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【摘要】慢性硬膜下血肿（CSDH）是指位于硬脑膜和蛛网膜之间有完整包膜的血肿。我院共收治30例慢性硬膜下血肿患者，均行额顶部钻孔引流术治疗，术后未见颅内积气或复发，30例均完全痊愈，出院后分别随访1～10个月，无一例复发，恢复良好，神志清楚，生活能自理。
【关键词】慢性硬膜下血肿 钻孔引流术 硬膜下积液 CT扫描
慢性硬膜下血肿（CSDH）系属头伤后3周以上始出现的症状，为位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。好发于小孩及老年人，年发生率1～2人/10万人，老年人约16.5人/10万人，硬膜下血肿占25%，单侧血肿为主，其中双侧血肿占20%～25%。本病头伤轻微，起病隐匿，临床表现无明显特征，容易误诊。从受伤到发病的时间一般在1～3个月。另有文献报告：也有长达30年之久发病者。我们从2004年10月～2007年7月共收治此病30例，均行额顶部钻孔引流术治疗，现报告如下。
1．临床资料。30例慢性硬膜下血肿（CSDH），男20例，女10例，年龄38～78岁，平均62.5岁，病程3～6个月。有明显头部外伤史25例，无明显头部外伤史5例。头痛25例，一侧肢体无力20例，偏瘫12例，精神症状26例，视力减退22例；术前神志清楚12例，嗜睡13例，昏迷8例；一侧瞳孔散大22例；大小便失禁10例；入院前CT扫描双侧血肿7例，单侧血肿23例；低密度改变者23例，等密度或混合密度7例；恶心呕吐15例。
2．治疗方法。对所有患者均行额顶部钻孔引流术，清醒患者采用局麻，有意识障碍患者采用局麻+强化，根据CT扫描定位，于血腫腔后上方进行钻孔，双极电凝硬膜上的血管，“+”字切开硬脑膜，缓慢放出血性液体，然后小心将硅胶管或橡皮管（8号导尿管），循脑表面轻轻抽入血肿腔内，深度不能超过血肿腔的半径，切忌抽入时避免用力过大，以防穿破包膜进到血肿包膜外间隙。然后再将头抬高，额部钻孔头皮部位调在最高点为准，切口在眉弓上方5～6cm，中线旁3cm，尽量设计在额纹中钻第二孔，抽入第二根导管，然后用生理盐水从高位的导管冲入，由低位导管引出，冲洗时不可强力加压，冲入和流出的冲洗液应保持相对平衡，如果出现只进不出或进多出少现象，应立即停止冲洗，调节好管子的位置再行冲洗，直到冲洗液变清为止。冲洗完后进行关颅，外接封闭式引流袋，术后使患者采用头低位，卧向患侧，不用脱水剂，适当增加输入低渗液体。术后让患者多饮水，促使受压组织快速恢复。按术后3～5天排液停止或及时拔除，拔管时先拔低位引流管，再拔高位引流管。
3．治疗结果。25例术后24h内各种症状明显改善，5例改善稍慢。24h后有个别患者出现头痛、呕吐、烦躁不安，或肢体功能障碍，与术前比较无明显差异。术后1天发现12例自觉症状明显减轻，但肌力未完全恢复正常，仍有明显精神症状；术后2～3天30例患者均进行CT复查，证实均基本吸收好转，脑组织恢复率＞95%，只有一例术后颅内少量积气，拔管后积气全部排除，3～5天拔除所有引流管。30例术后均住院10天治愈出院。出院后分别随访1～10个月，随访未见一例复发，全部患者恢复良好，神志清楚，生活能自理，30例均完全治愈。
4．讨论。慢性硬膜下血肿约占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%。多见于老年人，因为老年人常有脑萎缩、血管硬化等临床特点。慢性硬膜下血肿一般发生在较轻微的外伤后，但有相当比例的患者找不到明确的外伤史。研究表明，与血肿不断扩大与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。慢性硬膜下血肿外膜中除红细胞外，尚有大量嗜酸粒细胞浸润，并在细胞分裂时有脱颗粒现象，这些颗粒基质内含有纤维蛋白溶解酶原，具有激活纤维蛋白溶解酶而促进纤维蛋白溶解、抑制血小板凝集，故而诱发慢性出血。
