论文部分内容阅读
关键词：强直性脊柱炎；补肾活血法；肾虚血瘀；综述
中图分类号：R259.932.3 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）01-0133-04
强直性脊柱炎（AS）是一种原因不明、以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，晚期可造成髋关节和脊柱强直畸形，导致患者活动功能受限，严重影响患者的正常生活和工作。中医药在治疗AS方面发挥了良好的作用。目前，中医学者多认为肾虚血瘀是AS发病的根本病因病机[1-2]，因此，以补肾活血为基础治疗AS已成为共识，大量的临床研究结果显示补肾活血法是治疗AS的有效之法，而基础实验研究的不断开展，也为补肾活血法治疗AS提供了有力的支持。笔者现将补肾活血法在AS治疗中的应用及研究现状综述如下。
1 补肾活血是强直性脊柱炎的基本治法
肾为先天之本，精之所处，阴阳之根，主骨生髓。肾虚是AS发生、发展的关键内因，补肾之法能够滋养肾精、生髓壮骨，使机体虚损得到修复和补充，阴阳气血达到平衡状态，从而恢复机体的生理功能，调动自身的祛邪能力，达到或促进疾病康复，因此，补肾乃是本病的治本之法。张仲景《金匮要略》提到“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”，“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节，黄汗出，故曰历节”，认为内虚腰痛，属肾的阴阳两虚，当补阴、补阳。孙思邈《备急千金要方》提出“腰背痛者，皆有肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也……若有腰痛挛脚重痹，急宜服独活寄生汤”，首次将补肝肾的方药用于腰痛及痹证的治疗。宋金元时期则进一步强调以补肝肾、强筋骨之法治疗腰背疼痛为主的痹证。《东垣试效方》云：“经云：腰者肾之府，转摇不能，肾将败矣。宜肾气丸、鹿茸茴香丸类，以补阳之不足也。如膏粱之人，久服汤药，醉以入房，损其真阴，则肾气热，肾气热则腰脊痛而不能举，久则髓减骨枯，骨枯发为骨痿，宜六味地黄丸、滋肾丸、封髓丹之类，以补阴之不足也。”《丹溪心法》云：“肾虚腰痛，转侧不能，以大建中汤”，“久病腰痛，必用官桂开之方止。”现代一些名老中医大多认为AS的病机以肾虚为关键[3-5]，因此，十分重视补肾法的应用。其中焦氏[6]虽将本病分为4型治疗，但其治则紧紧围绕补肾强督，随证佐以祛寒化湿、通活血脉、强化筋骨，取得了显著的临床疗效。
瘀血作为AS重要的致病因素及病理产物，贯穿于疾病的始终[7-8]。现代研究从血液循环和微循环障碍、血液高黏滞状态、血小板活化和黏附聚集、血栓形成等微观角度客观证实了AS血瘀证的存在[9-11]。气血凝滞，血脉不通，不通则痛，故当活血化瘀，以通为治。通过活血化瘀，可使气血调和，经脉畅通，既可消除瘀血病因，又可改善与其有关的病理变化，从而使机体功能恢复，疾病向愈。叶天士《临证指南医案》云：“经脉通而痛痹减……周痹行痹肢痹筋痹，及风寒湿三气杂合之痹，亦不外乎流畅气血，祛邪养正，宣通脉络诸法。”“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通。”因此，叶天士在治疗久痹之证时首推活血祛瘀，且认为瘀血滞留之深，草本之品不易见效，须用搜剔经络、驱风活血之虫类药方能通血脉、除久瘀。王清任正式提出痹病有瘀血说，将对痹病的认识和理论推向了新的高度。他认为，痹病的治疗用温热发散药不愈，用利湿降火药无功，用滋阴药无效者，乃是“因不思风寒湿热入皮肤，何处作痛。”他认为“入于气管，痛必流走；入于血管，痛不移处”，故提出“总逐风寒，去湿热，已凝之血，更不能活，如水遇风寒，凝结成冰，冰成风寒已散，明此义，治痹证何难？”强调治痹时采用活血逐瘀、通经祛邪之法，提醒后世医家在治疗痹证时应注意祛风、散寒、除湿、清热、滋阴等法与活血化瘀相配合，并创制身痛逐瘀汤以行血散瘀、通络止痛，成为从瘀论治痹证的经典处方。
AS为本虚标实、虚实夹杂之证，肾虚血瘀是AS的基本病机。治疗时补肾可调整阴阳，恢复机体的平衡，为治本之法；活血可促进血行，濡养百脉，为治标之法。然只补而不祛瘀，则易留积为患；只祛瘀而不补，则耗气伤血，加重病情。现代实验研究显示，肾虚与血瘀相互关联，互为因果[12]。故将补肾法与活血法有机地结合起来，补肾药与活血化瘀药配伍应用，方可补而不留瘀，通而不伤正，使机体气血阴阳平衡，便可改善肾虚血瘀的病理变化，邪去正安，则诸证悉除。因此，补肾活血法是本病的重要基本治法。
