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摘要目的：总结经皮肾镜通道建立的经验、体会。方法：回顾性分析经皮肾镜手术（PCNL）患者740例，其中传统方法建立皮肾通道350例，个体化建立皮肾通道390例。传统方法建立通道是X线C臂机定位、引导，12肋尖处穿刺，建立F24单通道，个体化方式是选择利用超声、CT、C臂定位引导，在手术体位、穿刺部位、路径及引导方式、通道大小、数目、无管化各环节采取个体化选择，二者进行比较。结果：390例患者均一次成功建立通道。与传统通道建立方式相比，建立通道的时间明显缩短，并发症减少，住院时间缩短、住院费用降低（P<0.01）。结论：经皮肾通道的正确建立是经皮肾镜术重要环节与安全保障。建立通道的每一环节都需个体化，无论穿刺部位、引导方式，还是通道大小、数目及无管化均要具体问题，具体分析，区别对待，尤其术者一人操作超声值得推荐。
关键词经皮肾镜工作通道个体化建立方法
我院自2005年开展经皮肾镜手术，2009年6月～2012年11月年采取个体化建立经皮肾镜通道390例，与2009年6月以前传统方法建立通道350例相比，效果良好。现总结报告如下。
資料与方法
一般资料：本组390例，其中男207例，女183例；年龄23～71岁，平均46±3岁。结石患者381例（肾结石320例，输尿管上段结石61例，阳性结石356例；阴性结石25例，结石合并肾盂输尿管交界处狭窄9例，结石合并息肉6例），单纯肾盂输尿管交界处狭窄6例，肾盂移行尿路上皮癌3例。病程3天～5年。对照组350例。两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义。
术前准备：本组术前除一般手术常规检查外，均行泌尿系彩超、尿路平片、静脉肾盂造影检查，实验室肾功能及电解质检查，尿路感染者术前积极控制感染。碘过敏试验，所有患者术前进行俯卧位训练，个体化宣教和术前谈话，稳定血糖、血压。
仪器设备：AlokaSD350彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头（2.5～6MHz，）F8/9.8 Wolf输尿管镜，输尿管镜取石钳，EMS三代超声碎石清石系统，科以人钬激光（100W），Cook筋膜扩张器套件F8～16，F3.5斑马导丝，18G的PTC穿刺针（blakko），“J”形穿刺引导钢丝（Lunderquist），套迭式金属扩张器F16～22，欧林巴斯摄像监视系统。
手术方法：①体位与穿刺部位、路径：根据肾的两种解剖形态类型Brodel或Hodson[1]；前者后排肾盏结构拉长与肾冠面成20°角，穿刺后排肾盏时需患侧垫高30°～40°；后者后排肾盏短与肾冠状面成70°角，穿刺后排肾盏时需完全俯卧位。通过患侧垫高30°～40°与完全俯卧位行超声或C臂检查，进行比较确定最合适的穿刺肾盏。肾脏的位置右低左高（12肋斜过右肾上部，左肾中部），体型不同、体位不同、病情不同、其位置也略有不同，个体化选择保证穿刺路径距离肾脏最近，并能兼顾各盏及肾盂输尿管连接部位，并朝向输尿管口，有利取出术中散落到输尿管上段的结石，也有益顺利置入双“J”管[2]。经“Brodel线”进入集合系统损伤最小、出血最少[3]。本例完全俯卧位128例，患侧垫高30°～40°者252例，与肾形态以Brodel为主相符。②穿刺与通道扩张引导方式：经皮肾穿刺引导方式，C臂、超声、CT报道利弊不一，但个体化选择鲜见报道。本例超声引导324例，一针穿刺成功264例，无一例超过3针。胸膜、腹膜损伤分别为6例、4例，肺损伤2例，脾损伤1例，并发症发生率为4.0%。C臂X线机引导，作为传统方式应用，对阳性、巨大、分支结石；多发结石，超声受肋骨影响；积水不明显；肋间隙狭窄者；可以利用C臂照射面积较大的优点来引导穿刺。本例C臂X线机引导49例，一针穿刺并通道建立成功45例，成功率为92%。CT定位，对肾形态异常或肾区结构复杂，胸廓畸形等特殊人群，利用CT三维图像，可作为超声或C臂的协助。我们对脾切除术后1例，右半结肠切除术1例，胸廓畸形2例，均术前三维CT重建，指导超声定位穿刺一次成功。③通道大小、数目：一般称24～34F大通道，22～24F标准通道，16～18F微通道。国内学者魏巍等[4]通过156例结石患者两种通道（F24与F16）的对比研究，结果发现通道大小应根据结石大小、成分、硬度、肾皮质厚度、肾积水程度、所使用的碎石工具以及术中的具体情况及患者的全身状况等多种因素加以选择。