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[摘 要]依据国家相关政策及法规制定，调查我国三种不同类型乡镇卫生院药物配置现状基础并针对性制定出药物配置标准，进行实施和效果评估，从而加强基层医院药物配置管理，提高基层药物使用安全。
[关键词]乡镇卫生院；药品配置；技术标准
10. 13939/j. cnki. zgsc. 2016. 04. 212
课题组在实施过程中，充分考虑了乡镇卫生院药物配置的关键问题——无菌、微粒控制以及配伍禁忌控制，从硬件（配备净化配药台）、软件（制定“乡镇卫生院静脉药品配置标准”，编撰并配备《乡镇卫生院静脉药物配置常用知识手册》入手，取得了显著的实施效果。大大提高了乡镇卫生院基层医疗卫生机构药物配置质量，预期能够极大减少基层医疗卫生机构用药相关医疗事故。
我们针对我国不同类型乡镇卫生院药物配置情况对10家乡镇卫生院（包括3个基本型乡镇卫生院：甘肃省临洮县新添中心卫生院、江西省永新县芦溪乡卫生院和河北省平山县西柏坡镇卫生院，3个全科型乡镇卫生院：宁夏吴忠市高闸中心卫生院、湖南省浏阳市集里医院和江苏省高邮市送桥卫生院，3个小康型乡镇卫生院：上海市松江区小昆山社区卫生服务中心、浙江省萧山区衙前镇卫生院和四川省双流县永安镇卫生院、天津口东区宝坻卫生院）进行了基线调查。通过基线调查获取的信息，在充分考虑国家政策及当地卫生院的实际情况的基础上，分析了不同类型乡镇卫生院药物配置存在的问题，并提出了解决对策，制定相应标准和实施方案，从而加强基层医院药物配置管理，促进乡镇卫生院基层医疗卫生机构合理配置药物，提高基层医务人员药物配置水平。
1 乡镇卫生院药物配置现状基线调查表的设计
课题组针对三种不同类型乡镇卫生院（基本型乡镇卫生院、全科型乡镇卫生院、小康型乡镇卫生院）编制了相应的基线调查表，内容如下：
（1）硬件设施和人员配备，包括配药室环境及其相关设备、操作人员资质等；
（2）关键指标，包括无菌控制、微粒控制、配伍禁忌控制和防虫防鼠情况；
（3）操作规程和规章制度建设，包括配药操作人员健康档案、静脉药物配置标准操作规程、查对制度、清洁与消毒制度、医疗废弃物处理管理制度等；
（4）其他，包括专业、学历、职称等；药师参与程度、配药职业防护、配药职业培训等。
2 乡镇卫生院药物配置存在的问题
通过调研发现，三种类型乡镇卫生院存在以下问题：
（1）硬件配置严重缺乏：特别是关键的无菌和微粒控制设施（净化配药台）缺乏。
（2）人力资源配置较低：所有乡镇卫生院配药室工作基本都由初级以下职称及中专学历的护士进行配药操作，无药学专业人员参与，该现象在不同类型或不同发展水平的乡镇卫生院并无差别。
（3）关键指标控制不力：静脉药物配置的关键指标控制包括无菌控制、微粒控制、配伍禁忌控制以及配药室的防虫防鼠控制：①虽然配备部分消杀设备并努力控制，但由于缺乏关键设备，无菌控制不力。②全部无微粒控制意识，无微粒控制措施。③所有被调查乡镇卫生院医院的配药操作人员全部为护理员工，并无药学专业人员参与，相关知识资料以及培训严重缺乏，不具备配伍禁忌控制能力。④防虫防鼠控制并不尽如人意。在有的山区或多丘陵地区乡镇卫生院配药室发现有蚂蚁、蟑螂以及鼠迹（如鼠粪）的存在。
（4）规章制度和操作规程严重缺乏：配药室的规章制度和操作规程建设对于保证静脉药物配置质量息息相关。几家基本型乡镇卫生院基本没有相关规章制度和操作规程，全科型以及小康型乡镇卫生院的规章制度情况较好，但全部没有静脉药物配置相关操作规程。
（5）乡镇卫生院药物配置的其他重要措施亟待改善：所有乡镇卫生院在药师参与程度、配药职业防护、专业培训等方面都基本处于空白状态。
3 制定乡镇卫生院药物配置标准
