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关键词烫伤；酒精性谵妄症；脑出血；护理
酒精性谵妄症通常发生于长期饮酒，突然停饮或者减少饮酒量后出现的一种短暂的中毒性意识障碍，常伴有肢体震颤，或者抽搐，也可有心率增快，等自主神经功能亢进症状，如不及时处理可危及生命。外伤或者术后禁食等原因导致患者饮酒中断从而出现乙醇戒断综合征。酒精性谵妄是严重的酒中毒标志。我院于2008年10月收治1例热沥青烫伤合并酒精性谵妄，脑出血的患者，现将护理体会报道如下。
1临床资料
患者男性，45岁。因不慎为热沥青烫伤躯干四肢占全身7%Ⅱ°-Ⅲ°。烫伤5天后于2008年10月8日入院。患者有大量饮酒20多年史，入院后完善相关检查，给予补液抗感染治疗。于10月11日患者突然出现：烦躁不安心率加快至116次每分，血压增高至150/90mmHg,体温39℃。大汗流涕，伴有意识障碍，患者时有胡言乱语，幻觉谵妄喊叫，肌肉有粗大震颤。立即给予异丙嗪25mg肌注每日2次，静脉滴注纳洛酮4mg每日1次，同时补充多种维生素。患者逐渐进入深睡眠状态后，幻觉，谵妄症状缓解。患者先后于2008年10月30日在全麻下行右上肢双下肢清创加自体皮取植术，2008年12月22日在全麻下行右上肢左下肢残余创面清创加自体皮取植术，手术均顺利。术后给予增强营养抗感染换药治疗。患者于2008年12月24日18时突然嗜睡，言语模糊，双眼球向上凝视，血压160/110mmHg；心肺无特殊，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，急查头颅CT提示：左侧脑基底节出血，即给予脱水、脑保护、止血、保护胃粘膜、促醒、维持水电解质平衡、控制血压等治疗，患者病情平稳，右侧肢体偏瘫，肌力0级，刺痛后能屈曲，左侧肢体肌力Ⅴ级，活动自如，右侧巴氏征阳性，
植皮区创面愈合，躯干四肢创面基本愈合，于2009年2月18日转神经科继续治疗。
2护理
2.1灼伤科一般护理
病房环境保持安静、舒适、空气新鲜、温湿度适宜，光线适宜，按常规隔离，每日紫外线消毒2次，每次40分钟。1%消毒灵擦床头柜，拖地每日2次。协助患者生活护理，保持创面干燥，睡气垫床，定时更换体位，防止压疮发生，维持水电解质平衡，给予约束性保护,监测生命体征和精神状态,保证充足的睡眠。各种管道保持通畅不扭曲受压,不脱落,注意引流液的色、质、量等。
2.2病情观察
床边心电监护，30～60分钟记录一次血压、脉搏、呼吸、心率、氧饱和度、瞳孔。生命体征观察：①呼吸的观察：注意呼吸的频率深度，呼吸是否规则。②心率的观察：由于缺氧和二氧化碳的潴留引起的心跳过速，心率不齐，血压升高，后期出现酸中毒伴有心率减慢，血压下将，休克或者周围循环衰竭，心、脑、肝、肾等多脏器衰竭，脑出血可导致心率减慢，血压下降，因此，加强心率监测及时发现异常，尽早采取措施。③神志的观察：乙醇戒断症状可出现意识障碍，谵妄，脑出血可出现嗜睡昏迷。④瞳孔：严密观察瞳孔变化。正常瞳孔直径约2～4 mm，双侧瞳孔缩小可见于脑干出血，如出现不等大不等圆，对光反射迟钝或者消失，则提示有脑疝形成，应立即使用脱水剂降低颅内压，⑤头痛呕吐的观察：突然发作剧烈头痛，恶心呕吐症状。提示颅内压增高。
2.3保护性措施
对有震颤谵妄、脑出血、嗜睡的患者需采取严密的保护性措施，防止自伤、坠床，设置床边护拦，急性脑出血的患者需绝对卧床，护理操作应集中进行，动作轻柔，避免刺激病人。
