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摘要：通过案例显示：因肋骨解剖学的特性，其检查方法多种多样，肋骨骨折综合多种检查方法可以提高其准确度。在司法鉴定及临床诊断中，目前MSCT检查是肋骨骨折相对便捷、准确、客观的检查方法。
关键词：肋骨骨折 检查 MSCT 法医学 鉴定
胸部损伤是常见的外伤，而肋骨骨折在胸部损伤中最为常见。进行法医伤情及伤残等级鉴定，肋骨骨折的数量又是一项重要指标。本文通过对某地区司法鉴定中心2011年元月至2013年6月受理的肋骨骨折25例进行伤残鉴定的案例进行了回顾性研究.。
一、资料与方法
1、案例来源：某地区司法鉴定机构2011年元月至2013年6月涉及肋骨骨折进行伤残鉴定的案例25例，各例鉴定均明确外伤与骨折之间存在直接因果关系；全部案例均在伤后4天内取后前位摄胸片及多层螺旋CT（Multislice spiral CT）MSCT摄片，并于鉴定之日摄取后前位胸片+患侧后前斜位（加用滤线器）胸片（使病变区贴近胶片）。
2、数据整理及分析：将收集的案例均由两名主任医师影像专家共同阅片得出肋骨骨折具体数目的最终诊断结果，按照一般情况、鉴定结果等方面应用SPSS17.0软件进行相关性等统计学分析。
二、结果
1、一般情况收集25例肋骨骨折案例中，男性17例（68%），女性8例（32%），男女比为2.125：1；最小年龄10岁，最大年龄72岁，鉴定时间为外伤后4.3±0.88月。
2、伤后4天内取后前位摄的胸片（X1）、多层螺旋CT（MSCT）、鉴定之日摄取后前位胸片+患侧后前斜位的胸片（X2）与最终诊断结果的相关性Pearson分析。
伤后4天内MSC的与鉴定之日摄取后前位胸片+患侧后前斜位的胸片结果（X2），显示肋骨骨折数目与诊断结果均一致，存在完全相关。伤后4天内取后前位摄的胸片显示肋骨骨折数目存在21.1%漏诊率，相关性略差。
3、鉴定结果伤残等级：8级伤残及以上0例，9级伤残5例（20%），10级伤残16例（64%），未构成伤残4例（16%）。
三、讨论
人体有12对肋骨，左右对称，后端与胸椎相关节，前端仅第1-7肋借软骨与胸骨相连接，称为真肋，第1-3对肋骨短，受锁骨、肩胛骨和肌肉保护，不易骨折；第8-12肋称为假肋，其中第8-10肋借肋软骨与上一肋的软骨相连，形成肋弓，弹性大，故亦不易骨折；第11、12肋前端游离，又称浮肋，其较少发生骨折，而第4-7对肋骨较长、两端固定，是骨折多发部位[1].肋骨在人体解剖学上分为肋头、肋颈、肋体3部分，X线解剖学将其分为后肋、前肋，后肋较平，由内方斜向外下，前肋不如后肋致密，但较宽，由外上方斜向内下方.。
由于肺与肋骨具有良好的密度差别，所以X线平片是诊断肋骨骨折的常规和首选检查方法。多数肋骨骨折易确诊，但骨折发生在肋弓部及后肋（第8-12肋），胸部结构重叠较多，又因肋骨成半环状，摄片时大部分肋骨不能贴近胶片，患者因疼痛不能配合标准投照体位，影响了肋骨骨折部位的显示。由于肋弓伪影、脊柱、心脏、纵隔及上腹部脏器组织的影响，且X线平片密度分辨率低，往往也难以发现或误诊骨折，有时虽确定有骨折，但骨折数量不能确定.无移位的细微骨折、不全骨折往往显示不明显，亦容易疏漏。另外，也有由于多发伤、合并伤多，肋骨骨折常常被作为次要损伤而忽视，故本组案例中存在伤后4天内取后前位摄的胸片与诊断结果相关性略差。一般伤后2周左右骨痂开始形成或者出现骨膜反应时，骨折线能够比较清晰地显现。本文中，鉴定之日为外伤后4.3±0.88月，摄取后前位胸片+患侧后前斜位的胸片结果，与诊断结果存在完全相关。本组案例大多为各类意外事故，且多是外伤后较长时间后进行鉴定，故未进行肋骨直接骨折与间接骨折的分类统计。在司法鉴定实践中，对肋骨骨折的鉴定案例，应注意区分肋骨骨折是否为病理性、陈旧性及发育变异等因素。病理性骨折多为癌症骨转移所致，陈旧性骨折切勿误诊为新鲜骨折[2].，肋骨间接暴力骨折中一类以旋转力矩为主，引起骨折线平行于肋骨长轴，骨折处向周边隆突，这种骨折称为旋转型骨折[3].。
