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【摘要】目的：研究进展性后循环缺血临床特点及相关危险因素，从而为进展性后循环缺血病因干预提供可能。方法：对25例临床确诊的进展性后循环缺血患者临床特点及伴发的相关危险因素进行回顾性分析。结果：在25例进展性后循环缺血患者中，后循环缺血患者临床表现中占前5位的分别为偏身无力16例（64%），中枢性面瘫16例（64%），舌瘫15例（60%），眩晕13例（52%），构音障碍12例（48%）；病情进展时间中，进展时间不超过3天为22例（88%），超过3天为3例（12%），平均为2.32天；伴发的相关危险因素中，占前5位的分别为高血压13例（52%），高脂血症11例（44%），椎基底动脉狭窄10例（40%），糖尿病9例（36%），冠心病9例（36%）。结论：后循环缺血临床表现复杂，部分可表现为进展性，高血压、高脂血症、椎基底动脉狭窄、糖尿病、冠心病是进展性后循环缺血的相关危险因素。对存在相关危险因素的后循环缺血患者，应对相关危险因素进行干预，防止病情进展，改善患者预后。
【关键词】进展性；后循环缺血；危险因素
后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要负责供应脑干、小脑、丘脑、枕叶、海马和部分颞叶的血液循环。后循环缺血( posterior circulation ischemia，PCI) 是供应大脑的椎基底动脉系统缺血引起的多种一过性或持续性症状的总称[1]。
根据缺血程度及症状持续时间，它可分为后循环短暂性脑缺血发作( transient ischemic attack，TIA) 和后循环脑梗死（cerebral infarction）。本病患者常因急性起病而需住院治疗，大部分患者在住院治疗期间，病情多停止进展，但有少部分患者虽经药物治疗，病情仍呈进展性。本文回顾性分析了我科2009年7月至2010年7月住院治疗的25例进展性PCI患者，分析其临床特点及伴发相关危险因素，旨在明确与PCI进展相关的危险因素，并对其进行干预，以改善进展性PCI患者预后。
1对象和方法
1.1研究对象： 2009年7月至2010年7月我 科收治的25例进展性PCI患者，男11例，女14例，年龄44~72岁，平均61.5岁；其中TIA 7例，脑梗死18例。
1.2诊断标准：临床上可以定位后循环功能区域的神经功能缺失，影像学上能够明确定位；后循环功能区反复发生的 TIA或持久性的神经功能缺损，但是不能够准确定位；均在发病 7 d 内的首次后循环脑梗死或既往有过脑梗死但未遗留有神经功能缺损者[2]。
1.3研究方法：采用回顾性研究方法，结合影像学检查技术（CT和MRI），对25例进展性后循环缺血患者临床特点及伴发的相关危险因素进行分析。
2结果
2.1后循环缺血的临床表现：25例进展性PCI患者中，16例偏身无力，16例中枢性面瘫，15例舌瘫，13例眩晕，12例构音障碍，8例偏身感觉障碍，8例吞咽困难，5例意识障碍，5例复视。
2.2病情进展时间：以发病当天为第1天起计算，在25例进展性PCI患者中，8例进展时间为1天，9例为2天，5例为3天，2例为5天，1例为7天。22例（88%）患者进展时间为不超过3天，3例（12%）患者进展时间为超过3天，平均为2.32天，除1例患者死亡外，余患者经加强抗凝治疗后病情均可停止进展。
2.3伴发的相关危险因素：在25例进展性PCI患者中，13例（52%）患者伴发高血压，11例（44%）伴发高脂血症，10例（40%）伴发椎基底动脉狭窄，9例（36%）伴发糖尿病，9例（36%）伴发冠心病，6例（24%）伴发高纤维蛋白原血症，5例（20%）伴发心房纤颤，3例（12%）既往有脑卒中史。
3讨论
3.1后循环缺血概述
后循环缺血(posterior circulation ischemia，PCI)是指脑部的椎基底动脉系统缺血导致的病变，有相应的临床表现，按照缺血的程度和持续时间，可进一步分为短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）和脑梗死。PCI是临床常见的缺血性脑血管疾病，约占缺血性卒中的20%。国外学者研究发现椎基底动脉系统（后循环）有处于相对缺血状态，故产生了“椎基底动脉供血不足”(vertebrobasilar insufficiency，VBI)的概念。由于对后循环缺血认识的滞后，椎基底动脉供血不足概念仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识：如多将头晕/眩晕归咎于VBI；将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因；更有将VBI的概念泛化，认为它是一种既非正常又非缺血的状态，用来诊断临床上出现的许多不明原因的、有头昏/眩晕症状的患者。