2.4心理护理
2.4.1戒断综合征的心理护理
患者虽然一度精神活动紊乱，对周围环境不适应，但并没有丧失对外界的反应，要注意患者的心理护理，首先了解患者的饮酒史及生活环境，解释长期饮酒对大脑及各脏器功能的危害，和对家庭社会造成的影响，激励患者戒酒，坚定患者戒酒的信心，其次做好患者家属的工作，争取家属理解和支持，创造一个良好的戒酒环境。
2.4.2术前术后的心理护理
向患者解释疾病的相关知识，手术的目的及术前术后的注意事项，使患者能配合治疗及护理。
2.5营养支持饮食护理
由于长期的乙醇依赖，进食量少，表现为营养不良，消瘦，机体免疫力低下，灼伤、酒精戒断征状、脑出血、术前术后的禁食，机体消耗大，需热能多，因此，对此类患者，宜给予静脉营养和肠内营养，补充足够的热量，并注意补充多种维生素及微量元素，尤其是B6烟酸等，患者胃肠道功能恢复后，注意补充蛋白质、富含维生素和易消化食物。
2.5.1肠内营养管的护理
胃管妥善管理，防止滑脱，口腔护理每日三次，鼻饲前应抽胃液，确定胃管在胃内，观察胃液的色，及有无胃出血，然后注入少量温开水冲胃管，再滴入鼻饲液，温度不超过40℃，鼻饲开始以米汤，面汤为主，以后逐渐增加牛奶，果汁，肉汤等。鼻饲量200毫升每次，日间隔2小时，夜间隔3～4小时，应做好鼻饲记录。观察患者的排便情况，粪便的次数、量、及黏稠度，如有异常及时留出标本送检。
2.6脑出血的护理
2.6.1急性期护理
急性期应绝对卧床休息2～3周，睡气垫床，保持肢体在功能位置，抬高床头15～30度，头偏向一侧，嘴角向下，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，易保持呼吸道通畅，同时，保持环境安静安全，限止探视。
2.6.2合理用氧正确吸痰
氧气的吸入可以改善脑组织缺氧状态，脑出血患者常出现呕吐呼吸道分泌物增多，加之咳嗽、吞咽反射减弱或者消失,易引起窒息和吸入性肺炎。因此，要及时吸痰，及时吸出口咽部分泌物，动作要轻柔，严格无菌操作，同时配以雾化吸入和翻身拍背，以预防肺部感染。
2.6.3瘫痪病人护理
瘫痪使是脑出血后常见的临床症状，常伴有感觉减退或者消失，膀胱直肠功能障碍，生活不能自理，因此，要加强基础护理，防褥疮、压疮的发生，留置导尿管者，给予会阴护理每日两次，保持会阴清洁。保持大便通畅，三天无大便者，用轻泻剂开塞露等，禁灌肠。
2.6.4发热护理
可用冰袋冷敷及药物降温，头部冰帽冰枕，既降温又可使脑部处于低温状态，提高脑细胞对缺氧耐受性，从而保护脑细胞。
2.6.5康复护理
卧床期间要保持各关节功能位，使用软垫，保持患肢于功能位，并进行被动关节活动和肌肉按摩，防止废用综合症发生，病情稳定后，逐步进行翻身、坐起、进食、穿衣、站立、步行等训练。对于语言障碍患者早期行体语指导，作好非语言交流的沟通，同时认真作好语言训练。对吞咽困难者要给予系统的基础训练，包括呼吸训
练、喉抬高训练、咽部冷刺激和空吞咽以及饮水摄食训练等。
3小结
烫伤并发酒精性谵妄症脑出血较少见，病情复杂且危险，严密的观察病情，积极有效的护理措施有利于患者的治疗和康复。
参考文献
[1］师建国，<<成瘾医学>>科学出版社.
[2] 张瑶瑾、李天雅，术后并发乙醇戒断综合征致呼吸衰竭1例护理上海护理2008,8(5):91-92.
[3] 陈江远，脑出血患者65例的观察与护理WorldHealthDigest2007,4(11):223-224.