我们的个体化标准为直径<2.0cm、单个、局限的上尿路结石；输尿管镜、钬激光碎石；钬激光治疗狭窄或肿瘤、息肉时；肾皮质较厚宜选F16、单通道。对于巨大结石、鹿角状结石、多发结石；结石伴息肉、狭窄；肾重度积水、肾皮质薄宜选F24、单通道，根据术中操作难易程度，结合镜下解剖及结石特点灵活选择双通道或多通道。本组390例患者，单通道328例（10肋间31例，11肋间104例，12肋尖腋后线153例，12肋下40例，其中标准通道251例，微通道77例），双通道46例，均为主标准通道与微通道。三通道16例，主标准通道与两个微通道。④无管化：有学者[5]通过PCNL手术后留置不同口径引流管对术后疼痛、出血、尿外渗、术后住院时间、恢复时间等多指标研究得出结论，引流管口径较小的患者较对照组疼痛轻、住院时间短、恢复快，其出血、发热、结石残留等无统计学意义，从而得出无管化是PCNL安全、有效的手术操作方法。笔者认为个体化建立皮肾通道有利于实现无管化，也可作为高质量皮肾通道的评价标准之一。本组术后81例采取无管化，无管化率为27.6%，体现了个体化建立皮肾通道的优点。
结果
两组治疗后各临床指标比较，见表1。
讨论
建立皮肾通道的每一环节都需个体化，无论穿刺部位、引导方式，还是通道大小、数目，要具体问题，具体分析，体现医学的哲学思想，区别对待每一例患者，尤其术者一人操作超声，动态实施操作值得推荐，无管化率可以作为通道安全与质量的评价标准之一。今后继续总结病例，采取回归统计学方法来进一步研究。
参考文献
1郭应禄.腔内泌尿外科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，1995：196-198.
2苏波，李晓英，卢德祥.超声引导经皮肾镜取石术的临床经验[J].中华医学超声杂志（电子版），2008，5（3）：61-62.
3Simforoosh N，Aminsharifi A，et al.Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy for managing large staghorn calculi[J].BJU Int，2008，101（10）：1293-1296.
4魏巍，王祥涛，刘鸿玉，等.经皮F16与F24肾造瘘通道治疗上尿路结石：附156例报告[J].现代泌尿外科杂志，2008，13（2）：106-108.
5Cupta NP，Kesaw ani P，Coel R，et al.Tubeless percutaneous nepnrolithontomy.J Urol Int，2005，173：1610-1614.
关键词经皮肾镜工作通道个体化建立方法
我院自2005年开展经皮肾镜手术，2009年6月～2012年11月年采取个体化建立经皮肾镜通道390例，与2009年6月以前传统方法建立通道350例相比，效果良好。现总结报告如下。
資料与方法
一般资料：本组390例，其中男207例，女183例；年龄23～71岁，平均46±3岁。结石患者381例（肾结石320例，输尿管上段结石61例，阳性结石356例；阴性结石25例，结石合并肾盂输尿管交界处狭窄9例，结石合并息肉6例），单纯肾盂输尿管交界处狭窄6例，肾盂移行尿路上皮癌3例。病程3天～5年。对照组350例。两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义。
术前准备：本组术前除一般手术常规检查外，均行泌尿系彩超、尿路平片、静脉肾盂造影检查，实验室肾功能及电解质检查，尿路感染者术前积极控制感染。碘过敏试验，所有患者术前进行俯卧位训练，个体化宣教和术前谈话，稳定血糖、血压。
仪器设备：AlokaSD350彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头（2.5～6MHz，）F8/9.8 Wolf输尿管镜，输尿管镜取石钳，EMS三代超声碎石清石系统，科以人钬激光（100W），Cook筋膜扩张器套件F8～16，F3.5斑马导丝，18G的PTC穿刺针（blakko），“J”形穿刺引导钢丝（Lunderquist），套迭式金属扩张器F16～22，欧林巴斯摄像监视系统。
