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一、交通事故案件医疗费处理模式探讨
由于缺乏明确规定,对于道路交通事故人身损害赔偿案件中利用医疗保险基金支付医疗费的案件如何处理,在司法实践中一直存有争议。目前主要存在着两种不同的处理模式:
第一种:损失填补模式,即在计算人身损害赔偿的医疗费损失时,将受害人已经利用医保支付的医疗费用在总的医疗费中予以扣除。该种观点认为,侵权责任法的主要功能通过损害填补的方式实现补偿功能,受害人无权因受损害而额外收益。具体上述案件,交通事故受害人利用医保支付的费用,是在利用公共统筹基金,并非个人固有财产,因此利用医保卡支付的部分医疗费不属于患者的实际损失,根据损失填补原则,在计算侵权人应当赔偿受害人的医疗费用时,应当扣除医保支付的费用。
第二种:受害人兼得模式,即侵权人需赔偿受害人的全部医疗费用,其中包括受害人利用医保支付的费用。这种观点认为,医疗保险与侵权纠纷属于不同法律关系中不同层次的救济制度,受害人利用医保支付医疗费与侵权人的赔偿没有直接关系。具体到案件中,受害人利用医保卡支付医疗费是以患者自己(所在单位、国家财政)支付保险费为前提的,是基于保险人缴纳医疗保险费而享有的医疗保险收益,如果因受害人人获得了该保险利益而免除责任人的赔偿责任,那就意味着保险人的实际损失没有得到赔偿。同样,如果受害人先前获得加害人全额医疗费赔偿的情况后,仍然可以要求社会医疗保险基金报销应当报销的医药费。因此,侵权人应当赔偿受害人的全部医疗费用,不应扣除利用医保支付的费用。
二、交通事故案件医疗费司法处理模式弊端分析
笔者认为,在第一种裁判模式中,如果在受害人违法利用医保卡支付医疗费,在计算受害人医疗费损失时从中扣除,这无异于让全社会为侵权责任人的侵权行为承担替代责任,因为根据相关规定,受害人使用的统筹基金系具有社会共济性质的公共基金,并非受害人个人财产。如果由社会大众替代侵权责任人承担赔偿责任从侵权责任角度讲也违反“自己责任”的基本法理,侵权人应当为他所造成的损害后果承担全部赔偿责任。受害者违法使用医保保险基金并不是不是减轻侵权者责任的理由,否则,将违法“任何人不得因自己过错获得受益”的基本法理。况且,按照这种裁判模式,在同一侵权案件中,如果有受害人没有参加保险,便会出现侵权人赔偿的责任因人而异情形,明显有悖法律面前人人平等及适用法律统一化的原则。另外,根据规定,社会保险经办机构在发现参保人违规使用医疗保险基金的,有权追回流失基金,这将导致受害人利用医保卡支付部分医疗费损失不能获得填补。即使受害人重新起诉要求侵权人予以赔偿,也会遭遇“一事不再理”司法原则的障碍,最终受害人的利益反而受损。
在第二种裁模式中,如果侵权人向受害人赔偿全部发生的医疗费,不扣除受害人利用医疗保险支付的费用,则会造成受害人获得双重赔偿的局面,这也违反侵权责任法上的损失填补原则和公平原则,其结果可能会变相鼓励受害人通过违法利用医疗费用而获取不当利益,导致医疗保险基金的大量流失。
综上所述,法院在审理此类案件时,由于法律关系主体分析出现缺位,未充分分析基本医疗保险基金的法律性质,致使对法律关系的判断分析不够全面,没有考虑到与案件处理有利害关系的社会保险经办機构的利益,没有把社会保险经办机构列入诉讼当事人,导致法院判决处于“两难境地”,法院无论作出何种判决,都存在法理上的缺陷,无法实现司法公正。
三、克服此类案件司法处理模式弊端的相关建议
笔者认为,在道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件中,如果受害人违规使用医疗保险基金,社会保险经办机构有权利、有责任向受害人追回流失医疗保险基金;基于对医疗保险基金负有使用监管职责,社会保险经办机构对于医疗保险基金的流失存在利害关系,对流失基金具有独立请求权,在诉讼中法院可以追加社会保险经办机构为第三人。只有如此,法院裁判才可以克服上述两种裁判模式的弊端,实现对各方当事人平等保护的司法原则。具体分析如下:
1、道路交通事故案件中受害者因治疗违规使用医保统筹基金的行为应属不当得利
为保证合理利用共济性质的医疗保险基金,各地相关法规均对统筹基金不予支付的情形均作了明确规定。比如《上海市城镇职工基本医疗保险办法》第二十九条规定:有下列情形之一的,统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付:……。(三)职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用;……;《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》第十条规定:参保人员有下列情形之一的,居民医保基金不予支付:……(四)因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用,以及依法应当由第三方承担的医疗费用;……。
