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摘要：从妇科痛证的病因病机、脏腑论治、经络论治着手，总结妇科痛证病机多属肝郁气滞型，阐述四逆散用于治疗妇科痛证的原因；并用临床医案举例说明四逆散在妇科痛证的应用上颇见成效，以期拓宽临床思路，推动中医临床科研一体化发展。
关键词：四逆散；妇科痛证；临床应用
中图分类号：R2895 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2016）08-0047-03
四逆散出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，曰“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草组成，原主治肝胆枢机不利、阳热内郁而不能布达于四末之四肢厥冷证，后世医家常用来主治肝郁气滞所致脘腹胸协胀满疼痛。唐容川《血证论》曰：“四逆散舒平肝气、和降胃气之通剂，借用处尤多。”历代医家在此基础上化裁变通颇多，已超出了“四逆之症”，并广泛运用于内科、妇科等各种杂症[1-2]。根据中医辨证异病同治，现今妇科临床多用于治疗妇科痛证，现论之。
1 妇科痛证类型
女子胞为女性生殖器官，乃“奇恒之腑”，藏泻有司，若当藏不藏，当泻不泻，则为病态。祖国医学认为，机体脏腑、精神、气血等任一方面出现失衡或者破坏，身体内外皆可产生难于忍受的苦楚，即谓之疼痛，而以疼痛为主要症状的疾病总称则称为痛证[3]。痛证是女性妇科疾病中最为常见且较为直观的病证之一，疼痛会给患者带来生理与心理的双重痛苦，严重影响患者的生活质量[4]。由于女性其特殊的生理和解剖结构，其痛证可发生于经带胎产各个阶段，其大体包括5类：（1）经期疼痛：包括原发性痛经和继发性痛经（子宫内膜异位症，子宫腺肌症，盆腔炎性疾病等），经行头痛，经行乳房胀痛，经行身痛；（2）带下异常所见阴道痒痛，交接疼痛；（3）妊娠腹痛；（4）产后腹痛，产后身痛；（5）癥瘕痛证，包括乳房痛等。
2 经方四逆散药味解析
经方四逆散四味，用方精炼，方用柴胡入肝经，与枳壳一升一降，加强舒畅气机之功，共奏升清降浊之效；白芍柔肝缓急止痛，与柴胡相配，能理气和血，使气血和调；加之甘草，调和诸药。且现代药理学研究表明，经方四逆散中柴胡、白芍、甘草均具有较好的解痉镇痛功效[5]，此为四逆散治疗妇科痛证提供了理论研究依据。
3 四逆散运用于妇科痛证原因解析
根据妇科疾病的发病特点，常重视致病因素和病变部位，强调脏腑辨证与经络辨证。中医运用四逆散4味，能够从病因病机处着手，根据脏腑辨证和经络辨证，随症化裁，治疗妇科痛证。
31 从病因病机论治 中医认为痛的病因是寒、热、虚、滞等交互错杂，最终病久可致瘀。中医致病因素不光注重外感六淫，还注意到内伤七情对疾病的影响。清朝何梦瑶《医碥》谓：“百病生于郁，郁而不疏，则皆肝木之病矣”。现代社会对女性的要求越来越高，女性所面临的压力越来越大，且女子感性，情绪波动大，因情志失调，肝气失于疏泻，血随气结则发为瘀。故由于情志不畅所导致的肝郁气滞、瘀血阻滞型痛证也越来越多。
妇科痛证由于其自身特点而表现各异，但多有肝郁气滞、不通则痛的病因病机[6]。《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”即是说“不通则痛”，气行则血行，气滞则血瘀，故“疏其气血，令其调达”是治疗的总方针[7]；然则虚证疼痛还强调“不荣则痛”，故女子痛证更需强调“通”与“荣”，所谓“任脉通，太冲脉盛”即是也。针对其病因病机，基本治疗原则为“通则不痛”和“荣则不痛”。四逆散四药相配，疏其气血，令其畅达，气血生化有源，“通”与“荣”并达，内外因素相互作用，以达疏肝理气，行气活血之功。