2 临床研究
临床上，采用补肾活血为基本治法治疗AS的疗效评价研究很多，虽然方法不尽相同，处方用药各异，治疗方式多样，但结果均显示补肾活血法是治疗AS的有效之法。
张氏等[13]以补肾强督、通脉活血、祛寒除湿、强壮筋骨立法组方治疗AS，总有效率为90.63%。邱氏等[14]采用补肾活血法，以干地黄、白芍、补骨脂、女贞子、鸡血藤、桃仁等组方的中药颗粒治疗AS，总有效率为80%。许氏[15]以补肾、活血、通络为法自拟强脊补肾汤治疗AS，以消炎痛治疗组作为对照，结果前者的总有效率为95.74%，明显高于后者，且复发率低。毛氏等[16]以自拟通督补肾活血方治疗AS，总有效率为86.27%。周氏等[17]以朱良春教授的益肾蠲痹方加减治疗AS，总有效率为96.88%。这些临床研究结果虽显示了补肾活血法治疗AS的有效性，但存在研究样本量较小、疗程较短或疗效评价方法单一等不足之处。
近年来，随着研究方法的不断优化，研究过程的规范化，样本量及疗程的增加，以及疗效评价方法的全面化、客观化，相关临床研究的结果亦更具说明性，为补肾活血法治疗AS的有效性提供了更加有力的临床数据支持。刘氏等[18]对AS肾虚血瘀证患者进行了为期6个月的随机、对照、单盲前瞻性研究，纳入国际AS评价工作组确立的评价因子，对疗效进行量化，评价以补肾活血立法组方的补肾强脊方颗粒剂治疗AS的疗效及安全性，结果显示，补肾强脊方可以有效改善患者的Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）、Bath强直性脊柱炎功能指数（BASFI），缓解脊柱疼痛、晨僵、疼痛夜甚、活动受限等临床症状，并可改善患者Schober试验、胸廓活动度、指地距等体征，对红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）亦有改善作用。郝氏[19]对以温阳补肾、活血通络立法的补肾强脊方汤剂（淫羊藿、补骨脂、杜仲、续断、菟丝子、牛膝、当归等）的疗效进行验证，结果显示，补肾强脊汤可以显著改善患者的BASDAI、BASFI、症状、体征，并可降低ESR和CRP等实验室指标。有相关报道以补肾强督、壮骨荣筋、温阳散寒、活血化瘀立法组方的补肾强督方（熟地黄、淫羊藿、狗脊、骨碎补、补骨脂、鹿角胶、续断等）治疗AS，治疗组患者服药后，疼痛晨僵等临床症状，中医证候积分，指地距、枕墙距、Schober试验等体征和部分实验室指标均得到明显改善，总有效率达85%以上[20-22]。侯氏[23]以肾虚瘀阻证AS患者为研究对象，以柳氮磺胺吡啶作为对照药物，采用国际AS工作组制定的ASAS20、BASDAI50标准及中医证候疗效标准，评价以补肾益督、活血通络为治法的益督丸（杜仲、菟丝子、续断、鹿角胶、川牛膝、牛膝、骨碎补、赤芍等）的临床疗效，试验组ASAS20、BASDAI50有效率均为90.00%，明显优于对照组，且对患者BASDAI、BASFI，中医证候、腰椎前曲侧弯等体征及ESR、CRP等指标均有改善作用。 此外，补肾活血法治疗AS的临床研究并非仅局限于中药复方的研究，以补肾活血为法的针灸疗法、中药提取物注射液治疗等亦有显著的疗效。雷氏[24]应用通督补肾活血方（鹿茸、熟地黄、肉苁蓉、杜仲、骨碎补、淫羊藿、三七、桃仁、当归等）联合鹿瓜多肽注射液静脉注射的方法治疗AS，总有效率为90.6%。鹿瓜多肽注射液是将梅花鹿四肢骨和中草药甜瓜籽经高科技生物技术分离提纯制成的复方制剂。甜瓜籽具有散结消瘀的功效，鹿骨可补虚羸、强筋骨、除风湿，两者配伍亦可体现补肾活血的治疗原则。崔氏等[25]采用针罐结合方法治疗AS，针刺整脊、风池、大椎、足三里、阳陵泉、三阴交、悬钟、削骨等穴，旨在益肾填精、生髓壮骨、平衡阴阳，调补气血、活血降浊、行气通络，针刺后在阿是穴（腰胯部、腰背部压痛点）行刺络拔罐出血以祛瘀通络止痛，隔日1次，连续10次为1个疗程，连续治疗最少2个疗程，总有效率95.2%。
3 基础研究
作为一种自身免疫性疾病，AS患者体内存在着复杂的免疫功能改变，炎症、骨化、骨破坏是贯穿本病的重要病理环节，因此，调节免疫、抗炎、预防骨化及骨破坏是AS治疗所面临的关键问题，相关机制研究已经取得很多成果。
