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[摘要] 目的： 探讨内镜全程直视下带膜食管支架置入术治疗食管贲门恶性狭窄的治疗方法。 方法： 对30例食管贲门恶性狭窄采用内镜全程直视下带膜支架置入术结果：一次性置入成功率100%，准确率93.3%，解除狭窄率100%，而并发症未见增多。 结论：内镜全程直视下带膜食管支架置入操作方法简便，安全，可改善患者的生存质量，延长生存时间，值得临床推广。
关键词：内镜直视；带膜食管支架；食管贲门恶性狭窄
中图分类号：R571 文献标识码： A 文章编号：1004-7484（2012）06-0069-02
临床上，食管贲门恶性狭窄常因占位引起梗阻、吞咽困难，给患者带来极大痛苦，严重影响生存质量。我院于2006年3月至2010年10月应用内镜全程直视下带膜食管支架置入术治疗食管贲门恶性狭窄，取得良好的临床效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组共30例患者，均经过胃镜、上消化道钡餐和病理检查确诊为食管癌或贲门癌，其中男23例，女7例，年龄44-85岁，平均年龄65.6岁，主要临床表现为进行性吞咽困难，呛咳，消瘦。按stooler分级标准[1]2级7例，3级18例，4级5例；病因分类：食管上段癌3例，食管中段癌18例，食管下段癌7例，贲门癌2例；病理分类：鳞状细胞癌27例，腺癌3例；狭窄长度为2-10cm。有食管支架置入治疗的适应症而无禁忌症[2]，导丝不能通过狭窄部位者除外。
1.2器材设备
应用OLYMPUS GIF140或V70电子胃镜，Savary-Gilliard 锥形扩张探条一套，直径5-15mm,前端头钝有保险弹簧的引导钢丝，细小的橡皮胶圈，石蜡油，预备适合的带膜食管支架及支架置入器，支架为国产的自膨式不锈钢镍钛合金记忆金属被膜食管支架。
1.3方法
术前准备如同常规胃镜检查，加用肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg,必要时加用哌替啶50mg,引导钢丝弹簧头钝端约0.5cm处与胃镜前端约2.0cm处一起用橡皮胶圈平行捆扎，捆扎松紧度以在胃镜操作部容易拔出导丝脱离镜身胶圈为宜，并用石蜡油润滑。将胃镜与捆扎好的导丝一起按常规胃镜平行插入，至狭窄部位，若能通过，则一起继续进镜越过狭窄部位至胃腔内，再抽出导丝与胃镜脱离。若不能通过，则即抽出导丝与胃镜脱离，不需要退出胃镜，在胃镜直视下继续推入导丝通过狭窄部位进入胃腔，沿导丝插入扩张探条，在内镜直视下根据狭窄情况从小到大逐一扩张，一般扩张至11-15mm,保留导丝，退出探条，进镜仔细观察病变部位，准确记录狭窄的长度，上下端距门齿的距离，退镜至病变近端2-3cm处待观察，选择合适的支架，以上下两端超出病灶2cm为宜。其中贲门癌患者选用抗反流带膜支架，顺导丝插入支架置入器，将支架送至病变部位，在胃镜直视下缓慢退出置入器外套管至支架完全释放，镜下见支架近端开口刚好超过病灶上端约2cm,随后导丝与置入器一同退出，再次入镜观察支架是否准确到位，要求支架上下端超出病变各约2cm,下端留置在胃腔内不能超过2cm,否则在胃镜直视下用拉钩或鼠咬钳进行调整，或取出重新置入。术后禁食2～6h,观察生命体征，常规予以抑酸、止血、抗感染及对症治疗，忌进食冷冻、大块有粘性固体食物，进食后多进食温开水以防食物残留在支架表面。次日行胸片或食道吞钡检查了解支架位置及扩张情况。
2 结果
本组30例患者全部一次性置入成功，成功率100%，位置需适当调整者2例，放置准确率93.3%，解除狭窄有效率100%。所有病例术后均能经口进食。术后患者出现不同程度的咽痛、胸痛、反酸、恶心呕吐和咳嗽，均予以抑酸、止痛、抗感染等处理后上症缓解。支架置入术后1例患者因进食大块瘦肉出现梗阻，经内镜下治疗后梗阻解除。未发生咽部裂伤，食管穿孔，大出血等严重并发症。
3 讨论
食管癌是临床常见的恶性肿瘤之一，一经临床确诊的食管癌多为中晚期病例，50% ~60%已经失去手术机会[3]，而目前认为内镜下置放带膜镍钛记忆合金支架是缓解晚期食管癌或贲门癌患者吞咽困难的有效且安全的姑息治疗方法[4]。食管支架置入术能即刻缓解吞咽困难，既解决了食管梗阻所致的严重摄入障碍，改善营养和纠正电解质的紊乱，又改善病人的生活质量，大大改善了病人的营养需求，提高了生存质量，生命得以延长，并为进一步放、化疗创造条件（5）。同时带膜食管支架本身可压迫癌组织，即防止出血，又可造成局部血运不畅，减缓癌组织生长。
