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摘要：目的：探讨经皮椎体后凸成形术治疗老年性骨质疏松性胸腰椎骨折的临床效果；对比研究单侧球囊扩张骨水泥注入和双侧球囊扩张骨水泥注入。方法：经皮椎体后凸成形术治疗82例胸腰椎骨折，平均年龄72岁，术前术后通过术前视觉模拟疼痛评分（VAS）评分比较； 40例患者随机分为A，B两组，各20例，A组单侧球囊扩张骨水泥注入，B组双侧球囊扩张骨水泥注入，术前术后通过术前视觉模拟疼痛评分（VAS）评分进行统计学分析。结果：82例患者获得术后随访后三天VAS平均评分降至3.6，术后三周降至2.4；A组术后三天VAS平均评分降至3.2，术后三周降至2.，7；B组术后三天VAS平均评分降至3.4，术后三周降至2.5。结论：经皮椎体后凸成形术治疗老年性骨质疏松性胸腰椎骨折有明显效果；单侧和双侧球囊扩张骨水泥注入疗效无显著差异。
关键词： 经皮椎体后凸成形术（PKP）， 单侧和双侧球囊扩张，骨水泥渗漏，注入量
进入21世纪，伴随我国人口进入老龄化，老年性骨质疏松性胸腰椎骨折占老龄患者骨折30%（1），而针对该类型骨折，从1987年法国人首次报道经皮椎体成形术（Percutaneous Vertebroplasty，PVP）（2）到2000年Wong W（3）报道椎体后凸成形术（Percutaneous Kyphoplasty，PKP），手术技术发着日新月异的变化。我院从2011开展PKP技术治疗老年性骨质疏松性胸腰椎骨折82例。取得了良好疗效，现总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 82例胸腰椎骨折，男性32例，女性50例，平均年龄72岁；受伤机制：腰部摔伤或扭伤；到院治疗时间小于21天；骨折部位胸11--腰4；83例患者术前视觉模拟疼痛评分（VAS）评分平均为7.5分；按世界卫生组织疼痛分级（4）将2级（中度疼痛）40例患者随机分为A，B两组，各20例，A和B组VAS平均评分为8.2分；82例患者均无明显神经症状。
1.2 手术方法 患者全麻成功后，取俯卧位，在C臂机指引下，在胸腰椎上关节突中上三分之一外侧缘作为穿刺点，穿刺针通过椎弓根至椎体二分之一处，利用空心穿刺针先后置入扩张套管和工作套管，后放置可扩张球囊至椎体内，扩张球囊，压力在200-250psi，最大压力为300psi；调和骨水泥，在骨水泥拉丝期后期通过工作套管注入骨水泥。A组给予单侧球囊扩张，骨水泥注入；B组双侧球囊扩张，骨水泥注入。一侧注入骨水泥2-2.5ml。术后第二天带腰围下地活动。
1.3 统计学处理 采用统计学分析软件对A，B两组数据进行分析，计量资料采用t检验，A和B组无明显差异。
2 结果
82例患者均获得术后随访，术后三天VAS平均评分降至3.6，术后三周降至2.4；A组术后三天VAS平均评分降至3.2，术后三周降至2.，7；B组术后三天VAS平均评分降至3.4，术后三周降至2.5。经皮椎体后凸成形术治疗老年性骨质疏松性胸腰椎骨折有明显效果；单侧和双侧球囊扩张骨水泥注入疗效无显著差异。
3 讨论
3.1 Pkp针对骨质疏松性胸腰椎骨折的作用机制：Kado报道，老年性骨质疏松性胸腰椎骨折致死率23%-34%（5），脊柱后凸使得患者重心前移，增加摔伤概率，同时负重中心前移进一步增加椎体骨折可能性；胸椎后凸畸形使得肺容量减少，腹部后凸畸形可使腹部容量减少导致食欲下降，所以恢复椎体高度和减轻后凸畸形是Pkp治疗目的。Pkp的作用机制：1）在骨折处，利用扩张的球囊恢复椎体的前柱和中柱，实现椎体内复位，以达到恢复椎体高度和减轻后凸畸形的目的2）利用骨水泥的固化作用，稳定椎体内的微骨折，达到椎体的稳定性，恢复椎体的力学结构3）利用骨水泥的聚合反应，其产生的热能峰值温度可达52-93度（6），骨水泥所产生的高温及毒性来破坏椎体内的炎性致痛因子，从而达到止痛的效果。