对于急性旋转型骨折，X线平片上观察到骨折处向周边隆起，切勿误诊为陈旧骨折。注意临床症状、体征与X线检查的结合，如有气胸、胸腔积液、液气胸、肺挫裂伤、皮下纵隔积气等，应考虑到是否存在肋骨骨折，及肋骨骨折的数目，还必须注意对影像材料的同一认定。每个人的组织结构及骨质构成均有其特殊性，还有少部分人群存在肋骨变异，如颈肋、叉状肋、肋骨发育不全、肋骨裂隙形成、不明原因的骨不连、肋骨沟等[4]。吴朝坤]等学者提出，透视点片X线检查诊断肋骨骨折的临床准确率较高、可靠、快速，对新鲜肋骨骨折断端可以看到随呼吸运动的上下移动，特别对转折处骨折确诊率高，但通常受诸多条件限制，进行此项检查的患者较少.超声检查对肋骨骨折有一定诊断价值，能发现不全骨折和无错位的肋骨骨折，但由于肺部气体的影响，皮肤不能存在创口、出血，检查时间耗费较长等情况存在，因而受到一定的限制。本组案例中伤后4天内的多层螺旋CT（MSCT）与诊断结果显示肋骨骨折数目完全一致，存在完全相关。多层螺旋CT（MSCT）更高的Z轴分辨率及各相同性的特点配合薄层扫描技术，可更好的显示骨质的细微变化。多层螺旋CT可行快速连续扫描和容积性数据采集，结合后处理重建功能可显示肋骨全貌、走形，对肋软骨骨折进行诊断.MSCT既可确定骨折的发生，也能通过骨痂形态和愈合情况，进行新鲜与陈旧性的骨折鉴别。
以上方法结合实际情况综合应用，将能更好的完成对肋骨骨折的司法鉴定，有利于社会公正、公平的发展。本研究尚有不足之处，收集案例数目较少，对于肋骨骨折的鉴定案例相关检查方法等尚需进一步研究完善。
参考文献
〔1〕梁力建，林建华，廖斌.邓振华.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：218-220.
〔2〕王新平，崔建华，陆建.法医学鉴定中肋骨骨折40例誤诊分析[J].南通医学院学报，2000，20（4）：430-431.
〔3〕徐雷鸣，谢兴夫.CT在肋骨骨折认定中的价值及骨折
关键词：肋骨骨折 检查 MSCT 法医学 鉴定
胸部损伤是常见的外伤，而肋骨骨折在胸部损伤中最为常见。进行法医伤情及伤残等级鉴定，肋骨骨折的数量又是一项重要指标。本文通过对某地区司法鉴定中心2011年元月至2013年6月受理的肋骨骨折25例进行伤残鉴定的案例进行了回顾性研究.。
一、资料与方法
1、案例来源：某地区司法鉴定机构2011年元月至2013年6月涉及肋骨骨折进行伤残鉴定的案例25例，各例鉴定均明确外伤与骨折之间存在直接因果关系；全部案例均在伤后4天内取后前位摄胸片及多层螺旋CT（Multislice spiral CT）MSCT摄片，并于鉴定之日摄取后前位胸片+患侧后前斜位（加用滤线器）胸片（使病变区贴近胶片）。
2、数据整理及分析：将收集的案例均由两名主任医师影像专家共同阅片得出肋骨骨折具体数目的最终诊断结果，按照一般情况、鉴定结果等方面应用SPSS17.0软件进行相关性等统计学分析。
二、结果
1、一般情况收集25例肋骨骨折案例中，男性17例（68%），女性8例（32%），男女比为2.125：1；最小年龄10岁，最大年龄72岁，鉴定时间为外伤后4.3±0.88月。
2、伤后4天内取后前位摄的胸片（X1）、多层螺旋CT（MSCT）、鉴定之日摄取后前位胸片+患侧后前斜位的胸片（X2）与最终诊断结果的相关性Pearson分析。
伤后4天内MSC的与鉴定之日摄取后前位胸片+患侧后前斜位的胸片结果（X2），显示肋骨骨折数目与诊断结果均一致，存在完全相关。伤后4天内取后前位摄的胸片显示肋骨骨折数目存在21.1%漏诊率，相关性略差。
3、鉴定结果伤残等级：8级伤残及以上0例，9级伤残5例（20%），10级伤残16例（64%），未构成伤残4例（16%）。
三、讨论
