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【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2015）6
摘要目的：探讨习服疗法对耳鸣患者心理干预效果。方法：回顾性收集2009～2014年住院患者开展耳鸣习服疗法训练对心理干预过程、健康饮食指导病例，对治疗效果进行统计分析。结果：227例耳鸣患者经过耳鸣习服疗法对心理干预和健康指导，缩短了治疗疗程，提高了治愈效果。结论：耳鸣是临床常见病，发病后对患者心理影响较大，习服疗法对于心理干预极为重要，应引起专科护理人员关注。
关键词：耳鸣；习服疗法；心理干预
耳鸣（Tinnitus），是指个体在外界无相应声源或电刺激的情况下产生的一种听觉体验，患者主观上感觉耳内或者头部有声音，这样常常使患者感到心烦意乱，不能进行正常的生活工作和学习。随着人们生活习惯的变化，心脑血管疾病的增加、人口老龄化以及工业、环境噪音的增加，耳鸣的发病率逐年升高，由耳鸣产生的烦恼、沮丧等负面心理情绪又加重了耳鸣的症状。根据2009 年公布的《耳鸣的诊断和治疗指南》（ 建议案），我院2009～2014年在对227例耳鸣患者进行药物治疗的同时，开展耳鸣习服疗法[1]对患者心理干预及健康指导，获得了较满意的效果，缩短了治愈时间。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组227例，均为我院2009～2014年的门诊耳鸣患者，男性患者117例，年龄15～58岁，平均36.5岁；女性110例，年龄29～52岁，平均40.5岁。病程为24小时～12月，症状为耳鸣持续如瀑布流水声、耳鸣持续如下雨声，血管搏动声或蝉鸣及伴听力下降。在药物治疗同时，对其加强心理习服疗法及健康指导。
2方法：首先了解患者发病的诱因及患者对自己病情的认知情况，向患者讲解耳的解剖特点、功能、疾病的转归和治疗过程中可能出现的问题，使患者了解此病的预后情况，从而初步解除心理上的负担。行纯音测听、声导抗检查，部分患者行听性脑干反应及颞部CT和MRI检查。
2.1基于神经心理学模式的认知行为疗法 Jastreboff以耳鸣神经生理模型为基础，在心理咨询基础上创立的耳鸣再训练疗法（tinnitus retraining therapy，TRT）获得最广泛的认可。该方法是，主要通过改变与产生耳鸣相关的中枢神经网络的可塑性，降低机体对耳鸣的异常反应，包括皮层中枢对耳鸣的觉察、自主神经系统对耳鸣的反应以及边缘系统（情绪相关）对耳鸣的反应，从而达到个体对耳鸣的习服。
2.2耳鸣习服疗法训练过程主观性耳鸣的习服训练一般需要0.5～2年的时间，整个训练过程包括4个环节：1.听觉/耳鸣/听觉过敏的评估；2.耳鼻喉科的评估；3.指导性的咨询；4.声音训练。
2.2.1第一环节：听觉/耳鸣/听觉过敏的评估通过让患者回答一系列有针对性的问题，决定噪音对耳鸣有多大的影响，在测试的过程中，需要测定听阂，与耳鸣相匹配的频率点以及响度，同时，还需测出至少500，1k，2k，4k，8k，12k hz这些频率点上的自然声和纯音的响度不适级（LDLS），自发性耳声发射试验可以排除客观性耳鸣，畸变产物耳声发射可以检测外毛细胞功能，以及鼓室图、声反射闽值声反射衰减或者听觉脑干反应等测试。