《乡镇卫生院药品配置技术标准》由6个章节组成：①人员基本要求；②房屋、设施和布局基本要求；③仪器和设备基本要求；④药品、耗材和物料基本要求；⑤消毒基本要求；⑥贴签摆药与核对操作规程。该技术标准按标准适用范围分小康型乡镇卫生院静脉药物配置标准、全科型乡镇卫生院静脉药物配置标准和基本型乡镇卫生院静脉药物配置标准。
课题制定的《乡镇卫生院药品配置技术标准》兼顾以下特点：
（1）全面性：从静脉药物配置的硬件和软件两方面入手，不仅强调提升乡镇卫生院静脉药物配置关键硬件配置（净化配药台），而且强调加强规章制度和操作规程建设，以及配药人员的静脉药物配置知识储备和培训，从各个环节全面提升乡镇卫生院静脉药物配置质量水平，保证静脉用药安全。
（2）科学性：课题组经过基线调查和调查结果分析总结之后组织有关医院药学专业人员专门针对乡镇卫生院静脉药物配置这一薄弱环节严格按照现代科学规律制定的《乡镇卫生院药品配置技术标准》，从三大关键指标控制（无菌控制、微粒控制及配伍禁忌控制）入手，在乡镇卫生院静脉药物配置硬件和软件两方面通过标准化配置关键硬件和软件，实现静脉药物的正确配置。
（3）创新性：一直以来，乡镇卫生院静脉药物配置没有任何相对完善的国家标准或规定，这给乡镇卫生院静脉药物配置人员带来极大的困扰，直接导致乡镇卫生院静脉药物配置质量低下，静脉药物使用方面的医疗事故多发。《乡镇卫生院药品配置技术标准》是课题组从乡镇卫生院静脉药物配置的硬件和软件两方面入手，结合基层医疗卫生机构的实际情况制定的，既能少花钱（乡镇卫生院），又能解决乡镇卫生院静脉药物配置安全的“静脉药物配置标准”，具有非常新颖的创新性。
（4）实用性和针对性：《乡镇卫生院药品配置技术标准》是专门适用于乡镇卫生院这种既没有很大经济实力建立PIVAS，而又亟待解决静脉药物配置安全的“静脉药物配置标准”。针对基层不同类型乡镇卫生院特点，“标准”本着低成本高效（符合国家静脉药物安全配置要求）原则，尽可能地解决乡镇卫生院静脉药物配置薄弱环节问题，同时又兼顾不同类型乡镇卫生院的自身需要和软硬件成本支付能力，具有极大针对性和实用性。 （5）先进性和权威性：《乡镇卫生院药品配置技术标准》是在最新的国家法律法规基础上，专门针对基层医疗卫生机构编写的具有先进性的“配置标准”。《乡镇卫生院药品配置技术标准》不仅吸收了国家部分较高级别医院建立运行PIVAS的先进经验，还是课题组最近历经数年对10家具有代表性的乡镇卫生院的调查总结基础上，结合基层医疗卫生机构的实际情况制定的“药物配置标准”。
4 乡镇卫生院药品药物配置的实施和效果评估
我们将制定的标准在10家乡镇卫生院（包括3个基本型乡镇卫生院：甘肃省临洮县新添中心卫生院、江西省永新县芦溪乡卫生院和河北省平山县西柏坡镇卫生院，3个全科型乡镇卫生院：宁夏吴忠市高闸中心卫生院、湖南省浏阳市集里医院和江苏省高邮市送桥卫生院，3个小康型乡镇卫生院：上海市松江区小昆山社区卫生服务中心、浙江省萧山区衙前镇卫生院和四川省双流县永安镇卫生院、天津口东区宝坻卫生院）进行实施。
课题组在实施过程中，充分考虑了无菌、微粒控制以及配伍禁忌控制，从硬件（配备净化配药台）、软件（制定《乡镇卫生院药品配置技术标准》，编撰并配备《乡镇卫生院静脉药物配置常用知识手册》）入手，在以下几个方面取得了显著的实施效果：
4. 1 配药环境的空气净化得到显著提高
配药环境的空气净化通过超净配药台空气过滤装置实现，这种净化是持续动态空气净化，不仅能大大降低配药环境空气的细菌菌落数（P<0. 01，乡镇卫生院净化配药台在开机消毒后台上空气中的菌尘含量下降99%以上，具体详见技术分析资料），同时能大大降低配药环境空气的微粒数量（P<0. 05，在乡镇卫生院净化配药台配置的药液直径>10微米的不溶性微粒数显著下降，具体详见技术分析资料）。乡镇卫生院净化配药台（具体参见乡镇卫生院净化配药台技术报告）可以避免很多因输液反应引起的医疗纠纷，也就避免了由此引起的直接误工损失、间接经济损失和社会影响，此部分价值难以估量。