王氏等[26]通过检测经补肾壮督方（熟地黄、淫羊藿、制附片、羌活、独活、桂枝、炮山甲等）治疗前后AS患者及正常人外周血中Th1、Th2细胞水平，及其与AS患者炎症活动指标ESR、CRP的相关性，探讨T淋巴细胞亚群与AS发病的关系以及补肾壮督方对AS患者Th细胞亚群的调节作用，结果显示，AS患者外周血中以Th1型细胞为主，且Th1细胞比正常组明显升高，AS患者外周血中Th1、Th2水平与炎症活动指标ESR、CRP具有一定的相关性，提示Th1/Th2细胞的失衡在AS的发病和病情进展中起着重要的作用，而经补肾壮督方治疗后AS患者外周血中Th1细胞数下降、Th2细胞数上升，表明补肾壮督方对AS患者细胞免疫功能有着较好的调节作用。同时王氏等[27]还通过检测经补肾壮督方治疗前后AS患者及正常人外周血中白细胞介素（IL）-18、干扰素-γ（IFN-γ）、IL-4 mRNA表达水平，探讨IL-18、IFN-γ、IL-4 mRNA与ESR、CRP的相关性及补肾强督方治疗AS可能的机制，结果表明，IL-18、IFN-γ、IL-4 mRNA与AS炎症活动水平显著相关，治疗后患者IL-18 mRNA、IFN-γ mRNA水平均明显下降。张氏[28]以肾虚督寒血瘀证患者为研究对象，探讨细胞因子和基质金属蛋白酶在AS炎性骨破坏中的作用，并研究以补肾强督、活血化瘀立法组方的补肾强督方（熟地黄、淫羊藿、狗脊、骨碎补、补骨脂、鹿角胶、赤芍、白芍、炮山甲等）防治AS骨破坏的可能机理，结果显示，AS患者外周血单个核细胞处于活化状态，对刺激反应迅速，表达和释放细胞因子和基质金属蛋白酶的潜能异常，补肾强督方能通过改善AS患者外周血单个核细胞释放细胞因子和基质金属蛋白酶能力的异常而发挥抗炎性骨破坏的作用。赵氏[29]应用以散寒除湿、祛痹通络、补肾强督、活血化瘀立法组方的祛痹通络膏对佐剂关节炎大鼠进行干预，结果显示，祛痹通络膏能够降低佐剂关节炎大鼠血清中的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）含量及其关节肿胀程度，提示祛痹通络膏可能是通过抑制AS中关键的促炎因子TNF-α而起到抗炎镇痛作用的。王氏[30]以AS患者外周血CD4+T细胞为载体，研究补肾强脊颗粒对患者外周血CD4+T细胞激活诱导的细胞死亡（AICD）的作用机制，发现以补肾活血为法组方的补肾强脊颗粒主要是通过Fas途径增加Fas、FasL的表达，减少Bcl-2的表达，最终达到促进凋亡缓慢的CD4+T细胞发生AICD，从而调节全身失衡的免疫状态，改善病情。刘氏[31]以体外培养AS患者髋关节囊成纤维细胞作为反应体系，采用中药血清药理学实验方法，从AS成纤维细胞增殖、凋亡及成骨型分化入手，研究以补肾活血立法组方的补肾强脊颗粒的抗AS骨化作用，结果提示，补肾活血法治疗AS，发挥抗骨化作用的可能机制是通过抑制AS成纤维细胞增殖、诱导凋亡及阻断其向成骨型的定向分化，最终阻断了AS的骨化进程。卞氏等[32]应用补肾活血方联合柳氮磺吡啶治疗AS，并以单独应用柳氮磺吡啶作为对照，疗后检测2组患者血清中的核因子κB受体活化因子配体（RANKL）均较疗前明显下降、护骨素（OPG）水平明显上升、RANKL/OPG比值显著下降，骨钙素（OC）水平上升，Ⅰ型胶原C端肽（CTX）显著降低，且中西医结合组检测指标的变化程度较西医组更为显著（P<0.05），提示补肾活血方可能通过影响RANKL/RANK/OPG系统起到阻止AS骨质破坏的作用。
上述研究结果表明，以补肾活血立法处方治疗AS能够从调节患者体内的免疫功能，抗炎止痛、抗骨化、抗骨质破坏等多个角度发挥作用，从而控制病情的发展，改善患者的预后，为补肾活血法在AS治疗中的应用提供了有力的支持。
4 小结
AS是临床常见的风湿性疾病，如治疗不及时或不当，可能会造成脊柱关节强直畸形，给患者造成极大的痛苦。中医药为AS的治疗提供了新的思路和方法。中医学认为，AS为本虚标实、虚实夹杂之证，肾虚是AS发生发展的关键内在因素；瘀血作为重要的致病因素和病理产物，贯穿于疾病的始终。因此，治疗时补肾以治其本，活血化瘀以治其标，相关的临床研究表明补肾活血法是治疗AS的有效之法，基础研究亦为补肾活血法的应用提供了有力支持。
然而，补肾活血法治疗AS的应用研究依然存在诸多不足，如在临床研究方面，科研设计方案应更加合理严谨，临床研究的过程应更加规范化，疗效评价标准需要进一步优化，使疗效的评价更加客观准确且全面；在实验研究方面，可从不同的水平、不同的角度展开并逐渐深化，动物实验则需建立可靠的动物模型，不断完善实验操作技术，使实验研究更加科学化。
总之，临床治疗AS不但要重视补肾活血法的理论基础研究，还要通过规范的临床研究不断优化选方用药，借助先进的实验技术进一步探明AS发病的机理以及补肾活血法的作用机制及靶点，使补肾活血法更加有效地运用于临床，提高临床疗效，控制疾病进展，减轻患者的痛苦。 参考文献：
[1] 焦树德.“大偻”刍议[J].中国中医药信息杂志，2000，7（6）：1-3.
