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【摘要】 目的 观察切开复位内固定治疗桡骨远端骨折的临床治疗效果。方法 对2011年1月～2012年4月收治的36例桡骨远端骨折采用切开复位内固定术治疗，并观察临床疗效，采用 Dienst腕关节评分进行功能评价。结果 全部36例患者随访10～27 月，平均 16.8个月。术后 3 个月所有患者均骨性愈合，腕关节功能恢复良好。 结论 切开复位内固定治疗桡骨远端骨折复位满意，固定可靠，是治疗桡骨远端骨折的有效方法，为切开复位内固定治疗桡骨远端骨折提供切实依据。
【关键词】 桡骨远端骨折 手术治疗 临床疗效 腕关节功能
桡骨远端骨折是一种十分常见的骨科创伤疾病，约占所有前臂骨折的74%，发生率占急诊骨折的17%，男女比例为1：4[1～2]。 桡骨远端骨折是指距离桡骨远端关节面3cm以内的骨折，由于该部位是密质骨与松质骨的交界处，是解剖薄弱区，故易发生骨折。当今国内对该部位骨折的治疗仍有争论，意见尚不统一。本研究旨在为切开复位内固定治疗桡骨远端骨折提供切实依据。
1 资料和方法
1.1 临床资料
收集我院（三级甲等）骨科2011年1月～ 2012年4月收治的桡骨远端骨折，共计36例，其中男8例，女28例，年龄22～75岁，平均43.6岁。交通事故26例，摔伤7例，其他3例。根据Fernandez分型，I型骨折2例，Ⅱ型骨折9例，Ⅲ型骨折21例，Ⅳ型骨折4例。所有患者均经X线或CT确诊，并排除合并神经血管损伤及病理性骨折的病例。手术在受伤后17天内完成。
1.2 手术方法
均在神经阻滞麻醉下进行，上臂捆扎充气式止血带，采用标准的桡侧腕屈肌入路，即从桡侧腕屈肌和桡动脉间隙进入，术中保护好桡动脉及正中神经，显露骨折端，通过牵拉、撬拨复位骨折块，如复位不满意，则再取背侧切口，自桡侧腕短伸肌和拇长伸肌间隙进入，显露骨折端帮助复位，C形臂X线机透视，确认尺偏角、掌倾角、关节面恢复满意后，在掌侧置入“T”形钢板固定。术中根据需要进行人工骨或自体髂骨植骨，共计17例。
1.3 术后处理
术后常规予石膏托固定腕关节于功能位2～3周，同时予止痛、消肿等处理，24小时后开始活动手指，石膏拆除后，逐渐进行腕关节功能康复。
1.4 观测指标及疗效评价
分别于术后 1天及术后第4、8、12周，术后半年及1年分别拍摄腕关节 X线片，观察掌倾角、尺偏角及骨折愈合时间。关节功能按 Dienst等[3]腕关节功能评价标准进行评价：优，外形正常，功能完全恢复，无疼痛；良，外形轻度畸形，功能恢复，无疼痛或外形正常，腕关节活动度接近正常，无疼痛；可，外形轻度畸形，仍有一定的功能障碍，无疼痛；差，外形畸形明显，有一定的功能障碍，时有疼痛。
1.5 统计学处理
采用SPSS 16.0统计软件对所有数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（ ±s）表示，计量资料采用t检验，以 P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
所有36例患者均得到随访，平均为16.8个月（10～27个月）。治疗过程中，2例患者发生伤口感染，通过清理伤口、换药，根据分泌物培养结果选用敏感抗身素治疗后，均得到好转，发生延迟愈合。全部患者术后3个月均无手指感觉麻木，活动受限等表现。随访期间复查X线，全部骨折都达到愈合，未出现内固定物断裂、松动。平均愈合时间11.6周（8～21周）。术后患者的掌倾角、尺偏角与术前比较有显著性差异（P<0.05），见表1。关节功能按 Dienst标准评定：优25例，良9例，可2例，优良率94.4%。