3.2 pkp手术适应症：1 50岁以上老年人，2无明显外伤或者轻微外伤病史，3胸背部疼痛无法站立或行走，局部压痛叩痛与病椎部位一致，4X线显示椎体楔形变、CT显示椎管后壁完整、MRI显示脊髓无压迫，5骨密度测定中度以上骨质疏松，6无凝血障碍及其他手术麻醉禁忌。
3.3 单侧使用Pkp技术治疗：通过两组试验组的对比研究，我们发现单侧和双侧使用Pkp对患者疼痛减轻程度及疗效无明显差异。对于患者来说，单侧注入可有效缩短手术时间，进一步减少创伤的优点，同时可有效减少骨水泥渗漏的发生率。在使用球囊时，不要一味的追求恢复椎体的高度，通常球囊压力达到200psi即可停止扩张，最大不能超过300psi，我们通过临床患者的研究发现，老年性骨质疏松性胸腰椎骨折主要表现为腰部疼痛，后凸畸形表现并不明显，因此我们不应将恢复椎体高度放在首位，同时该类患者骨质疏松较为严重，过度扩张很容易导致椎体上下椎板破裂，再次增加骨水泥渗漏的概率。
3.4 骨水泥的渗漏及预防：Phillips（7）报道PKP手术骨水泥渗漏的几率为9.8%。造成骨水泥渗漏的原因主要有客观和主观两种因素造成。客观因素：1）椎体的骨质疏松症及骨折破坏了椎体皮质的完整性2）陈旧性骨折和椎体过度压缩，使得椎体内压力过大，骨水泥无法注入。主观因素：1）术者未很好掌握手术适应症2）术前未对患者全身情况，椎体病变程度充分评估，术前准备不充足3）椎体穿刺不准确，骨水泥注入时机及方法不正确。针对骨水泥渗漏的预防，我们体会如下：1）严格控制PKP的适应症2）术前对患者进行病椎的CT及X线检查，了解椎体压缩程度，椎体皮质及椎弓根的完整性，术前灌肠，减少术中伪影对骨水泥成像的判断3）准确的穿刺点，我院的患者采取的是椎体上关节突外上三分之一处为进针点，过椎弓根至椎体二分之一处，球囊应放在椎体的前半部扩张，因为椎体后半部有大量静脉交汇，与硬膜外静脉相通，穿刺时可敲击进针，防止旋转进针时晃动穿刺针，造成医源性骨皮质破损4）骨水泥注入应为骨水泥拉丝期的后期，不宜过早，注入时应匀速缓慢，若发现阻力过大应立即停止注入。在注入后期需要多透视，尽可能早发现骨水泥的渗漏5）骨水泥注入量不宜过多， Michael（8）建议注入剂量为椎体体积的15%，而我院的82例患者一侧的平均注入量为2.5ml，患者临床症状已得到很好的缓解。过多的骨水泥注入增加了骨水泥渗漏的概率。骨水泥渗漏路径有B，S，C型（9）：B型是通过椎底静脉渗漏到椎体后缘，硬膜前方；S型是通过椎间静脉渗漏到椎体间隙；C型指通过破损的骨皮质渗漏，无明显规律。我院的82例患者中，有7例出现骨水泥的渗漏，由于在注入时发现早，虽然有渗漏，但对患者都无明显影响。 参考文献：
（1） 李军民，余之培.骨质疏松合并腰椎骨折的手术及临床研究[J].中国矫形外科杂志，2000，11：1080-1082
（2） Galibere P，Deramond H，Rosue P，Le Gars D.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie，1987，33：166-168.
（3） Wang W，Reiley MA，Garfm SR.Vercebroplasty/Kyphoplasty[J].J Womens Imagin，2000，2：117-124.
（4） World Health Organization（WHO）.Canr Pain Relief and Pafliative Care：Report of WHO Expert Committee.Geneva Switzenand 1990.
（5） Kado DM，BROWNER WS，Palermo L，et al. Vertebral fractures and mortality in older women： a prospective study. Arch Intern Med， 1999， 159： 487-492.