[2] 梁慧英，冯兴华.冯兴华教授对强直性脊柱炎病因病机认识的探析[J].中华中医药杂志，2011，26（9）：2012-2014.
[3] 焦树德.大偻（强直性脊柱炎）病因病机及辨证论治探讨（上）[J].江苏中医药，2003，24（1）：1-3.
[4] 王北.王为兰教授治疗强直性脊柱炎的临床经验[J].北京中医药大学学报，2008，15（5）：23.
[5] 蒋怡，顾冬梅，朱婉华.朱良春教授治疗风湿病学术思想和诊疗技术简介[J].新中医，2011，43（6）：150-151.
[6] 焦树德.大偻（强直性脊柱炎）病因病机及辨证论治探讨（下）[J].江苏中医药，2003，24（2）：1.
[7] 张建英.强直性脊柱炎病机特点文献研究[J].中国中医药现代远程教育，2010，8（12）：211-212.
[8] 田雨，薛轶燕，苏励.痹证必有瘀[J].陕西中医，2006，27（5）：578.
[9] 胡永红，赖先阳，杨芙蓉，等.强直性脊柱炎血液流变性和甲皱微循环检测分析[J].微循环学杂志，2002，12（4）：61-62.
[10] 许德英，常永超，程国平，等.强直性脊柱炎患者血液流变学指标分析[J].医药论坛杂志，2009，30（16）：20-21.
[11] 王峰，汪年松，晏春根，等.强直性脊柱炎患者的血小板活化功能研究[J].中国实验诊断学，2007，11（7）：911-913.
[12] 张大宁，多秀瀛，张勉之，等.肾阳虚与血瘀关系的实验研究[J].中国中医药信息杂志，2006，13（1）：26-27.
[13] 张廷伟，齐达春.补肾活血法为主治疗强直性脊椎炎32例[J].广西中医药，2004，27（1）：35.
[14] 邱联群，魏东，莫伟.补肾活血法治疗强直性脊柱炎50例临床观察[J].中医药导报，2006，12（8）：43-44.
[15] 许敬春.补肾活血通络法治疗强直性脊柱炎疗效观察[J].中国实用医药，2012，7（7）：164-165.
[16] 毛继凯，赵恒立，张景波，等.通督补肾活血方治疗强直性脊柱炎51例[J].中医正骨，2010，22（3）：66-67.
[17] 周定华，周正球.益肾蠲痹方治疗强直性脊柱炎32例疗效观察[J].中国中医药信息杂志，2008，15（1）：60.
[18] 刘宏潇，冯兴华，何夏秀.补肾强脊颗粒治疗强直性脊柱炎疗效与安全性评价[J].中国中西医结合杂志，2006，26（5）：403-406.
[19] 郝亮.补肾强脊汤治疗强直性脊柱炎的临床研究[D].济南：山东中医药大学，2009.
[20] 张英泽，阎小萍.补肾强督方治疗强直性脊柱炎肾虚督寒血瘀证的临床研究[J].北京中医药大学学报，2007，30（12）：857-860.
[21] 路平，阎小萍，陶庆文，等.补肾强督法治疗强直性脊柱炎37例临床研究[J].西南国防医药，2008，18（3）：372-373.
[22] 王建明.补肾强督方治疗强直性脊柱炎患者259例临床研究[J].中医杂志，2006，47（6）：433-434.
[23] 侯旭东.益督丸加味对强直性脊柱炎的临床疗效观察[D].济南：山东中医药大学，2009.
[24] 雷桂平.通督补肾活血方联合鹿瓜多肽注射液治疗强直性脊柱炎32例[J].中医药导报，2011，11（17）：96-97.
[25] 崔祺，王遵来.针罐结合治疗强直性脊柱炎42例[J].中国城乡企业卫生，2010，25（1）：112.
[26] 王建明，阎小萍，周童亮.壮督方对强直性脊柱炎患者T辅助细胞亚群的影响[J].中国医药学报，2004，19（6）：349-351.
[27] 王建明，马骁，周童亮，等.补肾强督方对强直性脊柱炎患者外周血IL-18、IFN-γ、IL-4 mRNA表达水平的影响[J].中国中医药信息杂志， 2007，14（3）：14-15.
[28] 张英泽.补肾强督方对强直性脊柱炎（大偻）患者骨破坏相关因子影响的研究[D].北京：北京中医药大学，2006.
[29] 赵克明.祛痹通络膏治疗佐剂关节炎大鼠的实验研究[D].沈阳：辽宁中医学院，2003.
[30] 王海隆.补肾强脊颗粒对强直性脊柱炎患者临床及外周血CD4+T细胞AICD影响的实验研究[D].北京：中国中医科学院，2007.
[31] 刘宏潇.补肾活血法治疗强直性脊柱炎临床研究及抗骨化作用实验探讨[D].北京：中国中医科学院，2005.
[32] 卞华，冯兴华，胡久略，等.补肾活血方对强直性脊柱炎患者RANKL/ OPG表达的影响[J].新中医，2012，44（1）：55-57.