3 讨论
桡骨远端骨折是骨科临床最常见的创伤之一，该部位是解剖薄弱区，容易发生骨折。而桡骨远端关节面分为两个小关节面，通过纵向矢状嵴与舟骨和月骨相关节。尺侧面有一个独立的关节面：乙状切迹，可容纳尺骨，当前臂旋转时，此处桡骨和腕骨围绕尺骨旋转。因此，该类骨折常常波及关节面，不恰当的治疗会导致难以接受的腕关节功能障碍。故我们治疗的最终目的是使腕关节获得充分的无痛运动及稳定性，可进行工作和业余活动，而且将来不会有退行性病变发生。
对于桡骨远端骨折，学术界对此分类众多，造成诊疗上的混乱。良好的复位基于对损伤机制的全面把握，故笔者采用Fernandez[4]的观点，将桡骨远端骨折为5种类型：Ⅰ型骨折是关节外干骺端折弯骨折，如Colles骨折或Smith骨折；Ⅱ型骨折是关节内骨折，由剪切应力所致，这些骨折包括Barton骨折及桡骨茎突骨折；Ⅲ型骨折是由压缩性损失引起的关节内骨折和干骺端骨质嵌插，包括复杂的关节骨折和桡骨Pilon骨折；Ⅳ型是桡腕关节骨折-脱位时出现的韧带附着处撕脱骨折；Ⅴ型骨折源于高速度损伤，骨折常导致关节面广泛粉碎并累及骨干，甚至波及尺骨远端和腕部骨质。
过去，传统的闭合复位并夹板固定被作为主要治疗方法，复位很难将关节面精确复位，从而造成腕部畸形、创伤性关节炎等并发症。现在，随着认识的加深，以及内固定器械的完善，越来越多的学者主张切开复位内固定来治疗桡骨远端骨折[5～7]。 美国骨科医师协会（AAOS）最新发布的《桡骨远端骨折治疗指南》[8]建议，对不稳定性桡骨远端骨折病人应进行手术治疗。在坚强内固定作用下，术后可以早期对腕关节进行功能锻炼，避免了因保守治疗导致长时间的固定造成腕关节疼痛、畸形、僵硬、功能受限，影响日后生活质量。
切开复位内固定可较好的显露骨折端，在直视下对关节面进行整复以达到解剖复位，并可根据骨缺损情况进行植骨，力求骨折顺利愈合及术后腕关节功能达到健侧水平。目前临床上倾向于选择掌侧入路显露桡骨远端骨折并完成钢板内固定，该入路已成为桡骨远端骨折手术治疗的主要术式[9]。临床实践证实，掌侧入路也适用于多数原始移位骨折和粉碎部位在背侧的骨折[10]。葛顺杰等[11]对27例采用掌侧入路锁定钢板治疗桡骨远端骨折的患者进行分析，证明采用掌侧入路锁定钢板内固定治疗不稳定桡骨远端骨折具有操作简单、固定牢固可靠、有利于早期功能锻炼、腕关节功能恢复满意的优点。而有些骨折因掌侧不利于复位，采用背侧入路。Letsch 等[12]在对 122 例桡骨远端粉碎性骨折患者实施手术后发现，背侧钢板内固定疗效优良率达 90.2%，优于掌侧入路固定组；Kamano等[13-14]研究认为掌侧入路钢板内固定治疗背侧移位的不稳定桡骨远端骨折优于背侧钢板固定；国内学者冯翔宇等[15]研究认为，只有背侧粉碎超过桡骨掌背侧直径 50%，失去背侧支撑或背内侧骨块无法复位，或需修复撕裂的腕背侧关节囊韧带，才选择背侧切口入路。对于本组病例，31例采用掌侧入路，联合背侧入路5例，无单纯背侧入路手术者，术后均取得满意效果。 笔者认为，桡骨远端骨折，尤其是II、III、IV、V型骨折，应当采用切开复位内固定术治疗，术中仔细操作，在直视下复位，根据需要植骨，结合有效的内固定，术后可早期功能锻炼，最大程度的恢复腕关节功能，值得推广。
参考文献：
[1] Fitzgerald RH， Kaufor H， Malkani AL. 邱贵兴 （译） . 骨科学 [M] .北京： 人民卫生出版， 2006： 303-304.。
[2] 周海涛，项舟，梁新刚，等. 掌侧与背侧钢板固定关节外桡骨远端背侧粉碎性骨折的生物力学研究[J]. 中华手外科杂志，2009，25（ 1） ： 22 -24.