因此,如果在道路交通事故人身损害赔偿案件中,如果受害人使用医保卡支付医疗费后,如果医疗保险基金向医疗机构支付医疗费用,就属于没有给付义务而为给付;那么对于受害者而言,其行为属于没有法律依据获益,且造成医疗保险基金流失,应当界定为不当得利,其与社会保险经办机构形成债权债务关系。社会保险经办机构可以根据不当得利制度规定向受害者要求返还流失基金。
2、从基本医疗保险统筹基金的构成看,医保统筹基金支付的医疗费用不能理解为受害者的损失
医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定,为实施社会保障而建立起来的专项专用资金,是社会保障基金中最重要的组成部分,在整个社会保险制度中占有重要地位。目前,全国各地的医疗保险基金统筹均依据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》进行,基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户构成。《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定:在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户;用人单位缴纳的基本医疗保险费,除按上述办法第十一条规定计入个人医疗帐户外,其余部分纳入统筹基金;用人单位缴纳的地方附加医疗保险费,全部纳入地方附加医疗保险基金。《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》规定:居民医保基金由个人缴费、政府财政补贴、职工医保基金划转和专项资金组成。根据规定,统筹基金和附加基金纳入社会保障基金财政专户,实行统一管理,单独列帐,专款专用,并应当接受市人民政府建立的社会保险基金监督组织以及财政、审计部门的监督。
可见,医保统筹基金是由企事业单位、国家机关、社会团体缴费、政府补助、社会捐助而形成的一种社会共济性质的基金,该基金的资金来源不包括个人的缴费。尽管个人必须缴费参加基本医疗保险并建立个人账户才能享受医保政策,但是并不意味着参保个人对医保统筹基金享有所有权或者支配权。因此,受害人利用医保卡医疗费用,真正受到损失的医保统筹基金,其从医保卡划付的资金不能认为是受害人的直接医疗费损失。
3、法院应当在人身损害赔偿诉讼中将社会保险经办机构列为第三人具有合法性和可行性
社会保险经办机构是法定的负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付的机构,作为资金的管理者和独立的法人,它有诉讼能力参加诉讼。如上所述,目前裁判模式下,无论法院在审理中采用何种模式,真正唯一受损的是医保统筹基金。同时,医疗保险基金的流失可以说是作为医疗保险基金直接管理者的社会保险经办机构未能积极履行职责造成的,故社会保险经办机构基于法定的职责与案件审判结果显然存在利害关系。根据民事诉讼法的规定,法院将医疗保险基金的管理者社会保险经办机构列为第三人不存在任何法理障碍。
实践操作中,在受害者向法院起诉主张医疗费用赔偿的案件中,受害人都必须向法庭提交医院出具的医疗费用发票以作证据,发票上面通常会列明医保支付数额和自费支付数额。如果法院发现发票上有医保支付数额后,通知社会保险经办机构,并将其列为诉讼第三人是完全可行的。社会保险经办机构作为第三人可以在法庭上要求受害人返还其已代为支付的医疗费,为支付便宜,法院也可以在判决书中要求侵权人直接向社会保险经办机构支付医疗费用。笔者建议,法院应当主动通知社会保险经办机构以第三人身份参加诉讼,以保护基本医疗保险基金不被流失。
综上所述,不管是从法理层面的分析,还是医疗保险社会保障制度层面的探讨,利用医保支付的医疗费用既不能成为减轻侵权人赔偿责任的理由,也不能成为受害者获得重复赔偿的理由。法院此时不应该再在受害者多得些赔偿还是侵权者少支付些赔偿之间摇摆,应当追加社会保险经办机构为第三人,既可以让受害者填平损失,又可以让侵权人承担应当承担赔偿责任,实现司法平等保护的功能。
