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摘要：目的：深入探讨锁定钢板治疗人工髋关节假体周围骨折的临床效果及该方式潜在价值。方法：本次选择2010年3月～2011年4月期间接受锁定钢板治疗人工髋关节假体周围骨折的20例患者作为观察对象，对其临床治疗资料进行深入分析及探讨。结果：20例患者全部排除下肢深静脉栓塞出现情况，螺钉稳定且钢板没有发生折断，最后都获得理想骨折愈合效果。临床骨折愈合时间在8～13周之间，平均值为11.03周，异体植骨患者没有发生异体骨吸收情况。结论：锁定钢板治疗人工髋关节假体周围骨折方式具有愈合速度快、手术创伤小、功能恢复效果优异等特点，是一种非常理想的骨折治疗措施，应该积极在临床上推广使用。
关键词：锁定钢板 人工髋关节假体周围骨折 临床治疗效果 观察研究
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.019
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2012）12-0022-02
近几年时间以来人工髋关节置换在临床上出现的频率非常高，伴随着这种关节置换手术的广泛开展，完成关节置换之后老年患者假体周围骨折的复杂性及发生机率显著提升。以往资料及数据显示首次置换之后假体周围骨折的发生机率低于1%，而翻修之后的发生机率却在4%以上[1]。一般情况下接受骨折翻修治疗的患者年龄较大，病情复杂且合并其他各种类型症状，阻碍临床治疗的顺利开展。本次对2010年3月～2011年4月期间接受锁定钢板治疗人工髋关节假体周围骨折的20例患者临床资料进行深入分析，现报告如下。
1 基础资料与方法
1.1 基础资料。本次选择2010年3月～2011年4月期间接受锁定钢板治疗人工髋关节假体周围骨折的20例患者作为观察对象，其中男12例，女8例；年龄在59～73岁之间，平均值为62.12岁。骨折发生至就诊时间在4h～19d之间，平均值为2.46d；住院至手术治疗时间在2～5d之间，平均值为3.19d。4例患者由于摔倒导致骨折，9例被重物压伤，7例扭伤，按Vancouver标准对所有患者骨折情况进行划分，8例B1型，12例c型。最后一次关节置换与骨折发生间距在9个月～5年之间，平均值为3.24年。
1.2 方法。施行手术治疗之前首先对各项合并症进行对症处理，牵引患病肢干并对没有满足手术要求的身体机能进行调节。采用全身或硬膜外麻醉方式，把患病肢干放置在牵引床上，施行桥接及间接复位技术[2]。在锁定钢板辅助下施行固定，在具备假体的股骨近折端采用锁定螺钉来稳固单侧骨皮质，注意不要对假体表面及骨水泥结构造成损害，不具备假体股骨远折端也应该使用双侧骨皮质螺钉来进行稳固，进行异体骨板移植的时候应辅以钢丝环扎施行固定。本次有6例患者合并骨缺损，手术治疗过程中施行植骨，另外5例合并自体松质骨植骨，2例属于自体松质骨与异体骨板混合植骨[3]。在手术治疗时应该优先选择长度较为理想的钢板，如果有需要可以使钢板近端固定满足大转子水平要求，确保实现坚强固定。手术完成之后应针对患肢开展针对性的肌肉长收缩及抬高练习，保持有效的被动功能锻炼，使用弹力绷带包扎两周。
2 结果
所有患者在完成锁定钢板手术治疗之后都获得随访，随访时间在9～17个月之间，平均值为13个月。20例患者全部排除下肢深静脉栓塞出现情况，螺钉稳定且钢板没有发生折断，最后都获得理想骨折愈合效果。临床骨折愈合时间在8～13周之间，平均值为11.03周，异体植骨患者没有发生异体骨吸收情况。
3 讨论