[3]Dienst M，Wozasek GE，Seligson D. Dynamic external fixation for distal radius fractums[J].Clin Orthop Relat Res，1997，（338）：160.
[4]Fernandez D L.Fractures of the distal radius：operative treatment[J].Instr Course Lect，1993（42）：73-88.
[5] 贡小英，荣国威，安贵生，等.T型钢板在桡骨远端不稳定性骨折治疗中的应用[J]. 中华外科杂志，2002，40（2）：120-123.
[6] Trease C， McIff T， Toby E. Locking versus nonlocking T-plates for dorsal and volar fixation of dorsally comminuted distal radius fractures： a biomechanical study. Hand Surg （Am）. 2005；30：756-758.
[7] Ring D， Prommersberger KJ， Capomassi M， et al.Corrective osteotomy for intra-articular malunion of the distal part of the radius. Bone Joint Surg （Am）. 2005；87： 1503-1509.
[8]Lichitman DM，Bindra RR，Boyer MI，etal.American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guidelin on：the treatment of distal radius fractures[J]. J Bone Joint Surg Am，2011，93（8）：775-778.
[9]Othman AY. Fixation of dorsally displaced distal radius fractures with volar plate[J].J trauma，2009，66（5）：1416-1420.
[10]Matschke S，Wentzensen A，Ring D，etal.Comparison of angle stable plate fixatio approaches for distal radius fractures[J].Injury，2011，42（4）：385-392.
[11]葛顺杰，陆茂德，仇继任，等.掌侧入路锁定钢板内固定治疗不稳定桡骨远端骨折疗效分析[J]中国骨与关节损伤杂志，2013，28（5）：54-55.
[12]Letsch R， Infanger M， Schmidt J， et al. Surgical treatment of fractures
of the distal radius with plates： a comparison of palmar and dorsal plate position. Arch Orthop Trauma Surg， 2003， 123（7）： 333-339.
[13]Kamano M， Honda Y， Kazuki K， et al. Palmar plating far dorsally displaced fractures of the distal radius. Clin Orthop Relat Res， 2002，（397）：403-408.
[14]张颖， 王迎松， 解京明. 外固定结合掌侧入路治疗桡骨远端关节面骨折[J]中国修复重建外科杂志， 2007， 21（3）： 269-271.
[15]冯翔宇，冯经旺，尹憬欣，等.掌侧支撑钛钢板固定治疗桡骨远端粉碎性骨折[J]中华创伤骨科杂志，2006， 8（3）： 272-273.
【关键词】 桡骨远端骨折 手术治疗 临床疗效 腕关节功能
桡骨远端骨折是一种十分常见的骨科创伤疾病，约占所有前臂骨折的74%，发生率占急诊骨折的17%，男女比例为1：4[1～2]。 桡骨远端骨折是指距离桡骨远端关节面3cm以内的骨折，由于该部位是密质骨与松质骨的交界处，是解剖薄弱区，故易发生骨折。当今国内对该部位骨折的治疗仍有争论，意见尚不统一。本研究旨在为切开复位内固定治疗桡骨远端骨折提供切实依据。
1 资料和方法
1.1 临床资料