这些情况严重影响了临床诊治水平。现在对后循环缺血的临床和病因有下面几项重要的认识：(1)后循环缺血的主要病因是动脉粥样硬化，；(2)后循环缺血的最主要病机是血管栓塞；(3)无论是临床或影像学检查都无法可靠的界定既非正常又非缺血的状态；(4)虽然头晕/眩晕是后循环缺血的常见症状，但头晕/眩晕的常见病因却并不是后循环缺血；(5)后循环缺血也和前循环缺血一样，只有TIA和脑梗死两种形式。因此，国际上已用后循环缺血概念取代了VBI概念。2006年，中国后循环缺血专家共识会议出台了中国后循环缺血的专家共识，进一步明确了后循环缺血这一概念。现在后循環缺血的定义已经很明确，就是指后循环的TIA和脑梗死，这种概念的更新提高了人们对后循环缺血认识，更方便开展临床及研究工作 [1,3-7]。
3.2后循环缺血临床特点
PCI 临床表现复杂多样。PCI 患者常常有眩晕，多可表现为摇晃、不平衡感，并非明显的视物旋转，这和周围性眩晕症状不同。还可伴恶心呕吐、眼震等。PCI可出现感觉异常，如肢体麻木等[8]。Savitz等[1]认为 PCI 常见症状包括：头昏、眩晕、头痛、恶心呕吐、视物模糊、共济失调、肢体麻木、肢体无力。其中最常见症状主要是肢体无力、共济失调、眼球运动障碍、吞咽困难。翁秋燕等[2]调查了PCI患者，其中124 例临床诊断后循环脑梗死，最常见的症状依次为偏身无力、言语不清、眩晕、偏身感觉异常、脑神经麻痹( 包括动眼神经、面神经、外展神经、舌下神经)；9 例临床诊断后循环 TIA，最常见的症状依次为眩晕、共济失调、眼震、恶心呕吐、偏身感觉异常。王林等[9]调查了后循环梗死患者，其中最常见的症状依次为眩晕、偏身无力、言语不清、意识障碍、眼球活动受限。龚涛等[10]收集了117例经 MRI证实的后循环脑梗死患者，最常见的症状依次为眩晕、偏身无力、言语不清、意识障碍、眼球活动受限。此外，PCI 很少以单一症状出现，往往以症候群形式出现，表现为综合征，如Wallenberg 综合征等。在新英格兰后循环登记中( NEMC-PCR) ，少于 1% 的患者表现为单一的症状及体征[1-2]。王林等[9]的研究中，表现单一临床症状患者 25例，表现多个临床症状患者 (2个及以上临床症状患者 ) 162例。这些研究结果大致与本研究相近。
3.3后循环缺血的主要病因及相关危险因素
病因：①动脉粥样硬化是后循环缺血最常见的血管病理表现。导致后循环缺血的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成及动脉源性栓塞等。②动脉栓塞是后循环缺血的最常见发病机制。③穿支小动脉病变，好发于桥脑、中脑和丘脑[11]。
后循环缺血的相关危险因素除不可調节的年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史外，主要是生活方式(吸烟、饮酒、活动缺乏等)、肥胖及多种血管危险因素，后者包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏疾病、卒中/TIA病史、颈动脉疾病及周围血管疾病等[11-12] 。NEMC-PCR[3]研究亚组分析提示颅外段椎动脉病变的最常见危险因素是高血压、吸烟和冠心病，87例基底动脉闭塞患内段椎动脉病变患者发现，其危险因素主要为高血压、糖尿病、高脂血症、冠心者的最常见危险因素是高血压、高脂血症和心脏疾病。Liu 等[13]研究了35 例颅病、吸烟、饮酒。上述危险因素不但可导致大中血管的起始段或分叉处动脉粥样硬化，而且对细小血管的透明样变及硬化作用更强。有研究认为后循环动脉硬化性小血管病变在后循环缺血的发生中起更重要的作用[8]。本研究结果显示本组PCI患者伴发的相关危险因素主要为高血压13例（52%），高脂血症11例（44%），椎基底动脉狭窄10例（40%），糖尿病9例（36%），冠心病9例（36%），与上述研究相符。本研究提示伴发高血压、高脂血症、椎基底动脉狭窄、糖尿病、冠心病的PCI患者，病情进展机会大。
4.总结
在临床工作中，应注意明确后循环缺血概念，避免使用含糊不清的“椎基底动脉供血不足”概念而导致错误诊断。PCI临床表现复杂多样，特征性症状有助于PCI的诊断，而当临床表现不典型时，影像学检查则能为之提供有益的帮助。现有的文献资料提示PCI的主要危险因素与缺血性卒中是一致的，高血压、高脂血症、冠心病、糖尿病等是主要的危险因素。对PCI患者应重视上述危险因素的筛查，同时充分利用血管超声、TCD、MRA、CTA、DSA等血管辅助检查手段，明确病变责任血管，从 PCI的病因及发病机制入手，进行治疗和预防干预。
参考文献
[1] Savitz S I, Caplan L R. Vertebrobasilar disease.[J]. N Engl J Med,2005,352(25):2618-2626.