32 从脏腑论治 女子胞以气血为物质基础，妇女以血为本，以血为用，经带胎产乳均需气血化生、濡养，依赖肝所藏之血的充养。而女子一生经带胎产乳，数伤于血，使肝血不足，故有“女子以血为本”之说。肝藏血，调节血量，为女子胞输送气血以维持正常的生理功能，对脏腑、冲任有重要调节作用；肝又主疏泄，调畅气机，促进气血的运行；协调冲任二脉，任脉充，太冲脉盛，月事按时以时下，孕产育功能正常。若肝藏血、主疏泄功能失常，则气血运化无力，气滞则血瘀，发为痛证。如妇科痛证最常表现为痛经，《傅青主女科》言：“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生”，致使经血瘀滞于冲任，发为痛经。且肝易横逆犯脾，土不制木，肝易上亢。“夫肝之性最急，宜顺而不宜逆”[8]，柴胡疏肝解郁，白芍敛血养血柔肝，两药同用，可使柴胡升散而无耗伤阴血之嫌。佐以枳实理气解郁，升清降浊，疏肝理脾，使之气血和调。
33 从经络论治 《傅青主女科》曰：“天癸既行，皆从厥阴论治”。妇科病变部位与足厥阴肝经的经与筋循行密切相关，“足厥阴之脉，循阴股，入毛中，环阴器，抵小腹……布胸肋，循咽喉之后”。肝经循行环绕女子于阴器、胞宫及双乳，与冲任二脉相通；“足厥阴之筋，上循阴股，结于阴器，络诸筋，可治阴股痛”。四逆散中柴胡入肝经，白芍用其酸敛之性入肝经，敛肝阴而顺应肝体阴而用阳，以调肝之气机。厥阴脉通，则经与筋功能协调，“阴股痛”自除。
4 验案举例
黄某某，女，43岁，因“经行腹痛10多年，发现子宫肌瘤10多年”于2015年9月1日就诊。患者13岁月经来潮，周期以及经期规律。周期为25～28 d，经期5～8 d，末次月经时间是2015年8月10日，量中，色暗红，血块较多，2～3 d小腹疼痛剧烈，需服止痛药方可缓解。无恶心、呕吐、腰酸，经前乳房胀痛，超声提示子宫浆膜下肌瘤。白带量多，质稀，无阴道瘙痒，无异味。患者平素情绪急躁，因家庭因素时常发怒，无口干口苦，纳眠可，二便调，无其他特殊不适，舌质暗红，苔薄白微腻，脉弦细。患者平素性情急躁，怒极伤肝，肝气不舒，气滞血瘀，瘀血痹阻胞宫、冲任。经期气血下注冲任，胞宫气血更为壅塞，不通则痛，发为痛经。诊断为肝郁血瘀之证，治疗此病抓住肝郁为病机，以调肝活血通络为主。方用四逆散加味，具体用药为：醋竹叶柴胡10 g，生白芍15 g，枳壳15 g，生甘草6 g，当归15 g，川芎15 g，鸡血藤15 g，益母草20 g，生茜草15 g。5剂，水煎服，2日1剂，每天3次，每次150 mL。二诊：2015年9月15日，自诉服药后行经期间腹痛明显好转，经色稍转红，血块较前明显减少。患者口服中药依从性好，继续服用此方，随访3月痛经未作。 5 讨论
研究表明，女性比男性易出现疼痛的部位更多，且对疼痛刺激更加敏感[9]。妇科常见疾病多与痛证有关，约占妇科门诊总量1/3～1/2[10]。妇科痛证是中医治疗优势病种，其病机多属肝郁气滞、气血瘀滞型，四逆散的运用在临床妇科痛证的应用上颇见成效，拓宽了临床思路。但是，总的来看，有关四逆散加味治疗妇科痛证的研究仅限于理论及临床经验归纳，仍缺少实验数据与临床大数据的统计分析。有必要从更深更广的角度获取真实世界数据或真实世界研究，形成从临床中来到临床中去的临床科研一体化的科研范式[11]，既提高科研的真实性，又为临床提供科学依据。
参考文献：
[1]王伟，毕宏伟四逆散的临床应用进展[J].中医药信息2006，23（5）：56-57
[2]朱玲贵，汪陇丽，潘之，等，武权生教授应用四逆散加味治验举隅[J].亚太传统医药，2015，11（17）：73-74
[3]宋振海，刘德山中医痛证理论发展史及痛证病因病机阐述[J].中国现代药物应用，2012，6（16）：125-126
[4]冯玉霞，唐红云，王洁，等浅析四逆散与妇科痛证[J].国医论坛，2014，29（1）：5-6
[5]孙志明，李小娜四逆散复方的研究进展[J].现代中西医结合杂志，2011，20（25）：3244-3246
[6]曾美玲，李俐历，叶美秀，等魏绍斌教授治疗妇科痛证经方药对拾贝[J].黑龙江医学，2015，11（39）：1263-1264
[7]李素敏，王慧珍疏肝理气活血法在妇科的运用[J].中国社区医师，2015，31（27）：95-98
[8]王春艳，陈静傅青主女科诊治妇科痛证学术特色探析[J].贵阳中医学院学报，2015，37（4）：5-7[9]雷静，隋美玉，尤浩痛觉基础与临床研究中性别差异现象[J].中国疼痛医学杂志，2011，17（11）：689
[10]丁正香，郑纯郑纯从心论治妇科痛证经验[J].湖南中医杂志，2015，31（5）：32-33
