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摘要：目的评价下气汤治疗水平半规管型良性阵发性位置性眩晕手法复位后残留头晕的临床疗效。方法选择60例水平半规管型BPPV复位成功后残留头晕的患者，随机分为治疗组和对照组，治疗组予下气汤治疗，对照组予氟哌噻吨美利曲辛治疗，疗程为10天。治疗前后观察眩晕中医证候积分、DHI评分变化。结果2组治疗均有效，但治疗后眩晕中医证候积分、DHI评分治疗组比对照组下降更明显（P<0.05）。结论下气汤治疗水平半规管型良性阵发性位置性眩晕手法复位后残留头晕能明显改善患者临床症状。
关键词：水平半规管型良性阵发性位置性眩晕；复位后残留头晕；下气汤；氟哌噻吨美利曲辛
中图分类号：R255.3文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）07-0056-03
良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一种与体位改变密切相关的自限性外周性眩晕。其发病率约占周围性眩晕的40%[1]，约占所有眩晕病的25%[2]。根据耳石发病部位可分为后半规管型、前半规管型及水平半规管型。各类半规管BPPV 所占比例各家报道不一，后半规管BPPV占78%～96.5%，水平半规管BPPV占1.9%～16.4%[3]。但临床中水平半规管型BPPV患者并不少见。其病理机制主要有2种，椭圆囊的耳石颗粒脱落进入半规管，结石多数在半规管内，偶可见结石黏附于壶腹嵴，前者称之管结石症，后者为壶腹嵴结石症。治疗方案包括耳石手法复位、药物治疗、体位限制及自我前庭功能锻炼等[4]。
由于良性阵发性位置性眩晕较高的发病率而愈发引起临床医师的重视，近年来耳石手法复位逐渐在急诊科、神经内科及耳鼻喉科等科室应用推广；其疗效确切，易于操作，能够迅速缓解患者症状，已成为其治疗的首选方法。虽然手法复位改善了患者眩晕和眼震，但仍有22%～38%[5]的患者在复位成功后残留头晕。临床表现为持续性的头晕目昏、短暂的走路不稳、无视物旋转、头晕与体位改变无关、体位激发试验阴性、无典型的前庭性病变特点，且在各神经系统检查中可无阳性表现[6]。此症状严重影响患者工作及生活质量，目前尚无肯定有效治疗方法。笔者从脏腑辨证及气机升降理论来认识BPPV复位后残留头晕症状，并辨证运用下气汤治疗半规管型良性阵发性位置性眩晕复位后残留头晕症状，现报道如下。
1资料与方法
1.1病例选择选取深圳市福田区中医院2015年1月—2015年12月门诊及住院确诊为水平半规管BPPV，由同一医师判断耳石位置并进行手法复位，复位成功后（位置性眩晕和眼震消失，体位激发试验阴性）仍残留头晕症状的60例患者，其中男28例，女32例，年龄21-83岁，随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组男15例，女15例，平均年龄（49.23±12.04）岁，对照组男13例，女17例，平均年龄（49.65±12.42）岁。2组在性别、年龄上无差异（P>0.05）。
1.2纳入标准及排除标准西医诊断：所有病例均符合中华医学会耳鼻咽喉科学分会2007年发布的BPPV诊断标准中水平半规管BPPV的诊断[7]；排除前庭神经炎、偏头痛眩晕、梅尼埃氏病、小脑梗塞或出血等引起眩晕。经复位成功后残留头晕症状：持续性的头晕目昏、短暂的走路不稳、无视物旋转、头晕与体位改变无关、体位激发试验阴性、无典型的前庭性病变特点，且在各神经系统检查中可无阳性表现；中医诊断：参照《中医病证诊断疗效标准·眩晕》中的诊断。
1.3方法治疗组给予口服中药汤剂下气汤加减，基本方：茯苓15 g，制首乌20 g，牡丹皮10 g，白芍15 g，橘红10 g，法半夏10 g，苦杏仁10 g，炙甘草5 g。湿重者：去茯苓、炙甘草，加猪苓10 g，泽泻10 g。口苦咽干：加黄芩10 g。由本院统一代煎，每日1剂，水煎服，分2次服。对照组给予口服氟哌噻吨美利曲辛（商品名：黛力新，丹麦灵北制药有限公司）10.5 mg，每日早上口服1次。2组疗程均为10 d。