[2] 翁秋燕，胡兴越. 后循环缺血的临床及影像学特点探讨[J]. 中华临床医师杂志(电子版),2010,4(9):1717-1719.
[3] Caplan L. Posterior circulation ischemia: then, now, and tomorrow. The Thomas Willis Lecture-2000.[J]. Stroke,2000,31(8):2011-2023.
[4] Caplan L R, Wityk R J, Glass T A, et al. New England Medical Center Posterior Circulation registry.[J]. Ann Neurol,2004,56(3):389-398.
[5] 李焰生. 中国后循环缺血的专家共识[J]. 中华内科杂志,2006,45(9):786-787.
[6] 曹勇军，刘春风. 后循环缺血[J]. 中华内科杂志,2006,45(9):773-775.
[7] 王拥军. 澄清后循环缺血的临床概念提高诊疗水平[J]. 中华内科杂志,2006,45(9):707.
[8] 李菁晶，鞠奕，王春雪，等. 老年后循环脑梗死患者89例临床观察[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志,2008,15(3):197-200.
[9] 王林，李文涛，陈民民. 187例后循环梗死患者临床症状与预后分析[J]. 中国现代药物应用,2009,3(2):95-96.
[10] 龚涛，陈海波. 后循环梗死的临床表现与磁共振成像的关系[J]. 中国脑血管病杂志,2005,2(7):303-306, 310.
[11] 张志英，陈伟贤. 后循环缺血的研究进展[J]. 实用临床医药杂志,2009,13(11):159-162.
[12] 施国文，熊昕丽，林岩，等. 后循环梗死的危险因素分析[J]. 临床神经病学杂志,2008,21(4):263-266.
[13]Liu L H, Chen C C, Chang M H. Clinical findings of intracranial vertebral artery disease using magnetic resonance angiography.[J]. Acta Neurol Taiwan,2004,13(3):120-125.
【关键词】进展性；后循环缺血；危险因素
后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要负责供应脑干、小脑、丘脑、枕叶、海马和部分颞叶的血液循环。后循环缺血( posterior circulation ischemia，PCI) 是供应大脑的椎基底动脉系统缺血引起的多种一过性或持续性症状的总称[1]。
根据缺血程度及症状持续时间，它可分为后循环短暂性脑缺血发作( transient ischemic attack，TIA) 和后循环脑梗死（cerebral infarction）。本病患者常因急性起病而需住院治疗，大部分患者在住院治疗期间，病情多停止进展，但有少部分患者虽经药物治疗，病情仍呈进展性。本文回顾性分析了我科2009年7月至2010年7月住院治疗的25例进展性PCI患者，分析其临床特点及伴发相关危险因素，旨在明确与PCI进展相关的危险因素，并对其进行干预，以改善进展性PCI患者预后。
1对象和方法
1.1研究对象： 2009年7月至2010年7月我 科收治的25例进展性PCI患者，男11例，女14例，年龄44~72岁，平均61.5岁；其中TIA 7例，脑梗死18例。
1.2诊断标准：临床上可以定位后循环功能区域的神经功能缺失，影像学上能够明确定位；后循环功能区反复发生的 TIA或持久性的神经功能缺损，但是不能够准确定位；均在发病 7 d 内的首次后循环脑梗死或既往有过脑梗死但未遗留有神经功能缺损者[2]。
1.3研究方法：采用回顾性研究方法，结合影像学检查技术（CT和MRI），对25例进展性后循环缺血患者临床特点及伴发的相关危险因素进行分析。
2结果
2.1后循环缺血的临床表现：25例进展性PCI患者中，16例偏身无力，16例中枢性面瘫，15例舌瘫，13例眩晕，12例构音障碍，8例偏身感觉障碍，8例吞咽困难，5例意识障碍，5例复视。
