论文部分内容阅读
1 典型病例
患者，男性，33岁，主诉：发作性心慌、出汗、手抖1年余，加重伴意识模糊8个月
2010年9月起，患者在劳累或饥饿时偶尔会出现心慌、出汗、手抖，进食后上述症状消失，未予重视，2011年2月始，上述症状加重，发作频率较前有明显增加，好发于晨起未用餐时，如不能及时进食，会出现意识模糊。2011年9月26日，就诊于当地医院，测空腹血糖1.54mmol/L，空腹C肽10.6ng/mL，空腹胰岛素170.10uIU/mL。腹部超声示：肝内见多个低回声结节，较大者2.1cm×2.2cm，边界清，周边见血流信号；胰头与左肝之间见3.9cm×3.5cm低回声结节，周边见血流信号。考虑：（1）肝多发实性占位（2）胰腺和左肝之间实性占位，不除外胰腺占位。腹部CT平扫+增强检查示：肝内多发大小不一低密度灶，增强扫描部分强化明显，可见少许环状强化，轻度强化。胰腺体部局限隆起，增强扫描见大小约2.7cm×1.9cm明显强化区，CT值100～115HU。考虑：（1）胰腺体部占位病变，胰岛素瘤？恶性占位？（2）肝内多发占位，转移可能性大。为进一步确诊于2011年10月20日来我院就诊，入院时测空腹血糖：1.54mmol/L（正常值3.90～6.11mmol/L）。空腹C肽：10.61ng/mL（正常值1.10～4.40）。空腹胰島素：170.10uIU/mL（正常值1.90～ 23.00uIU/mL），糖化血红蛋白：4.7%（正常值4.0～6.5%）。10月21日、24日、26日三次测胰岛素释放指数分别为：1.86、10.47和3.85。超声检查示：肝脏大小形态尚可，肝内可见多发偏低回声结节，大者约3.0cmx2.4cm，边界清楚。余肝实质回声均匀，门静脉主干不宽，肝内外胆管不扩张。胰腺轮廓显示不清，其周围区可见数个低回声肿块，大者约4.2cmx3.7cm，边界清楚。考虑：（1）肝内多发偏低回声结节，建议超声造影检查；（2）胰腺周围多发低回声肿块，结合患者病史建议进一步检查。胰腺磁共振平扫和动态增强扫描检查示：胰体尾部少血供病变伴胰头区和门腔间隙多发肿大淋巴结、肝内多发结节，考虑：恶性肿瘤，胰腺神经内分泌肿瘤伴肝转移、淋巴结转移可能性大。肝脏超声造影检查示：常规超声检查肝内可见多发偏低回声结节，部分结节周边可见低回声晕，注入超声造影剂“六氟化硫微泡”2.4ml后，上述结节于动脉期均呈高增强，大者位于右前叶，大小约3.5cmx2.5cm，门脉期后上述结节内造影剂缓慢廓清，至延迟期时均呈低增强。考虑转移Ca可能性大，胰腺超声造影检查示：常规超声检查于胰体部似可见一偏低回声结节，大小约1.7cmx1.4cm，注入超声造影剂"六氟化硫微泡"2.0ml后，该结节呈持续高增强，大小约1.9cmx1.4cm，主胰管未见明显增宽。胰腺体部富血供结节，结合病史，考虑胰岛素瘤可能性大。胰腺血管造影检查示：（1）肝左、右动脉供血区可见多发结节状造影剂染色，符合转移瘤。 （2）胰-十二指肠动脉供血区（胰头区）可见多发团状肿瘤染色。病理初步报告：低分化癌。诊断为：恶性胰岛细胞瘤多发肝转移。
2 讨论
