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【摘要】近年来，随着上海市人口老龄化问题的加剧，城市社区居家养老服务越来越受到重视，老年人对其中的卫生服务要求越来越高。通过分析社区卫生服务中心的理想角色与实际角色，思考社区卫生服务中心在工作中存在的问题，并且选取上海市XHCQ街道社区卫生服务中心为例，对提升卫生服务质量提出建议。
【关键词】社区居家养老；卫生服务；提升
【中图分类号】D669.6
【文献标识码】A
【文章编号】2095-5103（2015）10-0010-02
一、研究背景
上海市是我国人口老龄化发展速度较快、程度较高的地区之一。上海市统计局、国家统计局上海调查总队于2015年2月28日发布的《2014年上海市国民经济和社会发展统计公报》显示，至2014年末，上海市全市60-64岁之间的老人为1309943人，65-79岁之间的老人为1850825人，80岁以上的老人为715466人，共计3876234人，约占全市总户籍人口的16%。由此可以看出上海市人口老龄化问题越来越严重。
随着人口老龄化的日益加速，家庭结构逐步向“四二一”型转化，传统家庭养老的功能逐渐弱化，在这种现实情况下，社区居家养老模式应运而生。这种模式以家庭为基础，依托社区等社会资源，为老年人提供日间照料、精神慰藉、医疗护理等服务，从而更好地解决老年人的养老问题。根据《2014上海统计年鉴》，至2014年末，上海市的社区卫生服务中心（站）个数为1009个、床位数为17256张，卫生技术人员26989人、医生11687人。随着生活水平的提高，城市老年人对卫生服务有着多样化、个性化的需求，社区居家养老模式在上海试点已有十余年，社区卫生服务中心直接为老年人提供卫生服务，研究如何提升社区居家养老中的医疗卫生服务质量，有着重要的现实意义。
二、社区卫生服务中心在城市社区居家养老服务中所扮演的角色及提供的服务
1.理想角色
理想角色是社会对处于社会关系中的人们的行为期望，认为这些行为规范是人们应该践行的。理想角色是以维持社会秩序和促进社会发展为基础的，是一种标准和较高的要求。因此，可以简单认为社区卫生服务中心的理想角色来源于两个方面：一个是国家出台的相应政策，二是居民实际的多样化的需求和期待。2000年7月，《关于发展上海市社区卫生服务若干意见》要求所有原地段医院转型为社区卫生服务中心；2006年11月，《上海市社区卫生服务中心设置基本标准》提出社区卫生服务中心是发展社区卫生服务的主要载体；2011年3月，中共上海市委、上海市人民政府关于贯彻《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的实施意见强调，社区卫生服务中心实施医联体以及家庭医生制度，逐步实现社区首诊、分级诊疗、双向转诊，从而逐步形成了社区卫生服务网络。社区居民对社区卫生服务中心也有自己的期望，比如希望社区卫生服务中心在做好初级诊疗的基础上，可以增加特色医疗服务如中医服务等。
2.实际角色
社区卫生服务中心的实际角色就是其作为城市公共卫生服务体系的一个重要组成部分，提供基础医疗服务，综合考虑社区内居民的需要并且履行相关的政策法规，从而在实际上所表现出来的角色。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》就对社区卫生服务中心的实际角色给出相应的界定，要加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务；转变社区卫生服务模式，提高服务水平，主动服务、上门服务，承担起居民健康“守门人”的职责。
3.提供的服务