2.2病情进展时间：以发病当天为第1天起计算，在25例进展性PCI患者中，8例进展时间为1天，9例为2天，5例为3天，2例为5天，1例为7天。22例（88%）患者进展时间为不超过3天，3例（12%）患者进展时间为超过3天，平均为2.32天，除1例患者死亡外，余患者经加强抗凝治疗后病情均可停止进展。
2.3伴发的相关危险因素：在25例进展性PCI患者中，13例（52%）患者伴发高血压，11例（44%）伴发高脂血症，10例（40%）伴发椎基底动脉狭窄，9例（36%）伴发糖尿病，9例（36%）伴发冠心病，6例（24%）伴发高纤维蛋白原血症，5例（20%）伴发心房纤颤，3例（12%）既往有脑卒中史。
3讨论
3.1后循环缺血概述
后循环缺血(posterior circulation ischemia，PCI)是指脑部的椎基底动脉系统缺血导致的病变，有相应的临床表现，按照缺血的程度和持续时间，可进一步分为短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）和脑梗死。PCI是临床常见的缺血性脑血管疾病，约占缺血性卒中的20%。国外学者研究发现椎基底动脉系统（后循环）有处于相对缺血状态，故产生了“椎基底动脉供血不足”(vertebrobasilar insufficiency，VBI)的概念。由于对后循环缺血认识的滞后，椎基底动脉供血不足概念仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识：如多将头晕/眩晕归咎于VBI；将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因；更有将VBI的概念泛化，认为它是一种既非正常又非缺血的状态，用来诊断临床上出现的许多不明原因的、有头昏/眩晕症状的患者。这些情况严重影响了临床诊治水平。现在对后循环缺血的临床和病因有下面几项重要的认识：(1)后循环缺血的主要病因是动脉粥样硬化，；(2)后循环缺血的最主要病机是血管栓塞；(3)无论是临床或影像学检查都无法可靠的界定既非正常又非缺血的状态；(4)虽然头晕/眩晕是后循环缺血的常见症状，但头晕/眩晕的常见病因却并不是后循环缺血；(5)后循环缺血也和前循环缺血一样，只有TIA和脑梗死两种形式。因此，国际上已用后循环缺血概念取代了VBI概念。2006年，中国后循环缺血专家共识会议出台了中国后循环缺血的专家共识，进一步明确了后循环缺血这一概念。现在后循環缺血的定义已经很明确，就是指后循环的TIA和脑梗死，这种概念的更新提高了人们对后循环缺血认识，更方便开展临床及研究工作 [1,3-7]。
3.2后循环缺血临床特点
PCI 临床表现复杂多样。PCI 患者常常有眩晕，多可表现为摇晃、不平衡感，并非明显的视物旋转，这和周围性眩晕症状不同。还可伴恶心呕吐、眼震等。PCI可出现感觉异常，如肢体麻木等[8]。Savitz等[1]认为 PCI 常见症状包括：头昏、眩晕、头痛、恶心呕吐、视物模糊、共济失调、肢体麻木、肢体无力。其中最常见症状主要是肢体无力、共济失调、眼球运动障碍、吞咽困难。翁秋燕等[2]调查了PCI患者，其中124 例临床诊断后循环脑梗死，最常见的症状依次为偏身无力、言语不清、眩晕、偏身感觉异常、脑神经麻痹( 包括动眼神经、面神经、外展神经、舌下神经)；9 例临床诊断后循环 TIA，最常见的症状依次为眩晕、共济失调、眼震、恶心呕吐、偏身感觉异常。王林等[9]调查了后循环梗死患者，其中最常见的症状依次为眩晕、偏身无力、言语不清、意识障碍、眼球活动受限。龚涛等[10]收集了117例经 MRI证实的后循环脑梗死患者，最常见的症状依次为眩晕、偏身无力、言语不清、意识障碍、眼球活动受限。此外，PCI 很少以单一症状出现，往往以症候群形式出现，表现为综合征，如Wallenberg 综合征等。在新英格兰后循环登记中( NEMC-PCR) ，少于 1% 的患者表现为单一的症状及体征[1-2]。王林等[9]的研究中，表现单一临床症状患者 25例，表现多个临床症状患者 (2个及以上临床症状患者 ) 162例。这些研究结果大致与本研究相近。
3.3后循环缺血的主要病因及相关危险因素
病因：①动脉粥样硬化是后循环缺血最常见的血管病理表现。导致后循环缺血的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成及动脉源性栓塞等。②动脉栓塞是后循环缺血的最常见发病机制。③穿支小动脉病变，好发于桥脑、中脑和丘脑[11]。