[11]崔京艳，贾守凯，赵宇昊真实世界中医临床科研一体化的实现途径[J].中国医药导报，2015，12（7）：110-113
（收稿日期：2016-04-20）
关键词：四逆散；妇科痛证；临床应用
中图分类号：R2895 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2016）08-0047-03
四逆散出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，曰“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草组成，原主治肝胆枢机不利、阳热内郁而不能布达于四末之四肢厥冷证，后世医家常用来主治肝郁气滞所致脘腹胸协胀满疼痛。唐容川《血证论》曰：“四逆散舒平肝气、和降胃气之通剂，借用处尤多。”历代医家在此基础上化裁变通颇多，已超出了“四逆之症”，并广泛运用于内科、妇科等各种杂症[1-2]。根据中医辨证异病同治，现今妇科临床多用于治疗妇科痛证，现论之。
1 妇科痛证类型
女子胞为女性生殖器官，乃“奇恒之腑”，藏泻有司，若当藏不藏，当泻不泻，则为病态。祖国医学认为，机体脏腑、精神、气血等任一方面出现失衡或者破坏，身体内外皆可产生难于忍受的苦楚，即谓之疼痛，而以疼痛为主要症状的疾病总称则称为痛证[3]。痛证是女性妇科疾病中最为常见且较为直观的病证之一，疼痛会给患者带来生理与心理的双重痛苦，严重影响患者的生活质量[4]。由于女性其特殊的生理和解剖结构，其痛证可发生于经带胎产各个阶段，其大体包括5类：（1）经期疼痛：包括原发性痛经和继发性痛经（子宫内膜异位症，子宫腺肌症，盆腔炎性疾病等），经行头痛，经行乳房胀痛，经行身痛；（2）带下异常所见阴道痒痛，交接疼痛；（3）妊娠腹痛；（4）产后腹痛，产后身痛；（5）癥瘕痛证，包括乳房痛等。
2 经方四逆散药味解析
经方四逆散四味，用方精炼，方用柴胡入肝经，与枳壳一升一降，加强舒畅气机之功，共奏升清降浊之效；白芍柔肝缓急止痛，与柴胡相配，能理气和血，使气血和调；加之甘草，调和诸药。且现代药理学研究表明，经方四逆散中柴胡、白芍、甘草均具有较好的解痉镇痛功效[5]，此为四逆散治疗妇科痛证提供了理论研究依据。
3 四逆散运用于妇科痛证原因解析
根据妇科疾病的发病特点，常重视致病因素和病变部位，强调脏腑辨证与经络辨证。中医运用四逆散4味，能够从病因病机处着手，根据脏腑辨证和经络辨证，随症化裁，治疗妇科痛证。
31 从病因病机论治 中医认为痛的病因是寒、热、虚、滞等交互错杂，最终病久可致瘀。中医致病因素不光注重外感六淫，还注意到内伤七情对疾病的影响。清朝何梦瑶《医碥》谓：“百病生于郁，郁而不疏，则皆肝木之病矣”。现代社会对女性的要求越来越高，女性所面临的压力越来越大，且女子感性，情绪波动大，因情志失调，肝气失于疏泻，血随气结则发为瘀。故由于情志不畅所导致的肝郁气滞、瘀血阻滞型痛证也越来越多。
妇科痛证由于其自身特点而表现各异，但多有肝郁气滞、不通则痛的病因病机[6]。《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”即是说“不通则痛”，气行则血行，气滞则血瘀，故“疏其气血，令其调达”是治疗的总方针[7]；然则虚证疼痛还强调“不荣则痛”，故女子痛证更需强调“通”与“荣”，所谓“任脉通，太冲脉盛”即是也。针对其病因病机，基本治疗原则为“通则不痛”和“荣则不痛”。四逆散四药相配，疏其气血，令其畅达，气血生化有源，“通”与“荣”并达，内外因素相互作用，以达疏肝理气，行气活血之功。
32 从脏腑论治 女子胞以气血为物质基础，妇女以血为本，以血为用，经带胎产乳均需气血化生、濡养，依赖肝所藏之血的充养。而女子一生经带胎产乳，数伤于血，使肝血不足，故有“女子以血为本”之说。肝藏血，调节血量，为女子胞输送气血以维持正常的生理功能，对脏腑、冲任有重要调节作用；肝又主疏泄，调畅气机，促进气血的运行；协调冲任二脉，任脉充，太冲脉盛，月事按时以时下，孕产育功能正常。若肝藏血、主疏泄功能失常，则气血运化无力，气滞则血瘀，发为痛证。如妇科痛证最常表现为痛经，《傅青主女科》言：“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生”，致使经血瘀滞于冲任，发为痛经。且肝易横逆犯脾，土不制木，肝易上亢。“夫肝之性最急，宜顺而不宜逆”[8]，柴胡疏肝解郁，白芍敛血养血柔肝，两药同用，可使柴胡升散而无耗伤阴血之嫌。佐以枳实理气解郁，升清降浊，疏肝理脾，使之气血和调。