硬膜下钻孔引流术正是基于以上原理发展而成，其操作简单安全、创伤小，疗效可靠。在CT定位下，采用钻孔引流术，给予无菌生理盐水反复冲洗至引流液颜色变清。术后持续引流3～5天，一般不超过1周，拔除引流管前复查CT，观察血肿变化情况。慢性硬膜下血肿行钻孔引流术后，也会出现个别患者再次发生血肿，其发生的原因，笔者认为：其一是原血肿清除不彻底，残留较多的纤维蛋白降解产物，使血肿内膜缓慢持续出血而再次形成慢性硬膜下血肿；其二是手术过程中插入导管方法不当，或导管穿过血肿内膜损伤皮层小血管，从而引起出血，形成硬膜下血肿；其三是原为巨大的慢性硬膜下血肿作手术时，血肿清除过快，颅内压骤降，使受压移位的脑组织快速复位，以引起对侧桥静脉的撕裂，而发生对侧硬膜下血肿。其四是颅骨钻孔缘及硬脑膜上出血处理不够妥当。颅内压下降后，新的出血渗入颅骨内板下，使硬脑膜剥离形成硬膜外血肿。其五是血肿清除过快，颅内压骤减，硬脑膜塌陷致使硬脑膜与颅骨内板之间小血管撕裂，形成硬膜外血肿。其六是老年病人原因患脑萎缩，术后脑膨起困难，以再次出现出血。其七是血肿包膜过于坚厚，硬膜下腔不能充分闭合而再次出血。其八是血肿腔内血凝块未能彻底清除而再次出血。其九是有新鲜出血而致血肿复发。
术后宜采取头低位，卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，适当补充低渗液体，笔者认为有以下几点理由：①冲洗血肿时，冲洗液量要多，但不能用力过猛，尽可能将原血肿清除干净。②留置的引流管不宜过硬，选用优质硅胶管为宜，其特点是柔软但韧性较好，不易压扁或扭曲。③引流管固定要牢固，避免因病人头部活动而引起引流管的移位。④钻孔定位要准确，应在血肿中心区，避免靠近血肿边缘，防止颅骨钻孔时推移硬脑膜。⑤钻孔后应在骨孔缘咬一斜坡样骨槽，便于引流管不成角固定。⑥骨孔缘及硬脑膜的出血应妥善止血，用双极电凝及骨蜡，必要时行硬脑膜悬吊。⑦手术时缓慢减压，不使颅内压骤降，控制血肿排出速度，缓慢引流，使颅内压逐渐下降。⑧术后定期进行CT复查，观察血肿的变化。当术后病人意识恶化，症状体征不能改善或改善后又恶化，出现新的神经系统症状，引流管有新鲜血液流出或破碎脑组织流出，应及时复查CT，查明其原因，根据患者病情变化特点，采取相应措施进行处理。行硬膜下血肿手术时，一定注意术后残腔积液、积气的吸收。据报道：脑组织膨起需要10～20天才能恢复，故应作动态的CT观察。双孔手术优点在于冲洗较为彻底，可有效避免气颅发生，故有学者倾向于此，我院采用双孔手术法，治疗效果比较理想。缺点是损伤相对大一些，操作复杂些。有学者建议锥颅术为首选，优点是操作简单、快速、床旁即可进行。单孔冲洗引流术与双孔引流术相比，其临床效果基本相同，优点是损伤小，方法简单，与锥颅术相比，可避免因盲穿致硬膜外血肿的可能，术中可变换冲洗方向，使冲洗更为彻底。如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。
参考文献
1 贾宝祥.颅内血肿微创清除技术[M].北京:卫生部临床应用培训教材.2003:30
2 王忠诚主编.神经外科手术学[M].北京:科学出版社,2000: 387～388
3 Baechli h,Nordmann A,Bucher HC,et al.Demographics and prevalent risk factors of chronic subdural hematomas:results of a.