中图分类号：R259.932.3 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）01-0133-04
强直性脊柱炎（AS）是一种原因不明、以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，晚期可造成髋关节和脊柱强直畸形，导致患者活动功能受限，严重影响患者的正常生活和工作。中医药在治疗AS方面发挥了良好的作用。目前，中医学者多认为肾虚血瘀是AS发病的根本病因病机[1-2]，因此，以补肾活血为基础治疗AS已成为共识，大量的临床研究结果显示补肾活血法是治疗AS的有效之法，而基础实验研究的不断开展，也为补肾活血法治疗AS提供了有力的支持。笔者现将补肾活血法在AS治疗中的应用及研究现状综述如下。
1 补肾活血是强直性脊柱炎的基本治法
肾为先天之本，精之所处，阴阳之根，主骨生髓。肾虚是AS发生、发展的关键内因，补肾之法能够滋养肾精、生髓壮骨，使机体虚损得到修复和补充，阴阳气血达到平衡状态，从而恢复机体的生理功能，调动自身的祛邪能力，达到或促进疾病康复，因此，补肾乃是本病的治本之法。张仲景《金匮要略》提到“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”，“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节，黄汗出，故曰历节”，认为内虚腰痛，属肾的阴阳两虚，当补阴、补阳。孙思邈《备急千金要方》提出“腰背痛者，皆有肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也……若有腰痛挛脚重痹，急宜服独活寄生汤”，首次将补肝肾的方药用于腰痛及痹证的治疗。宋金元时期则进一步强调以补肝肾、强筋骨之法治疗腰背疼痛为主的痹证。《东垣试效方》云：“经云：腰者肾之府，转摇不能，肾将败矣。宜肾气丸、鹿茸茴香丸类，以补阳之不足也。如膏粱之人，久服汤药，醉以入房，损其真阴，则肾气热，肾气热则腰脊痛而不能举，久则髓减骨枯，骨枯发为骨痿，宜六味地黄丸、滋肾丸、封髓丹之类，以补阴之不足也。”《丹溪心法》云：“肾虚腰痛，转侧不能，以大建中汤”，“久病腰痛，必用官桂开之方止。”现代一些名老中医大多认为AS的病机以肾虚为关键[3-5]，因此，十分重视补肾法的应用。其中焦氏[6]虽将本病分为4型治疗，但其治则紧紧围绕补肾强督，随证佐以祛寒化湿、通活血脉、强化筋骨，取得了显著的临床疗效。
瘀血作为AS重要的致病因素及病理产物，贯穿于疾病的始终[7-8]。现代研究从血液循环和微循环障碍、血液高黏滞状态、血小板活化和黏附聚集、血栓形成等微观角度客观证实了AS血瘀证的存在[9-11]。气血凝滞，血脉不通，不通则痛，故当活血化瘀，以通为治。通过活血化瘀，可使气血调和，经脉畅通，既可消除瘀血病因，又可改善与其有关的病理变化，从而使机体功能恢复，疾病向愈。叶天士《临证指南医案》云：“经脉通而痛痹减……周痹行痹肢痹筋痹，及风寒湿三气杂合之痹，亦不外乎流畅气血，祛邪养正，宣通脉络诸法。”“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通。”因此，叶天士在治疗久痹之证时首推活血祛瘀，且认为瘀血滞留之深，草本之品不易见效，须用搜剔经络、驱风活血之虫类药方能通血脉、除久瘀。王清任正式提出痹病有瘀血说，将对痹病的认识和理论推向了新的高度。他认为，痹病的治疗用温热发散药不愈，用利湿降火药无功，用滋阴药无效者，乃是“因不思风寒湿热入皮肤，何处作痛。”他认为“入于气管，痛必流走；入于血管，痛不移处”，故提出“总逐风寒，去湿热，已凝之血，更不能活，如水遇风寒，凝结成冰，冰成风寒已散，明此义，治痹证何难？”强调治痹时采用活血逐瘀、通经祛邪之法，提醒后世医家在治疗痹证时应注意祛风、散寒、除湿、清热、滋阴等法与活血化瘀相配合，并创制身痛逐瘀汤以行血散瘀、通络止痛，成为从瘀论治痹证的经典处方。
AS为本虚标实、虚实夹杂之证，肾虚血瘀是AS的基本病机。治疗时补肾可调整阴阳，恢复机体的平衡，为治本之法；活血可促进血行，濡养百脉，为治标之法。然只补而不祛瘀，则易留积为患；只祛瘀而不补，则耗气伤血，加重病情。现代实验研究显示，肾虚与血瘀相互关联，互为因果[12]。故将补肾法与活血法有机地结合起来，补肾药与活血化瘀药配伍应用，方可补而不留瘀，通而不伤正，使机体气血阴阳平衡，便可改善肾虚血瘀的病理变化，邪去正安，则诸证悉除。因此，补肾活血法是本病的重要基本治法。
2 临床研究
