误将卡介苗当作百白破三联制剂接种事故处理的报告

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一九八六年十一月。我院防疫组在冷链运转中向师庄接种区同时发出“卡介苗”、百白破三联、麻疹疫苗.因卡介苗与百白破两种疫苗颜色近似.加之接种人员粗心,误将皮内注射用卡介苗当作百白破疫苗接种.卡介苗接种量加大一倍,并由皮内途径改为肌肉注射.此次误注对象9人。其中男4人、女5人,4个月的婴儿1人,1岁以内的8人,注射后局部均有硬结而无红肿。直径在1~1 5Cm 的5人,2~ November 1986 In our hospital epidemic prevention unit in the cold chain operation to Shizhuang vaccination zone at the same time issued a “BCG vaccine”, Baibiao broken triple, measles vaccine.Bac BCG and Baibiao broken two vaccine color approximation.And inoculation personnel careless, mistakenly intradermal injection Bacillus Calmette-Guerin vaccination as baibai. BCG vaccination doubled by the intradermal route to intramuscular injection. The wrong injection of 9 people. Including 4 males and 5 females, 1 infant of 4 months and 8 persons of 1 year old. All had local induration and no swelling after injection. 5 people in diameter 1 ~ 15Cm, 2 ~
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