进行人工髋关节置之后遭受创伤是导致股骨假体周围骨折的本质原因。在正常条件下，人体股骨需要独自承担体重压力，置换人工髋关节后由假体与股骨和共同承担体重压力，与股骨距离较近的皮质骨所承受压力降低，经由金属柄往下转移，应力传导处于异常状态，也就是说应力发生转移或受到阻挡[4]。与此同时，置换人工髋关节后压力促使患者骨吸收量迅速替身，引发废用性及骨量丢失形成骨质疏松，在没有应力的地方存在骨吸收情况。丢失骨量及应力转移是导致股骨假体周围骨折的关键性因素，与股骨假体刚度之差，骨吸收程度，股骨柄假体弹性、硬度，应力遮挡大小等存在密切联系[5]。另外，人工髋关节置换后股骨假体周围骨折的引发还与患者性别、年龄、手术固定形式、假体类型、置换及翻修技术水平等相关。
使用锁定钢板治疗人工髋关节假体周围骨折应该满足以下条件：①患者年龄偏大，存在多种合并症。②骨折患者由于年龄问题，骨折区域存在不同程度骨质疏松现象。③对假体周围骨折进行处理时应该全满綜合分析假体稳定性问题。④由于使用人工假体，不能使用普通钢板固定或髓内腔固定。基于以上原因，在处理治疗髋关节置换术后股骨假体周围骨折情况时应将患者全身、假体、骨折、骨量等因素纳入考虑范围内，综合选择最佳方案。基础原则认为骨折区域存在移位应进行复位并行内固定，翻修发生松动的假体，骨缺损严重患者应进行植骨。锁定钢板治疗股骨假体周围骨折应该准确了解并掌握相关适应证，A型骨折患者接受保守治疗就可以获得理想治疗效果，也就是说施行手术钢丝环扎即可；B2、B3型骨折患者最好接受翻修手术，酌情更换假体；B1和C型股骨假体周围骨折被普遍认为是锁定钢板固定最佳适应证。
锁定钢板治疗人工髋关节假体周围骨折具有以下优势：①由于锁定钢板可应用单皮质螺钉和双皮质螺钉固定技术，解决了假体柄周围螺钉固定的问题；②假体周围存在骨质疏松不能承受普通接骨板和螺钉的压力，锁定钢板的螺钉可将骨质承载的力量转移到接骨板上，改善了骨折部位骨质的受力和负荷；③用锁定钢板进行骨折固定，可利用微创和桥接技术，不破坏骨膜供血系统，有利于骨折的愈合；④锁定钢板的厚度和强度与动力加压钢板相同，通过锁定螺钉与其钢板的配合使锁定钢板对骨折的固定更加牢固[6]。在应用过程中应该注意以下几点：①严格掌握锁定钢板操作原则，尽量保护骨折周围血运；②锁定钢板作为内固定支架，不要求与骨贴附十分严密，防止对骨膜形成压迫而影响血运；③骨折远端打入3、4枚螺钉，且第1枚螺钉尽可能靠近骨折区，最远端两枚螺钉必须打入；④选尽量选择较长钢板，对骨质疏松者和骨折靠近端者选择钢板近端固定可达到大转子水平，且最近端螺钉选用双皮质螺钉以获得较坚强固定，利于术后早期功能锻炼，减少卧床时间。 给予植骨问题足够重视并正确处理股骨骨缺损情况对骨折最终稳定性的获得产生重要影响，在治疗过程中不能只采取钢板内固定形式。施行骨折手术治疗时应该按照缺损类型及实际情况挑选适宜的松质骨植骨或结构性植骨。结构性植骨一般选择经过深低温存储的同种异体股骨，这样不仅可以显著减少免疫原性，而且较好留存了理想的生物学强度，为钢板或钢丝组合固定奠定良好基础。锁定钢板结合异体骨板植骨能够迅速提升股骨近端钢板固定强度数值，宿主骨与异体骨板之间的自体松质骨植骨为骨折愈合创造有利条件。若骨缺损范围较小应该选择使用自体松质骨植骨来推动骨折迅速愈合。出现人工髋关节假体周围骨折情况一般都是老年患者，由于年龄问题其身体状况较差，应结合患者与手术实际情况施行具有针对性的术后功能锻炼计划，争取尽快恢复功能和减少并发症。