4 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2000: 336～338
5 李壮志、刘阿力、刘德孚等.持续硬膜下积液移行为慢性硬膜下血肿[J].中华神经外科杂志.1997.13(4):234
6 王荣、乔振才、徐文俊等.53例慢性硬膜下血肿的诊治体会[J].创伤外科杂志.2003.5(2):129
【关键词】慢性硬膜下血肿 钻孔引流术 硬膜下积液 CT扫描
慢性硬膜下血肿（CSDH）系属头伤后3周以上始出现的症状，为位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。好发于小孩及老年人，年发生率1～2人/10万人，老年人约16.5人/10万人，硬膜下血肿占25%，单侧血肿为主，其中双侧血肿占20%～25%。本病头伤轻微，起病隐匿，临床表现无明显特征，容易误诊。从受伤到发病的时间一般在1～3个月。另有文献报告：也有长达30年之久发病者。我们从2004年10月～2007年7月共收治此病30例，均行额顶部钻孔引流术治疗，现报告如下。
1．临床资料。30例慢性硬膜下血肿（CSDH），男20例，女10例，年龄38～78岁，平均62.5岁，病程3～6个月。有明显头部外伤史25例，无明显头部外伤史5例。头痛25例，一侧肢体无力20例，偏瘫12例，精神症状26例，视力减退22例；术前神志清楚12例，嗜睡13例，昏迷8例；一侧瞳孔散大22例；大小便失禁10例；入院前CT扫描双侧血肿7例，单侧血肿23例；低密度改变者23例，等密度或混合密度7例；恶心呕吐15例。
2．治疗方法。对所有患者均行额顶部钻孔引流术，清醒患者采用局麻，有意识障碍患者采用局麻+强化，根据CT扫描定位，于血腫腔后上方进行钻孔，双极电凝硬膜上的血管，“+”字切开硬脑膜，缓慢放出血性液体，然后小心将硅胶管或橡皮管（8号导尿管），循脑表面轻轻抽入血肿腔内，深度不能超过血肿腔的半径，切忌抽入时避免用力过大，以防穿破包膜进到血肿包膜外间隙。然后再将头抬高，额部钻孔头皮部位调在最高点为准，切口在眉弓上方5～6cm，中线旁3cm，尽量设计在额纹中钻第二孔，抽入第二根导管，然后用生理盐水从高位的导管冲入，由低位导管引出，冲洗时不可强力加压，冲入和流出的冲洗液应保持相对平衡，如果出现只进不出或进多出少现象，应立即停止冲洗，调节好管子的位置再行冲洗，直到冲洗液变清为止。冲洗完后进行关颅，外接封闭式引流袋，术后使患者采用头低位，卧向患侧，不用脱水剂，适当增加输入低渗液体。术后让患者多饮水，促使受压组织快速恢复。按术后3～5天排液停止或及时拔除，拔管时先拔低位引流管，再拔高位引流管。
3．治疗结果。25例术后24h内各种症状明显改善，5例改善稍慢。24h后有个别患者出现头痛、呕吐、烦躁不安，或肢体功能障碍，与术前比较无明显差异。术后1天发现12例自觉症状明显减轻，但肌力未完全恢复正常，仍有明显精神症状；术后2～3天30例患者均进行CT复查，证实均基本吸收好转，脑组织恢复率＞95%，只有一例术后颅内少量积气，拔管后积气全部排除，3～5天拔除所有引流管。30例术后均住院10天治愈出院。出院后分别随访1～10个月，随访未见一例复发，全部患者恢复良好，神志清楚，生活能自理，30例均完全治愈。
4．讨论。慢性硬膜下血肿约占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%。多见于老年人，因为老年人常有脑萎缩、血管硬化等临床特点。慢性硬膜下血肿一般发生在较轻微的外伤后，但有相当比例的患者找不到明确的外伤史。研究表明，与血肿不断扩大与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。慢性硬膜下血肿外膜中除红细胞外，尚有大量嗜酸粒细胞浸润，并在细胞分裂时有脱颗粒现象，这些颗粒基质内含有纤维蛋白溶解酶原，具有激活纤维蛋白溶解酶而促进纤维蛋白溶解、抑制血小板凝集，故而诱发慢性出血。