社区卫生服务中心为城市居家养老特别是社区居家养老的老年人提供的医疗卫生服务，主要有社区卫生服务中心为需要一般医疗服务的老人、家庭病床老人、需要医疗护理和康复护理的老人提供的定期健康体检、家庭病床、家庭医生、疾病预防、慢性病管理、支持治疗、姑息治疗、医疗护理以及康复护理等服务。其中社区卫生服务中心主要依靠家庭医生和家庭病床提供为老服务。2010年上海市为老年人开设的家庭病床为4.08万张，而需求量则为16.9万张；2013年上海市共有家庭医生3212名，按照每位家庭医生负责2000-2500名辖区老年人来计算的话，远远无法满足实际需求，而理想状况下，家庭医生一般最多负责1000余名老人。
三、上海市XHCQ街道社区卫生服务中心概述
1.XHCQ街道社区卫生服务中心概况
CQ街道位于上海市XH区西南部，属于居住型社区，辖区面积为5.78平方公里，占全区面积的10.68%，常住人口为11.8万，占全区常住人口总数的10.87%。XHCQ街道社区卫生服务中为上海市示范社区卫生服务中心、全国社区健康管理示范基地以及上海市为老服务先进集体，将其作为研究案例，有一定的研究意义和现实价值。
XHCQ街道社区卫生服务中心为一级甲等社区医疗卫生服务机构，下设五个社区卫生服务站，分别为罗秀服务站（占地310m2）、汇澜服务站（占地370m2）、汇成服务站（占地224m2）、星秀服务站（占地179m2）、一级华东服务站（占地181m2）。科室设置包括：全科诊室、中医、针伤诊室、康复医学科、预防保健科、检验室、医学影像科、健康管理科。
社区卫生服务中心现有在岗员工216人，其中卫技186人，约占86.11%；全科医生44人，占临床医生63人比例的69.8%；副高级16人，占卫技人员的8.6%；中级82人，占卫技人员44.08%；研究生4人，本科生89人，大专75人；公共医师15人，注册护士66人；医保核定床位数80张。 2.XHCQ街道社区卫生服务中心社区居家养老服务框架
通过实地走访上海XHCQ街道社区卫生服务中心，了解到该中心构建了“中心-家庭-医院”的点对点双向服务模式，结合辖区医院与社区卫生服务中心为老年人提供双向转诊服务，老年人也可以根据自己的实际情况选择社区卫生服务中心和辖区医院进行治疗（见下图）。
首先，XHCQ街道社区卫生服务中心为老年人建立了电子健康档案，该中心为老年人建立的电子健康档案隶属于上海市徐汇区卫生局医疗系统，也就是说，只要是徐汇辖区内的医疗机构，凡是有联网的健康档案的机构，诊断报告相互认可。这样，老年人在转诊的时候，极大地方便了医生了解患者的历史病症以及健康状况。
其次，XHCQ街道社区卫生服务中心与老年人签订了“家庭医生”合约，以家庭医生制度来提高老年人的基础卫生服务。XHCQ街道社区卫生服务中心会根据每个老年人的身体状况以及老年人的需求，签约一名中心的全科医生。该中心现有家庭医生40余名，全都具有中级以上全科医生资质。每名家庭医生一般负责800-900个老年人。医生通过定期走访上门服务，为签约的老年人做常规的健康检查以及普通的健康护理等。访谈得知该中心家庭医生签约率为72%，超过徐汇区卫生局相关文件要求的70%。
再次，XHCQ社区卫生服务中心受居委会委托，定期为老年人开展体检活动，体检周期是每两年1次，主要排查老年人眼盲症、大肠癌、肺结核等病症。另外XHCQ社区卫生服务中心还会定期开展健康咨询活动。中心医生会定期走进社区，为老年人提供健康咨询，活动还包括免费测血压、测血糖、号脉诊断以及听诊心率等，为老年人排查各类慢性病、糖尿病、心血管疾病并为老年人进行此类疾病的知识普及，向老年人传递“早识别早预防”的理念。