本次作为观察对象的20例锁定钢板治疗人工髋关节假体周围骨折患者中有12例男性，8例女性；年齡在59～73岁之间，平均值为62.12岁。4例患者由于摔倒导致骨折，9例被重物压伤，7例扭伤，按Vancouver标准对所有患者骨折情况进行划分，8例B1型，12例c型。骨折发生至就诊时间在4h～19d之间，平均值为2.46d；住院至手术治疗时间在2～5d之间，平均值为3.19d。最后一次关节置换与骨折发生间距在9个月～5年之间，平均值为3.24年。结合患者实际情况首先进行合并症处理，然后开展具有针对性的锁定钢板治疗方案，在完成治疗后对所有患者进行随访，随访时间在9～17个月之间，平均值为13个月。20例患者全部排除下肢深静脉栓塞出现情况，螺钉稳定且钢板没有发生折断，最后都获得理想骨折愈合效果。临床骨折愈合时间在8～13周之间，平均值为11.03周，异体植骨患者没有发生异体骨吸收情况。
综上所述，锁定钢板治疗人工髋关节假体周围骨折方式具有愈合速度快、手术创伤小、功能恢复效果优异等特点，是一种非常理想的骨折治疗措施，应该积极在临床上推广使用。
参考文献
[1] 赵睿，黄德清，冯燕茹.髋关节置换术后假体周围骨折的治疗[J].中国社区医师（医学专业）.2011.26（15）.527-528
[2] 张全彬，王黎明，宋华荣，侯明夫，姚京东，桂鉴超.锁定钢板治疗人工髋关节置换术后假体柄周围股骨干骨折临床观察[J].山东医药.2009.8（29）.657-658
[3] 陈伟，王金成，常非.老年髋关节置换术后股骨侧假体周围骨折的治疗[J].中华老年医学杂志.2011.9（42）.463-464
[4] 王创利，田守进，倪善军，葛建飞，张金坤，刘苏，沈卫东.髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗[J].实用骨科杂志.2011.7（15）.155-156
[5] Buttaro MA；Farfalli G Locking compression plate fixation of vancouver type-B1 periprosthetic femoral fractures[J]. 2007.15（09）.1521-1522
[6] 郑东.人工髋关节置换后股骨假体周围骨折[J].中国组织工程研究.2012.30（21）.454-455
关键词：锁定钢板 人工髋关节假体周围骨折 临床治疗效果 观察研究
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.019
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2012）12-0022-02
近几年时间以来人工髋关节置换在临床上出现的频率非常高，伴随着这种关节置换手术的广泛开展，完成关节置换之后老年患者假体周围骨折的复杂性及发生机率显著提升。以往资料及数据显示首次置换之后假体周围骨折的发生机率低于1%，而翻修之后的发生机率却在4%以上[1]。一般情况下接受骨折翻修治疗的患者年龄较大，病情复杂且合并其他各种类型症状，阻碍临床治疗的顺利开展。本次对2010年3月～2011年4月期间接受锁定钢板治疗人工髋关节假体周围骨折的20例患者临床资料进行深入分析，现报告如下。
1 基础资料与方法
1.1 基础资料。本次选择2010年3月～2011年4月期间接受锁定钢板治疗人工髋关节假体周围骨折的20例患者作为观察对象，其中男12例，女8例；年龄在59～73岁之间，平均值为62.12岁。骨折发生至就诊时间在4h～19d之间，平均值为2.46d；住院至手术治疗时间在2～5d之间，平均值为3.19d。4例患者由于摔倒导致骨折，9例被重物压伤，7例扭伤，按Vancouver标准对所有患者骨折情况进行划分，8例B1型，12例c型。最后一次关节置换与骨折发生间距在9个月～5年之间，平均值为3.24年。