(作者通讯地址:上海市嘉定区人民检察院,上海市201800)
由于缺乏明确规定,对于道路交通事故人身损害赔偿案件中利用医疗保险基金支付医疗费的案件如何处理,在司法实践中一直存有争议。目前主要存在着两种不同的处理模式:
第一种:损失填补模式,即在计算人身损害赔偿的医疗费损失时,将受害人已经利用医保支付的医疗费用在总的医疗费中予以扣除。该种观点认为,侵权责任法的主要功能通过损害填补的方式实现补偿功能,受害人无权因受损害而额外收益。具体上述案件,交通事故受害人利用医保支付的费用,是在利用公共统筹基金,并非个人固有财产,因此利用医保卡支付的部分医疗费不属于患者的实际损失,根据损失填补原则,在计算侵权人应当赔偿受害人的医疗费用时,应当扣除医保支付的费用。
第二种:受害人兼得模式,即侵权人需赔偿受害人的全部医疗费用,其中包括受害人利用医保支付的费用。这种观点认为,医疗保险与侵权纠纷属于不同法律关系中不同层次的救济制度,受害人利用医保支付医疗费与侵权人的赔偿没有直接关系。具体到案件中,受害人利用医保卡支付医疗费是以患者自己(所在单位、国家财政)支付保险费为前提的,是基于保险人缴纳医疗保险费而享有的医疗保险收益,如果因受害人人获得了该保险利益而免除责任人的赔偿责任,那就意味着保险人的实际损失没有得到赔偿。同样,如果受害人先前获得加害人全额医疗费赔偿的情况后,仍然可以要求社会医疗保险基金报销应当报销的医药费。因此,侵权人应当赔偿受害人的全部医疗费用,不应扣除利用医保支付的费用。
二、交通事故案件医疗费司法处理模式弊端分析
笔者认为,在第一种裁判模式中,如果在受害人违法利用医保卡支付医疗费,在计算受害人医疗费损失时从中扣除,这无异于让全社会为侵权责任人的侵权行为承担替代责任,因为根据相关规定,受害人使用的统筹基金系具有社会共济性质的公共基金,并非受害人个人财产。如果由社会大众替代侵权责任人承担赔偿责任从侵权责任角度讲也违反“自己责任”的基本法理,侵权人应当为他所造成的损害后果承担全部赔偿责任。受害者违法使用医保保险基金并不是不是减轻侵权者责任的理由,否则,将违法“任何人不得因自己过错获得受益”的基本法理。况且,按照这种裁判模式,在同一侵权案件中,如果有受害人没有参加保险,便会出现侵权人赔偿的责任因人而异情形,明显有悖法律面前人人平等及适用法律统一化的原则。另外,根据规定,社会保险经办机构在发现参保人违规使用医疗保险基金的,有权追回流失基金,这将导致受害人利用医保卡支付部分医疗费损失不能获得填补。即使受害人重新起诉要求侵权人予以赔偿,也会遭遇“一事不再理”司法原则的障碍,最终受害人的利益反而受损。
在第二种裁模式中,如果侵权人向受害人赔偿全部发生的医疗费,不扣除受害人利用医疗保险支付的费用,则会造成受害人获得双重赔偿的局面,这也违反侵权责任法上的损失填补原则和公平原则,其结果可能会变相鼓励受害人通过违法利用医疗费用而获取不当利益,导致医疗保险基金的大量流失。
综上所述,法院在审理此类案件时,由于法律关系主体分析出现缺位,未充分分析基本医疗保险基金的法律性质,致使对法律关系的判断分析不够全面,没有考虑到与案件处理有利害关系的社会保险经办機构的利益,没有把社会保险经办机构列入诉讼当事人,导致法院判决处于“两难境地”,法院无论作出何种判决,都存在法理上的缺陷,无法实现司法公正。
三、克服此类案件司法处理模式弊端的相关建议
笔者认为,在道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件中,如果受害人违规使用医疗保险基金,社会保险经办机构有权利、有责任向受害人追回流失医疗保险基金;基于对医疗保险基金负有使用监管职责,社会保险经办机构对于医疗保险基金的流失存在利害关系,对流失基金具有独立请求权,在诉讼中法院可以追加社会保险经办机构为第三人。只有如此,法院裁判才可以克服上述两种裁判模式的弊端,实现对各方当事人平等保护的司法原则。具体分析如下:
1、道路交通事故案件中受害者因治疗违规使用医保统筹基金的行为应属不当得利
为保证合理利用共济性质的医疗保险基金,各地相关法规均对统筹基金不予支付的情形均作了明确规定。比如《上海市城镇职工基本医疗保险办法》第二十九条规定:有下列情形之一的,统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付:……。(三)职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用;……;《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》第十条规定:参保人员有下列情形之一的,居民医保基金不予支付:……(四)因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用,以及依法应当由第三方承担的医疗费用;……。
