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摘 要 目的：给患儿提供更安全、更有效的医疗服务。方法：通过两组数据对儿科患者院前用药失误现象进行分析。结果：使卫生管理部门、基层医护人员、患儿家长等各个层面对院前用药失误现象有所认识、了解，引起重视，加强管理，提高水平。结论：儿科患者院前用药失误现象确实存在，近年来其发生率呈现下降趋势。
关键词 儿科 用药失误 总结分析 管理 防范 提高
Abstract Objective：To provide children with safer，more effective health services.Methods：Through the data of 2 groups of pediatric patients with pre-hospital medication error phenomenon is analyzed.Results：To make ministry of Health，basic medical staff and parents of the patient child，etal，Every level know，understand，attent the pre-hospital medication error phenomenons to reinforce the managementand advance level.Conclusion：Pediatric patients with pre-hospital medication error phenomenon exists，its incidence showed a trend of decline in recent years.
Key words Pediatrics；Medication errors；Summary analysis；Manage；Precaution；Enhance
临床资料
1994-1996年46例病例中，乡村医院或个体诊所投药41例，城镇基层医院1例，误服4例。药品种类：小儿磺胺17例、肺宝三效片6例、胃复安4例、阿托品4例、其他药物包括止泻宁2例、安乃近2例、感冒通、地芬尼多、氯丙嗪、氯氮平、滴鼻净、芬美林、苯乙呱啶、安痛定、复方降压片、双氯灭痛、咳快好各1例，共11例。治疗后痊愈36例（73.9%），好转2例（4.3%），未愈转院3例（6.3%），死亡7例（15.2%）。
2012-2012年36例病例中，乡镇医院或个体诊所投药16例，家长自行药店购药7例，城镇基层医院投药1例，误服2例。药品种类：胃复安12例、地酚诺酯片9例、肺宝三效片8例、山莨菪碱3例、安乃近2例、卡马西平1例（误服死亡）、乘晕宁1例（误服死亡）。治疗后痊愈27例（75.0%）；好转4例（11.1%）；未愈转院3例（8.3%）；死亡2例（5.6%）。
讨 论
第二组病例较第一组病例下降10例，说明用药失误情况比13年前下降21.7%；死亡率也由原来的15.2%下降至5.6%；滥用药物品种由原来的17种下降至近3年的7种，药品种类减少占第1组的58.8%；误服药物病例由原来的4例减少至2例，但2例均造成死亡的严重后果。13年前用药失误占较大比例的小儿磺胺类及阿托品已不复存在，但胃复安及肺宝三效片仍占较大比例。又出现患儿家长自行购药用药失误现象。上述现象表明在本地区卫生行政管理部门整治医疗卫生秩序，加强管理取得了显著成效，对基础医务人员定期进行相关医学知识培训，提高了本地区的医疗质量，使患者的就医环境和质量进一步改善。还应继续加强医疗卫生及药品市场管理，加强监护人对孩子的管理，避免小儿误服药物的发生，减少对孩子造成不必要的伤害，甚至失去宝贵生命的严重后果。
小儿处于生长发育的重要阶段，在解剖、生理、病理方面有明显的特点，如消化道吸收率高，肾小球滤过滤低，排泄功能差等特点，对许多药物极为敏感，除了不同年龄用药剂量不同以外，还因脏器如肝、肾、神经系统等发育尚不完全等原因，其用法、药物的不良反应等也与成人有所不同。因此，必须充分了解药物的性能，作用机制、不良反应、适应症和禁忌症，以及精确的剂量计算和适当的用药方法。用药不当容易引起小儿肝、肾、神经系统及造血系统损害，小儿用药有其自己的特殊性，应熟悉小儿的用药特点，不滥用药物。13年前17例服用小儿胺的病例中有6例造成婴儿出血症、颅内出血，最终因脑疝、呼吸衰竭及心力衰竭而死亡。小儿胺为磺胺类药物，主要成分为磺胺二甲嘧啶和磺胺脒，而磺胺类药物为抑菌药物，特别是磺胺脒在肠道不易吸收，长期应用对肠道细菌的抑制，可导致肠道细菌合成维生素K减少，进一步导致利用维生素K合成的凝血因子缺乏，造成凝血机制障碍而使患儿发生婴儿出血症、颅内出血、消化道出血等。严格把握药物剂量，注意间隔时间，年龄和体重也是影响药物作用的重要因素。第2组资料中9例误用地酚诺酯片患儿均为2岁以下，而此药新生儿和婴幼儿服用会引起呼吸抑制，故2岁以下小儿应禁用，9例误用后引起嗜睡、腹胀7例，呼吸抑制2例。资料中8例因患气管炎、肺炎、哮喘而服用肺宝三效片，而此药没有小儿具体用量，只是每天按每4g体重1/10片服用，累积用药达到2～3天后出现复视、幻觉、胡言乱语、精神混乱等症状；资料中2例发热患儿因超剂量肌注安乃近造成肾损害而出现全程肉眼血尿。有的药物还可在不同剂量下产生不同性质的作用，资料中3例因患儿哭闹而怀疑为腹痛，故予患儿过量肌注山莨菪碱而产生面部潮红、兴奋、烦躁、神经错乱。熟悉掌握药物的不良反应，用药过程中应仔细观察药物的反应，出现异常情况及时发现。资料中12例因呕吐而口服或肌注胃复安治疗者均引起倦怠、无力、昏睡症状，有7例因未及时发现继续应用而出现椎体外系症状，如肌肉震颤、斜颈、吞咽困难等。
因患儿发热患儿家长自行购药，擅自滥用退热药物及糖皮质激素的现象也很多见。提高患儿家长的医疗常识也很关键。
为避免用药失误对患儿的二重伤害，医务人员要合理用药，熟练掌握各类药物的药理作用，临床应用、适应症、禁忌症、用法用量、不良反应、配伍禁忌等，给患儿提供一个更优质、更安全的医疗环境。
关键词 儿科 用药失误 总结分析 管理 防范 提高
Abstract Objective：To provide children with safer，more effective health services.Methods：Through the data of 2 groups of pediatric patients with pre-hospital medication error phenomenon is analyzed.Results：To make ministry of Health，basic medical staff and parents of the patient child，etal，Every level know，understand，attent the pre-hospital medication error phenomenons to reinforce the managementand advance level.Conclusion：Pediatric patients with pre-hospital medication error phenomenon exists，its incidence showed a trend of decline in recent years.