临床上，采用补肾活血为基本治法治疗AS的疗效评价研究很多，虽然方法不尽相同，处方用药各异，治疗方式多样，但结果均显示补肾活血法是治疗AS的有效之法。
张氏等[13]以补肾强督、通脉活血、祛寒除湿、强壮筋骨立法组方治疗AS，总有效率为90.63%。邱氏等[14]采用补肾活血法，以干地黄、白芍、补骨脂、女贞子、鸡血藤、桃仁等组方的中药颗粒治疗AS，总有效率为80%。许氏[15]以补肾、活血、通络为法自拟强脊补肾汤治疗AS，以消炎痛治疗组作为对照，结果前者的总有效率为95.74%，明显高于后者，且复发率低。毛氏等[16]以自拟通督补肾活血方治疗AS，总有效率为86.27%。周氏等[17]以朱良春教授的益肾蠲痹方加减治疗AS，总有效率为96.88%。这些临床研究结果虽显示了补肾活血法治疗AS的有效性，但存在研究样本量较小、疗程较短或疗效评价方法单一等不足之处。
近年来，随着研究方法的不断优化，研究过程的规范化，样本量及疗程的增加，以及疗效评价方法的全面化、客观化，相关临床研究的结果亦更具说明性，为补肾活血法治疗AS的有效性提供了更加有力的临床数据支持。刘氏等[18]对AS肾虚血瘀证患者进行了为期6个月的随机、对照、单盲前瞻性研究，纳入国际AS评价工作组确立的评价因子，对疗效进行量化，评价以补肾活血立法组方的补肾强脊方颗粒剂治疗AS的疗效及安全性，结果显示，补肾强脊方可以有效改善患者的Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）、Bath强直性脊柱炎功能指数（BASFI），缓解脊柱疼痛、晨僵、疼痛夜甚、活动受限等临床症状，并可改善患者Schober试验、胸廓活动度、指地距等体征，对红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）亦有改善作用。郝氏[19]对以温阳补肾、活血通络立法的补肾强脊方汤剂（淫羊藿、补骨脂、杜仲、续断、菟丝子、牛膝、当归等）的疗效进行验证，结果显示，补肾强脊汤可以显著改善患者的BASDAI、BASFI、症状、体征，并可降低ESR和CRP等实验室指标。有相关报道以补肾强督、壮骨荣筋、温阳散寒、活血化瘀立法组方的补肾强督方（熟地黄、淫羊藿、狗脊、骨碎补、补骨脂、鹿角胶、续断等）治疗AS，治疗组患者服药后，疼痛晨僵等临床症状，中医证候积分，指地距、枕墙距、Schober试验等体征和部分实验室指标均得到明显改善，总有效率达85%以上[20-22]。侯氏[23]以肾虚瘀阻证AS患者为研究对象，以柳氮磺胺吡啶作为对照药物，采用国际AS工作组制定的ASAS20、BASDAI50标准及中医证候疗效标准，评价以补肾益督、活血通络为治法的益督丸（杜仲、菟丝子、续断、鹿角胶、川牛膝、牛膝、骨碎补、赤芍等）的临床疗效，试验组ASAS20、BASDAI50有效率均为90.00%，明显优于对照组，且对患者BASDAI、BASFI，中医证候、腰椎前曲侧弯等体征及ESR、CRP等指标均有改善作用。 此外，补肾活血法治疗AS的临床研究并非仅局限于中药复方的研究，以补肾活血为法的针灸疗法、中药提取物注射液治疗等亦有显著的疗效。雷氏[24]应用通督补肾活血方（鹿茸、熟地黄、肉苁蓉、杜仲、骨碎补、淫羊藿、三七、桃仁、当归等）联合鹿瓜多肽注射液静脉注射的方法治疗AS，总有效率为90.6%。鹿瓜多肽注射液是将梅花鹿四肢骨和中草药甜瓜籽经高科技生物技术分离提纯制成的复方制剂。甜瓜籽具有散结消瘀的功效，鹿骨可补虚羸、强筋骨、除风湿，两者配伍亦可体现补肾活血的治疗原则。崔氏等[25]采用针罐结合方法治疗AS，针刺整脊、风池、大椎、足三里、阳陵泉、三阴交、悬钟、削骨等穴，旨在益肾填精、生髓壮骨、平衡阴阳，调补气血、活血降浊、行气通络，针刺后在阿是穴（腰胯部、腰背部压痛点）行刺络拔罐出血以祛瘀通络止痛，隔日1次，连续10次为1个疗程，连续治疗最少2个疗程，总有效率95.2%。
3 基础研究
作为一种自身免疫性疾病，AS患者体内存在着复杂的免疫功能改变，炎症、骨化、骨破坏是贯穿本病的重要病理环节，因此，调节免疫、抗炎、预防骨化及骨破坏是AS治疗所面临的关键问题，相关机制研究已经取得很多成果。