酒精性谵妄症通常发生于长期饮酒，突然停饮或者减少饮酒量后出现的一种短暂的中毒性意识障碍，常伴有肢体震颤，或者抽搐，也可有心率增快，等自主神经功能亢进症状，如不及时处理可危及生命。外伤或者术后禁食等原因导致患者饮酒中断从而出现乙醇戒断综合征。酒精性谵妄是严重的酒中毒标志。我院于2008年10月收治1例热沥青烫伤合并酒精性谵妄，脑出血的患者，现将护理体会报道如下。
1临床资料
患者男性，45岁。因不慎为热沥青烫伤躯干四肢占全身7%Ⅱ°-Ⅲ°。烫伤5天后于2008年10月8日入院。患者有大量饮酒20多年史，入院后完善相关检查，给予补液抗感染治疗。于10月11日患者突然出现：烦躁不安心率加快至116次每分，血压增高至150/90mmHg,体温39℃。大汗流涕，伴有意识障碍，患者时有胡言乱语，幻觉谵妄喊叫，肌肉有粗大震颤。立即给予异丙嗪25mg肌注每日2次，静脉滴注纳洛酮4mg每日1次，同时补充多种维生素。患者逐渐进入深睡眠状态后，幻觉，谵妄症状缓解。患者先后于2008年10月30日在全麻下行右上肢双下肢清创加自体皮取植术，2008年12月22日在全麻下行右上肢左下肢残余创面清创加自体皮取植术，手术均顺利。术后给予增强营养抗感染换药治疗。患者于2008年12月24日18时突然嗜睡，言语模糊，双眼球向上凝视，血压160/110mmHg；心肺无特殊，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，急查头颅CT提示：左侧脑基底节出血，即给予脱水、脑保护、止血、保护胃粘膜、促醒、维持水电解质平衡、控制血压等治疗，患者病情平稳，右侧肢体偏瘫，肌力0级，刺痛后能屈曲，左侧肢体肌力Ⅴ级，活动自如，右侧巴氏征阳性，
植皮区创面愈合，躯干四肢创面基本愈合，于2009年2月18日转神经科继续治疗。
2护理
2.1灼伤科一般护理
病房环境保持安静、舒适、空气新鲜、温湿度适宜，光线适宜，按常规隔离，每日紫外线消毒2次，每次40分钟。1%消毒灵擦床头柜，拖地每日2次。协助患者生活护理，保持创面干燥，睡气垫床，定时更换体位，防止压疮发生，维持水电解质平衡，给予约束性保护,监测生命体征和精神状态,保证充足的睡眠。各种管道保持通畅不扭曲受压,不脱落,注意引流液的色、质、量等。
2.2病情观察
床边心电监护，30～60分钟记录一次血压、脉搏、呼吸、心率、氧饱和度、瞳孔。生命体征观察：①呼吸的观察：注意呼吸的频率深度，呼吸是否规则。②心率的观察：由于缺氧和二氧化碳的潴留引起的心跳过速，心率不齐，血压升高，后期出现酸中毒伴有心率减慢，血压下将，休克或者周围循环衰竭，心、脑、肝、肾等多脏器衰竭，脑出血可导致心率减慢，血压下降，因此，加强心率监测及时发现异常，尽早采取措施。③神志的观察：乙醇戒断症状可出现意识障碍，谵妄，脑出血可出现嗜睡昏迷。④瞳孔：严密观察瞳孔变化。正常瞳孔直径约2～4 mm，双侧瞳孔缩小可见于脑干出血，如出现不等大不等圆，对光反射迟钝或者消失，则提示有脑疝形成，应立即使用脱水剂降低颅内压，⑤头痛呕吐的观察：突然发作剧烈头痛，恶心呕吐症状。提示颅内压增高。
2.3保护性措施
对有震颤谵妄、脑出血、嗜睡的患者需采取严密的保护性措施，防止自伤、坠床，设置床边护拦，急性脑出血的患者需绝对卧床，护理操作应集中进行，动作轻柔，避免刺激病人。
2.4心理护理
2.4.1戒断综合征的心理护理