绝大多数胰岛细胞瘤为单发的良性病变，恶性胰岛细胞瘤大约占10%。恶性胰岛细胞瘤主要包括恶性胰岛素瘤和恶性无功能胰岛细胞瘤，大多单发，位于胰腺体尾部，肝转移最常见，形态学检查不能确定其良恶性。恶性胰岛细胞瘤的诊断，主要是根据同时或异时出现的转移灶来确定。恶性胰岛细胞瘤转移最多的部位为肝脏，超声、CT、MRI、血管造影等检查有助于诊断。对无功能性恶性胰岛细胞瘤形态学上的诊断，尚缺乏统一标准。它虽然具有恶性肿瘤的一般形态特点，如体积较大，出血坏死，瘤细胞异型性，核分裂象较多，局部浸润或侵犯血管及神经周围淋巴间隙等， 吴志勇认为所有这些标准不足以作为恶性的绝对诊断指标，仅可作为诊断恶性的参考，或诊断为/可疑恶性；最终定性只有肿瘤转移，常常是局部淋巴结和肝脏首先受累，才是诊断恶性胰岛细胞瘤唯一可靠的标准[1]，但何山认为若把有无转移作为判断唯一标准，将延误部分潜在恶性肿瘤患者的彻底治疗，故应将肿瘤细胞异型性，肿瘤细胞侵犯被膜、血管、神经及周围淋巴间隙等，纳入诊断恶性的标准[2]。在治疗上，王颖倩等认为恶性胰岛细胞瘤的治疗首选手术治疗，以手术为主的综合治疗可有效缓解低血糖及梗阻症状，合理的超声引导介入微创治疗，结合全身化疗，取得了较为满意的效果[3]。总之，恶性胰岛细胞瘤主要表现为低血糖症状或肿瘤压迫所致的各种梗阻症状 ；术前应用多种影像学方法定位，其中由于 DSA 无创、简便且检出率较高的特点，目前应用广泛 ；治疗上采取以手术为主，联合化疗栓塞、射频消融、微波消融、全身化疗、药物等综合治疗，有利于延长患者生存期，提高生活质量。
参考文献：
[1] 吴志勇，曹 晖，赵意平等，无功能性胰岛细胞瘤[J].肝胆胰外科杂志，1996，8（1）：23-27.
[2] 何山，关泉林，文天夫，等，恶性胰岛细胞瘤14例诊治分析[J].四川肿瘤防治 ，
2005，02.
[3] 王颖倩，王先令，吕朝晖，等.恶性胰岛细胞瘤23 例诊治分析[J].解放军医学院学报，2013，34（5）
患者，男性，33岁，主诉：发作性心慌、出汗、手抖1年余，加重伴意识模糊8个月
2010年9月起，患者在劳累或饥饿时偶尔会出现心慌、出汗、手抖，进食后上述症状消失，未予重视，2011年2月始，上述症状加重，发作频率较前有明显增加，好发于晨起未用餐时，如不能及时进食，会出现意识模糊。2011年9月26日，就诊于当地医院，测空腹血糖1.54mmol/L，空腹C肽10.6ng/mL，空腹胰岛素170.10uIU/mL。腹部超声示：肝内见多个低回声结节，较大者2.1cm×2.2cm，边界清，周边见血流信号；胰头与左肝之间见3.9cm×3.5cm低回声结节，周边见血流信号。考虑：（1）肝多发实性占位（2）胰腺和左肝之间实性占位，不除外胰腺占位。腹部CT平扫+增强检查示：肝内多发大小不一低密度灶，增强扫描部分强化明显，可见少许环状强化，轻度强化。胰腺体部局限隆起，增强扫描见大小约2.7cm×1.9cm明显强化区，CT值100～115HU。考虑：（1）胰腺体部占位病变，胰岛素瘤？恶性占位？（2）肝内多发占位，转移可能性大。为进一步确诊于2011年10月20日来我院就诊，入院时测空腹血糖：1.54mmol/L（正常值3.90～6.11mmol/L）。空腹C肽：10.61ng/mL（正常值1.10～4.40）。空腹胰島素：170.10uIU/mL（正常值1.90～ 23.00uIU/mL），糖化血红蛋白：4.7%（正常值4.0～6.5%）。10月21日、24日、26日三次测胰岛素释放指数分别为：1.86、10.47和3.85。超声检查示：肝脏大小形态尚可，肝内可见多发偏低回声结节，大者约3.0cmx2.4cm，边界清楚。