Key words Pediatrics；Medication errors；Summary analysis；Manage；Precaution；Enhance
临床资料
1994-1996年46例病例中，乡村医院或个体诊所投药41例，城镇基层医院1例，误服4例。药品种类：小儿磺胺17例、肺宝三效片6例、胃复安4例、阿托品4例、其他药物包括止泻宁2例、安乃近2例、感冒通、地芬尼多、氯丙嗪、氯氮平、滴鼻净、芬美林、苯乙呱啶、安痛定、复方降压片、双氯灭痛、咳快好各1例，共11例。治疗后痊愈36例（73.9%），好转2例（4.3%），未愈转院3例（6.3%），死亡7例（15.2%）。
2012-2012年36例病例中，乡镇医院或个体诊所投药16例，家长自行药店购药7例，城镇基层医院投药1例，误服2例。药品种类：胃复安12例、地酚诺酯片9例、肺宝三效片8例、山莨菪碱3例、安乃近2例、卡马西平1例（误服死亡）、乘晕宁1例（误服死亡）。治疗后痊愈27例（75.0%）；好转4例（11.1%）；未愈转院3例（8.3%）；死亡2例（5.6%）。
讨 论
第二组病例较第一组病例下降10例，说明用药失误情况比13年前下降21.7%；死亡率也由原来的15.2%下降至5.6%；滥用药物品种由原来的17种下降至近3年的7种，药品种类减少占第1组的58.8%；误服药物病例由原来的4例减少至2例，但2例均造成死亡的严重后果。13年前用药失误占较大比例的小儿磺胺类及阿托品已不复存在，但胃复安及肺宝三效片仍占较大比例。又出现患儿家长自行购药用药失误现象。上述现象表明在本地区卫生行政管理部门整治医疗卫生秩序，加强管理取得了显著成效，对基础医务人员定期进行相关医学知识培训，提高了本地区的医疗质量，使患者的就医环境和质量进一步改善。还应继续加强医疗卫生及药品市场管理，加强监护人对孩子的管理，避免小儿误服药物的发生，减少对孩子造成不必要的伤害，甚至失去宝贵生命的严重后果。
小儿处于生长发育的重要阶段，在解剖、生理、病理方面有明显的特点，如消化道吸收率高，肾小球滤过滤低，排泄功能差等特点，对许多药物极为敏感，除了不同年龄用药剂量不同以外，还因脏器如肝、肾、神经系统等发育尚不完全等原因，其用法、药物的不良反应等也与成人有所不同。因此，必须充分了解药物的性能，作用机制、不良反应、适应症和禁忌症，以及精确的剂量计算和适当的用药方法。用药不当容易引起小儿肝、肾、神经系统及造血系统损害，小儿用药有其自己的特殊性，应熟悉小儿的用药特点，不滥用药物。13年前17例服用小儿胺的病例中有6例造成婴儿出血症、颅内出血，最终因脑疝、呼吸衰竭及心力衰竭而死亡。小儿胺为磺胺类药物，主要成分为磺胺二甲嘧啶和磺胺脒，而磺胺类药物为抑菌药物，特别是磺胺脒在肠道不易吸收，长期应用对肠道细菌的抑制，可导致肠道细菌合成维生素K减少，进一步导致利用维生素K合成的凝血因子缺乏，造成凝血机制障碍而使患儿发生婴儿出血症、颅内出血、消化道出血等。严格把握药物剂量，注意间隔时间，年龄和体重也是影响药物作用的重要因素。第2组资料中9例误用地酚诺酯片患儿均为2岁以下，而此药新生儿和婴幼儿服用会引起呼吸抑制，故2岁以下小儿应禁用，9例误用后引起嗜睡、腹胀7例，呼吸抑制2例。资料中8例因患气管炎、肺炎、哮喘而服用肺宝三效片，而此药没有小儿具体用量，只是每天按每4g体重1/10片服用，累积用药达到2～3天后出现复视、幻觉、胡言乱语、精神混乱等症状；资料中2例发热患儿因超剂量肌注安乃近造成肾损害而出现全程肉眼血尿。有的药物还可在不同剂量下产生不同性质的作用，资料中3例因患儿哭闹而怀疑为腹痛，故予患儿过量肌注山莨菪碱而产生面部潮红、兴奋、烦躁、神经错乱。熟悉掌握药物的不良反应，用药过程中应仔细观察药物的反应，出现异常情况及时发现。资料中12例因呕吐而口服或肌注胃复安治疗者均引起倦怠、无力、昏睡症状，有7例因未及时发现继续应用而出现椎体外系症状，如肌肉震颤、斜颈、吞咽困难等。
因患儿发热患儿家长自行购药，擅自滥用退热药物及糖皮质激素的现象也很多见。提高患儿家长的医疗常识也很关键。
为避免用药失误对患儿的二重伤害，医务人员要合理用药，熟练掌握各类药物的药理作用，临床应用、适应症、禁忌症、用法用量、不良反应、配伍禁忌等，给患儿提供一个更优质、更安全的医疗环境。