硬膜下钻孔引流术正是基于以上原理发展而成，其操作简单安全、创伤小，疗效可靠。在CT定位下，采用钻孔引流术，给予无菌生理盐水反复冲洗至引流液颜色变清。术后持续引流3～5天，一般不超过1周，拔除引流管前复查CT，观察血肿变化情况。慢性硬膜下血肿行钻孔引流术后，也会出现个别患者再次发生血肿，其发生的原因，笔者认为：其一是原血肿清除不彻底，残留较多的纤维蛋白降解产物，使血肿内膜缓慢持续出血而再次形成慢性硬膜下血肿；其二是手术过程中插入导管方法不当，或导管穿过血肿内膜损伤皮层小血管，从而引起出血，形成硬膜下血肿；其三是原为巨大的慢性硬膜下血肿作手术时，血肿清除过快，颅内压骤降，使受压移位的脑组织快速复位，以引起对侧桥静脉的撕裂，而发生对侧硬膜下血肿。其四是颅骨钻孔缘及硬脑膜上出血处理不够妥当。颅内压下降后，新的出血渗入颅骨内板下，使硬脑膜剥离形成硬膜外血肿。其五是血肿清除过快，颅内压骤减，硬脑膜塌陷致使硬脑膜与颅骨内板之间小血管撕裂，形成硬膜外血肿。其六是老年病人原因患脑萎缩，术后脑膨起困难，以再次出现出血。其七是血肿包膜过于坚厚，硬膜下腔不能充分闭合而再次出血。其八是血肿腔内血凝块未能彻底清除而再次出血。其九是有新鲜出血而致血肿复发。
术后宜采取头低位，卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，适当补充低渗液体，笔者认为有以下几点理由：①冲洗血肿时，冲洗液量要多，但不能用力过猛，尽可能将原血肿清除干净。②留置的引流管不宜过硬，选用优质硅胶管为宜，其特点是柔软但韧性较好，不易压扁或扭曲。③引流管固定要牢固，避免因病人头部活动而引起引流管的移位。④钻孔定位要准确，应在血肿中心区，避免靠近血肿边缘，防止颅骨钻孔时推移硬脑膜。⑤钻孔后应在骨孔缘咬一斜坡样骨槽，便于引流管不成角固定。⑥骨孔缘及硬脑膜的出血应妥善止血，用双极电凝及骨蜡，必要时行硬脑膜悬吊。⑦手术时缓慢减压，不使颅内压骤降，控制血肿排出速度，缓慢引流，使颅内压逐渐下降。⑧术后定期进行CT复查，观察血肿的变化。当术后病人意识恶化，症状体征不能改善或改善后又恶化，出现新的神经系统症状，引流管有新鲜血液流出或破碎脑组织流出，应及时复查CT，查明其原因，根据患者病情变化特点，采取相应措施进行处理。行硬膜下血肿手术时，一定注意术后残腔积液、积气的吸收。据报道：脑组织膨起需要10～20天才能恢复，故应作动态的CT观察。双孔手术优点在于冲洗较为彻底，可有效避免气颅发生，故有学者倾向于此，我院采用双孔手术法，治疗效果比较理想。缺点是损伤相对大一些，操作复杂些。有学者建议锥颅术为首选，优点是操作简单、快速、床旁即可进行。单孔冲洗引流术与双孔引流术相比，其临床效果基本相同，优点是损伤小，方法简单，与锥颅术相比，可避免因盲穿致硬膜外血肿的可能，术中可变换冲洗方向，使冲洗更为彻底。如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。
参考文献
1 贾宝祥.颅内血肿微创清除技术[M].北京:卫生部临床应用培训教材.2003:30
2 王忠诚主编.神经外科手术学[M].北京:科学出版社,2000: 387～388
3 Baechli h,Nordmann A,Bucher HC,et al.Demographics and prevalent risk factors of chronic subdural hematomas:results of a.
4 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2000: 336～338
5 李壮志、刘阿力、刘德孚等.持续硬膜下积液移行为慢性硬膜下血肿[J].中华神经外科杂志.1997.13(4):234
6 王荣、乔振才、徐文俊等.53例慢性硬膜下血肿的诊治体会[J].创伤外科杂志.2003.5(2):129