余肝实质回声均匀，门静脉主干不宽，肝内外胆管不扩张。胰腺轮廓显示不清，其周围区可见数个低回声肿块，大者约4.2cmx3.7cm，边界清楚。考虑：（1）肝内多发偏低回声结节，建议超声造影检查；（2）胰腺周围多发低回声肿块，结合患者病史建议进一步检查。胰腺磁共振平扫和动态增强扫描检查示：胰体尾部少血供病变伴胰头区和门腔间隙多发肿大淋巴结、肝内多发结节，考虑：恶性肿瘤，胰腺神经内分泌肿瘤伴肝转移、淋巴结转移可能性大。肝脏超声造影检查示：常规超声检查肝内可见多发偏低回声结节，部分结节周边可见低回声晕，注入超声造影剂“六氟化硫微泡”2.4ml后，上述结节于动脉期均呈高增强，大者位于右前叶，大小约3.5cmx2.5cm，门脉期后上述结节内造影剂缓慢廓清，至延迟期时均呈低增强。考虑转移Ca可能性大，胰腺超声造影检查示：常规超声检查于胰体部似可见一偏低回声结节，大小约1.7cmx1.4cm，注入超声造影剂"六氟化硫微泡"2.0ml后，该结节呈持续高增强，大小约1.9cmx1.4cm，主胰管未见明显增宽。胰腺体部富血供结节，结合病史，考虑胰岛素瘤可能性大。胰腺血管造影检查示：（1）肝左、右动脉供血区可见多发结节状造影剂染色，符合转移瘤。 （2）胰-十二指肠动脉供血区（胰头区）可见多发团状肿瘤染色。病理初步报告：低分化癌。诊断为：恶性胰岛细胞瘤多发肝转移。
2 讨论
绝大多数胰岛细胞瘤为单发的良性病变，恶性胰岛细胞瘤大约占10%。恶性胰岛细胞瘤主要包括恶性胰岛素瘤和恶性无功能胰岛细胞瘤，大多单发，位于胰腺体尾部，肝转移最常见，形态学检查不能确定其良恶性。恶性胰岛细胞瘤的诊断，主要是根据同时或异时出现的转移灶来确定。恶性胰岛细胞瘤转移最多的部位为肝脏，超声、CT、MRI、血管造影等检查有助于诊断。对无功能性恶性胰岛细胞瘤形态学上的诊断，尚缺乏统一标准。它虽然具有恶性肿瘤的一般形态特点，如体积较大，出血坏死，瘤细胞异型性，核分裂象较多，局部浸润或侵犯血管及神经周围淋巴间隙等， 吴志勇认为所有这些标准不足以作为恶性的绝对诊断指标，仅可作为诊断恶性的参考，或诊断为/可疑恶性；最终定性只有肿瘤转移，常常是局部淋巴结和肝脏首先受累，才是诊断恶性胰岛细胞瘤唯一可靠的标准[1]，但何山认为若把有无转移作为判断唯一标准，将延误部分潜在恶性肿瘤患者的彻底治疗，故应将肿瘤细胞异型性，肿瘤细胞侵犯被膜、血管、神经及周围淋巴间隙等，纳入诊断恶性的标准[2]。在治疗上，王颖倩等认为恶性胰岛细胞瘤的治疗首选手术治疗，以手术为主的综合治疗可有效缓解低血糖及梗阻症状，合理的超声引导介入微创治疗，结合全身化疗，取得了较为满意的效果[3]。总之，恶性胰岛细胞瘤主要表现为低血糖症状或肿瘤压迫所致的各种梗阻症状 ；术前应用多种影像学方法定位，其中由于 DSA 无创、简便且检出率较高的特点，目前应用广泛 ；治疗上采取以手术为主，联合化疗栓塞、射频消融、微波消融、全身化疗、药物等综合治疗，有利于延长患者生存期，提高生活质量。
参考文献：
[1] 吴志勇，曹 晖，赵意平等，无功能性胰岛细胞瘤[J].肝胆胰外科杂志，1996，8（1）：23-27.
[2] 何山，关泉林，文天夫，等，恶性胰岛细胞瘤14例诊治分析[J].四川肿瘤防治 ，
2005，02.
[3] 王颖倩，王先令，吕朝晖，等.恶性胰岛细胞瘤23 例诊治分析[J].解放军医学院学报，2013，34（5）