1.4疗效评定指标本研究中采用1990年Jacobson和Newman 研制的DHI 量表[8]和眩晕病中医证候积分量表。所有患者在入组前及入组后第10 d进行DHI量表及眩晕病中医证候积分量表评定。
1.5统计分析采用SPSS21.0软件分析数据，使用独立样本t检验和配对t检验比较2组在治疗前、后眩晕残障程度评定量表（DHI）和眩晕病中医症候积分量表得分的组内差异和组间差异的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
由表1、2可以看出，治疗前2组眩晕中医证候积分、DHI评分无差异（P>0.05）；2组治疗后与治疗前比较，眩晕中医证候积分、DHI评分均明显降低，且差异均具有显著性，P<0.05；治疗后眩晕中医证候积分、DHI评分治疗组较与对照组降低明显且差异具有显著性，P<0.05。
3讨论
目前治疗良性阵发性位置性眩晕首选方法为耳石手法复位。其理论基础主要来源于管石症和壶腹嵴顶耳石症2种学说。其原则是通过体位改变让脱落的耳石离开半规管回到前庭，或使耳石散开。在BPPV发作期，1次耳石复位50%～80%可以完全治愈[9-11]，2次复位治愈率达96%。虽然手法复位可以改善患者眩晕和眼震，但仍有22%～38%[6]的患者在复位成功后残留头晕。故有些学者提出BPPV存在其他发病机制。Gacek[12]研究了5 例患者的颞骨提出病理生理机制是神经元变性，而不仅是机械刺激感受器，并认为患者在复位成功眼震消失后仍有主观症状可能与此有关。其他学者提出病毒性神经迷路炎可能引起BPPV，或者可能合并有潜在的前庭病变[13]。
对BPPV复位后残留头晕的机理及治疗尚无统一观点，相关研究也不多。目前临床医生对复位后残留头晕症状的认识不够，也不太重视；多数认为是患者主观感受，时间久了自然能好。但事实并非如此，由于眩晕发作引起不适感，患者容易出现焦虑症状，从而可能干扰日常生活。部分患者由于顾虑眩晕出现而避免特定的体位，如睡觉时仰卧或一侧侧卧。这种恐惧感可一直持续至内耳功能恢复后数年，可以导致不安全感、易激惹、信心缺失、痛苦、抑郁、恐慌或广场恐怖症。有研究认为[6]，BPPV复位后残留头晕可予倍他司汀等药物促进前庭功能恢复，减轻头晕等症状；病程长者可予抗焦虑、抑郁药物。 BPPV复位后残留头晕属于中医“眩晕”范畴，因其只有头晕或漂浮感，行走不稳感，而无恶心呕吐，视物旋转等症状，应属于古代文献中“眩冒”中“冒”的范畴。就如尤在泾言：“水饮之邪上乘清阳之位则为冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也；眩者，目旋转而乍见眩黑也”。结合其临床表现，认为中气不健，脾肾下陷，肺胃上逆，肝胆郁滞，从而导致脾胃不和，肝胆不调为其病理病机。故选取下气汤为基础方。方中茯苓健脾渗湿.半夏和胃降逆，甘草健脾和中，3味入中健脾和胃；丹皮、白芍、制首乌疏肝平胆。橘红、杏仁清肺理气，化痰降逆。全方共奏健脾疏肝、清降肺胃之功。
笔者认为水平半规管型良性阵发性位置性眩晕患者复位后更加容易残留头晕，可能与其发作时程度比较剧烈及复位成功率偏低等因素有关，患者容易产生焦虑、恐惧等心理。通过中药辨证论治选取下气汤与西药氟哌噻吨美利曲辛对比研究，治疗后与治疗前2组比较分析，眩晕残障程度（DHI）评分、眩晕中医证候积分评分均明显降低，且差异均具有显著性，P<0.05；治疗后眩晕残障程度（DHI）评分、眩晕中医证候积分评分治疗组较与对照组降低明显且差异具有显著性，P<0.05。
综上所述，下气汤治疗良性阵发性位置性眩晕复位后残留头晕症状，疗效确切且无不良反应，值得临床应用并推广。
参考文献：
[1]Neuhauser H，Leopold M，von Brevern M，et al.The interrelations of migraine，vertigo，and migrainous vertigo.Neurology，2001，56（4）：436-441.