带膜食管支架成功置入关键在于精确定位，准确安放，而内镜直视下置放支架，据有直观性及随意性，安全可靠，准确性高，病人痛苦小，避免X线照射等优点。我院采用的全程内镜直视下置放支架，就是先将胃镜与导丝捆扎，将捆扎的胃镜与导丝平行插入，直接越过狭窄部或在狭窄部位近端抽出导丝与胃镜分离，所有操作均只在一次插入内镜即可在内镜全程直视下完全成食管支架置入术，避免多次进出内镜所给病人带来的痛苦、退镜时导丝易随之滑出以及病人与术者受到X线损害等。本组30例患者均在一次插入内镜下完成所有操作，定位准确，放置成功率100%，准确率93.3%，出现并发症有胸痛、咽痛、恶心呕吐、咳嗽等，无大出血，穿孔等严重并发症。此技术尚存在的缺点是胃镜与探条或支架置入器同时在咽喉部易致咽喉部裂伤，橡皮圈易脱落影响视野及橡皮圈在镜头部使通过狭窄段增加难度，若能改用一个较长的口圈通过咽喉部，如此可能会减少反复进出操作时对咽喉部的刺激及损伤。
总之，内镜全程直视下带膜食管支架置入操作方法简便，安全，成功率高，可改善患者的生存质量，延长生存时间，值得临床推广。
参考文献
[1] 刘运祥，黄留业．实用消化内镜治疗学（M）．北京： 人民出版社，2002，83．
[2] 周丹，章淑华，许小江，等．内镜下直视支架置入治疗食管恶性狭窄的应用[J]．吉林医药学院学报，2007,28:36～37．
[3] Peter D, Siemema , Wim C ,et al.new design metal stent (Flamingo stent) for liation of m alignant dysvha: prospective study [J] . Gas2 trointest Endose , 200,51(2):1392145
[4] 张斌，李长峰，杨蕾，等．内镜下置放记忆合金支架治疗食管贲门恶性狭窄66例报告 ［J］．中国内镜杂志，2005,11（10）：1071～1072．
[5] 杨军，魏波，王国英，等． 胃镜直视下植入钛镍记忆合金带膜支架治疗食管恶性梗阻 [J] ． 江西医药，2010，45(2)：147．
关键词：内镜直视；带膜食管支架；食管贲门恶性狭窄
中图分类号：R571 文献标识码： A 文章编号：1004-7484（2012）06-0069-02
临床上，食管贲门恶性狭窄常因占位引起梗阻、吞咽困难，给患者带来极大痛苦，严重影响生存质量。我院于2006年3月至2010年10月应用内镜全程直视下带膜食管支架置入术治疗食管贲门恶性狭窄，取得良好的临床效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组共30例患者，均经过胃镜、上消化道钡餐和病理检查确诊为食管癌或贲门癌，其中男23例，女7例，年龄44-85岁，平均年龄65.6岁，主要临床表现为进行性吞咽困难，呛咳，消瘦。按stooler分级标准[1]2级7例，3级18例，4级5例；病因分类：食管上段癌3例，食管中段癌18例，食管下段癌7例，贲门癌2例；病理分类：鳞状细胞癌27例，腺癌3例；狭窄长度为2-10cm。有食管支架置入治疗的适应症而无禁忌症[2]，导丝不能通过狭窄部位者除外。
1.2器材设备
应用OLYMPUS GIF140或V70电子胃镜，Savary-Gilliard 锥形扩张探条一套，直径5-15mm,前端头钝有保险弹簧的引导钢丝，细小的橡皮胶圈，石蜡油，预备适合的带膜食管支架及支架置入器，支架为国产的自膨式不锈钢镍钛合金记忆金属被膜食管支架。
1.3方法
