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摘要：目的 探讨高血压合并代谢综合征（MS）患者不同中医证型与眼底血管改变及尿微量白蛋白的关系，为中医辨证治疗提供一定的客观依据。方法 选取76例高血压合并MS患者（分为4个中医证型）和单纯高血压患者20例。对患者一般资料、生化指标、眼底血管改变及尿微量白蛋白的检测结果进行比较。结果 高血压合并MS患者血脂紊乱、高血糖主要集中于痰瘀互结型与气阴两虚型；高血压合并MS患者眼底和肾损伤的发生率高于单纯高血压者；气阴两虚型及痰瘀互结型较其他证型更易发生眼底改变与肾损害。结论 高血压合并MS患者更应注意眼底血管及肾血管并发症的防治，眼底检测及肾脏早期损害指标的检测可以作为高血压合并MS患者中医辨证分型的依据。
关键词：高血压病；代谢综合征；尿微量白蛋白；眼底血管；辨证分型
中图分类号：R259.441；R259.89 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）02-0035-04
代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是一组以中心性肥胖、糖代谢异常或胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）、脂代谢异常、高血压等为主要表现的征候群。目前高血压合并MS的发病率逐年增高，对疾病的临床预测与治疗具有重要意义。本研究观察不同中医证型的高血压合并MS患者血糖、血脂、眼底改变、尿微量白蛋白等多项检测指标，探讨其相互之间可能存在的关系。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2012年1月-2013年1月黑龙江中医药大学附属第一医院心内一科住院资料完整的高血压合并MS患者76例作为观察组，单纯高血压患者20例作为对照组。观察组年龄42～84岁，平均（61.9±9.74）岁。分为4个中医证型：痰瘀互结型28例，男13例，女15例；气滞湿阻型10例，男4例，女6例；脾肾气虚型18例，男10例，女8例；气阴两虚型20例，男10例，女10例。各证型组性别、年龄差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。对照组男9例，女11例，平均年龄（62.65±8.27）岁，性别、年龄与观察组比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 西医诊断标准
MS诊断参照2005年国际糖尿病联盟（IDF）的诊断标准[1-2]。高血压诊断标准依据《中国高血压防治指南2010》[3]。
1.3 中医辨证标准
参照2007年中华中医药学会糖尿病分会发布的《糖尿病中医防治指南》[4]中关于MS的中医分型。①痰瘀互结证：胸脘腹胀，头身困重，或四肢倦怠，胸胁刺痛，舌质黯、有瘀斑，脉弦或沉涩。②气滞湿阻证：体胖腹满、食多、不耐疲劳，舌苔厚腻，脉象弦或略滑。③脾肾气虚证：气短乏力，小便清长，腰膝酸痛，夜尿频多，大便溏泄，或下肢水肿，尿浊如脂，阳痿，头昏耳鸣，舌淡胖，苔薄白或嫩，脉沉细或细弱无力。④气阴两虚证：疲倦乏力，气短自汗，口干多饮，大便干结，舌质淡红，少苔，脉沉细无力或细数。
1.4 病例纳入标准
①观察组符合高血压病诊断标准及IDF关于MS的诊断标准；②对照组符合高血压病诊断标准，而非MS患者。
1.5 病例排除标准
①继发性高血压，恶性高血压；②严重肝、肾病变及恶性肿瘤者；③中医辨证两型并见无主次之分，或3型并见证型复杂者；④眼部其他疾患者。
2 研究方法
2.1 资料收集
包括病史询问及体格检查：身高、体质量、腰围，计算体质指数（BMI），测量血压采用汞柱式标准袖带血压计，受检者安静坐位或仰卧位5～10 min后测量上臂收缩压（SBP）及舒张压（DBP），至少连续测量2次，取平均值。
2.2 观察指标与方法