33 从经络论治 《傅青主女科》曰：“天癸既行，皆从厥阴论治”。妇科病变部位与足厥阴肝经的经与筋循行密切相关，“足厥阴之脉，循阴股，入毛中，环阴器，抵小腹……布胸肋，循咽喉之后”。肝经循行环绕女子于阴器、胞宫及双乳，与冲任二脉相通；“足厥阴之筋，上循阴股，结于阴器，络诸筋，可治阴股痛”。四逆散中柴胡入肝经，白芍用其酸敛之性入肝经，敛肝阴而顺应肝体阴而用阳，以调肝之气机。厥阴脉通，则经与筋功能协调，“阴股痛”自除。
4 验案举例
黄某某，女，43岁，因“经行腹痛10多年，发现子宫肌瘤10多年”于2015年9月1日就诊。患者13岁月经来潮，周期以及经期规律。周期为25～28 d，经期5～8 d，末次月经时间是2015年8月10日，量中，色暗红，血块较多，2～3 d小腹疼痛剧烈，需服止痛药方可缓解。无恶心、呕吐、腰酸，经前乳房胀痛，超声提示子宫浆膜下肌瘤。白带量多，质稀，无阴道瘙痒，无异味。患者平素情绪急躁，因家庭因素时常发怒，无口干口苦，纳眠可，二便调，无其他特殊不适，舌质暗红，苔薄白微腻，脉弦细。患者平素性情急躁，怒极伤肝，肝气不舒，气滞血瘀，瘀血痹阻胞宫、冲任。经期气血下注冲任，胞宫气血更为壅塞，不通则痛，发为痛经。诊断为肝郁血瘀之证，治疗此病抓住肝郁为病机，以调肝活血通络为主。方用四逆散加味，具体用药为：醋竹叶柴胡10 g，生白芍15 g，枳壳15 g，生甘草6 g，当归15 g，川芎15 g，鸡血藤15 g，益母草20 g，生茜草15 g。5剂，水煎服，2日1剂，每天3次，每次150 mL。二诊：2015年9月15日，自诉服药后行经期间腹痛明显好转，经色稍转红，血块较前明显减少。患者口服中药依从性好，继续服用此方，随访3月痛经未作。 5 讨论
研究表明，女性比男性易出现疼痛的部位更多，且对疼痛刺激更加敏感[9]。妇科常见疾病多与痛证有关，约占妇科门诊总量1/3～1/2[10]。妇科痛证是中医治疗优势病种，其病机多属肝郁气滞、气血瘀滞型，四逆散的运用在临床妇科痛证的应用上颇见成效，拓宽了临床思路。但是，总的来看，有关四逆散加味治疗妇科痛证的研究仅限于理论及临床经验归纳，仍缺少实验数据与临床大数据的统计分析。有必要从更深更广的角度获取真实世界数据或真实世界研究，形成从临床中来到临床中去的临床科研一体化的科研范式[11]，既提高科研的真实性，又为临床提供科学依据。
参考文献：
[1]王伟，毕宏伟四逆散的临床应用进展[J].中医药信息2006，23（5）：56-57
[2]朱玲贵，汪陇丽，潘之，等，武权生教授应用四逆散加味治验举隅[J].亚太传统医药，2015，11（17）：73-74
[3]宋振海，刘德山中医痛证理论发展史及痛证病因病机阐述[J].中国现代药物应用，2012，6（16）：125-126
[4]冯玉霞，唐红云，王洁，等浅析四逆散与妇科痛证[J].国医论坛，2014，29（1）：5-6
[5]孙志明，李小娜四逆散复方的研究进展[J].现代中西医结合杂志，2011，20（25）：3244-3246
[6]曾美玲，李俐历，叶美秀，等魏绍斌教授治疗妇科痛证经方药对拾贝[J].黑龙江医学，2015，11（39）：1263-1264
[7]李素敏，王慧珍疏肝理气活血法在妇科的运用[J].中国社区医师，2015，31（27）：95-98
[8]王春艳，陈静傅青主女科诊治妇科痛证学术特色探析[J].贵阳中医学院学报，2015，37（4）：5-7[9]雷静，隋美玉，尤浩痛觉基础与临床研究中性别差异现象[J].中国疼痛医学杂志，2011，17（11）：689
[10]丁正香，郑纯郑纯从心论治妇科痛证经验[J].湖南中医杂志，2015，31（5）：32-33
[11]崔京艳，贾守凯，赵宇昊真实世界中医临床科研一体化的实现途径[J].中国医药导报，2015，12（7）：110-113
（收稿日期：2016-04-20）