收集我院（三级甲等）骨科2011年1月～ 2012年4月收治的桡骨远端骨折，共计36例，其中男8例，女28例，年龄22～75岁，平均43.6岁。交通事故26例，摔伤7例，其他3例。根据Fernandez分型，I型骨折2例，Ⅱ型骨折9例，Ⅲ型骨折21例，Ⅳ型骨折4例。所有患者均经X线或CT确诊，并排除合并神经血管损伤及病理性骨折的病例。手术在受伤后17天内完成。
1.2 手术方法
均在神经阻滞麻醉下进行，上臂捆扎充气式止血带，采用标准的桡侧腕屈肌入路，即从桡侧腕屈肌和桡动脉间隙进入，术中保护好桡动脉及正中神经，显露骨折端，通过牵拉、撬拨复位骨折块，如复位不满意，则再取背侧切口，自桡侧腕短伸肌和拇长伸肌间隙进入，显露骨折端帮助复位，C形臂X线机透视，确认尺偏角、掌倾角、关节面恢复满意后，在掌侧置入“T”形钢板固定。术中根据需要进行人工骨或自体髂骨植骨，共计17例。
1.3 术后处理
术后常规予石膏托固定腕关节于功能位2～3周，同时予止痛、消肿等处理，24小时后开始活动手指，石膏拆除后，逐渐进行腕关节功能康复。
1.4 观测指标及疗效评价
分别于术后 1天及术后第4、8、12周，术后半年及1年分别拍摄腕关节 X线片，观察掌倾角、尺偏角及骨折愈合时间。关节功能按 Dienst等[3]腕关节功能评价标准进行评价：优，外形正常，功能完全恢复，无疼痛；良，外形轻度畸形，功能恢复，无疼痛或外形正常，腕关节活动度接近正常，无疼痛；可，外形轻度畸形，仍有一定的功能障碍，无疼痛；差，外形畸形明显，有一定的功能障碍，时有疼痛。
1.5 统计学处理
采用SPSS 16.0统计软件对所有数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（ ±s）表示，计量资料采用t检验，以 P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
所有36例患者均得到随访，平均为16.8个月（10～27个月）。治疗过程中，2例患者发生伤口感染，通过清理伤口、换药，根据分泌物培养结果选用敏感抗身素治疗后，均得到好转，发生延迟愈合。全部患者术后3个月均无手指感觉麻木，活动受限等表现。随访期间复查X线，全部骨折都达到愈合，未出现内固定物断裂、松动。平均愈合时间11.6周（8～21周）。术后患者的掌倾角、尺偏角与术前比较有显著性差异（P<0.05），见表1。关节功能按 Dienst标准评定：优25例，良9例，可2例，优良率94.4%。
3 讨论
桡骨远端骨折是骨科临床最常见的创伤之一，该部位是解剖薄弱区，容易发生骨折。而桡骨远端关节面分为两个小关节面，通过纵向矢状嵴与舟骨和月骨相关节。尺侧面有一个独立的关节面：乙状切迹，可容纳尺骨，当前臂旋转时，此处桡骨和腕骨围绕尺骨旋转。因此，该类骨折常常波及关节面，不恰当的治疗会导致难以接受的腕关节功能障碍。故我们治疗的最终目的是使腕关节获得充分的无痛运动及稳定性，可进行工作和业余活动，而且将来不会有退行性病变发生。
对于桡骨远端骨折，学术界对此分类众多，造成诊疗上的混乱。良好的复位基于对损伤机制的全面把握，故笔者采用Fernandez[4]的观点，将桡骨远端骨折为5种类型：Ⅰ型骨折是关节外干骺端折弯骨折，如Colles骨折或Smith骨折；Ⅱ型骨折是关节内骨折，由剪切应力所致，这些骨折包括Barton骨折及桡骨茎突骨折；Ⅲ型骨折是由压缩性损失引起的关节内骨折和干骺端骨质嵌插，包括复杂的关节骨折和桡骨Pilon骨折；Ⅳ型是桡腕关节骨折-脱位时出现的韧带附着处撕脱骨折；Ⅴ型骨折源于高速度损伤，骨折常导致关节面广泛粉碎并累及骨干，甚至波及尺骨远端和腕部骨质。
过去，传统的闭合复位并夹板固定被作为主要治疗方法，复位很难将关节面精确复位，从而造成腕部畸形、创伤性关节炎等并发症。现在，随着认识的加深，以及内固定器械的完善，越来越多的学者主张切开复位内固定来治疗桡骨远端骨折[5～7]。 美国骨科医师协会（AAOS）最新发布的《桡骨远端骨折治疗指南》[8]建议，对不稳定性桡骨远端骨折病人应进行手术治疗。在坚强内固定作用下，术后可以早期对腕关节进行功能锻炼，避免了因保守治疗导致长时间的固定造成腕关节疼痛、畸形、僵硬、功能受限，影响日后生活质量。