2.2.2第二环节：耳鼻喉科的评估耳鼻喉科医生进行诊断，参照患者的既往病史以及检查记录和现有的检查结果，结合全身情况，根据Jastreboff描述的五大类：1类耳鸣影响正常生活，但不伴有听力损失；2类耳鸣影响正常生活，伴听力损失，但没有听觉过敏；3类耳鸣影响正常生活，可有听力损失，伴听觉过敏，在噪音环境下没有长时间耳部不适或耳鸣加重，即使有加重也是短暂的；4类耳鸣影响正常生活，可有听力损失，伴听觉过敏，当暴露在噪音环境下耳部不适感或耳鸣会越来越严重；0类耳鸣，并不影响正常生活，这类患者多见于耳鼻喉科诊室和听力门诊，多数人不需要接受咨询或声音训练，但如果受到消极的暗示，常常会变成第1类。
2.2.3第三环节：指导性咨询上述分类决定指导性咨询的重点和声音训练的方向。在训练过程中，随着患者不断取得进步，分类可能会相应改变。听力学家和患者一起分析测试结果，使患者对自己听力状况、耳鸣状况、听觉过敏、全身情况有一个清楚的认识。听力学家可以向患者详细讲解听觉系统的解剖和生理，并且着重讲解耳蜗结构。解释正常情况下，大脑是如何处理外界的声音，然后联系患者具体病理状况，指出患者的问题出在哪里。耳鸣习服训练的咨询工作在于强调耳鸣是耳朵、大脑、情感、生化反应、神经生理之间动态关联的结果，协调和控制由于严重被打扰随之产生的焦虑，肌肉紧张和失眠所引起的耳鸣。
2.2.4第四环节：声音训练
2.2.4.1对于第1类患者，有耳鸣，但没有听力损失，此类患者有自卑心理，因出现轻度交流障碍。因此使用单纯发声装置是最直接和最方便的办法。噪音音量通常设置在刚刚超过患者听阂值，选择合适的噪音是选配的关键，噪音的响度通常低于耳鸣声，同时达到避免寂静的目的。如果患者只有单侧耳鸣，仍然推荐双耳佩戴发声装置。
2.2.4.2第2类患者，耳鸣伴听力损失，无听觉过敏，此类患者有忧郁心理，患者担心不能恢复，思前想后，对疾病的治疗失去信心，久而久之就出现忧郁心理。对此类患者助听器为有效的声音训练工具，放大环境声音。使用助听器作为声音训练，必须除了睡眠时间以外的每时每刻都佩戴助听器以避免寂静，在环境中始终保持一种中立的声音存在，这种声音并不需要掩盖耳鸣。值得注意的是，如果患者耳鸣发生在“死耳”一侧，则需要在“好耳”侧佩戴噪音发生器以减少耳鸣主观的响度以及耳鸣声与环境声的对比，因为耳鸣实际上是由大脑“听到的”，而不是耳朵。在听觉通路上有大量的“交叉神经纤维”存在，无论声波进入哪侧耳，或者无论耳鸣信号产生在哪侧耳蜗或耳蜗以上听觉通路，都会被双侧大脑加强回。 2.2.4.3第3类患者，有听觉过敏，可能听力正常，也可能有严重的听力损失。听觉过敏的表现为此类患者有捂耳，听到环境中某些声音烦燥、哭泣、发脾气、摔东西、躲避某些声音、畏缩、夜间休息差，工作中不从心，生活质量差，因而产生恐惧焦虑心理。如果给他们选配声音发生装置，需要同时采取一些适当的耳鸣缓解方法，但并不提倡过分保护。声音训练在效果稳定以前要持续大约一年，有听觉过敏和严重听力损失患者如果觉得原来的助听器帮助不大，则需要大概8个月～1年的时间去适应更有效的助听器，几乎所有听觉过敏的患者都会表现出对声音恐怖体验，这可以在指导性咨询和后续到访中予以讨论，并配合一定的缓解方法。
2.2.4.4第4类患者，如果长期暴露于声音当中，会出现耳鸣的加剧和声音恐怖，不与他人交往，因而产生孤独怪癖心理。对这类患者的声音训练必须要极度谨慎， 而且要采取封闭式训练，给予他们强化咨询，丰富他们听到的声音（可以使用噪音发生器）是通常采用的方法，尽管如此，这类患者仍然是最难达到理想效果的。
