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摘要：目的：研究手术室迹近错误的管理与防范措施 方法：通过对手术室常见迹近错误进行分类，分析原因，寻找管理防范措施。结论：通过鼓励上报、建立迹近错误档案、运用根本原因和SHEL模式分析和技术手段等方法，可有效管理防范迹近错误的发生。
关键词：手术室;迹近错误;防范
【中图分类号】TU246.1+4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）06-434-01
手术室作为医院特殊的诊疗部门，其特殊的工作环境、性质及跨部门多学科的相互协作，团队成员的多样性、复杂性及手术和麻醉的不可预知性等诸多因素决定了手术室是一个高风险的科室[1]。确保患者围术期安全管理是医院管理的重要内容。迹近错误（Near Miss）又称临界差错或接近失误，是指患者在接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节存在错误或引起异常进而可能使患者受到伤害，但由于有意或无意的实时介入得到纠正，并未给患者造成不良影响的事件错误在实施之前被发现并得到纠正，病人最终没有得到错误的医疗护理服务[2]。
1 手术室常见的迹近错误
1.1术前的迹近错误：
（1）术前用药信息有误：包括药物过期、批号不符、剂量不符、药物与医嘱不符等;（2）接错手术患者、标错手术标识;核对患者信息与腕带信息、手术方式及左右侧不符等;
1.2术中的迹近错误：
（1）手术物品准备不足或不符合要求、器械的性能不佳，无菌物品失效，手术器械性能差等;（2）输血输液前发现信息有误：血型与血袋号血型不相符;（3）术中敷料、器械、缝针等清点有误;（4）仪器使用前调试发现故障;（5）业务水平低，操作不规范，不能默契配合医生（6）护理文书书写不及时、不规范等。
1.3术后的迹近错误：
（1）管道未妥善固定、標识不规范;（2）护送不当：转运车对接不规范但未发生坠床;（3）未做好保暖及隐私保护;（4）手术标本与病理申请单信息不符、标本信息登记不全、标本固定液不符标准。（5）工作人员责任心不强、工作疏忽：二氧化碳气瓶准备不足，影响手术进程
（6）系统或流程方面不足：外观相似药物未分开存放、各种操作未标准化;人员分工不明确、标识不清。
2.迹近错误发生的原因分析
2.1未严格执行医院各项制度及操作流程。
2.2工作人员责任心不强、工作流程不熟，疏忽大意。
2.3工作时间长，产生疲惫感。
2.4为养成良好的工作习惯。
3.迹近错误的管理与防范
3.1鼓励员工主动上报，摒弃“惩罚性”文化
3.1.1营造宽松和谐的科室氛围
3.1.2面谈、电话、电子邮件等各种方式
3.1.3精神鼓励及物质奖励
3.1.4隐去当事人姓名等信息后进行通报
3.1.5组织人员从错误中学习对于系统出现问题不及时纠正而追究个人原因，以后同样的错误还是会发生【3-4】。每一项上报的迹近错误可根据情况将发生的经过和原因讨论分析，进行有目的的学习，对流程管理等全方面进行检测，对存在的问题进行改进。
3.2建立档案以供分析
在护理工作中的护士即使是最为谨慎的工作者也会出现错误，即便不让所有出现错误的护理工作者从事护理医疗活动，也不能对以后的医疗差错进行终止[5]。为迹近错误事件建立错误登记，有当事人的直接登记发生迹近错误的原因以及过程以便分析。
3.2.1建立迹近错误登记本，由本人及时登记错误发生的经过、原因。
3.2.2建立迹近错误档案，进行分类，明确普遍性问题、不足之处和安全隐患。
3.2.3科室成立安全小组。
3.2.4定期回顾发生的迹近错误并组织讨论。
3.3运用根本原因分析等安全工具，分析系统和流程设计方面存在的问题
3.3.1品管工具的应用。
3.3.2问题描述表。
3.3.3鱼骨图。
3.4针对根本原因提出解决方案和建议，以防再次发生
3.5应用SHEL模式防范迹近错误
S（soft）软件部分：医务人员的业务素质和能力
H（hard）硬件部分：工作的场所
E（environment）临床环境
L（litigant）当事人及他人
除S外的3种因素可以通过改进管理方式、优化流程、加强科室团队建设、业务培训等方式改进。
3.6运用适当的技术手段解决问题
3.6.1不过度依赖工作人员的责任心和机械记忆。
3.6.2容易混淆的药品或物品用颜色鲜艳的标签明确标识。
3.6.3容易遗忘的问题用项目的标识进行提示。
3.6.4使用计算机条码管理灭菌物品效期。
3.7宣传和改进之后后续追踪
3.7.1加强宣传和资源共享，在大范围内提高整个系统的安全性。
3.7.2建立迹近错误通报系统，通过分析这些事件提供预防指南：对改进之后后续追踪可以保证措施的执行性和有效性并验证改进效果
参考文献：
【1】辛霞，赵书敏，张琳娟，等.非惩罚性护理不良事件报告制度在手术室的应用[.护理学杂志，2012，27（2）：3-5
【2】史明春.迹近错误在手术室安全管理中的应用[J].护理研究.2012.26（4），1038-1039
【3】 刘义兰，张亮，王桂兰，等.对我国护理差错事故管理的思考[J].中华护理杂志，2007，42（9）：827-829.
【4】 刘义兰，李芬，黄行芝，等.病人护理安全事件自愿报告探索与事件分析[J].中国护理管理，2009，9（3）：42-44.