所有患者均于清晨空腹（禁食8～10 h）取外周静脉血，采用自动生化分析仪测定空腹血糖、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。晨尿白蛋白浓度（MUAC）测定采用免疫比浊法。正常值：MUAC≤30 mg/L。微量白蛋白尿（MAU）定义为：30 所有患者用眼底镜检查眼底，采用Kcith-Wagener氏分级法[5]。Ⅰ级：视网膜小动脉反光带加宽，管径不规则，动静脉交叉压迹不明显；Ⅱ级：动脉反光带加宽，呈铜丝状或银丝状外观，动静脉交叉处有明显压迹，视网膜可见硬性渗出；Ⅲ级：动脉管径明显变细，视网膜水肿，有棉绒斑及片状出血；Ⅳ级：在Ⅲ级血管改变和视网膜变化的基础上，发生视乳头水肿。患者眼底检查达到Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级标准者定为眼底改变阳性，达不到上述标准者定为眼底改变阴性。
2.3 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件进行分析。计量资料采用方差分析，数据表示为—x±s。计数资料采用卡方检验，组间比较采用单因素方差分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
3 结果
3.1 一般情况
观察组不同中医证型之间的年龄与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；痰瘀互结型患者SBP、BMI、腰围显著高于对照组（P<0.01），BMI与其他3种证型比较差异有统计学意义（P<0.05），且腰围显著高于气阴两虚型；气滞湿阻型SBP与脾肾气型、气阴两虚型比较差异有统计学意义（P<0.05）；气滞湿阻型BMI与其他各证型比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3.2 血糖、血脂检测结果
痰瘀互结型患者各项生化指标与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），且FBG高于气滞湿阻型，TG高于脾肾气虚型，HDL-C低于脾肾气虚型及气滞湿阻型，LDL-C高于脾肾气虚及气阴两虚型，差异均有统计学意义；气滞湿阻型及脾肾气虚型患者FBG、TG、HDL-C与气阴两虚型比较差异有统计学意义，LDL-C与对照组比较差异有统计学意义；气阴两虚型各项生化指标与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。 3.3 眼底改变与尿微量白蛋白检测结果
气滞湿阻型、脾肾气虚型及气阴两虚型患者组内比较，眼底改变阳性率较尿微量白蛋白高（P<0.05）；各中医证型组间比较眼底改变及尿微量改变依次为：气阴两虚型>痰瘀互结型>脾肾气虚型>气滞湿阻型，组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
4 讨论
MS是多种代谢危险因素在个体内集结的状态。目前大多从胰岛素抵抗、肥胖、糖脂紊乱、炎症及血管内皮功能损害等方面研究[6]。中医依据整体观及辨证论治的治疗原则，近年来对MS的研究取得了较大进步。本病属中医“眩晕”、“消渴”等范畴，其发病与饮食、运动、体质等相关，《素问·奇病论篇》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满。故其气上溢，转为消渴。”李东垣《脾胃论》谓：“油腻厚味，滋生痰涎。”仝氏[7]从横向和纵向认识，把MS视为一个整体，抓住核心病机，寻找“郁、热、虚、损”4个阶段的动态演变，对其辨证论治。
尿微量白蛋白是能够反映肾脏受高血压、血脂紊乱和糖代谢异常等影响的敏感指标，同时也是全身血管内皮细胞受损的一个重要标志[8-9]。脉压或收缩期高血压与MAU阳性率有较强的相关性，血流剪切力的改变可导致并加重肾血管壁内皮细胞损伤[10]。高血压和糖尿病均可导致尿蛋白排泄增加，进一步加重肾脏损害。“脂质肾毒性”假说也引起了人们对于高血脂危害的重视。本研究显示，尿微量白蛋白阳性率在观察组痰瘀互结型及气阴两虚型明显增多。中医学认为，全身气血运行不畅，会导致肾脏蓄血而成瘀血，其升清降浊的功能失职，开合失度。同时现代研究也表明，高血压患者普遍存在血流动力学改变、血管硬化、血液流变学的异常变化、血液处于凝聚状态及微循环障碍等变化，反映了血瘀痰浊证广泛存在于高血压病患者中[11]。痰瘀互结又可进一步影响气血运行，加重脏腑功能失调，致肾精日益虚损，进而临床出现蛋白尿等。