1.2 方法。施行手术治疗之前首先对各项合并症进行对症处理，牵引患病肢干并对没有满足手术要求的身体机能进行调节。采用全身或硬膜外麻醉方式，把患病肢干放置在牵引床上，施行桥接及间接复位技术[2]。在锁定钢板辅助下施行固定，在具备假体的股骨近折端采用锁定螺钉来稳固单侧骨皮质，注意不要对假体表面及骨水泥结构造成损害，不具备假体股骨远折端也应该使用双侧骨皮质螺钉来进行稳固，进行异体骨板移植的时候应辅以钢丝环扎施行固定。本次有6例患者合并骨缺损，手术治疗过程中施行植骨，另外5例合并自体松质骨植骨，2例属于自体松质骨与异体骨板混合植骨[3]。在手术治疗时应该优先选择长度较为理想的钢板，如果有需要可以使钢板近端固定满足大转子水平要求，确保实现坚强固定。手术完成之后应针对患肢开展针对性的肌肉长收缩及抬高练习，保持有效的被动功能锻炼，使用弹力绷带包扎两周。
2 结果
所有患者在完成锁定钢板手术治疗之后都获得随访，随访时间在9～17个月之间，平均值为13个月。20例患者全部排除下肢深静脉栓塞出现情况，螺钉稳定且钢板没有发生折断，最后都获得理想骨折愈合效果。临床骨折愈合时间在8～13周之间，平均值为11.03周，异体植骨患者没有发生异体骨吸收情况。
3 讨论
进行人工髋关节置之后遭受创伤是导致股骨假体周围骨折的本质原因。在正常条件下，人体股骨需要独自承担体重压力，置换人工髋关节后由假体与股骨和共同承担体重压力，与股骨距离较近的皮质骨所承受压力降低，经由金属柄往下转移，应力传导处于异常状态，也就是说应力发生转移或受到阻挡[4]。与此同时，置换人工髋关节后压力促使患者骨吸收量迅速替身，引发废用性及骨量丢失形成骨质疏松，在没有应力的地方存在骨吸收情况。丢失骨量及应力转移是导致股骨假体周围骨折的关键性因素，与股骨假体刚度之差，骨吸收程度，股骨柄假体弹性、硬度，应力遮挡大小等存在密切联系[5]。另外，人工髋关节置换后股骨假体周围骨折的引发还与患者性别、年龄、手术固定形式、假体类型、置换及翻修技术水平等相关。
使用锁定钢板治疗人工髋关节假体周围骨折应该满足以下条件：①患者年龄偏大，存在多种合并症。②骨折患者由于年龄问题，骨折区域存在不同程度骨质疏松现象。③对假体周围骨折进行处理时应该全满綜合分析假体稳定性问题。④由于使用人工假体，不能使用普通钢板固定或髓内腔固定。基于以上原因，在处理治疗髋关节置换术后股骨假体周围骨折情况时应将患者全身、假体、骨折、骨量等因素纳入考虑范围内，综合选择最佳方案。基础原则认为骨折区域存在移位应进行复位并行内固定，翻修发生松动的假体，骨缺损严重患者应进行植骨。锁定钢板治疗股骨假体周围骨折应该准确了解并掌握相关适应证，A型骨折患者接受保守治疗就可以获得理想治疗效果，也就是说施行手术钢丝环扎即可；B2、B3型骨折患者最好接受翻修手术，酌情更换假体；B1和C型股骨假体周围骨折被普遍认为是锁定钢板固定最佳适应证。
锁定钢板治疗人工髋关节假体周围骨折具有以下优势：①由于锁定钢板可应用单皮质螺钉和双皮质螺钉固定技术，解决了假体柄周围螺钉固定的问题；②假体周围存在骨质疏松不能承受普通接骨板和螺钉的压力，锁定钢板的螺钉可将骨质承载的力量转移到接骨板上，改善了骨折部位骨质的受力和负荷；③用锁定钢板进行骨折固定，可利用微创和桥接技术，不破坏骨膜供血系统，有利于骨折的愈合；④锁定钢板的厚度和强度与动力加压钢板相同，通过锁定螺钉与其钢板的配合使锁定钢板对骨折的固定更加牢固[6]。