手术方法：①体位与穿刺部位、路径：根据肾的两种解剖形态类型Brodel或Hodson[1]；前者后排肾盏结构拉长与肾冠面成20°角，穿刺后排肾盏时需患侧垫高30°～40°；后者后排肾盏短与肾冠状面成70°角，穿刺后排肾盏时需完全俯卧位。通过患侧垫高30°～40°与完全俯卧位行超声或C臂检查，进行比较确定最合适的穿刺肾盏。肾脏的位置右低左高（12肋斜过右肾上部，左肾中部），体型不同、体位不同、病情不同、其位置也略有不同，个体化选择保证穿刺路径距离肾脏最近，并能兼顾各盏及肾盂输尿管连接部位，并朝向输尿管口，有利取出术中散落到输尿管上段的结石，也有益顺利置入双“J”管[2]。经“Brodel线”进入集合系统损伤最小、出血最少[3]。本例完全俯卧位128例，患侧垫高30°～40°者252例，与肾形态以Brodel为主相符。②穿刺与通道扩张引导方式：经皮肾穿刺引导方式，C臂、超声、CT报道利弊不一，但个体化选择鲜见报道。本例超声引导324例，一针穿刺成功264例，无一例超过3针。胸膜、腹膜损伤分别为6例、4例，肺损伤2例，脾损伤1例，并发症发生率为4.0%。C臂X线机引导，作为传统方式应用，对阳性、巨大、分支结石；多发结石，超声受肋骨影响；积水不明显；肋间隙狭窄者；可以利用C臂照射面积较大的优点来引导穿刺。本例C臂X线机引导49例，一针穿刺并通道建立成功45例，成功率为92%。CT定位，对肾形态异常或肾区结构复杂，胸廓畸形等特殊人群，利用CT三维图像，可作为超声或C臂的协助。我们对脾切除术后1例，右半结肠切除术1例，胸廓畸形2例，均术前三维CT重建，指导超声定位穿刺一次成功。③通道大小、数目：一般称24～34F大通道，22～24F标准通道，16～18F微通道。国内学者魏巍等[4]通过156例结石患者两种通道（F24与F16）的对比研究，结果发现通道大小应根据结石大小、成分、硬度、肾皮质厚度、肾积水程度、所使用的碎石工具以及术中的具体情况及患者的全身状况等多种因素加以选择。我们的个体化标准为直径<2.0cm、单个、局限的上尿路结石；输尿管镜、钬激光碎石；钬激光治疗狭窄或肿瘤、息肉时；肾皮质较厚宜选F16、单通道。对于巨大结石、鹿角状结石、多发结石；结石伴息肉、狭窄；肾重度积水、肾皮质薄宜选F24、单通道，根据术中操作难易程度，结合镜下解剖及结石特点灵活选择双通道或多通道。本组390例患者，单通道328例（10肋间31例，11肋间104例，12肋尖腋后线153例，12肋下40例，其中标准通道251例，微通道77例），双通道46例，均为主标准通道与微通道。三通道16例，主标准通道与两个微通道。④无管化：有学者[5]通过PCNL手术后留置不同口径引流管对术后疼痛、出血、尿外渗、术后住院时间、恢复时间等多指标研究得出结论，引流管口径较小的患者较对照组疼痛轻、住院时间短、恢复快，其出血、发热、结石残留等无统计学意义，从而得出无管化是PCNL安全、有效的手术操作方法。笔者认为个体化建立皮肾通道有利于实现无管化，也可作为高质量皮肾通道的评价标准之一。本组术后81例采取无管化，无管化率为27.6%，体现了个体化建立皮肾通道的优点。
结果
两组治疗后各临床指标比较，见表1。
讨论
建立皮肾通道的每一环节都需个体化，无论穿刺部位、引导方式，还是通道大小、数目，要具体问题，具体分析，体现医学的哲学思想，区别对待每一例患者，尤其术者一人操作超声，动态实施操作值得推荐，无管化率可以作为通道安全与质量的评价标准之一。今后继续总结病例，采取回归统计学方法来进一步研究。
参考文献
1郭应禄.腔内泌尿外科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，1995：196-198.
2苏波，李晓英，卢德祥.超声引导经皮肾镜取石术的临床经验[J].中华医学超声杂志（电子版），2008，5（3）：61-62.
3Simforoosh N，Aminsharifi A，et al.Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy for managing large staghorn calculi[J].BJU Int，2008，101（10）：1293-1296.
4魏巍，王祥涛，刘鸿玉，等.经皮F16与F24肾造瘘通道治疗上尿路结石：附156例报告[J].现代泌尿外科杂志，2008，13（2）：106-108.
5Cupta NP，Kesaw ani P，Coel R，et al.Tubeless percutaneous nepnrolithontomy.J Urol Int，2005，173：1610-1614.