总体看来，XHCQ街道社区卫生服务中心的为老服务框架是一种“无缝隙式”衔接，从家庭到社区卫生服务中心再到医院都有着良好的链接过程和衔接机制。
四、XHCQ街道社区卫生服务中心存在的不足以及提升建议
1.家庭医生
不可否认，家庭医生制度在一定程度上起到了为老年人身体状况保驾护航的作用，但是家庭医生制度是否落地落实，老年人对于这项制度的评价至关重要。笔者在社区卫生服务中心与前来看病的老年人交谈了解到，有些老年人希望自己有签约的家庭医生，但是社区卫生服务中心并没有与他签订合约；有些老年人反映说家庭医生一般不会定期上门走访，只有当老年人有需求时，家庭医生才会出现；还有些老年人说家庭医生就是形式，没有什么实际作用。这就反映出几个问题：一是家庭医生签约率还不够高，没有达到人人普及；二是家庭医生制度没有落实好；三是与需求相比，家庭医生数量仍然不足。XHCQ街道社区卫生服务中心拥有家庭医生40余名，以每名家庭医生负责1000人测算，也只能负责全区4万名老年人，但全区老年人的数量远远高于这个数字。
因此要落实好家庭医生制度，第一，要建立更为专业的家庭医生服务团队。培养家庭医生主要有两个渠道：一是其他医院向社区卫生服务中心输送人才，对其进行全科医生资质的培训；二是鼓励社区卫生服务中心的医生主动学习，考取全科医生资格证书，来弥补家庭医生数量不足。除此以外，还可以将家庭医生助理、社工、志愿者等纳入团队。第二，家庭医生制度需要考核评估和激励机制。目前还没有明确的家庭医生考核机制，老年人对家庭医生的服务是否满意也鲜有人过问，尽管家庭医生服务是免费的公共服务，但仍需建立有效的考核、评估及激励机制，可以有效提高家庭医生的服务质量。
2.定期体检、定期咨询
定期体检与定期健康咨询，实际上传达的是“早预防早治疗”的新就医理念，研究发现，前期的预防与治疗是就医成本最小也是最有效的。社区卫生服务中心为老年人提供这两项服务是值得肯定与提倡的，但有些老年人认为体检2年1次周期太长，与年轻人相比，老年人的身体状况需要经常性的检查和护理；还有些老年人认为体检只是在排查眼盲症、大肠癌、肺结核等病症，希望得到更加多样化的体检，例如肿瘤的排查等。针对定期的健康咨询，有些老年人觉得时间不固定，通知不够及时；还有些老年人觉得健康咨询活动中，医生回答的不够专业或态度不够热情，对于健康知识普及没有什么实际效果。综合上述说法，街道社区卫生服务中心的卫生服务存在这样几个问题：一是定期体检活动举办周期较长，健康咨询活动举办时间不确定；二是定期体检的项目不够全面；三是健康咨询活动没有起到应有的健康知识普及作用。
首先，针对定体检周期较长、体检项目不全面的问题，居委会以及社区卫生服务中心应当针对不同老年人的年龄以及身体状况，安排有针对性的体检。周期至少一年一次或者半年一次。对于行走不方便的老年人，家庭医生可以定期上门为老年人做身体健康方面的检查。
其次，健康咨询活动应该定期定点举行，宣传力度也一定要到位，可以通过社区布告栏、社区卫生服务中心布告栏这两个宣传平台通知老年人准时参加。健康咨询活动也可以通过举办健康讲座的形式开展，讲座地点应选在方便老年人便捷到达的地方，比如老年活动中心或者居委会活动场所等，为老年人提供健康知识、时令养生信息等，传递“早预防早治疗”的理念。
最后，社区卫生服务中心要建立更专业的服务团队，社区卫生服务中心要建立、优化以家庭医生为核心，社区护士等其他医护人员为成员的服务团队。要鼓励引入社区义务社工，健康志愿者等社会力量，参与到服务团队中来。社区卫生服务中心也要开展社区全科护士和护理员的培养培训，对社区医护人员定期开展康复、营养、心理等方面的专项技能培训。
