论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨补肾泻毒埋线疗法治疗维持性血透患者尿毒症皮肤瘙痒的临床疗效。方法：选取45例维持性血液透析尿毒症皮肤瘙痒的患者，随机分为治疗组和对照组。对照组接受血液透析联合血液灌流治疗。治疗组接受血液透析联合血液灌流的治疗上加用补肾泻毒埋线疗法。观察治疗前、治疗10周后的改良Duo瘙痒评分变化，评估治疗效果。结果：经过10周治疗后治疗组的尿毒症皮肤瘙痒症状明显的减轻，减小了瘙痒分布范围，减低了发作频次，明显的改善了患者的睡眠质量。对照组在治疗10周后瘙痒症状有不同程度的缓解，但与治疗组比较差异有统计学意义，未有严重不良反应发生。结论：在血液透析联合血液灌流的基础上，加用补肾泻毒埋线疗法明显的减轻了维持性血透患者尿毒症皮肤瘙痒的瘙痒症状，提高了患者的睡眠质量，进一步提高了患者的生活质量及预后情况。但是其安全性及远期疗效及仍需大样本和长期研究。
关键词：尿毒症；皮肤瘙痒症；补肾泻毒埋线疗法
随着慢性肾脏病的发病率逐渐增加，进入终末期肾病需要维持性血液透析治疗的患者不断的增多。尽管目前透析技术和透析膜生物相容性改善，维持性血透患者尿毒症皮肤瘙痒有所下降[1]，但是最近研究显示维持性血透患者仍被尿毒症皮肤瘙痒症困扰，并且是尿毒症患者死亡不可忽视的相关因素[2]。迄今，尚无令人满意的止痒方法，鉴于尿毒症患者严格控制入量等的特殊情况，非药物治疗已成为现代研究的热点。本研究旨在探讨补肾泻毒埋线疗法治疗尿毒症皮肤瘙痒的有效性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料：来宾市人民医院血液净化中心的维持性血液透析尿毒症皮肤瘙痒症的患者45例（女22例，男23）。原发病为：高血压肾病6例，慢性肾小球肾20例，痛风性肾病4例，糖尿病肾病7例，梗阻性肾病5例，多囊肾3例。排除有皮肤疾病，肝功能异常，常有自发性出血或损伤后出血不止者，穴位埋线局部皮肤有感染、溃疡或肿瘤者，不能耐受穴位埋线出现晕针者。
1.2 治疗方法：两组患者均给予基础治疗，包括：严格控制饮食，采用低脂、低磷、低盐饮食，保证能量的供给；并给予补钙、降磷、纠酸、降压，改善贫血等对症支持治疗。对照组每周行3次血液透析并每2周1次串联血液灌流，治疗组在每周3次血液透析和每2周1次串联血液灌流的基础上加用穴位埋线疗法。穴位埋线疗法取穴关元、肾俞、水分、三阴交、血海、肺俞，用注线法分别在上述穴位植入0.5～2厘米的羊肠线，7天埋线一次，10次为一个疗程。血液透析均采用德国费森尤斯F4800透析机，透析器使用尼普洛聚砜膜中空纤维透析器。灌流器使用珠海健帆公司HA 130。碳酸氢盐透析，透析液流量500mL/min，治疗时间共4h。治疗前将灌流器串联在透析器前端，首先用低浓度肝素盐水，以100mL/min冲洗管路，继而用高浓度肝素盐水，以50mL/min冲洗管路。最后以生理盐水500mL冲洗管路。串联血液灌流治疗过程时血流量为180-200mL/min。透析2h灌流器达到饱和后，将灌流器内血液用生理盐水回完血后取下灌流器，再继续行血液透析治疗至4h。共治疗10周为一个疗程。
2 疗效评估
采用改良Duo评分：总分40分 （1）按严重程度：1分：轻微瘙痒感，无须搔抓；2分：瘙痒需要搔抓，但未抓破皮肤；4分：瘙痒需要搔抓，且抓破皮肤；5分：瘙痒夜不能寐。（2）按瘙痒分布：1分：瘙痒小于2个部位；2分：超过2个部位；3分：瘙痒面积广泛。（3）按瘙痒发作频率：短时间发作4次（每次<10min）或长时间发作1次（大于lOmin）为1分，最高5分。（4）影响睡眠：因瘙痒而觉醒1次为2分，最高14分。（5）对早晨醒来至中午和中午至睡前计分，若影响睡眠则进行评分并如日间评分相加，24小时最高评分为26+14=40分
3 统计分析
计量资料用均数±标准差（-（-资）X±s）表示，以SPSS13.0统计分析软件包进行处理，组内比较采用配对t检验，组间比较采用样本均数t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
4 结果
4.1两组患者在年龄、性别、病程的差异无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。