（6） Dermond H ， Wright NT， Belkoff SM. Temperatur elevation caused by bone cement polymerization during vertebroplasty. Bone， 1999，25： S17-21
（7） Phillips FM Minimalli invasive treatments of osteoperoticverte bral compression fractures[J].Spine，2003，28：45
（8） Michael AK， Williams， Tony M Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty[J]， Spine，2003，28：1540-1547.
（9） Yeom JS， Kim WJ， Choy WS， et al. Leakage of cement in percutaneous transpedicular vertebroplasty for painful osteoporotic compression fractures. J Bone Joint Surg Br， 2003，85： 83-89.
关键词： 经皮椎体后凸成形术（PKP）， 单侧和双侧球囊扩张，骨水泥渗漏，注入量
进入21世纪，伴随我国人口进入老龄化，老年性骨质疏松性胸腰椎骨折占老龄患者骨折30%（1），而针对该类型骨折，从1987年法国人首次报道经皮椎体成形术（Percutaneous Vertebroplasty，PVP）（2）到2000年Wong W（3）报道椎体后凸成形术（Percutaneous Kyphoplasty，PKP），手术技术发着日新月异的变化。我院从2011开展PKP技术治疗老年性骨质疏松性胸腰椎骨折82例。取得了良好疗效，现总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 82例胸腰椎骨折，男性32例，女性50例，平均年龄72岁；受伤机制：腰部摔伤或扭伤；到院治疗时间小于21天；骨折部位胸11--腰4；83例患者术前视觉模拟疼痛评分（VAS）评分平均为7.5分；按世界卫生组织疼痛分级（4）将2级（中度疼痛）40例患者随机分为A，B两组，各20例，A和B组VAS平均评分为8.2分；82例患者均无明显神经症状。
1.2 手术方法 患者全麻成功后，取俯卧位，在C臂机指引下，在胸腰椎上关节突中上三分之一外侧缘作为穿刺点，穿刺针通过椎弓根至椎体二分之一处，利用空心穿刺针先后置入扩张套管和工作套管，后放置可扩张球囊至椎体内，扩张球囊，压力在200-250psi，最大压力为300psi；调和骨水泥，在骨水泥拉丝期后期通过工作套管注入骨水泥。A组给予单侧球囊扩张，骨水泥注入；B组双侧球囊扩张，骨水泥注入。一侧注入骨水泥2-2.5ml。术后第二天带腰围下地活动。
1.3 统计学处理 采用统计学分析软件对A，B两组数据进行分析，计量资料采用t检验，A和B组无明显差异。
2 结果
82例患者均获得术后随访，术后三天VAS平均评分降至3.6，术后三周降至2.4；A组术后三天VAS平均评分降至3.2，术后三周降至2.，7；B组术后三天VAS平均评分降至3.4，术后三周降至2.5。经皮椎体后凸成形术治疗老年性骨质疏松性胸腰椎骨折有明显效果；单侧和双侧球囊扩张骨水泥注入疗效无显著差异。
3 讨论
3.1 Pkp针对骨质疏松性胸腰椎骨折的作用机制：Kado报道，老年性骨质疏松性胸腰椎骨折致死率23%-34%（5），脊柱后凸使得患者重心前移，增加摔伤概率，同时负重中心前移进一步增加椎体骨折可能性；胸椎后凸畸形使得肺容量减少，腹部后凸畸形可使腹部容量减少导致食欲下降，所以恢复椎体高度和减轻后凸畸形是Pkp治疗目的。Pkp的作用机制：1）在骨折处，利用扩张的球囊恢复椎体的前柱和中柱，实现椎体内复位，以达到恢复椎体高度和减轻后凸畸形的目的2）利用骨水泥的固化作用，稳定椎体内的微骨折，达到椎体的稳定性，恢复椎体的力学结构3）利用骨水泥的聚合反应，其产生的热能峰值温度可达52-93度（6），骨水泥所产生的高温及毒性来破坏椎体内的炎性致痛因子，从而达到止痛的效果。
3.2 pkp手术适应症：1 50岁以上老年人，2无明显外伤或者轻微外伤病史，3胸背部疼痛无法站立或行走，局部压痛叩痛与病椎部位一致，4X线显示椎体楔形变、CT显示椎管后壁完整、MRI显示脊髓无压迫，5骨密度测定中度以上骨质疏松，6无凝血障碍及其他手术麻醉禁忌。