[2]Froehling D A，Bowen J M，Mohr D N，et al.The canalith repositioning procedure for the treatment of benign paroxysmal positional vertigo：a randomized controlled trial.Mayo Clin Proc，2000，75（7）：695-700.
[3]akir B，Ercan I，akir ZA，et al.What is the true incidence of horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo？ Otolaryngol Head Neck Surg，2006，134（3）：451-454.
[4]Bhattacharyya N，Baugh R F，Orvidas L，et al.Clinical practice guideline：benign paroxysmal positional vertigo.Otolaryngol Head Neck Surg，2008，139（5 Suppl 4）：S47-S81.
[5]Teggi R，Giordano L，Bondi S，et al.Residual dizziness after successful repositioning maneuvers for idiopathic benign paroxysmal positional vertigo in the elderly[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2011，268（4）：507-511.
[6]冯智英，李颖，季伟华，等.良性发作性变位性眩晕经颗粒复位治疗后残留症状分析.上海交通大学学报（医学版），2010，30（11）：1368-1371.
[7]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估（2006年，贵阳）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（3）；163.
[8]丁雷，刘畅，王嘉玺，等.眩晕残障程度评定量表（中文版）的评价[J].中华耳科学杂志，2013，11（2）：228-230.
[9]Semont A，Freyss G，Vitte E.Curing the BPPV with a liberatory maneuver.Adv Otorhinolaryngol，1988，42：290-293.
[10]Herdman SJ，Tusa RJ，Zee DS，et al.Single treatment approaches to benign paroxysmal positional vertigo.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1993，119：450-454.
[11]Serafini G，Palmieri AM，Simoncelli C.Benign paroxysmal positional vertigo of posterior semicircular canal：results in 160 cases treated with Semont's maneuver.Ann Otol Rhinol Laryngol，1996，105：770-775.
[12]von Brevern M.Benign paroxysmal positional vertigo[J].Semin Neurol，2013，33（3）：204-211.
[13]Helminski JO，Zee DS，Janssen I，et al.Effectiveness of particle repositioning maneuvers in the treatment of benign paroxysmal positional vertigo：a systematic review[J].Phys Ther，2010，90（5）：663-678.
关键词：水平半规管型良性阵发性位置性眩晕；复位后残留头晕；下气汤；氟哌噻吨美利曲辛
中图分类号：R255.3文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）07-0056-03
良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一种与体位改变密切相关的自限性外周性眩晕。其发病率约占周围性眩晕的40%[1]，约占所有眩晕病的25%[2]。根据耳石发病部位可分为后半规管型、前半规管型及水平半规管型。各类半规管BPPV 所占比例各家报道不一，后半规管BPPV占78%～96.5%，水平半规管BPPV占1.9%～16.4%[3]。但临床中水平半规管型BPPV患者并不少见。其病理机制主要有2种，椭圆囊的耳石颗粒脱落进入半规管，结石多数在半规管内，偶可见结石黏附于壶腹嵴，前者称之管结石症，后者为壶腹嵴结石症。治疗方案包括耳石手法复位、药物治疗、体位限制及自我前庭功能锻炼等[4]。