术前准备如同常规胃镜检查，加用肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg,必要时加用哌替啶50mg,引导钢丝弹簧头钝端约0.5cm处与胃镜前端约2.0cm处一起用橡皮胶圈平行捆扎，捆扎松紧度以在胃镜操作部容易拔出导丝脱离镜身胶圈为宜，并用石蜡油润滑。将胃镜与捆扎好的导丝一起按常规胃镜平行插入，至狭窄部位，若能通过，则一起继续进镜越过狭窄部位至胃腔内，再抽出导丝与胃镜脱离。若不能通过，则即抽出导丝与胃镜脱离，不需要退出胃镜，在胃镜直视下继续推入导丝通过狭窄部位进入胃腔，沿导丝插入扩张探条，在内镜直视下根据狭窄情况从小到大逐一扩张，一般扩张至11-15mm,保留导丝，退出探条，进镜仔细观察病变部位，准确记录狭窄的长度，上下端距门齿的距离，退镜至病变近端2-3cm处待观察，选择合适的支架，以上下两端超出病灶2cm为宜。其中贲门癌患者选用抗反流带膜支架，顺导丝插入支架置入器，将支架送至病变部位，在胃镜直视下缓慢退出置入器外套管至支架完全释放，镜下见支架近端开口刚好超过病灶上端约2cm,随后导丝与置入器一同退出，再次入镜观察支架是否准确到位，要求支架上下端超出病变各约2cm,下端留置在胃腔内不能超过2cm,否则在胃镜直视下用拉钩或鼠咬钳进行调整，或取出重新置入。术后禁食2～6h,观察生命体征，常规予以抑酸、止血、抗感染及对症治疗，忌进食冷冻、大块有粘性固体食物，进食后多进食温开水以防食物残留在支架表面。次日行胸片或食道吞钡检查了解支架位置及扩张情况。
2 结果
本组30例患者全部一次性置入成功，成功率100%，位置需适当调整者2例，放置准确率93.3%，解除狭窄有效率100%。所有病例术后均能经口进食。术后患者出现不同程度的咽痛、胸痛、反酸、恶心呕吐和咳嗽，均予以抑酸、止痛、抗感染等处理后上症缓解。支架置入术后1例患者因进食大块瘦肉出现梗阻，经内镜下治疗后梗阻解除。未发生咽部裂伤，食管穿孔，大出血等严重并发症。
3 讨论
食管癌是临床常见的恶性肿瘤之一，一经临床确诊的食管癌多为中晚期病例，50% ~60%已经失去手术机会[3]，而目前认为内镜下置放带膜镍钛记忆合金支架是缓解晚期食管癌或贲门癌患者吞咽困难的有效且安全的姑息治疗方法[4]。食管支架置入术能即刻缓解吞咽困难，既解决了食管梗阻所致的严重摄入障碍，改善营养和纠正电解质的紊乱，又改善病人的生活质量，大大改善了病人的营养需求，提高了生存质量，生命得以延长，并为进一步放、化疗创造条件（5）。同时带膜食管支架本身可压迫癌组织，即防止出血，又可造成局部血运不畅，减缓癌组织生长。
带膜食管支架成功置入关键在于精确定位，准确安放，而内镜直视下置放支架，据有直观性及随意性，安全可靠，准确性高，病人痛苦小，避免X线照射等优点。我院采用的全程内镜直视下置放支架，就是先将胃镜与导丝捆扎，将捆扎的胃镜与导丝平行插入，直接越过狭窄部或在狭窄部位近端抽出导丝与胃镜分离，所有操作均只在一次插入内镜即可在内镜全程直视下完全成食管支架置入术，避免多次进出内镜所给病人带来的痛苦、退镜时导丝易随之滑出以及病人与术者受到X线损害等。本组30例患者均在一次插入内镜下完成所有操作，定位准确，放置成功率100%，准确率93.3%，出现并发症有胸痛、咽痛、恶心呕吐、咳嗽等，无大出血，穿孔等严重并发症。此技术尚存在的缺点是胃镜与探条或支架置入器同时在咽喉部易致咽喉部裂伤，橡皮圈易脱落影响视野及橡皮圈在镜头部使通过狭窄段增加难度，若能改用一个较长的口圈通过咽喉部，如此可能会减少反复进出操作时对咽喉部的刺激及损伤。
总之，内镜全程直视下带膜食管支架置入操作方法简便，安全，成功率高，可改善患者的生存质量，延长生存时间，值得临床推广。
参考文献
[1] 刘运祥，黄留业．实用消化内镜治疗学（M）．北京： 人民出版社，2002，83．
[2] 周丹，章淑华，许小江，等．内镜下直视支架置入治疗食管恶性狭窄的应用[J]．吉林医药学院学报，2007,28:36～37．
[3] Peter D, Siemema , Wim C ,et al.new design metal stent (Flamingo stent) for liation of m alignant dysvha: prospective study [J] . Gas2 trointest Endose , 200,51(2):1392145
[4] 张斌，李长峰，杨蕾，等．内镜下置放记忆合金支架治疗食管贲门恶性狭窄66例报告 ［J］．中国内镜杂志，2005,11（10）：1071～1072．
[5] 杨军，魏波，王国英，等． 胃镜直视下植入钛镍记忆合金带膜支架治疗食管恶性梗阻 [J] ． 江西医药，2010，45(2)：147．