因此,如果在道路交通事故人身损害赔偿案件中,如果受害人使用医保卡支付医疗费后,如果医疗保险基金向医疗机构支付医疗费用,就属于没有给付义务而为给付;那么对于受害者而言,其行为属于没有法律依据获益,且造成医疗保险基金流失,应当界定为不当得利,其与社会保险经办机构形成债权债务关系。社会保险经办机构可以根据不当得利制度规定向受害者要求返还流失基金。
2、从基本医疗保险统筹基金的构成看,医保统筹基金支付的医疗费用不能理解为受害者的损失
医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定,为实施社会保障而建立起来的专项专用资金,是社会保障基金中最重要的组成部分,在整个社会保险制度中占有重要地位。目前,全国各地的医疗保险基金统筹均依据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》进行,基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户构成。《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定:在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户;用人单位缴纳的基本医疗保险费,除按上述办法第十一条规定计入个人医疗帐户外,其余部分纳入统筹基金;用人单位缴纳的地方附加医疗保险费,全部纳入地方附加医疗保险基金。《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》规定:居民医保基金由个人缴费、政府财政补贴、职工医保基金划转和专项资金组成。根据规定,统筹基金和附加基金纳入社会保障基金财政专户,实行统一管理,单独列帐,专款专用,并应当接受市人民政府建立的社会保险基金监督组织以及财政、审计部门的监督。
可见,医保统筹基金是由企事业单位、国家机关、社会团体缴费、政府补助、社会捐助而形成的一种社会共济性质的基金,该基金的资金来源不包括个人的缴费。尽管个人必须缴费参加基本医疗保险并建立个人账户才能享受医保政策,但是并不意味着参保个人对医保统筹基金享有所有权或者支配权。因此,受害人利用医保卡医疗费用,真正受到损失的医保统筹基金,其从医保卡划付的资金不能认为是受害人的直接医疗费损失。
3、法院应当在人身损害赔偿诉讼中将社会保险经办机构列为第三人具有合法性和可行性
社会保险经办机构是法定的负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付的机构,作为资金的管理者和独立的法人,它有诉讼能力参加诉讼。如上所述,目前裁判模式下,无论法院在审理中采用何种模式,真正唯一受损的是医保统筹基金。同时,医疗保险基金的流失可以说是作为医疗保险基金直接管理者的社会保险经办机构未能积极履行职责造成的,故社会保险经办机构基于法定的职责与案件审判结果显然存在利害关系。根据民事诉讼法的规定,法院将医疗保险基金的管理者社会保险经办机构列为第三人不存在任何法理障碍。
实践操作中,在受害者向法院起诉主张医疗费用赔偿的案件中,受害人都必须向法庭提交医院出具的医疗费用发票以作证据,发票上面通常会列明医保支付数额和自费支付数额。如果法院发现发票上有医保支付数额后,通知社会保险经办机构,并将其列为诉讼第三人是完全可行的。社会保险经办机构作为第三人可以在法庭上要求受害人返还其已代为支付的医疗费,为支付便宜,法院也可以在判决书中要求侵权人直接向社会保险经办机构支付医疗费用。笔者建议,法院应当主动通知社会保险经办机构以第三人身份参加诉讼,以保护基本医疗保险基金不被流失。
综上所述,不管是从法理层面的分析,还是医疗保险社会保障制度层面的探讨,利用医保支付的医疗费用既不能成为减轻侵权人赔偿责任的理由,也不能成为受害者获得重复赔偿的理由。法院此时不应该再在受害者多得些赔偿还是侵权者少支付些赔偿之间摇摆,应当追加社会保险经办机构为第三人,既可以让受害者填平损失,又可以让侵权人承担应当承担赔偿责任,实现司法平等保护的功能。
(作者通讯地址:上海市嘉定区人民检察院,上海市201800)