王氏等[26]通过检测经补肾壮督方（熟地黄、淫羊藿、制附片、羌活、独活、桂枝、炮山甲等）治疗前后AS患者及正常人外周血中Th1、Th2细胞水平，及其与AS患者炎症活动指标ESR、CRP的相关性，探讨T淋巴细胞亚群与AS发病的关系以及补肾壮督方对AS患者Th细胞亚群的调节作用，结果显示，AS患者外周血中以Th1型细胞为主，且Th1细胞比正常组明显升高，AS患者外周血中Th1、Th2水平与炎症活动指标ESR、CRP具有一定的相关性，提示Th1/Th2细胞的失衡在AS的发病和病情进展中起着重要的作用，而经补肾壮督方治疗后AS患者外周血中Th1细胞数下降、Th2细胞数上升，表明补肾壮督方对AS患者细胞免疫功能有着较好的调节作用。同时王氏等[27]还通过检测经补肾壮督方治疗前后AS患者及正常人外周血中白细胞介素（IL）-18、干扰素-γ（IFN-γ）、IL-4 mRNA表达水平，探讨IL-18、IFN-γ、IL-4 mRNA与ESR、CRP的相关性及补肾强督方治疗AS可能的机制，结果表明，IL-18、IFN-γ、IL-4 mRNA与AS炎症活动水平显著相关，治疗后患者IL-18 mRNA、IFN-γ mRNA水平均明显下降。张氏[28]以肾虚督寒血瘀证患者为研究对象，探讨细胞因子和基质金属蛋白酶在AS炎性骨破坏中的作用，并研究以补肾强督、活血化瘀立法组方的补肾强督方（熟地黄、淫羊藿、狗脊、骨碎补、补骨脂、鹿角胶、赤芍、白芍、炮山甲等）防治AS骨破坏的可能机理，结果显示，AS患者外周血单个核细胞处于活化状态，对刺激反应迅速，表达和释放细胞因子和基质金属蛋白酶的潜能异常，补肾强督方能通过改善AS患者外周血单个核细胞释放细胞因子和基质金属蛋白酶能力的异常而发挥抗炎性骨破坏的作用。赵氏[29]应用以散寒除湿、祛痹通络、补肾强督、活血化瘀立法组方的祛痹通络膏对佐剂关节炎大鼠进行干预，结果显示，祛痹通络膏能够降低佐剂关节炎大鼠血清中的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）含量及其关节肿胀程度，提示祛痹通络膏可能是通过抑制AS中关键的促炎因子TNF-α而起到抗炎镇痛作用的。王氏[30]以AS患者外周血CD4+T细胞为载体，研究补肾强脊颗粒对患者外周血CD4+T细胞激活诱导的细胞死亡（AICD）的作用机制，发现以补肾活血为法组方的补肾强脊颗粒主要是通过Fas途径增加Fas、FasL的表达，减少Bcl-2的表达，最终达到促进凋亡缓慢的CD4+T细胞发生AICD，从而调节全身失衡的免疫状态，改善病情。刘氏[31]以体外培养AS患者髋关节囊成纤维细胞作为反应体系，采用中药血清药理学实验方法，从AS成纤维细胞增殖、凋亡及成骨型分化入手，研究以补肾活血立法组方的补肾强脊颗粒的抗AS骨化作用，结果提示，补肾活血法治疗AS，发挥抗骨化作用的可能机制是通过抑制AS成纤维细胞增殖、诱导凋亡及阻断其向成骨型的定向分化，最终阻断了AS的骨化进程。卞氏等[32]应用补肾活血方联合柳氮磺吡啶治疗AS，并以单独应用柳氮磺吡啶作为对照，疗后检测2组患者血清中的核因子κB受体活化因子配体（RANKL）均较疗前明显下降、护骨素（OPG）水平明显上升、RANKL/OPG比值显著下降，骨钙素（OC）水平上升，Ⅰ型胶原C端肽（CTX）显著降低，且中西医结合组检测指标的变化程度较西医组更为显著（P<0.05），提示补肾活血方可能通过影响RANKL/RANK/OPG系统起到阻止AS骨质破坏的作用。
上述研究结果表明，以补肾活血立法处方治疗AS能够从调节患者体内的免疫功能，抗炎止痛、抗骨化、抗骨质破坏等多个角度发挥作用，从而控制病情的发展，改善患者的预后，为补肾活血法在AS治疗中的应用提供了有力的支持。
4 小结
AS是临床常见的风湿性疾病，如治疗不及时或不当，可能会造成脊柱关节强直畸形，给患者造成极大的痛苦。中医药为AS的治疗提供了新的思路和方法。中医学认为，AS为本虚标实、虚实夹杂之证，肾虚是AS发生发展的关键内在因素；瘀血作为重要的致病因素和病理产物，贯穿于疾病的始终。因此，治疗时补肾以治其本，活血化瘀以治其标，相关的临床研究表明补肾活血法是治疗AS的有效之法，基础研究亦为补肾活血法的应用提供了有力支持。
然而，补肾活血法治疗AS的应用研究依然存在诸多不足，如在临床研究方面，科研设计方案应更加合理严谨，临床研究的过程应更加规范化，疗效评价标准需要进一步优化，使疗效的评价更加客观准确且全面；在实验研究方面，可从不同的水平、不同的角度展开并逐渐深化，动物实验则需建立可靠的动物模型，不断完善实验操作技术，使实验研究更加科学化。
总之，临床治疗AS不但要重视补肾活血法的理论基础研究，还要通过规范的临床研究不断优化选方用药，借助先进的实验技术进一步探明AS发病的机理以及补肾活血法的作用机制及靶点，使补肾活血法更加有效地运用于临床，提高临床疗效，控制疾病进展，减轻患者的痛苦。 参考文献：
[1] 焦树德.“大偻”刍议[J].中国中医药信息杂志，2000，7（6）：1-3.