后循环缺血的相关危险因素除不可調节的年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史外，主要是生活方式(吸烟、饮酒、活动缺乏等)、肥胖及多种血管危险因素，后者包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏疾病、卒中/TIA病史、颈动脉疾病及周围血管疾病等[11-12] 。NEMC-PCR[3]研究亚组分析提示颅外段椎动脉病变的最常见危险因素是高血压、吸烟和冠心病，87例基底动脉闭塞患内段椎动脉病变患者发现，其危险因素主要为高血压、糖尿病、高脂血症、冠心者的最常见危险因素是高血压、高脂血症和心脏疾病。Liu 等[13]研究了35 例颅病、吸烟、饮酒。上述危险因素不但可导致大中血管的起始段或分叉处动脉粥样硬化，而且对细小血管的透明样变及硬化作用更强。有研究认为后循环动脉硬化性小血管病变在后循环缺血的发生中起更重要的作用[8]。本研究结果显示本组PCI患者伴发的相关危险因素主要为高血压13例（52%），高脂血症11例（44%），椎基底动脉狭窄10例（40%），糖尿病9例（36%），冠心病9例（36%），与上述研究相符。本研究提示伴发高血压、高脂血症、椎基底动脉狭窄、糖尿病、冠心病的PCI患者，病情进展机会大。
4.总结
在临床工作中，应注意明确后循环缺血概念，避免使用含糊不清的“椎基底动脉供血不足”概念而导致错误诊断。PCI临床表现复杂多样，特征性症状有助于PCI的诊断，而当临床表现不典型时，影像学检查则能为之提供有益的帮助。现有的文献资料提示PCI的主要危险因素与缺血性卒中是一致的，高血压、高脂血症、冠心病、糖尿病等是主要的危险因素。对PCI患者应重视上述危险因素的筛查，同时充分利用血管超声、TCD、MRA、CTA、DSA等血管辅助检查手段，明确病变责任血管，从 PCI的病因及发病机制入手，进行治疗和预防干预。
参考文献
[1] Savitz S I, Caplan L R. Vertebrobasilar disease.[J]. N Engl J Med,2005,352(25):2618-2626.
[2] 翁秋燕，胡兴越. 后循环缺血的临床及影像学特点探讨[J]. 中华临床医师杂志(电子版),2010,4(9):1717-1719.
[3] Caplan L. Posterior circulation ischemia: then, now, and tomorrow. The Thomas Willis Lecture-2000.[J]. Stroke,2000,31(8):2011-2023.
[4] Caplan L R, Wityk R J, Glass T A, et al. New England Medical Center Posterior Circulation registry.[J]. Ann Neurol,2004,56(3):389-398.
[5] 李焰生. 中国后循环缺血的专家共识[J]. 中华内科杂志,2006,45(9):786-787.
[6] 曹勇军，刘春风. 后循环缺血[J]. 中华内科杂志,2006,45(9):773-775.
[7] 王拥军. 澄清后循环缺血的临床概念提高诊疗水平[J]. 中华内科杂志,2006,45(9):707.
[8] 李菁晶，鞠奕，王春雪，等. 老年后循环脑梗死患者89例临床观察[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志,2008,15(3):197-200.
[9] 王林，李文涛，陈民民. 187例后循环梗死患者临床症状与预后分析[J]. 中国现代药物应用,2009,3(2):95-96.
[10] 龚涛，陈海波. 后循环梗死的临床表现与磁共振成像的关系[J]. 中国脑血管病杂志,2005,2(7):303-306, 310.
[11] 张志英，陈伟贤. 后循环缺血的研究进展[J]. 实用临床医药杂志,2009,13(11):159-162.
[12] 施国文，熊昕丽，林岩，等. 后循环梗死的危险因素分析[J]. 临床神经病学杂志,2008,21(4):263-266.
[13]Liu L H, Chen C C, Chang M H. Clinical findings of intracranial vertebral artery disease using magnetic resonance angiography.[J]. Acta Neurol Taiwan,2004,13(3):120-125.