4.2 疗效 经过10周治疗后治疗组和对照组患者的瘙痒症状均不同程度的改善。治疗组在每周3次血液透析和每2周1次血液灌流的基础上加用穴位埋线疗法后，与治疗前比较患者的尿毒症皮肤瘙痒症状减轻明显，发作频率减少，瘙痒范围减小，睡眠质量改善，改良Duo瘙痒评分别为10.45±3.87比29.89±4.76，差异有统计学意义。对照组单用血透和血液灌流治疗后，瘙痒症状得到部分的缓解，治疗后与治疗前的改良Duo瘙痒评分别为21.98±7.12、29.67±7.01，与治疗前比较下降。治疗10周后对照组的改良Duo瘙痒评分与治疗组的比较差异有统计学意义。
4.3 不良反应：治疗10周后两组患者的血液指标未见异常改变。治疗组中有2例患者出现轻微晕针，经过处理后症状减轻，没有患者因此中断治疗。
5 讨 论
维持性血透患者的尿毒症皮肤瘙痒症发生率高，是维持性血透患者最常见的慢性并发症之一。有研究[3]将尿毒症皮肤瘙痒患者与其生存率之间的关系进行了对比，结果显示瘙痒评分与三年生存率显著相关，瘙痒评分越高的患者死亡率越高[4]。
到目前为止，尿毒症皮肤瘙痒症的发病机制仍不清楚。目前比较公认的可能机制有以下几种：透析不充分、皮肤干燥、免疫炎症、继发性甲状旁腺功能亢进、组胺水平升高等。针对这些机制，采用加强透析、联合血液灌流、外用软膏剂、营养神经治疗等，疗效亦不甚满意。
鉴于维持性血透患者少尿或无尿需严格控制入量等特殊情况，非药物治疗已成为现代研究的热点。本研究根据尿毒症皮肤瘙痒肾虚毒积于表的病机结合穴位埋线疗法“深纳而久留之，以治顽疾”的理论基础提出了补肾泻毒穴位埋线疗法用于治疗维持性血透患者的尿毒症皮肤瘙痒。穴位埋线疗法是埋藏疗法的一种， 是针灸疗法的延伸。其基本理论是用把羊肠线埋植在有特定治疗效应的穴位中，利用其对穴位的持续性刺激作用的一种中西医结合疗法。目前穴位埋线疗法在皮肤科的牛皮癣和五官科的重睑术，内科的面瘫、肥胖病、胃脘痛、痫证、哮喘、腹痛、便秘，外科的腰腿痛等有较好的疗效。亦有现代循证医学证明针灸治疗皮肤瘙痒症安全有效[5]。近来的研究亦发现维持性血透患者在血液透析或串联血液灌流的基础上联合针灸治疗可取得良好的疗效[6] [7]。 本研究采用的穴位埋线疗法具有操作简单，每周只用埋线一次，减少反复针刺的痛苦。本研究中加用穴位埋线组在皮肤瘙痒症状、发作频率、瘙痒范围减小、睡眠质量、生活质量等方面均有显著的提高，同时发现加用穴位埋线治疗组的患者在治疗期间较少发生呼吸道感染等病变，这可能与穴位埋线提高了患者的免疫力有关。但是鉴于本研究条件有限，样本量较小，只能初步证实在血液透析联合血液灌流加用补肾泻毒埋线疗法一定程度上改善了维持性血透患者的尿毒症皮肤瘙痒症状，但是穴位埋线对于维持性血透患者合并皮肤瘙痒的确切疗效及机制尚不明确，有待采取多中心、大样本、优化治疗方案进一步研究。
参考文献：
[1]Patel TS，Freedman BI，Yosipovitch G.An update on pruritus associated with CKD[J].Am J Kidney Dis，2007，50（1）：11-20.
[2]Pisoni RL，Wikstrom B，Elder SJ，et a1.Pruritus in hemodialysis patients：International results from the Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study（DOPPS[J].Nephrol Dial Transplant，2006，21（12）：3495—3505.
[3] Narita I，Iguchi S，Omori K，et al.Uremic pruritus inchronichemodialysis patients[J].J Am socNephrol，2008，21（2）：161-165.
[4] Cannichael AJ，McHugh Ml，Martin AM.Renal itch as an indicator of Poor outcome[J].Lancet，1991，337：1225-1226.