由于良性阵发性位置性眩晕较高的发病率而愈发引起临床医师的重视，近年来耳石手法复位逐渐在急诊科、神经内科及耳鼻喉科等科室应用推广；其疗效确切，易于操作，能够迅速缓解患者症状，已成为其治疗的首选方法。虽然手法复位改善了患者眩晕和眼震，但仍有22%～38%[5]的患者在复位成功后残留头晕。临床表现为持续性的头晕目昏、短暂的走路不稳、无视物旋转、头晕与体位改变无关、体位激发试验阴性、无典型的前庭性病变特点，且在各神经系统检查中可无阳性表现[6]。此症状严重影响患者工作及生活质量，目前尚无肯定有效治疗方法。笔者从脏腑辨证及气机升降理论来认识BPPV复位后残留头晕症状，并辨证运用下气汤治疗半规管型良性阵发性位置性眩晕复位后残留头晕症状，现报道如下。
1资料与方法
1.1病例选择选取深圳市福田区中医院2015年1月—2015年12月门诊及住院确诊为水平半规管BPPV，由同一医师判断耳石位置并进行手法复位，复位成功后（位置性眩晕和眼震消失，体位激发试验阴性）仍残留头晕症状的60例患者，其中男28例，女32例，年龄21-83岁，随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组男15例，女15例，平均年龄（49.23±12.04）岁，对照组男13例，女17例，平均年龄（49.65±12.42）岁。2组在性别、年龄上无差异（P>0.05）。
1.2纳入标准及排除标准西医诊断：所有病例均符合中华医学会耳鼻咽喉科学分会2007年发布的BPPV诊断标准中水平半规管BPPV的诊断[7]；排除前庭神经炎、偏头痛眩晕、梅尼埃氏病、小脑梗塞或出血等引起眩晕。经复位成功后残留头晕症状：持续性的头晕目昏、短暂的走路不稳、无视物旋转、头晕与体位改变无关、体位激发试验阴性、无典型的前庭性病变特点，且在各神经系统检查中可无阳性表现；中医诊断：参照《中医病证诊断疗效标准·眩晕》中的诊断。
1.3方法治疗组给予口服中药汤剂下气汤加减，基本方：茯苓15 g，制首乌20 g，牡丹皮10 g，白芍15 g，橘红10 g，法半夏10 g，苦杏仁10 g，炙甘草5 g。湿重者：去茯苓、炙甘草，加猪苓10 g，泽泻10 g。口苦咽干：加黄芩10 g。由本院统一代煎，每日1剂，水煎服，分2次服。对照组给予口服氟哌噻吨美利曲辛（商品名：黛力新，丹麦灵北制药有限公司）10.5 mg，每日早上口服1次。2组疗程均为10 d。
1.4疗效评定指标本研究中采用1990年Jacobson和Newman 研制的DHI 量表[8]和眩晕病中医证候积分量表。所有患者在入组前及入组后第10 d进行DHI量表及眩晕病中医证候积分量表评定。
1.5统计分析采用SPSS21.0软件分析数据，使用独立样本t检验和配对t检验比较2组在治疗前、后眩晕残障程度评定量表（DHI）和眩晕病中医症候积分量表得分的组内差异和组间差异的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
由表1、2可以看出，治疗前2组眩晕中医证候积分、DHI评分无差异（P>0.05）；2组治疗后与治疗前比较，眩晕中医证候积分、DHI评分均明显降低，且差异均具有显著性，P<0.05；治疗后眩晕中医证候积分、DHI评分治疗组较与对照组降低明显且差异具有显著性，P<0.05。
3讨论
目前治疗良性阵发性位置性眩晕首选方法为耳石手法复位。其理论基础主要来源于管石症和壶腹嵴顶耳石症2种学说。其原则是通过体位改变让脱落的耳石离开半规管回到前庭，或使耳石散开。在BPPV发作期，1次耳石复位50%～80%可以完全治愈[9-11]，2次复位治愈率达96%。虽然手法复位可以改善患者眩晕和眼震，但仍有22%～38%[6]的患者在复位成功后残留头晕。故有些学者提出BPPV存在其他发病机制。Gacek[12]研究了5 例患者的颞骨提出病理生理机制是神经元变性，而不仅是机械刺激感受器，并认为患者在复位成功眼震消失后仍有主观症状可能与此有关。其他学者提出病毒性神经迷路炎可能引起BPPV，或者可能合并有潜在的前庭病变[13]。
对BPPV复位后残留头晕的机理及治疗尚无统一观点，相关研究也不多。目前临床医生对复位后残留头晕症状的认识不够，也不太重视；多数认为是患者主观感受，时间久了自然能好。但事实并非如此，由于眩晕发作引起不适感，患者容易出现焦虑症状，从而可能干扰日常生活。部分患者由于顾虑眩晕出现而避免特定的体位，如睡觉时仰卧或一侧侧卧。这种恐惧感可一直持续至内耳功能恢复后数年，可以导致不安全感、易激惹、信心缺失、痛苦、抑郁、恐慌或广场恐怖症。有研究认为[6]，BPPV复位后残留头晕可予倍他司汀等药物促进前庭功能恢复，减轻头晕等症状；病程长者可予抗焦虑、抑郁药物。 BPPV复位后残留头晕属于中医“眩晕”范畴，因其只有头晕或漂浮感，行走不稳感，而无恶心呕吐，视物旋转等症状，应属于古代文献中“眩冒”中“冒”的范畴。就如尤在泾言：“水饮之邪上乘清阳之位则为冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也；眩者，目旋转而乍见眩黑也”。结合其临床表现，认为中气不健，脾肾下陷，肺胃上逆，肝胆郁滞，从而导致脾胃不和，肝胆不调为其病理病机。故选取下气汤为基础方。方中茯苓健脾渗湿.半夏和胃降逆，甘草健脾和中，3味入中健脾和胃；丹皮、白芍、制首乌疏肝平胆。橘红、杏仁清肺理气，化痰降逆。全方共奏健脾疏肝、清降肺胃之功。