2.3针对耳鸣心理问题的药物治疗有鉴于焦虑症、抑郁症和失眠在严重耳鸣患者中的普遍性，接诊耳鸣的临床人员应当对有关的常用治疗药物有一定程度的了解，并能较为熟练的使用其中几种。抗抑郁药、抗焦虑药、催眠药和镇静剂等的使用在耳鸣病人中十分普遍。这些药物可以用于控制焦虑症、抑郁症和失眠等耳鸣常见并发症，同时理论上还可以通过作用于非听觉系统和减轻非听觉症状，减少非听觉系统对听觉系统的影响，从而在一定程度上间接起到减轻耳鸣的作用。
2.4训练时间及疗效
2.5 焦虑自评量表（SDS）评分情况
3讨论
耳鸣患者对症治疗的方法其实很多，比如掩蔽疗法、松弛疗法、生物反馈疗法、微波、电刺激、药物等等。但任何方法都必须包括心理咨询和治疗，否则，不能解决与耳鸣相关的心理问题。目前国际流行的耳鸣习服疗法（tinnitus retraining therapy，TRT）就是一种综合疗法。我院227例耳鸣患者经习服疗法对心理干预，同时对其加强健康指导及药物治疗后，较2009年之前的耳鸣患者，治愈率及好转率提高，缩短了治疗疗程，对促进本病患者的痊愈起到很大的作用。
现代医学已进入生物-心理-社会医学模式，医学心理学不但使医务在许多疾病的病因、病理方面有了新的认识，更使其在疾病心理干预和康复上取得了有益于人类自身的进展。TRT虽然是目前很好的耳鸣综合治疗方法，但在中国还没有被广大耳鼻咽喉科医务工作者认真了解，更谈不上临床推广应用了，所以，应该做好培训和推广工作。每位医务人员都应学习和应用心理学的知识治疗和护理耳鸣患者，帮助其解决紧张心理，解除患者身心的痛苦，促其全面康复，建立健康的生活方式，提高生活质量。
参考文献：1.王洪田，李明，刘蓬，等.耳鸣的诊断和治疗指南（ 建议案）[J].中华耳科学杂志，2009，7（3）：185.
摘要目的：探讨习服疗法对耳鸣患者心理干预效果。方法：回顾性收集2009～2014年住院患者开展耳鸣习服疗法训练对心理干预过程、健康饮食指导病例，对治疗效果进行统计分析。结果：227例耳鸣患者经过耳鸣习服疗法对心理干预和健康指导，缩短了治疗疗程，提高了治愈效果。结论：耳鸣是临床常见病，发病后对患者心理影响较大，习服疗法对于心理干预极为重要，应引起专科护理人员关注。
关键词：耳鸣；习服疗法；心理干预
耳鸣（Tinnitus），是指个体在外界无相应声源或电刺激的情况下产生的一种听觉体验，患者主观上感觉耳内或者头部有声音，这样常常使患者感到心烦意乱，不能进行正常的生活工作和学习。随着人们生活习惯的变化，心脑血管疾病的增加、人口老龄化以及工业、环境噪音的增加，耳鸣的发病率逐年升高，由耳鸣产生的烦恼、沮丧等负面心理情绪又加重了耳鸣的症状。根据2009 年公布的《耳鸣的诊断和治疗指南》（ 建议案），我院2009～2014年在对227例耳鸣患者进行药物治疗的同时，开展耳鸣习服疗法[1]对患者心理干预及健康指导，获得了较满意的效果，缩短了治愈时间。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组227例，均为我院2009～2014年的门诊耳鸣患者，男性患者117例，年龄15～58岁，平均36.5岁；女性110例，年龄29～52岁，平均40.5岁。病程为24小时～12月，症状为耳鸣持续如瀑布流水声、耳鸣持续如下雨声，血管搏动声或蝉鸣及伴听力下降。在药物治疗同时，对其加强心理习服疗法及健康指导。