人体有12对肋骨，左右对称，后端与胸椎相关节，前端仅第1-7肋借软骨与胸骨相连接，称为真肋，第1-3对肋骨短，受锁骨、肩胛骨和肌肉保护，不易骨折；第8-12肋称为假肋，其中第8-10肋借肋软骨与上一肋的软骨相连，形成肋弓，弹性大，故亦不易骨折；第11、12肋前端游离，又称浮肋，其较少发生骨折，而第4-7对肋骨较长、两端固定，是骨折多发部位[1].肋骨在人体解剖学上分为肋头、肋颈、肋体3部分，X线解剖学将其分为后肋、前肋，后肋较平，由内方斜向外下，前肋不如后肋致密，但较宽，由外上方斜向内下方.。
由于肺与肋骨具有良好的密度差别，所以X线平片是诊断肋骨骨折的常规和首选检查方法。多数肋骨骨折易确诊，但骨折发生在肋弓部及后肋（第8-12肋），胸部结构重叠较多，又因肋骨成半环状，摄片时大部分肋骨不能贴近胶片，患者因疼痛不能配合标准投照体位，影响了肋骨骨折部位的显示。由于肋弓伪影、脊柱、心脏、纵隔及上腹部脏器组织的影响，且X线平片密度分辨率低，往往也难以发现或误诊骨折，有时虽确定有骨折，但骨折数量不能确定.无移位的细微骨折、不全骨折往往显示不明显，亦容易疏漏。另外，也有由于多发伤、合并伤多，肋骨骨折常常被作为次要损伤而忽视，故本组案例中存在伤后4天内取后前位摄的胸片与诊断结果相关性略差。一般伤后2周左右骨痂开始形成或者出现骨膜反应时，骨折线能够比较清晰地显现。本文中，鉴定之日为外伤后4.3±0.88月，摄取后前位胸片+患侧后前斜位的胸片结果，与诊断结果存在完全相关。本组案例大多为各类意外事故，且多是外伤后较长时间后进行鉴定，故未进行肋骨直接骨折与间接骨折的分类统计。在司法鉴定实践中，对肋骨骨折的鉴定案例，应注意区分肋骨骨折是否为病理性、陈旧性及发育变异等因素。病理性骨折多为癌症骨转移所致，陈旧性骨折切勿误诊为新鲜骨折[2].，肋骨间接暴力骨折中一类以旋转力矩为主，引起骨折线平行于肋骨长轴，骨折处向周边隆突，这种骨折称为旋转型骨折[3].。
对于急性旋转型骨折，X线平片上观察到骨折处向周边隆起，切勿误诊为陈旧骨折。注意临床症状、体征与X线检查的结合，如有气胸、胸腔积液、液气胸、肺挫裂伤、皮下纵隔积气等，应考虑到是否存在肋骨骨折，及肋骨骨折的数目，还必须注意对影像材料的同一认定。每个人的组织结构及骨质构成均有其特殊性，还有少部分人群存在肋骨变异，如颈肋、叉状肋、肋骨发育不全、肋骨裂隙形成、不明原因的骨不连、肋骨沟等[4]。吴朝坤]等学者提出，透视点片X线检查诊断肋骨骨折的临床准确率较高、可靠、快速，对新鲜肋骨骨折断端可以看到随呼吸运动的上下移动，特别对转折处骨折确诊率高，但通常受诸多条件限制，进行此项检查的患者较少.超声检查对肋骨骨折有一定诊断价值，能发现不全骨折和无错位的肋骨骨折，但由于肺部气体的影响，皮肤不能存在创口、出血，检查时间耗费较长等情况存在，因而受到一定的限制。本组案例中伤后4天内的多层螺旋CT（MSCT）与诊断结果显示肋骨骨折数目完全一致，存在完全相关。多层螺旋CT（MSCT）更高的Z轴分辨率及各相同性的特点配合薄层扫描技术，可更好的显示骨质的细微变化。多层螺旋CT可行快速连续扫描和容积性数据采集，结合后处理重建功能可显示肋骨全貌、走形，对肋软骨骨折进行诊断.MSCT既可确定骨折的发生，也能通过骨痂形态和愈合情况，进行新鲜与陈旧性的骨折鉴别。
以上方法结合实际情况综合应用，将能更好的完成对肋骨骨折的司法鉴定，有利于社会公正、公平的发展。本研究尚有不足之处，收集案例数目较少，对于肋骨骨折的鉴定案例相关检查方法等尚需进一步研究完善。
参考文献
〔1〕梁力建，林建华，廖斌.邓振华.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：218-220.
〔2〕王新平，崔建华，陆建.法医学鉴定中肋骨骨折40例誤诊分析[J].南通医学院学报，2000，20（4）：430-431.
〔3〕徐雷鸣，谢兴夫.CT在肋骨骨折认定中的价值及骨折