[5]黎波，杜元灏，熊俊等.皮肤病症循证等级针灸病谱研究[J].中医杂志，2010，07：616-620.
[6] 张芬，邱志亮，黄华星，等.针灸联合血液透析滤过治疗尿毒症皮肤瘙痒的疗效[J].实用医学杂志，2011，09：1687-1689.
[7]张珮然，任可.针刺联合血液灌流治疗维持性血液透析患者皮肤瘙痒的临床研究[D].北京：北京中医药大学，2014：
关键词：尿毒症；皮肤瘙痒症；补肾泻毒埋线疗法
随着慢性肾脏病的发病率逐渐增加，进入终末期肾病需要维持性血液透析治疗的患者不断的增多。尽管目前透析技术和透析膜生物相容性改善，维持性血透患者尿毒症皮肤瘙痒有所下降[1]，但是最近研究显示维持性血透患者仍被尿毒症皮肤瘙痒症困扰，并且是尿毒症患者死亡不可忽视的相关因素[2]。迄今，尚无令人满意的止痒方法，鉴于尿毒症患者严格控制入量等的特殊情况，非药物治疗已成为现代研究的热点。本研究旨在探讨补肾泻毒埋线疗法治疗尿毒症皮肤瘙痒的有效性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料：来宾市人民医院血液净化中心的维持性血液透析尿毒症皮肤瘙痒症的患者45例（女22例，男23）。原发病为：高血压肾病6例，慢性肾小球肾20例，痛风性肾病4例，糖尿病肾病7例，梗阻性肾病5例，多囊肾3例。排除有皮肤疾病，肝功能异常，常有自发性出血或损伤后出血不止者，穴位埋线局部皮肤有感染、溃疡或肿瘤者，不能耐受穴位埋线出现晕针者。
1.2 治疗方法：两组患者均给予基础治疗，包括：严格控制饮食，采用低脂、低磷、低盐饮食，保证能量的供给；并给予补钙、降磷、纠酸、降压，改善贫血等对症支持治疗。对照组每周行3次血液透析并每2周1次串联血液灌流，治疗组在每周3次血液透析和每2周1次串联血液灌流的基础上加用穴位埋线疗法。穴位埋线疗法取穴关元、肾俞、水分、三阴交、血海、肺俞，用注线法分别在上述穴位植入0.5～2厘米的羊肠线，7天埋线一次，10次为一个疗程。血液透析均采用德国费森尤斯F4800透析机，透析器使用尼普洛聚砜膜中空纤维透析器。灌流器使用珠海健帆公司HA 130。碳酸氢盐透析，透析液流量500mL/min，治疗时间共4h。治疗前将灌流器串联在透析器前端，首先用低浓度肝素盐水，以100mL/min冲洗管路，继而用高浓度肝素盐水，以50mL/min冲洗管路。最后以生理盐水500mL冲洗管路。串联血液灌流治疗过程时血流量为180-200mL/min。透析2h灌流器达到饱和后，将灌流器内血液用生理盐水回完血后取下灌流器，再继续行血液透析治疗至4h。共治疗10周为一个疗程。
2 疗效评估
采用改良Duo评分：总分40分 （1）按严重程度：1分：轻微瘙痒感，无须搔抓；2分：瘙痒需要搔抓，但未抓破皮肤；4分：瘙痒需要搔抓，且抓破皮肤；5分：瘙痒夜不能寐。（2）按瘙痒分布：1分：瘙痒小于2个部位；2分：超过2个部位；3分：瘙痒面积广泛。（3）按瘙痒发作频率：短时间发作4次（每次<10min）或长时间发作1次（大于lOmin）为1分，最高5分。（4）影响睡眠：因瘙痒而觉醒1次为2分，最高14分。（5）对早晨醒来至中午和中午至睡前计分，若影响睡眠则进行评分并如日间评分相加，24小时最高评分为26+14=40分
3 统计分析
计量资料用均数±标准差（-（-资）X±s）表示，以SPSS13.0统计分析软件包进行处理，组内比较采用配对t检验，组间比较采用样本均数t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
4 结果
4.1两组患者在年龄、性别、病程的差异无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。
4.2 疗效 经过10周治疗后治疗组和对照组患者的瘙痒症状均不同程度的改善。治疗组在每周3次血液透析和每2周1次血液灌流的基础上加用穴位埋线疗法后，与治疗前比较患者的尿毒症皮肤瘙痒症状减轻明显，发作频率减少，瘙痒范围减小，睡眠质量改善，改良Duo瘙痒评分别为10.45±3.87比29.89±4.76，差异有统计学意义。对照组单用血透和血液灌流治疗后，瘙痒症状得到部分的缓解，治疗后与治疗前的改良Duo瘙痒评分别为21.98±7.12、29.67±7.01，与治疗前比较下降。治疗10周后对照组的改良Duo瘙痒评分与治疗组的比较差异有统计学意义。