[2] 梁慧英，冯兴华.冯兴华教授对强直性脊柱炎病因病机认识的探析[J].中华中医药杂志，2011，26（9）：2012-2014.
[3] 焦树德.大偻（强直性脊柱炎）病因病机及辨证论治探讨（上）[J].江苏中医药，2003，24（1）：1-3.
[4] 王北.王为兰教授治疗强直性脊柱炎的临床经验[J].北京中医药大学学报，2008，15（5）：23.
[5] 蒋怡，顾冬梅，朱婉华.朱良春教授治疗风湿病学术思想和诊疗技术简介[J].新中医，2011，43（6）：150-151.
[6] 焦树德.大偻（强直性脊柱炎）病因病机及辨证论治探讨（下）[J].江苏中医药，2003，24（2）：1.
[7] 张建英.强直性脊柱炎病机特点文献研究[J].中国中医药现代远程教育，2010，8（12）：211-212.
[8] 田雨，薛轶燕，苏励.痹证必有瘀[J].陕西中医，2006，27（5）：578.
[9] 胡永红，赖先阳，杨芙蓉，等.强直性脊柱炎血液流变性和甲皱微循环检测分析[J].微循环学杂志，2002，12（4）：61-62.
[10] 许德英，常永超，程国平，等.强直性脊柱炎患者血液流变学指标分析[J].医药论坛杂志，2009，30（16）：20-21.
[11] 王峰，汪年松，晏春根，等.强直性脊柱炎患者的血小板活化功能研究[J].中国实验诊断学，2007，11（7）：911-913.
[12] 张大宁，多秀瀛，张勉之，等.肾阳虚与血瘀关系的实验研究[J].中国中医药信息杂志，2006，13（1）：26-27.
[13] 张廷伟，齐达春.补肾活血法为主治疗强直性脊椎炎32例[J].广西中医药，2004，27（1）：35.
[14] 邱联群，魏东，莫伟.补肾活血法治疗强直性脊柱炎50例临床观察[J].中医药导报，2006，12（8）：43-44.
[15] 许敬春.补肾活血通络法治疗强直性脊柱炎疗效观察[J].中国实用医药，2012，7（7）：164-165.
[16] 毛继凯，赵恒立，张景波，等.通督补肾活血方治疗强直性脊柱炎51例[J].中医正骨，2010，22（3）：66-67.
[17] 周定华，周正球.益肾蠲痹方治疗强直性脊柱炎32例疗效观察[J].中国中医药信息杂志，2008，15（1）：60.
[18] 刘宏潇，冯兴华，何夏秀.补肾强脊颗粒治疗强直性脊柱炎疗效与安全性评价[J].中国中西医结合杂志，2006，26（5）：403-406.
[19] 郝亮.补肾强脊汤治疗强直性脊柱炎的临床研究[D].济南：山东中医药大学，2009.
[20] 张英泽，阎小萍.补肾强督方治疗强直性脊柱炎肾虚督寒血瘀证的临床研究[J].北京中医药大学学报，2007，30（12）：857-860.
[21] 路平，阎小萍，陶庆文，等.补肾强督法治疗强直性脊柱炎37例临床研究[J].西南国防医药，2008，18（3）：372-373.
[22] 王建明.补肾强督方治疗强直性脊柱炎患者259例临床研究[J].中医杂志，2006，47（6）：433-434.
[23] 侯旭东.益督丸加味对强直性脊柱炎的临床疗效观察[D].济南：山东中医药大学，2009.
[24] 雷桂平.通督补肾活血方联合鹿瓜多肽注射液治疗强直性脊柱炎32例[J].中医药导报，2011，11（17）：96-97.
[25] 崔祺，王遵来.针罐结合治疗强直性脊柱炎42例[J].中国城乡企业卫生，2010，25（1）：112.
[26] 王建明，阎小萍，周童亮.壮督方对强直性脊柱炎患者T辅助细胞亚群的影响[J].中国医药学报，2004，19（6）：349-351.
[27] 王建明，马骁，周童亮，等.补肾强督方对强直性脊柱炎患者外周血IL-18、IFN-γ、IL-4 mRNA表达水平的影响[J].中国中医药信息杂志， 2007，14（3）：14-15.
[28] 张英泽.补肾强督方对强直性脊柱炎（大偻）患者骨破坏相关因子影响的研究[D].北京：北京中医药大学，2006.
[29] 赵克明.祛痹通络膏治疗佐剂关节炎大鼠的实验研究[D].沈阳：辽宁中医学院，2003.
[30] 王海隆.补肾强脊颗粒对强直性脊柱炎患者临床及外周血CD4+T细胞AICD影响的实验研究[D].北京：中国中医科学院，2007.
[31] 刘宏潇.补肾活血法治疗强直性脊柱炎临床研究及抗骨化作用实验探讨[D].北京：中国中医科学院，2005.
[32] 卞华，冯兴华，胡久略，等.补肾活血方对强直性脊柱炎患者RANKL/ OPG表达的影响[J].新中医，2012，44（1）：55-57.