在应用过程中应该注意以下几点：①严格掌握锁定钢板操作原则，尽量保护骨折周围血运；②锁定钢板作为内固定支架，不要求与骨贴附十分严密，防止对骨膜形成压迫而影响血运；③骨折远端打入3、4枚螺钉，且第1枚螺钉尽可能靠近骨折区，最远端两枚螺钉必须打入；④选尽量选择较长钢板，对骨质疏松者和骨折靠近端者选择钢板近端固定可达到大转子水平，且最近端螺钉选用双皮质螺钉以获得较坚强固定，利于术后早期功能锻炼，减少卧床时间。 给予植骨问题足够重视并正确处理股骨骨缺损情况对骨折最终稳定性的获得产生重要影响，在治疗过程中不能只采取钢板内固定形式。施行骨折手术治疗时应该按照缺损类型及实际情况挑选适宜的松质骨植骨或结构性植骨。结构性植骨一般选择经过深低温存储的同种异体股骨，这样不仅可以显著减少免疫原性，而且较好留存了理想的生物学强度，为钢板或钢丝组合固定奠定良好基础。锁定钢板结合异体骨板植骨能够迅速提升股骨近端钢板固定强度数值，宿主骨与异体骨板之间的自体松质骨植骨为骨折愈合创造有利条件。若骨缺损范围较小应该选择使用自体松质骨植骨来推动骨折迅速愈合。出现人工髋关节假体周围骨折情况一般都是老年患者，由于年龄问题其身体状况较差，应结合患者与手术实际情况施行具有针对性的术后功能锻炼计划，争取尽快恢复功能和减少并发症。
本次作为观察对象的20例锁定钢板治疗人工髋关节假体周围骨折患者中有12例男性，8例女性；年齡在59～73岁之间，平均值为62.12岁。4例患者由于摔倒导致骨折，9例被重物压伤，7例扭伤，按Vancouver标准对所有患者骨折情况进行划分，8例B1型，12例c型。骨折发生至就诊时间在4h～19d之间，平均值为2.46d；住院至手术治疗时间在2～5d之间，平均值为3.19d。最后一次关节置换与骨折发生间距在9个月～5年之间，平均值为3.24年。结合患者实际情况首先进行合并症处理，然后开展具有针对性的锁定钢板治疗方案，在完成治疗后对所有患者进行随访，随访时间在9～17个月之间，平均值为13个月。20例患者全部排除下肢深静脉栓塞出现情况，螺钉稳定且钢板没有发生折断，最后都获得理想骨折愈合效果。临床骨折愈合时间在8～13周之间，平均值为11.03周，异体植骨患者没有发生异体骨吸收情况。
综上所述，锁定钢板治疗人工髋关节假体周围骨折方式具有愈合速度快、手术创伤小、功能恢复效果优异等特点，是一种非常理想的骨折治疗措施，应该积极在临床上推广使用。
参考文献
[1] 赵睿，黄德清，冯燕茹.髋关节置换术后假体周围骨折的治疗[J].中国社区医师（医学专业）.2011.26（15）.527-528
[2] 张全彬，王黎明，宋华荣，侯明夫，姚京东，桂鉴超.锁定钢板治疗人工髋关节置换术后假体柄周围股骨干骨折临床观察[J].山东医药.2009.8（29）.657-658
[3] 陈伟，王金成，常非.老年髋关节置换术后股骨侧假体周围骨折的治疗[J].中华老年医学杂志.2011.9（42）.463-464
[4] 王创利，田守进，倪善军，葛建飞，张金坤，刘苏，沈卫东.髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗[J].实用骨科杂志.2011.7（15）.155-156
[5] Buttaro MA；Farfalli G Locking compression plate fixation of vancouver type-B1 periprosthetic femoral fractures[J]. 2007.15（09）.1521-1522
[6] 郑东.人工髋关节置换后股骨假体周围骨折[J].中国组织工程研究.2012.30（21）.454-455