后恢复和骨折愈合快、膝关节功能恢复良好的优点[6], 是一种治疗胫骨平台骨折的有效内固定方法,值得临床推广应用。
参考文献
[1] 周琦石、黄枫、何才勇 等.LISS 内固定系统治疗胫骨近端干骺端粉碎性骨折初步临床报告[J].中华创伤骨科杂志.2005.7(6):592-593.
[2] Cole PA,Zlowodzki M,Kregor PJ.Less invasive stabilization system (LISS) for fractures of the proximal tibia:indications,surgical technique and preliminary results of the UMC clinical trial[J].Injury.2003.34(Suppl 1).16-29.
[3] Marti A,Fankhauser C,Frenk A,et al.Biomechanical evaluation of the Less Invasive Stabilization System for the internal fixation of distal femur fractures[J].J Orthop Trauma.2001.15(7).482-487.
[4] 馮永增、徐华梓、张宇 等.AO 微创内固定系统(LISS)治疗复杂性胫骨骨折[J].浙江创伤外科.2008.13(2).99.
[5] 吴风、琴鲁华.LISS 系统内固定术后膝关节功能的康复[J].中国社区医师.2006.17(8).57-58.
[6] 曾炳芳、罗从风.重视胫骨近端骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志.2004.6(3).241-243.