眼底视网膜血管是人体唯一能直接观察的小血管，处于身体内部，且不受外界干扰，与全身血管变化一致。有研究报道，我国高血压性视网膜病变阳性率为70%左右，主要引起小动脉的肌原反应，眼底血管硬化、玻璃样变性，血-视网膜屏障受到破坏，出现水肿渗出等[12]。本研究提示，相对于尿微量白蛋白检查，眼底检查更易发现微血管的改变，且眼底改变阳性率在不同证型中逐渐增高。中医认为，眼是机体不可分割的一部分，五脏六腑的功能失调、紊乱，会致其发生病变。肝开窍于目，肝脉连木系，肝气通于目，肝和则木能辨五色；脾虚气弱，脏腑精气不能上濡于目，且统摄无权，可致目中血不循经而溢出络外；肾精充足，视物精明，久病伤肾、年老精亏及先天禀赋不足，目失于濡养，可致视物昏蒙，甚则目无所见。气阴亏虚，固摄无权，血溢脉外，血脉滞涩，脉络瘀阻，眼底可见视网膜水肿、出血、渗出。《古今医统·眼科》指出：“目得血而能视，故血为目之主，血病则目病，血凝则目胀，血少则目涩，血热则目肿。”且瘀血常与气滞并见，或与痰浊互结。瘀于视衣，可见视衣脉络阻塞，形成缺血或出血，视力骤降。
综上所述，对于小动脉血管检查，眼底检查是最便捷的检查手段，在临床中结合就诊患者的中医辨证分型，尽早采取眼底检查，以便能够直接观察到周围血管的变化，对MS造成心、脑、肾等器官的异常变化程度、治疗及预后都有重要意义。有研究表明，MS患者以气阴两虚型和痰瘀阻络型最多[13]，与本研究的结果基本一致，且此2种证型的高血压合并MS患者更应注意血糖、血脂、血压及眼底改变等微血管损害。由于本研究样本量以及地区差异的局限性，可能出现一些认识偏差，因而需要更大样本、多中心、多因素的综合分析加以佐证。
参考文献：
[1] 马文君，张宇清，孙宁玲，等.2种代谢综合征诊断标准在中国高血压人群中的比较[J].中华高血压杂志，2008，16（7）：646-648.
[2] The IDF consensus world-wide definition of the metabolic syndrome[EB/OL].[2005-04-01].http：//www.idf.org/webdata/docs/ IDF_Metasyndrome_definition.pdf.
[3] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志，2011，19（8）：708-709.
[4] 中华中医药学会.糖尿病中医防治指南[M].北京：中国中医药出版社， 2007：76-79.
[5] 刘家琦.实用眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：485-487.
[6] 杨水祥，胡大一.代谢综合征及其心血管病危险性的研究进展[J].中国心血管病研究杂志，2004，2（4）：239-240.
[7] 仝小林，段军.代谢综合征的中医认识和治疗[J].中日友好医院学报， 2002，16（5/6）：347-350.
[8] Stehouwer CD， Fischer HR， van-Kuijk AW， et al. Endothelial dysfunction precedes development of microalbuminuria in IDDM[J]. Diabetes，1995，44（5）：561-564.
[9] Deckert T， Feldt-Rasmussen B， Borch-Johnsen K， et al. Albuminuria reflects widespread vascular damage. The Steno hypothesis[J]. Diabetologia，1989，32（4）：219-226.
[10] 淡雪川，罗开良.高血压患者脉压与微量白蛋白尿的关系[J].四川医学，2004，25（8）：875-876.
[11]徐向青，郑三霞.高血压病肾损害病机简析[J].中医药学刊，2005， 23（1）：312-313.
[12] 廖树森.高血压病眼底诊断学[M].西安：陕西科学技术出版社，1990：51.
[13] 朱琳，麦志广，杨群玉，等.代谢综合征中医证候规律初探[J].中华中医药学刊，2008，26（9）：1953-1955.