4. 2 静脉药品配置标准和相关规范得到完善和提高
配药室的规章制度和操作规程建设对于保证静脉药物配置质量息息相关，具体包括清洁、消毒与卫生管理制度、配药工作流程核对检查制度、配药质量管理规范、静脉药物配置标准操作规程、医疗废弃物处理管理制度、配药操作人员健康档案等。课题组通过制定和推行静脉药品配置标准和相关规范，对乡镇卫生院静脉药物配置进行了严格的质量控制，大大提高了乡镇卫生院静脉输液的安全性。
4. 3 药物配置知识的提高
药物配置方面的药学专业知识对于甄别药物间的相容性，避免不合理配伍，降低给药错误（剂量、给药途径、配置方法、溶媒选择等）至关重要，而乡镇卫生院的配药人员一般为护理工作人员，严重缺乏相关药物配置方面的药学专业知识。通过编撰并配备《乡镇卫生院静脉药物配置常用知识手册》大大提高了乡镇卫生院配药人员的相关知识储备，特别是提高了输液配伍的合理性，这一措施不仅能够保证输液安全，提高输液质量，并且为医院药学由单纯供应保障型向技术服务型的转变提供了很好的平台和条件。
5 结 论
课题组通过研制并配备净化配药设施、编撰并培训《乡镇卫生院药事管理规范》、《乡镇卫生院静脉药物配置常用知识手册》以及制定具有针对性的《乡镇卫生院药品配置技术标准》等各种实施措施，初步解决了乡镇卫生院药物配置过程中的三大关键问题——无菌、微粒控制以及配伍禁忌（以国家基本药物为主）。促进了乡镇卫生院基层医疗卫生机构合理配置药物，大大提高了乡镇卫生院基层医疗卫生机构药物配置质量，预期能够极大减少基层医疗卫生机构用药相关医疗事故。总之，我们从软、硬件两方极大加强了乡镇卫生院药物安全配置水平，通过这10家乡镇卫生院的示范作用，以点带面，希望能从根本上解决我国广大基层医疗单位药物配置安全问题。
[关键词]乡镇卫生院；药品配置；技术标准
10. 13939/j. cnki. zgsc. 2016. 04. 212
课题组在实施过程中，充分考虑了乡镇卫生院药物配置的关键问题——无菌、微粒控制以及配伍禁忌控制，从硬件（配备净化配药台）、软件（制定“乡镇卫生院静脉药品配置标准”，编撰并配备《乡镇卫生院静脉药物配置常用知识手册》入手，取得了显著的实施效果。大大提高了乡镇卫生院基层医疗卫生机构药物配置质量，预期能够极大减少基层医疗卫生机构用药相关医疗事故。
我们针对我国不同类型乡镇卫生院药物配置情况对10家乡镇卫生院（包括3个基本型乡镇卫生院：甘肃省临洮县新添中心卫生院、江西省永新县芦溪乡卫生院和河北省平山县西柏坡镇卫生院，3个全科型乡镇卫生院：宁夏吴忠市高闸中心卫生院、湖南省浏阳市集里医院和江苏省高邮市送桥卫生院，3个小康型乡镇卫生院：上海市松江区小昆山社区卫生服务中心、浙江省萧山区衙前镇卫生院和四川省双流县永安镇卫生院、天津口东区宝坻卫生院）进行了基线调查。通过基线调查获取的信息，在充分考虑国家政策及当地卫生院的实际情况的基础上，分析了不同类型乡镇卫生院药物配置存在的问题，并提出了解决对策，制定相应标准和实施方案，从而加强基层医院药物配置管理，促进乡镇卫生院基层医疗卫生机构合理配置药物，提高基层医务人员药物配置水平。
1 乡镇卫生院药物配置现状基线调查表的设计
课题组针对三种不同类型乡镇卫生院（基本型乡镇卫生院、全科型乡镇卫生院、小康型乡镇卫生院）编制了相应的基线调查表，内容如下：
（1）硬件设施和人员配备，包括配药室环境及其相关设备、操作人员资质等；
（2）关键指标，包括无菌控制、微粒控制、配伍禁忌控制和防虫防鼠情况；