4.3 不良反应：治疗10周后两组患者的血液指标未见异常改变。治疗组中有2例患者出现轻微晕针，经过处理后症状减轻，没有患者因此中断治疗。
5 讨 论
维持性血透患者的尿毒症皮肤瘙痒症发生率高，是维持性血透患者最常见的慢性并发症之一。有研究[3]将尿毒症皮肤瘙痒患者与其生存率之间的关系进行了对比，结果显示瘙痒评分与三年生存率显著相关，瘙痒评分越高的患者死亡率越高[4]。
到目前为止，尿毒症皮肤瘙痒症的发病机制仍不清楚。目前比较公认的可能机制有以下几种：透析不充分、皮肤干燥、免疫炎症、继发性甲状旁腺功能亢进、组胺水平升高等。针对这些机制，采用加强透析、联合血液灌流、外用软膏剂、营养神经治疗等，疗效亦不甚满意。
鉴于维持性血透患者少尿或无尿需严格控制入量等特殊情况，非药物治疗已成为现代研究的热点。本研究根据尿毒症皮肤瘙痒肾虚毒积于表的病机结合穴位埋线疗法“深纳而久留之，以治顽疾”的理论基础提出了补肾泻毒穴位埋线疗法用于治疗维持性血透患者的尿毒症皮肤瘙痒。穴位埋线疗法是埋藏疗法的一种， 是针灸疗法的延伸。其基本理论是用把羊肠线埋植在有特定治疗效应的穴位中，利用其对穴位的持续性刺激作用的一种中西医结合疗法。目前穴位埋线疗法在皮肤科的牛皮癣和五官科的重睑术，内科的面瘫、肥胖病、胃脘痛、痫证、哮喘、腹痛、便秘，外科的腰腿痛等有较好的疗效。亦有现代循证医学证明针灸治疗皮肤瘙痒症安全有效[5]。近来的研究亦发现维持性血透患者在血液透析或串联血液灌流的基础上联合针灸治疗可取得良好的疗效[6] [7]。 本研究采用的穴位埋线疗法具有操作简单，每周只用埋线一次，减少反复针刺的痛苦。本研究中加用穴位埋线组在皮肤瘙痒症状、发作频率、瘙痒范围减小、睡眠质量、生活质量等方面均有显著的提高，同时发现加用穴位埋线治疗组的患者在治疗期间较少发生呼吸道感染等病变，这可能与穴位埋线提高了患者的免疫力有关。但是鉴于本研究条件有限，样本量较小，只能初步证实在血液透析联合血液灌流加用补肾泻毒埋线疗法一定程度上改善了维持性血透患者的尿毒症皮肤瘙痒症状，但是穴位埋线对于维持性血透患者合并皮肤瘙痒的确切疗效及机制尚不明确，有待采取多中心、大样本、优化治疗方案进一步研究。
参考文献：
[1]Patel TS，Freedman BI，Yosipovitch G.An update on pruritus associated with CKD[J].Am J Kidney Dis，2007，50（1）：11-20.
[2]Pisoni RL，Wikstrom B，Elder SJ，et a1.Pruritus in hemodialysis patients：International results from the Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study（DOPPS[J].Nephrol Dial Transplant，2006，21（12）：3495—3505.
[3] Narita I，Iguchi S，Omori K，et al.Uremic pruritus inchronichemodialysis patients[J].J Am socNephrol，2008，21（2）：161-165.
[4] Cannichael AJ，McHugh Ml，Martin AM.Renal itch as an indicator of Poor outcome[J].Lancet，1991，337：1225-1226.
[5]黎波，杜元灏，熊俊等.皮肤病症循证等级针灸病谱研究[J].中医杂志，2010，07：616-620.
[6] 张芬，邱志亮，黄华星，等.针灸联合血液透析滤过治疗尿毒症皮肤瘙痒的疗效[J].实用医学杂志，2011，09：1687-1689.
[7]张珮然，任可.针刺联合血液灌流治疗维持性血液透析患者皮肤瘙痒的临床研究[D].北京：北京中医药大学，2014：