笔者认为水平半规管型良性阵发性位置性眩晕患者复位后更加容易残留头晕，可能与其发作时程度比较剧烈及复位成功率偏低等因素有关，患者容易产生焦虑、恐惧等心理。通过中药辨证论治选取下气汤与西药氟哌噻吨美利曲辛对比研究，治疗后与治疗前2组比较分析，眩晕残障程度（DHI）评分、眩晕中医证候积分评分均明显降低，且差异均具有显著性，P<0.05；治疗后眩晕残障程度（DHI）评分、眩晕中医证候积分评分治疗组较与对照组降低明显且差异具有显著性，P<0.05。
综上所述，下气汤治疗良性阵发性位置性眩晕复位后残留头晕症状，疗效确切且无不良反应，值得临床应用并推广。
参考文献：
[1]Neuhauser H，Leopold M，von Brevern M，et al.The interrelations of migraine，vertigo，and migrainous vertigo.Neurology，2001，56（4）：436-441.
[2]Froehling D A，Bowen J M，Mohr D N，et al.The canalith repositioning procedure for the treatment of benign paroxysmal positional vertigo：a randomized controlled trial.Mayo Clin Proc，2000，75（7）：695-700.
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[4]Bhattacharyya N，Baugh R F，Orvidas L，et al.Clinical practice guideline：benign paroxysmal positional vertigo.Otolaryngol Head Neck Surg，2008，139（5 Suppl 4）：S47-S81.
[5]Teggi R，Giordano L，Bondi S，et al.Residual dizziness after successful repositioning maneuvers for idiopathic benign paroxysmal positional vertigo in the elderly[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2011，268（4）：507-511.
[6]冯智英，李颖，季伟华，等.良性发作性变位性眩晕经颗粒复位治疗后残留症状分析.上海交通大学学报（医学版），2010，30（11）：1368-1371.
[7]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估（2006年，贵阳）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（3）；163.
[8]丁雷，刘畅，王嘉玺，等.眩晕残障程度评定量表（中文版）的评价[J].中华耳科学杂志，2013，11（2）：228-230.
[9]Semont A，Freyss G，Vitte E.Curing the BPPV with a liberatory maneuver.Adv Otorhinolaryngol，1988，42：290-293.
[10]Herdman SJ，Tusa RJ，Zee DS，et al.Single treatment approaches to benign paroxysmal positional vertigo.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1993，119：450-454.
[11]Serafini G，Palmieri AM，Simoncelli C.Benign paroxysmal positional vertigo of posterior semicircular canal：results in 160 cases treated with Semont's maneuver.Ann Otol Rhinol Laryngol，1996，105：770-775.
[12]von Brevern M.Benign paroxysmal positional vertigo[J].Semin Neurol，2013，33（3）：204-211.
[13]Helminski JO，Zee DS，Janssen I，et al.Effectiveness of particle repositioning maneuvers in the treatment of benign paroxysmal positional vertigo：a systematic review[J].Phys Ther，2010，90（5）：663-678.