（3）操作规程和规章制度建设，包括配药操作人员健康档案、静脉药物配置标准操作规程、查对制度、清洁与消毒制度、医疗废弃物处理管理制度等；
（4）其他，包括专业、学历、职称等；药师参与程度、配药职业防护、配药职业培训等。
2 乡镇卫生院药物配置存在的问题
通过调研发现，三种类型乡镇卫生院存在以下问题：
（1）硬件配置严重缺乏：特别是关键的无菌和微粒控制设施（净化配药台）缺乏。
（2）人力资源配置较低：所有乡镇卫生院配药室工作基本都由初级以下职称及中专学历的护士进行配药操作，无药学专业人员参与，该现象在不同类型或不同发展水平的乡镇卫生院并无差别。
（3）关键指标控制不力：静脉药物配置的关键指标控制包括无菌控制、微粒控制、配伍禁忌控制以及配药室的防虫防鼠控制：①虽然配备部分消杀设备并努力控制，但由于缺乏关键设备，无菌控制不力。②全部无微粒控制意识，无微粒控制措施。③所有被调查乡镇卫生院医院的配药操作人员全部为护理员工，并无药学专业人员参与，相关知识资料以及培训严重缺乏，不具备配伍禁忌控制能力。④防虫防鼠控制并不尽如人意。在有的山区或多丘陵地区乡镇卫生院配药室发现有蚂蚁、蟑螂以及鼠迹（如鼠粪）的存在。
（4）规章制度和操作规程严重缺乏：配药室的规章制度和操作规程建设对于保证静脉药物配置质量息息相关。几家基本型乡镇卫生院基本没有相关规章制度和操作规程，全科型以及小康型乡镇卫生院的规章制度情况较好，但全部没有静脉药物配置相关操作规程。
（5）乡镇卫生院药物配置的其他重要措施亟待改善：所有乡镇卫生院在药师参与程度、配药职业防护、专业培训等方面都基本处于空白状态。
3 制定乡镇卫生院药物配置标准
《乡镇卫生院药品配置技术标准》由6个章节组成：①人员基本要求；②房屋、设施和布局基本要求；③仪器和设备基本要求；④药品、耗材和物料基本要求；⑤消毒基本要求；⑥贴签摆药与核对操作规程。该技术标准按标准适用范围分小康型乡镇卫生院静脉药物配置标准、全科型乡镇卫生院静脉药物配置标准和基本型乡镇卫生院静脉药物配置标准。
课题制定的《乡镇卫生院药品配置技术标准》兼顾以下特点：
（1）全面性：从静脉药物配置的硬件和软件两方面入手，不仅强调提升乡镇卫生院静脉药物配置关键硬件配置（净化配药台），而且强调加强规章制度和操作规程建设，以及配药人员的静脉药物配置知识储备和培训，从各个环节全面提升乡镇卫生院静脉药物配置质量水平，保证静脉用药安全。
（2）科学性：课题组经过基线调查和调查结果分析总结之后组织有关医院药学专业人员专门针对乡镇卫生院静脉药物配置这一薄弱环节严格按照现代科学规律制定的《乡镇卫生院药品配置技术标准》，从三大关键指标控制（无菌控制、微粒控制及配伍禁忌控制）入手，在乡镇卫生院静脉药物配置硬件和软件两方面通过标准化配置关键硬件和软件，实现静脉药物的正确配置。
（3）创新性：一直以来，乡镇卫生院静脉药物配置没有任何相对完善的国家标准或规定，这给乡镇卫生院静脉药物配置人员带来极大的困扰，直接导致乡镇卫生院静脉药物配置质量低下，静脉药物使用方面的医疗事故多发。《乡镇卫生院药品配置技术标准》是课题组从乡镇卫生院静脉药物配置的硬件和软件两方面入手，结合基层医疗卫生机构的实际情况制定的，既能少花钱（乡镇卫生院），又能解决乡镇卫生院静脉药物配置安全的“静脉药物配置标准”，具有非常新颖的创新性。