（收稿日期：2013-08-25，编辑：陈静）
关键词：高血压病；代谢综合征；尿微量白蛋白；眼底血管；辨证分型
中图分类号：R259.441；R259.89 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）02-0035-04
代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是一组以中心性肥胖、糖代谢异常或胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）、脂代谢异常、高血压等为主要表现的征候群。目前高血压合并MS的发病率逐年增高，对疾病的临床预测与治疗具有重要意义。本研究观察不同中医证型的高血压合并MS患者血糖、血脂、眼底改变、尿微量白蛋白等多项检测指标，探讨其相互之间可能存在的关系。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2012年1月-2013年1月黑龙江中医药大学附属第一医院心内一科住院资料完整的高血压合并MS患者76例作为观察组，单纯高血压患者20例作为对照组。观察组年龄42～84岁，平均（61.9±9.74）岁。分为4个中医证型：痰瘀互结型28例，男13例，女15例；气滞湿阻型10例，男4例，女6例；脾肾气虚型18例，男10例，女8例；气阴两虚型20例，男10例，女10例。各证型组性别、年龄差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。对照组男9例，女11例，平均年龄（62.65±8.27）岁，性别、年龄与观察组比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 西医诊断标准
MS诊断参照2005年国际糖尿病联盟（IDF）的诊断标准[1-2]。高血压诊断标准依据《中国高血压防治指南2010》[3]。
1.3 中医辨证标准
参照2007年中华中医药学会糖尿病分会发布的《糖尿病中医防治指南》[4]中关于MS的中医分型。①痰瘀互结证：胸脘腹胀，头身困重，或四肢倦怠，胸胁刺痛，舌质黯、有瘀斑，脉弦或沉涩。②气滞湿阻证：体胖腹满、食多、不耐疲劳，舌苔厚腻，脉象弦或略滑。③脾肾气虚证：气短乏力，小便清长，腰膝酸痛，夜尿频多，大便溏泄，或下肢水肿，尿浊如脂，阳痿，头昏耳鸣，舌淡胖，苔薄白或嫩，脉沉细或细弱无力。④气阴两虚证：疲倦乏力，气短自汗，口干多饮，大便干结，舌质淡红，少苔，脉沉细无力或细数。
1.4 病例纳入标准
①观察组符合高血压病诊断标准及IDF关于MS的诊断标准；②对照组符合高血压病诊断标准，而非MS患者。
1.5 病例排除标准
①继发性高血压，恶性高血压；②严重肝、肾病变及恶性肿瘤者；③中医辨证两型并见无主次之分，或3型并见证型复杂者；④眼部其他疾患者。
2 研究方法
2.1 资料收集
包括病史询问及体格检查：身高、体质量、腰围，计算体质指数（BMI），测量血压采用汞柱式标准袖带血压计，受检者安静坐位或仰卧位5～10 min后测量上臂收缩压（SBP）及舒张压（DBP），至少连续测量2次，取平均值。
2.2 观察指标与方法
所有患者均于清晨空腹（禁食8～10 h）取外周静脉血，采用自动生化分析仪测定空腹血糖、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。晨尿白蛋白浓度（MUAC）测定采用免疫比浊法。正常值：MUAC≤30 mg/L。微量白蛋白尿（MAU）定义为：30
2.3 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件进行分析。计量资料采用方差分析，数据表示为—x±s。计数资料采用卡方检验，组间比较采用单因素方差分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
3 结果
3.1 一般情况
观察组不同中医证型之间的年龄与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；痰瘀互结型患者SBP、BMI、腰围显著高于对照组（P<0.01），BMI与其他3种证型比较差异有统计学意义（P<0.05），且腰围显著高于气阴两虚型；气滞湿阻型SBP与脾肾气型、气阴两虚型比较差异有统计学意义（P<0.05）；气滞湿阻型BMI与其他各证型比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3.2 血糖、血脂检测结果