切开复位内固定可较好的显露骨折端，在直视下对关节面进行整复以达到解剖复位，并可根据骨缺损情况进行植骨，力求骨折顺利愈合及术后腕关节功能达到健侧水平。目前临床上倾向于选择掌侧入路显露桡骨远端骨折并完成钢板内固定，该入路已成为桡骨远端骨折手术治疗的主要术式[9]。临床实践证实，掌侧入路也适用于多数原始移位骨折和粉碎部位在背侧的骨折[10]。葛顺杰等[11]对27例采用掌侧入路锁定钢板治疗桡骨远端骨折的患者进行分析，证明采用掌侧入路锁定钢板内固定治疗不稳定桡骨远端骨折具有操作简单、固定牢固可靠、有利于早期功能锻炼、腕关节功能恢复满意的优点。而有些骨折因掌侧不利于复位，采用背侧入路。Letsch 等[12]在对 122 例桡骨远端粉碎性骨折患者实施手术后发现，背侧钢板内固定疗效优良率达 90.2%，优于掌侧入路固定组；Kamano等[13-14]研究认为掌侧入路钢板内固定治疗背侧移位的不稳定桡骨远端骨折优于背侧钢板固定；国内学者冯翔宇等[15]研究认为，只有背侧粉碎超过桡骨掌背侧直径 50%，失去背侧支撑或背内侧骨块无法复位，或需修复撕裂的腕背侧关节囊韧带，才选择背侧切口入路。对于本组病例，31例采用掌侧入路，联合背侧入路5例，无单纯背侧入路手术者，术后均取得满意效果。 笔者认为，桡骨远端骨折，尤其是II、III、IV、V型骨折，应当采用切开复位内固定术治疗，术中仔细操作，在直视下复位，根据需要植骨，结合有效的内固定，术后可早期功能锻炼，最大程度的恢复腕关节功能，值得推广。
参考文献：
[1] Fitzgerald RH， Kaufor H， Malkani AL. 邱贵兴 （译） . 骨科学 [M] .北京： 人民卫生出版， 2006： 303-304.。
[2] 周海涛，项舟，梁新刚，等. 掌侧与背侧钢板固定关节外桡骨远端背侧粉碎性骨折的生物力学研究[J]. 中华手外科杂志，2009，25（ 1） ： 22 -24.
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[6] Trease C， McIff T， Toby E. Locking versus nonlocking T-plates for dorsal and volar fixation of dorsally comminuted distal radius fractures： a biomechanical study. Hand Surg （Am）. 2005；30：756-758.
[7] Ring D， Prommersberger KJ， Capomassi M， et al.Corrective osteotomy for intra-articular malunion of the distal part of the radius. Bone Joint Surg （Am）. 2005；87： 1503-1509.
[8]Lichitman DM，Bindra RR，Boyer MI，etal.American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guidelin on：the treatment of distal radius fractures[J]. J Bone Joint Surg Am，2011，93（8）：775-778.
[9]Othman AY. Fixation of dorsally displaced distal radius fractures with volar plate[J].J trauma，2009，66（5）：1416-1420.
[10]Matschke S，Wentzensen A，Ring D，etal.Comparison of angle stable plate fixatio approaches for distal radius fractures[J].Injury，2011，42（4）：385-392.
[11]葛顺杰，陆茂德，仇继任，等.掌侧入路锁定钢板内固定治疗不稳定桡骨远端骨折疗效分析[J]中国骨与关节损伤杂志，2013，28（5）：54-55.
[12]Letsch R， Infanger M， Schmidt J， et al. Surgical treatment of fractures
of the distal radius with plates： a comparison of palmar and dorsal plate position. Arch Orthop Trauma Surg， 2003， 123（7）： 333-339.
[13]Kamano M， Honda Y， Kazuki K， et al. Palmar plating far dorsally displaced fractures of the distal radius. Clin Orthop Relat Res， 2002，（397）：403-408.
[14]张颖， 王迎松， 解京明. 外固定结合掌侧入路治疗桡骨远端关节面骨折[J]中国修复重建外科杂志， 2007， 21（3）： 269-271.
[15]冯翔宇，冯经旺，尹憬欣，等.掌侧支撑钛钢板固定治疗桡骨远端粉碎性骨折[J]中华创伤骨科杂志，2006， 8（3）： 272-273.