城市社区居家养老中的卫生服务因为关系到老年的身体健康，越来越受到社会各界的重视，因此要在厘清社区卫生服务中心的角色后，针对社区卫生服务中心工作中存在的问题，采取措施提升社区居家养老服务中的卫生服务。政府与社会第三方力量也应当参与其中，把这项服务做好，让老年人不仅老有所养，老有所医。
责任编辑：赵春燕
【关键词】社区居家养老；卫生服务；提升
【中图分类号】D669.6
【文献标识码】A
【文章编号】2095-5103（2015）10-0010-02
一、研究背景
上海市是我国人口老龄化发展速度较快、程度较高的地区之一。上海市统计局、国家统计局上海调查总队于2015年2月28日发布的《2014年上海市国民经济和社会发展统计公报》显示，至2014年末，上海市全市60-64岁之间的老人为1309943人，65-79岁之间的老人为1850825人，80岁以上的老人为715466人，共计3876234人，约占全市总户籍人口的16%。由此可以看出上海市人口老龄化问题越来越严重。
随着人口老龄化的日益加速，家庭结构逐步向“四二一”型转化，传统家庭养老的功能逐渐弱化，在这种现实情况下，社区居家养老模式应运而生。这种模式以家庭为基础，依托社区等社会资源，为老年人提供日间照料、精神慰藉、医疗护理等服务，从而更好地解决老年人的养老问题。根据《2014上海统计年鉴》，至2014年末，上海市的社区卫生服务中心（站）个数为1009个、床位数为17256张，卫生技术人员26989人、医生11687人。随着生活水平的提高，城市老年人对卫生服务有着多样化、个性化的需求，社区居家养老模式在上海试点已有十余年，社区卫生服务中心直接为老年人提供卫生服务，研究如何提升社区居家养老中的医疗卫生服务质量，有着重要的现实意义。
二、社区卫生服务中心在城市社区居家养老服务中所扮演的角色及提供的服务
1.理想角色
理想角色是社会对处于社会关系中的人们的行为期望，认为这些行为规范是人们应该践行的。理想角色是以维持社会秩序和促进社会发展为基础的，是一种标准和较高的要求。因此，可以简单认为社区卫生服务中心的理想角色来源于两个方面：一个是国家出台的相应政策，二是居民实际的多样化的需求和期待。2000年7月，《关于发展上海市社区卫生服务若干意见》要求所有原地段医院转型为社区卫生服务中心；2006年11月，《上海市社区卫生服务中心设置基本标准》提出社区卫生服务中心是发展社区卫生服务的主要载体；2011年3月，中共上海市委、上海市人民政府关于贯彻《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的实施意见强调，社区卫生服务中心实施医联体以及家庭医生制度，逐步实现社区首诊、分级诊疗、双向转诊，从而逐步形成了社区卫生服务网络。社区居民对社区卫生服务中心也有自己的期望，比如希望社区卫生服务中心在做好初级诊疗的基础上，可以增加特色医疗服务如中医服务等。
2.实际角色
社区卫生服务中心的实际角色就是其作为城市公共卫生服务体系的一个重要组成部分，提供基础医疗服务，综合考虑社区内居民的需要并且履行相关的政策法规，从而在实际上所表现出来的角色。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》就对社区卫生服务中心的实际角色给出相应的界定，要加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务；转变社区卫生服务模式，提高服务水平，主动服务、上门服务，承担起居民健康“守门人”的职责。
3.提供的服务