痰瘀互结型患者各项生化指标与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），且FBG高于气滞湿阻型，TG高于脾肾气虚型，HDL-C低于脾肾气虚型及气滞湿阻型，LDL-C高于脾肾气虚及气阴两虚型，差异均有统计学意义；气滞湿阻型及脾肾气虚型患者FBG、TG、HDL-C与气阴两虚型比较差异有统计学意义，LDL-C与对照组比较差异有统计学意义；气阴两虚型各项生化指标与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。 3.3 眼底改变与尿微量白蛋白检测结果
气滞湿阻型、脾肾气虚型及气阴两虚型患者组内比较，眼底改变阳性率较尿微量白蛋白高（P<0.05）；各中医证型组间比较眼底改变及尿微量改变依次为：气阴两虚型>痰瘀互结型>脾肾气虚型>气滞湿阻型，组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
4 讨论
MS是多种代谢危险因素在个体内集结的状态。目前大多从胰岛素抵抗、肥胖、糖脂紊乱、炎症及血管内皮功能损害等方面研究[6]。中医依据整体观及辨证论治的治疗原则，近年来对MS的研究取得了较大进步。本病属中医“眩晕”、“消渴”等范畴，其发病与饮食、运动、体质等相关，《素问·奇病论篇》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满。故其气上溢，转为消渴。”李东垣《脾胃论》谓：“油腻厚味，滋生痰涎。”仝氏[7]从横向和纵向认识，把MS视为一个整体，抓住核心病机，寻找“郁、热、虚、损”4个阶段的动态演变，对其辨证论治。
尿微量白蛋白是能够反映肾脏受高血压、血脂紊乱和糖代谢异常等影响的敏感指标，同时也是全身血管内皮细胞受损的一个重要标志[8-9]。脉压或收缩期高血压与MAU阳性率有较强的相关性，血流剪切力的改变可导致并加重肾血管壁内皮细胞损伤[10]。高血压和糖尿病均可导致尿蛋白排泄增加，进一步加重肾脏损害。“脂质肾毒性”假说也引起了人们对于高血脂危害的重视。本研究显示，尿微量白蛋白阳性率在观察组痰瘀互结型及气阴两虚型明显增多。中医学认为，全身气血运行不畅，会导致肾脏蓄血而成瘀血，其升清降浊的功能失职，开合失度。同时现代研究也表明，高血压患者普遍存在血流动力学改变、血管硬化、血液流变学的异常变化、血液处于凝聚状态及微循环障碍等变化，反映了血瘀痰浊证广泛存在于高血压病患者中[11]。痰瘀互结又可进一步影响气血运行，加重脏腑功能失调，致肾精日益虚损，进而临床出现蛋白尿等。
眼底视网膜血管是人体唯一能直接观察的小血管，处于身体内部，且不受外界干扰，与全身血管变化一致。有研究报道，我国高血压性视网膜病变阳性率为70%左右，主要引起小动脉的肌原反应，眼底血管硬化、玻璃样变性，血-视网膜屏障受到破坏，出现水肿渗出等[12]。本研究提示，相对于尿微量白蛋白检查，眼底检查更易发现微血管的改变，且眼底改变阳性率在不同证型中逐渐增高。中医认为，眼是机体不可分割的一部分，五脏六腑的功能失调、紊乱，会致其发生病变。肝开窍于目，肝脉连木系，肝气通于目，肝和则木能辨五色；脾虚气弱，脏腑精气不能上濡于目，且统摄无权，可致目中血不循经而溢出络外；肾精充足，视物精明，久病伤肾、年老精亏及先天禀赋不足，目失于濡养，可致视物昏蒙，甚则目无所见。气阴亏虚，固摄无权，血溢脉外，血脉滞涩，脉络瘀阻，眼底可见视网膜水肿、出血、渗出。《古今医统·眼科》指出：“目得血而能视，故血为目之主，血病则目病，血凝则目胀，血少则目涩，血热则目肿。”且瘀血常与气滞并见，或与痰浊互结。瘀于视衣，可见视衣脉络阻塞，形成缺血或出血，视力骤降。
综上所述，对于小动脉血管检查，眼底检查是最便捷的检查手段，在临床中结合就诊患者的中医辨证分型，尽早采取眼底检查，以便能够直接观察到周围血管的变化，对MS造成心、脑、肾等器官的异常变化程度、治疗及预后都有重要意义。有研究表明，MS患者以气阴两虚型和痰瘀阻络型最多[13]，与本研究的结果基本一致，且此2种证型的高血压合并MS患者更应注意血糖、血脂、血压及眼底改变等微血管损害。由于本研究样本量以及地区差异的局限性，可能出现一些认识偏差，因而需要更大样本、多中心、多因素的综合分析加以佐证。
参考文献：
[1] 马文君，张宇清，孙宁玲，等.2种代谢综合征诊断标准在中国高血压人群中的比较[J].中华高血压杂志，2008，16（7）：646-648.
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（收稿日期：2013-08-25，编辑：陈静）