（4）实用性和针对性：《乡镇卫生院药品配置技术标准》是专门适用于乡镇卫生院这种既没有很大经济实力建立PIVAS，而又亟待解决静脉药物配置安全的“静脉药物配置标准”。针对基层不同类型乡镇卫生院特点，“标准”本着低成本高效（符合国家静脉药物安全配置要求）原则，尽可能地解决乡镇卫生院静脉药物配置薄弱环节问题，同时又兼顾不同类型乡镇卫生院的自身需要和软硬件成本支付能力，具有极大针对性和实用性。 （5）先进性和权威性：《乡镇卫生院药品配置技术标准》是在最新的国家法律法规基础上，专门针对基层医疗卫生机构编写的具有先进性的“配置标准”。《乡镇卫生院药品配置技术标准》不仅吸收了国家部分较高级别医院建立运行PIVAS的先进经验，还是课题组最近历经数年对10家具有代表性的乡镇卫生院的调查总结基础上，结合基层医疗卫生机构的实际情况制定的“药物配置标准”。
4 乡镇卫生院药品药物配置的实施和效果评估
我们将制定的标准在10家乡镇卫生院（包括3个基本型乡镇卫生院：甘肃省临洮县新添中心卫生院、江西省永新县芦溪乡卫生院和河北省平山县西柏坡镇卫生院，3个全科型乡镇卫生院：宁夏吴忠市高闸中心卫生院、湖南省浏阳市集里医院和江苏省高邮市送桥卫生院，3个小康型乡镇卫生院：上海市松江区小昆山社区卫生服务中心、浙江省萧山区衙前镇卫生院和四川省双流县永安镇卫生院、天津口东区宝坻卫生院）进行实施。
课题组在实施过程中，充分考虑了无菌、微粒控制以及配伍禁忌控制，从硬件（配备净化配药台）、软件（制定《乡镇卫生院药品配置技术标准》，编撰并配备《乡镇卫生院静脉药物配置常用知识手册》）入手，在以下几个方面取得了显著的实施效果：
4. 1 配药环境的空气净化得到显著提高
配药环境的空气净化通过超净配药台空气过滤装置实现，这种净化是持续动态空气净化，不仅能大大降低配药环境空气的细菌菌落数（P<0. 01，乡镇卫生院净化配药台在开机消毒后台上空气中的菌尘含量下降99%以上，具体详见技术分析资料），同时能大大降低配药环境空气的微粒数量（P<0. 05，在乡镇卫生院净化配药台配置的药液直径>10微米的不溶性微粒数显著下降，具体详见技术分析资料）。乡镇卫生院净化配药台（具体参见乡镇卫生院净化配药台技术报告）可以避免很多因输液反应引起的医疗纠纷，也就避免了由此引起的直接误工损失、间接经济损失和社会影响，此部分价值难以估量。
4. 2 静脉药品配置标准和相关规范得到完善和提高
配药室的规章制度和操作规程建设对于保证静脉药物配置质量息息相关，具体包括清洁、消毒与卫生管理制度、配药工作流程核对检查制度、配药质量管理规范、静脉药物配置标准操作规程、医疗废弃物处理管理制度、配药操作人员健康档案等。课题组通过制定和推行静脉药品配置标准和相关规范，对乡镇卫生院静脉药物配置进行了严格的质量控制，大大提高了乡镇卫生院静脉输液的安全性。
4. 3 药物配置知识的提高
药物配置方面的药学专业知识对于甄别药物间的相容性，避免不合理配伍，降低给药错误（剂量、给药途径、配置方法、溶媒选择等）至关重要，而乡镇卫生院的配药人员一般为护理工作人员，严重缺乏相关药物配置方面的药学专业知识。通过编撰并配备《乡镇卫生院静脉药物配置常用知识手册》大大提高了乡镇卫生院配药人员的相关知识储备，特别是提高了输液配伍的合理性，这一措施不仅能够保证输液安全，提高输液质量，并且为医院药学由单纯供应保障型向技术服务型的转变提供了很好的平台和条件。
5 结 论
课题组通过研制并配备净化配药设施、编撰并培训《乡镇卫生院药事管理规范》、《乡镇卫生院静脉药物配置常用知识手册》以及制定具有针对性的《乡镇卫生院药品配置技术标准》等各种实施措施，初步解决了乡镇卫生院药物配置过程中的三大关键问题——无菌、微粒控制以及配伍禁忌（以国家基本药物为主）。促进了乡镇卫生院基层医疗卫生机构合理配置药物，大大提高了乡镇卫生院基层医疗卫生机构药物配置质量，预期能够极大减少基层医疗卫生机构用药相关医疗事故。总之，我们从软、硬件两方极大加强了乡镇卫生院药物安全配置水平，通过这10家乡镇卫生院的示范作用，以点带面，希望能从根本上解决我国广大基层医疗单位药物配置安全问题。