患者虽然一度精神活动紊乱，对周围环境不适应，但并没有丧失对外界的反应，要注意患者的心理护理，首先了解患者的饮酒史及生活环境，解释长期饮酒对大脑及各脏器功能的危害，和对家庭社会造成的影响，激励患者戒酒，坚定患者戒酒的信心，其次做好患者家属的工作，争取家属理解和支持，创造一个良好的戒酒环境。
2.4.2术前术后的心理护理
向患者解释疾病的相关知识，手术的目的及术前术后的注意事项，使患者能配合治疗及护理。
2.5营养支持饮食护理
由于长期的乙醇依赖，进食量少，表现为营养不良，消瘦，机体免疫力低下，灼伤、酒精戒断征状、脑出血、术前术后的禁食，机体消耗大，需热能多，因此，对此类患者，宜给予静脉营养和肠内营养，补充足够的热量，并注意补充多种维生素及微量元素，尤其是B6烟酸等，患者胃肠道功能恢复后，注意补充蛋白质、富含维生素和易消化食物。
2.5.1肠内营养管的护理
胃管妥善管理，防止滑脱，口腔护理每日三次，鼻饲前应抽胃液，确定胃管在胃内，观察胃液的色，及有无胃出血，然后注入少量温开水冲胃管，再滴入鼻饲液，温度不超过40℃，鼻饲开始以米汤，面汤为主，以后逐渐增加牛奶，果汁，肉汤等。鼻饲量200毫升每次，日间隔2小时，夜间隔3～4小时，应做好鼻饲记录。观察患者的排便情况，粪便的次数、量、及黏稠度，如有异常及时留出标本送检。
2.6脑出血的护理
2.6.1急性期护理
急性期应绝对卧床休息2～3周，睡气垫床，保持肢体在功能位置，抬高床头15～30度，头偏向一侧，嘴角向下，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，易保持呼吸道通畅，同时，保持环境安静安全，限止探视。
2.6.2合理用氧正确吸痰
氧气的吸入可以改善脑组织缺氧状态，脑出血患者常出现呕吐呼吸道分泌物增多，加之咳嗽、吞咽反射减弱或者消失,易引起窒息和吸入性肺炎。因此，要及时吸痰，及时吸出口咽部分泌物，动作要轻柔，严格无菌操作，同时配以雾化吸入和翻身拍背，以预防肺部感染。
2.6.3瘫痪病人护理
瘫痪使是脑出血后常见的临床症状，常伴有感觉减退或者消失，膀胱直肠功能障碍，生活不能自理，因此，要加强基础护理，防褥疮、压疮的发生，留置导尿管者，给予会阴护理每日两次，保持会阴清洁。保持大便通畅，三天无大便者，用轻泻剂开塞露等，禁灌肠。
2.6.4发热护理
可用冰袋冷敷及药物降温，头部冰帽冰枕，既降温又可使脑部处于低温状态，提高脑细胞对缺氧耐受性，从而保护脑细胞。
2.6.5康复护理
卧床期间要保持各关节功能位，使用软垫，保持患肢于功能位，并进行被动关节活动和肌肉按摩，防止废用综合症发生，病情稳定后，逐步进行翻身、坐起、进食、穿衣、站立、步行等训练。对于语言障碍患者早期行体语指导，作好非语言交流的沟通，同时认真作好语言训练。对吞咽困难者要给予系统的基础训练，包括呼吸训
练、喉抬高训练、咽部冷刺激和空吞咽以及饮水摄食训练等。
3小结
烫伤并发酒精性谵妄症脑出血较少见，病情复杂且危险，严密的观察病情，积极有效的护理措施有利于患者的治疗和康复。
参考文献
[1］师建国，<<成瘾医学>>科学出版社.
[2] 张瑶瑾、李天雅，术后并发乙醇戒断综合征致呼吸衰竭1例护理上海护理2008,8(5):91-92.
[3] 陈江远，脑出血患者65例的观察与护理WorldHealthDigest2007,4(11):223-224.