【5】 程丽萍.护理管理制度是护理差错发生的重要影响因素[J].护 理 管理，2009，7（5）：482.
甘肃省天水市第一人民医院 甘肃天水 741000
关键词：手术室;迹近错误;防范
【中图分类号】TU246.1+4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）06-434-01
手术室作为医院特殊的诊疗部门，其特殊的工作环境、性质及跨部门多学科的相互协作，团队成员的多样性、复杂性及手术和麻醉的不可预知性等诸多因素决定了手术室是一个高风险的科室[1]。确保患者围术期安全管理是医院管理的重要内容。迹近错误（Near Miss）又称临界差错或接近失误，是指患者在接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节存在错误或引起异常进而可能使患者受到伤害，但由于有意或无意的实时介入得到纠正，并未给患者造成不良影响的事件错误在实施之前被发现并得到纠正，病人最终没有得到错误的医疗护理服务[2]。
1 手术室常见的迹近错误
1.1术前的迹近错误：
（1）术前用药信息有误：包括药物过期、批号不符、剂量不符、药物与医嘱不符等;（2）接错手术患者、标错手术标识;核对患者信息与腕带信息、手术方式及左右侧不符等;
1.2术中的迹近错误：
（1）手术物品准备不足或不符合要求、器械的性能不佳，无菌物品失效，手术器械性能差等;（2）输血输液前发现信息有误：血型与血袋号血型不相符;（3）术中敷料、器械、缝针等清点有误;（4）仪器使用前调试发现故障;（5）业务水平低，操作不规范，不能默契配合医生（6）护理文书书写不及时、不规范等。
1.3术后的迹近错误：
（1）管道未妥善固定、標识不规范;（2）护送不当：转运车对接不规范但未发生坠床;（3）未做好保暖及隐私保护;（4）手术标本与病理申请单信息不符、标本信息登记不全、标本固定液不符标准。（5）工作人员责任心不强、工作疏忽：二氧化碳气瓶准备不足，影响手术进程
（6）系统或流程方面不足：外观相似药物未分开存放、各种操作未标准化;人员分工不明确、标识不清。
2.迹近错误发生的原因分析
2.1未严格执行医院各项制度及操作流程。
2.2工作人员责任心不强、工作流程不熟，疏忽大意。
2.3工作时间长，产生疲惫感。
2.4为养成良好的工作习惯。
3.迹近错误的管理与防范
3.1鼓励员工主动上报，摒弃“惩罚性”文化
3.1.1营造宽松和谐的科室氛围
3.1.2面谈、电话、电子邮件等各种方式
3.1.3精神鼓励及物质奖励
3.1.4隐去当事人姓名等信息后进行通报
3.1.5组织人员从错误中学习对于系统出现问题不及时纠正而追究个人原因，以后同样的错误还是会发生【3-4】。每一项上报的迹近错误可根据情况将发生的经过和原因讨论分析，进行有目的的学习，对流程管理等全方面进行检测，对存在的问题进行改进。
3.2建立档案以供分析
在护理工作中的护士即使是最为谨慎的工作者也会出现错误，即便不让所有出现错误的护理工作者从事护理医疗活动，也不能对以后的医疗差错进行终止[5]。为迹近错误事件建立错误登记，有当事人的直接登记发生迹近错误的原因以及过程以便分析。
3.2.1建立迹近错误登记本，由本人及时登记错误发生的经过、原因。
3.2.2建立迹近错误档案，进行分类，明确普遍性问题、不足之处和安全隐患。
3.2.3科室成立安全小组。
3.2.4定期回顾发生的迹近错误并组织讨论。
3.3运用根本原因分析等安全工具，分析系统和流程设计方面存在的问题
3.3.1品管工具的应用。
3.3.2问题描述表。
3.3.3鱼骨图。
3.4针对根本原因提出解决方案和建议，以防再次发生
3.5应用SHEL模式防范迹近错误
S（soft）软件部分：医务人员的业务素质和能力
H（hard）硬件部分：工作的场所
E（environment）临床环境
L（litigant）当事人及他人
除S外的3种因素可以通过改进管理方式、优化流程、加强科室团队建设、业务培训等方式改进。
3.6运用适当的技术手段解决问题
3.6.1不过度依赖工作人员的责任心和机械记忆。
3.6.2容易混淆的药品或物品用颜色鲜艳的标签明确标识。
3.6.3容易遗忘的问题用项目的标识进行提示。
3.6.4使用计算机条码管理灭菌物品效期。
3.7宣传和改进之后后续追踪
3.7.1加强宣传和资源共享，在大范围内提高整个系统的安全性。
3.7.2建立迹近错误通报系统，通过分析这些事件提供预防指南：对改进之后后续追踪可以保证措施的执行性和有效性并验证改进效果
参考文献：
【1】辛霞，赵书敏，张琳娟，等.非惩罚性护理不良事件报告制度在手术室的应用[.护理学杂志，2012，27（2）：3-5
【2】史明春.迹近错误在手术室安全管理中的应用[J].护理研究.2012.26（4），1038-1039
【3】 刘义兰，张亮，王桂兰，等.对我国护理差错事故管理的思考[J].中华护理杂志，2007，42（9）：827-829.
【4】 刘义兰，李芬，黄行芝，等.病人护理安全事件自愿报告探索与事件分析[J].中国护理管理，2009，9（3）：42-44.
【5】 程丽萍.护理管理制度是护理差错发生的重要影响因素[J].护 理 管理，2009，7（5）：482.
甘肃省天水市第一人民医院 甘肃天水 741000