2方法：首先了解患者发病的诱因及患者对自己病情的认知情况，向患者讲解耳的解剖特点、功能、疾病的转归和治疗过程中可能出现的问题，使患者了解此病的预后情况，从而初步解除心理上的负担。行纯音测听、声导抗检查，部分患者行听性脑干反应及颞部CT和MRI检查。
2.1基于神经心理学模式的认知行为疗法 Jastreboff以耳鸣神经生理模型为基础，在心理咨询基础上创立的耳鸣再训练疗法（tinnitus retraining therapy，TRT）获得最广泛的认可。该方法是，主要通过改变与产生耳鸣相关的中枢神经网络的可塑性，降低机体对耳鸣的异常反应，包括皮层中枢对耳鸣的觉察、自主神经系统对耳鸣的反应以及边缘系统（情绪相关）对耳鸣的反应，从而达到个体对耳鸣的习服。
2.2耳鸣习服疗法训练过程主观性耳鸣的习服训练一般需要0.5～2年的时间，整个训练过程包括4个环节：1.听觉/耳鸣/听觉过敏的评估；2.耳鼻喉科的评估；3.指导性的咨询；4.声音训练。
2.2.1第一环节：听觉/耳鸣/听觉过敏的评估通过让患者回答一系列有针对性的问题，决定噪音对耳鸣有多大的影响，在测试的过程中，需要测定听阂，与耳鸣相匹配的频率点以及响度，同时，还需测出至少500，1k，2k，4k，8k，12k hz这些频率点上的自然声和纯音的响度不适级（LDLS），自发性耳声发射试验可以排除客观性耳鸣，畸变产物耳声发射可以检测外毛细胞功能，以及鼓室图、声反射闽值声反射衰减或者听觉脑干反应等测试。
2.2.2第二环节：耳鼻喉科的评估耳鼻喉科医生进行诊断，参照患者的既往病史以及检查记录和现有的检查结果，结合全身情况，根据Jastreboff描述的五大类：1类耳鸣影响正常生活，但不伴有听力损失；2类耳鸣影响正常生活，伴听力损失，但没有听觉过敏；3类耳鸣影响正常生活，可有听力损失，伴听觉过敏，在噪音环境下没有长时间耳部不适或耳鸣加重，即使有加重也是短暂的；4类耳鸣影响正常生活，可有听力损失，伴听觉过敏，当暴露在噪音环境下耳部不适感或耳鸣会越来越严重；0类耳鸣，并不影响正常生活，这类患者多见于耳鼻喉科诊室和听力门诊，多数人不需要接受咨询或声音训练，但如果受到消极的暗示，常常会变成第1类。
2.2.3第三环节：指导性咨询上述分类决定指导性咨询的重点和声音训练的方向。在训练过程中，随着患者不断取得进步，分类可能会相应改变。听力学家和患者一起分析测试结果，使患者对自己听力状况、耳鸣状况、听觉过敏、全身情况有一个清楚的认识。听力学家可以向患者详细讲解听觉系统的解剖和生理，并且着重讲解耳蜗结构。解释正常情况下，大脑是如何处理外界的声音，然后联系患者具体病理状况，指出患者的问题出在哪里。耳鸣习服训练的咨询工作在于强调耳鸣是耳朵、大脑、情感、生化反应、神经生理之间动态关联的结果，协调和控制由于严重被打扰随之产生的焦虑，肌肉紧张和失眠所引起的耳鸣。
2.2.4第四环节：声音训练
2.2.4.1对于第1类患者，有耳鸣，但没有听力损失，此类患者有自卑心理，因出现轻度交流障碍。因此使用单纯发声装置是最直接和最方便的办法。噪音音量通常设置在刚刚超过患者听阂值，选择合适的噪音是选配的关键，噪音的响度通常低于耳鸣声，同时达到避免寂静的目的。如果患者只有单侧耳鸣，仍然推荐双耳佩戴发声装置。