3.3 单侧使用Pkp技术治疗：通过两组试验组的对比研究，我们发现单侧和双侧使用Pkp对患者疼痛减轻程度及疗效无明显差异。对于患者来说，单侧注入可有效缩短手术时间，进一步减少创伤的优点，同时可有效减少骨水泥渗漏的发生率。在使用球囊时，不要一味的追求恢复椎体的高度，通常球囊压力达到200psi即可停止扩张，最大不能超过300psi，我们通过临床患者的研究发现，老年性骨质疏松性胸腰椎骨折主要表现为腰部疼痛，后凸畸形表现并不明显，因此我们不应将恢复椎体高度放在首位，同时该类患者骨质疏松较为严重，过度扩张很容易导致椎体上下椎板破裂，再次增加骨水泥渗漏的概率。
3.4 骨水泥的渗漏及预防：Phillips（7）报道PKP手术骨水泥渗漏的几率为9.8%。造成骨水泥渗漏的原因主要有客观和主观两种因素造成。客观因素：1）椎体的骨质疏松症及骨折破坏了椎体皮质的完整性2）陈旧性骨折和椎体过度压缩，使得椎体内压力过大，骨水泥无法注入。主观因素：1）术者未很好掌握手术适应症2）术前未对患者全身情况，椎体病变程度充分评估，术前准备不充足3）椎体穿刺不准确，骨水泥注入时机及方法不正确。针对骨水泥渗漏的预防，我们体会如下：1）严格控制PKP的适应症2）术前对患者进行病椎的CT及X线检查，了解椎体压缩程度，椎体皮质及椎弓根的完整性，术前灌肠，减少术中伪影对骨水泥成像的判断3）准确的穿刺点，我院的患者采取的是椎体上关节突外上三分之一处为进针点，过椎弓根至椎体二分之一处，球囊应放在椎体的前半部扩张，因为椎体后半部有大量静脉交汇，与硬膜外静脉相通，穿刺时可敲击进针，防止旋转进针时晃动穿刺针，造成医源性骨皮质破损4）骨水泥注入应为骨水泥拉丝期的后期，不宜过早，注入时应匀速缓慢，若发现阻力过大应立即停止注入。在注入后期需要多透视，尽可能早发现骨水泥的渗漏5）骨水泥注入量不宜过多， Michael（8）建议注入剂量为椎体体积的15%，而我院的82例患者一侧的平均注入量为2.5ml，患者临床症状已得到很好的缓解。过多的骨水泥注入增加了骨水泥渗漏的概率。骨水泥渗漏路径有B，S，C型（9）：B型是通过椎底静脉渗漏到椎体后缘，硬膜前方；S型是通过椎间静脉渗漏到椎体间隙；C型指通过破损的骨皮质渗漏，无明显规律。我院的82例患者中，有7例出现骨水泥的渗漏，由于在注入时发现早，虽然有渗漏，但对患者都无明显影响。 参考文献：
（1） 李军民，余之培.骨质疏松合并腰椎骨折的手术及临床研究[J].中国矫形外科杂志，2000，11：1080-1082
（2） Galibere P，Deramond H，Rosue P，Le Gars D.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie，1987，33：166-168.
（3） Wang W，Reiley MA，Garfm SR.Vercebroplasty/Kyphoplasty[J].J Womens Imagin，2000，2：117-124.
（4） World Health Organization（WHO）.Canr Pain Relief and Pafliative Care：Report of WHO Expert Committee.Geneva Switzenand 1990.
（5） Kado DM，BROWNER WS，Palermo L，et al. Vertebral fractures and mortality in older women： a prospective study. Arch Intern Med， 1999， 159： 487-492.
（6） Dermond H ， Wright NT， Belkoff SM. Temperatur elevation caused by bone cement polymerization during vertebroplasty. Bone， 1999，25： S17-21
（7） Phillips FM Minimalli invasive treatments of osteoperoticverte bral compression fractures[J].Spine，2003，28：45
（8） Michael AK， Williams， Tony M Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty[J]， Spine，2003，28：1540-1547.
（9） Yeom JS， Kim WJ， Choy WS， et al. Leakage of cement in percutaneous transpedicular vertebroplasty for painful osteoporotic compression fractures. J Bone Joint Surg Br， 2003，85： 83-89.