社区卫生服务中心为城市居家养老特别是社区居家养老的老年人提供的医疗卫生服务，主要有社区卫生服务中心为需要一般医疗服务的老人、家庭病床老人、需要医疗护理和康复护理的老人提供的定期健康体检、家庭病床、家庭医生、疾病预防、慢性病管理、支持治疗、姑息治疗、医疗护理以及康复护理等服务。其中社区卫生服务中心主要依靠家庭医生和家庭病床提供为老服务。2010年上海市为老年人开设的家庭病床为4.08万张，而需求量则为16.9万张；2013年上海市共有家庭医生3212名，按照每位家庭医生负责2000-2500名辖区老年人来计算的话，远远无法满足实际需求，而理想状况下，家庭医生一般最多负责1000余名老人。
三、上海市XHCQ街道社区卫生服务中心概述
1.XHCQ街道社区卫生服务中心概况
CQ街道位于上海市XH区西南部，属于居住型社区，辖区面积为5.78平方公里，占全区面积的10.68%，常住人口为11.8万，占全区常住人口总数的10.87%。XHCQ街道社区卫生服务中为上海市示范社区卫生服务中心、全国社区健康管理示范基地以及上海市为老服务先进集体，将其作为研究案例，有一定的研究意义和现实价值。
XHCQ街道社区卫生服务中心为一级甲等社区医疗卫生服务机构，下设五个社区卫生服务站，分别为罗秀服务站（占地310m2）、汇澜服务站（占地370m2）、汇成服务站（占地224m2）、星秀服务站（占地179m2）、一级华东服务站（占地181m2）。科室设置包括：全科诊室、中医、针伤诊室、康复医学科、预防保健科、检验室、医学影像科、健康管理科。
社区卫生服务中心现有在岗员工216人，其中卫技186人，约占86.11%；全科医生44人，占临床医生63人比例的69.8%；副高级16人，占卫技人员的8.6%；中级82人，占卫技人员44.08%；研究生4人，本科生89人，大专75人；公共医师15人，注册护士66人；医保核定床位数80张。 2.XHCQ街道社区卫生服务中心社区居家养老服务框架
通过实地走访上海XHCQ街道社区卫生服务中心，了解到该中心构建了“中心-家庭-医院”的点对点双向服务模式，结合辖区医院与社区卫生服务中心为老年人提供双向转诊服务，老年人也可以根据自己的实际情况选择社区卫生服务中心和辖区医院进行治疗（见下图）。
首先，XHCQ街道社区卫生服务中心为老年人建立了电子健康档案，该中心为老年人建立的电子健康档案隶属于上海市徐汇区卫生局医疗系统，也就是说，只要是徐汇辖区内的医疗机构，凡是有联网的健康档案的机构，诊断报告相互认可。这样，老年人在转诊的时候，极大地方便了医生了解患者的历史病症以及健康状况。
其次，XHCQ街道社区卫生服务中心与老年人签订了“家庭医生”合约，以家庭医生制度来提高老年人的基础卫生服务。XHCQ街道社区卫生服务中心会根据每个老年人的身体状况以及老年人的需求，签约一名中心的全科医生。该中心现有家庭医生40余名，全都具有中级以上全科医生资质。每名家庭医生一般负责800-900个老年人。医生通过定期走访上门服务，为签约的老年人做常规的健康检查以及普通的健康护理等。访谈得知该中心家庭医生签约率为72%，超过徐汇区卫生局相关文件要求的70%。
再次，XHCQ社区卫生服务中心受居委会委托，定期为老年人开展体检活动，体检周期是每两年1次，主要排查老年人眼盲症、大肠癌、肺结核等病症。另外XHCQ社区卫生服务中心还会定期开展健康咨询活动。中心医生会定期走进社区，为老年人提供健康咨询，活动还包括免费测血压、测血糖、号脉诊断以及听诊心率等，为老年人排查各类慢性病、糖尿病、心血管疾病并为老年人进行此类疾病的知识普及，向老年人传递“早识别早预防”的理念。
总体看来，XHCQ街道社区卫生服务中心的为老服务框架是一种“无缝隙式”衔接，从家庭到社区卫生服务中心再到医院都有着良好的链接过程和衔接机制。
四、XHCQ街道社区卫生服务中心存在的不足以及提升建议
1.家庭医生