2.2.4.2第2类患者，耳鸣伴听力损失，无听觉过敏，此类患者有忧郁心理，患者担心不能恢复，思前想后，对疾病的治疗失去信心，久而久之就出现忧郁心理。对此类患者助听器为有效的声音训练工具，放大环境声音。使用助听器作为声音训练，必须除了睡眠时间以外的每时每刻都佩戴助听器以避免寂静，在环境中始终保持一种中立的声音存在，这种声音并不需要掩盖耳鸣。值得注意的是，如果患者耳鸣发生在“死耳”一侧，则需要在“好耳”侧佩戴噪音发生器以减少耳鸣主观的响度以及耳鸣声与环境声的对比，因为耳鸣实际上是由大脑“听到的”，而不是耳朵。在听觉通路上有大量的“交叉神经纤维”存在，无论声波进入哪侧耳，或者无论耳鸣信号产生在哪侧耳蜗或耳蜗以上听觉通路，都会被双侧大脑加强回。 2.2.4.3第3类患者，有听觉过敏，可能听力正常，也可能有严重的听力损失。听觉过敏的表现为此类患者有捂耳，听到环境中某些声音烦燥、哭泣、发脾气、摔东西、躲避某些声音、畏缩、夜间休息差，工作中不从心，生活质量差，因而产生恐惧焦虑心理。如果给他们选配声音发生装置，需要同时采取一些适当的耳鸣缓解方法，但并不提倡过分保护。声音训练在效果稳定以前要持续大约一年，有听觉过敏和严重听力损失患者如果觉得原来的助听器帮助不大，则需要大概8个月～1年的时间去适应更有效的助听器，几乎所有听觉过敏的患者都会表现出对声音恐怖体验，这可以在指导性咨询和后续到访中予以讨论，并配合一定的缓解方法。
2.2.4.4第4类患者，如果长期暴露于声音当中，会出现耳鸣的加剧和声音恐怖，不与他人交往，因而产生孤独怪癖心理。对这类患者的声音训练必须要极度谨慎， 而且要采取封闭式训练，给予他们强化咨询，丰富他们听到的声音（可以使用噪音发生器）是通常采用的方法，尽管如此，这类患者仍然是最难达到理想效果的。
2.3针对耳鸣心理问题的药物治疗有鉴于焦虑症、抑郁症和失眠在严重耳鸣患者中的普遍性，接诊耳鸣的临床人员应当对有关的常用治疗药物有一定程度的了解，并能较为熟练的使用其中几种。抗抑郁药、抗焦虑药、催眠药和镇静剂等的使用在耳鸣病人中十分普遍。这些药物可以用于控制焦虑症、抑郁症和失眠等耳鸣常见并发症，同时理论上还可以通过作用于非听觉系统和减轻非听觉症状，减少非听觉系统对听觉系统的影响，从而在一定程度上间接起到减轻耳鸣的作用。
2.4训练时间及疗效
2.5 焦虑自评量表（SDS）评分情况
3讨论
耳鸣患者对症治疗的方法其实很多，比如掩蔽疗法、松弛疗法、生物反馈疗法、微波、电刺激、药物等等。但任何方法都必须包括心理咨询和治疗，否则，不能解决与耳鸣相关的心理问题。目前国际流行的耳鸣习服疗法（tinnitus retraining therapy，TRT）就是一种综合疗法。我院227例耳鸣患者经习服疗法对心理干预，同时对其加强健康指导及药物治疗后，较2009年之前的耳鸣患者，治愈率及好转率提高，缩短了治疗疗程，对促进本病患者的痊愈起到很大的作用。
现代医学已进入生物-心理-社会医学模式，医学心理学不但使医务在许多疾病的病因、病理方面有了新的认识，更使其在疾病心理干预和康复上取得了有益于人类自身的进展。TRT虽然是目前很好的耳鸣综合治疗方法，但在中国还没有被广大耳鼻咽喉科医务工作者认真了解，更谈不上临床推广应用了，所以，应该做好培训和推广工作。每位医务人员都应学习和应用心理学的知识治疗和护理耳鸣患者，帮助其解决紧张心理，解除患者身心的痛苦，促其全面康复，建立健康的生活方式，提高生活质量。
参考文献：1.王洪田，李明，刘蓬，等.耳鸣的诊断和治疗指南（ 建议案）[J].中华耳科学杂志，2009，7（3）：185.