不可否认，家庭医生制度在一定程度上起到了为老年人身体状况保驾护航的作用，但是家庭医生制度是否落地落实，老年人对于这项制度的评价至关重要。笔者在社区卫生服务中心与前来看病的老年人交谈了解到，有些老年人希望自己有签约的家庭医生，但是社区卫生服务中心并没有与他签订合约；有些老年人反映说家庭医生一般不会定期上门走访，只有当老年人有需求时，家庭医生才会出现；还有些老年人说家庭医生就是形式，没有什么实际作用。这就反映出几个问题：一是家庭医生签约率还不够高，没有达到人人普及；二是家庭医生制度没有落实好；三是与需求相比，家庭医生数量仍然不足。XHCQ街道社区卫生服务中心拥有家庭医生40余名，以每名家庭医生负责1000人测算，也只能负责全区4万名老年人，但全区老年人的数量远远高于这个数字。
因此要落实好家庭医生制度，第一，要建立更为专业的家庭医生服务团队。培养家庭医生主要有两个渠道：一是其他医院向社区卫生服务中心输送人才，对其进行全科医生资质的培训；二是鼓励社区卫生服务中心的医生主动学习，考取全科医生资格证书，来弥补家庭医生数量不足。除此以外，还可以将家庭医生助理、社工、志愿者等纳入团队。第二，家庭医生制度需要考核评估和激励机制。目前还没有明确的家庭医生考核机制，老年人对家庭医生的服务是否满意也鲜有人过问，尽管家庭医生服务是免费的公共服务，但仍需建立有效的考核、评估及激励机制，可以有效提高家庭医生的服务质量。
2.定期体检、定期咨询
定期体检与定期健康咨询，实际上传达的是“早预防早治疗”的新就医理念，研究发现，前期的预防与治疗是就医成本最小也是最有效的。社区卫生服务中心为老年人提供这两项服务是值得肯定与提倡的，但有些老年人认为体检2年1次周期太长，与年轻人相比，老年人的身体状况需要经常性的检查和护理；还有些老年人认为体检只是在排查眼盲症、大肠癌、肺结核等病症，希望得到更加多样化的体检，例如肿瘤的排查等。针对定期的健康咨询，有些老年人觉得时间不固定，通知不够及时；还有些老年人觉得健康咨询活动中，医生回答的不够专业或态度不够热情，对于健康知识普及没有什么实际效果。综合上述说法，街道社区卫生服务中心的卫生服务存在这样几个问题：一是定期体检活动举办周期较长，健康咨询活动举办时间不确定；二是定期体检的项目不够全面；三是健康咨询活动没有起到应有的健康知识普及作用。
首先，针对定体检周期较长、体检项目不全面的问题，居委会以及社区卫生服务中心应当针对不同老年人的年龄以及身体状况，安排有针对性的体检。周期至少一年一次或者半年一次。对于行走不方便的老年人，家庭医生可以定期上门为老年人做身体健康方面的检查。
其次，健康咨询活动应该定期定点举行，宣传力度也一定要到位，可以通过社区布告栏、社区卫生服务中心布告栏这两个宣传平台通知老年人准时参加。健康咨询活动也可以通过举办健康讲座的形式开展，讲座地点应选在方便老年人便捷到达的地方，比如老年活动中心或者居委会活动场所等，为老年人提供健康知识、时令养生信息等，传递“早预防早治疗”的理念。
最后，社区卫生服务中心要建立更专业的服务团队，社区卫生服务中心要建立、优化以家庭医生为核心，社区护士等其他医护人员为成员的服务团队。要鼓励引入社区义务社工，健康志愿者等社会力量，参与到服务团队中来。社区卫生服务中心也要开展社区全科护士和护理员的培养培训，对社区医护人员定期开展康复、营养、心理等方面的专项技能培训。
城市社区居家养老中的卫生服务因为关系到老年的身体健康，越来越受到社会各界的重视，因此要在厘清社区卫生服务中心的角色后，针对社区卫生服务中心工作中存在的问题，采取措施提升社区居家养老服务中的卫生服务。政府与社会第三方力量也应当参与其中，把这项服务做好，让老年人不仅老有所养，老有所医。
责任编辑：赵春燕