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【摘要】目的：探讨子痫前期护理指引及子痫抢救流程,对重度子痫前期患者护理及子痫抢救的临床意义。方法：对既往的护理抢救经验的总结、分析，利用循证护理不断修改，制定一套切实有效护理指引及抢救流程。结果：2009年至2010年重症孕产妇救治中心收治重度子痫前期患者384例，子痫发病率0.015%，抢救成功率100%。结论：制定切实可行护理指引及抢救流程，可有效的降低子痫的发病率及提高子痫抢救成功率。
【关键词】子痫前期;护理指引;抢救流程
【中图分类号】R652 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0066-01
重症孕产妇救治中心是广州地区重症孕产妇集中治疗抢救的场所,其特点是病人病情危重、变化快、治疗复杂、应用多种监护和抢救仪器设备,需要进行严密的监护。因此,救治中心护士应具备良好素质和娴熟的护理操作技能,能进行预见性护理,善于发现问题,解决问题,才能保证各项护理操作准确、规范,并杜绝护理差错发生。我科关注加强护士对专科救治的操作流程培训与建立有效、实用的护理指引,从而形成了一支年知识化、业务能力较强的护理队伍。
重症孕产妇救治中心近2年来收治重度子痫前期孕产妇较多,患者全身各器官因缺血缺氧而受到不同程度的损害，严重时脑、心、肝、肾及胎盘等病理生理变化可导致抽搐、昏迷、脑水肿、脑出血、心肾功能衰竭、肝细胞坏死，胎盘早期剥离以及凝血功能障碍，是引起早产、胎儿宫内生长受限、甚至胎死宫内等孕产妇和围生儿死亡的重要原因之一。护士能及时评估，并作出相应抢救护理是救治成功的关键。重症孕产妇救治中心近2年对重度子痫前期患者的救治护理过程中，制定有效的护理指引及抢救流程，及时的解痉降压，据病情予以扩容治组织缺氧，控制子痫的发生。（积极纠正各脏器功能）观察用药后反应及效果。监测宫内胎儿情况，适时终止妊娠，是抢救成功的关键。
1 临床资料
2009年至2010年我院重症孕产妇救治中心收治重度子痫前期患者384例，发病6例，抢救成功率100%。重症孕产妇救治中心护士自2009年开始制定并在护理工作通过循证护理不断修改、验证，该护理指引及抢救流程在重度子痫前期的救治护理中的实用效能，使护士抢救工作有条不紊，医护紧密协作，工作效率充分得到体现，降低重度子痫前期子痫发生率及子痫抢救成功率起重要的作用。
2 子痫前期护理指引
2.1 保证充足睡眠，每天不少于10小时。取左侧卧位。
2.2 摄入足够的蛋白质,少食多餐，低盐。
2.3 安排安静舒适有避光措施小房间，避免人员嘈杂。各种治疗护理集中进行。备齐抢救物品和器材（如压舌板、开口器、舌钳，抢救车、吸引器，硫酸镁，安定，冬眠灵，10%葡萄糖酸钙等）避免患者坠床。
2.4 病情的观察:
2.4.1 生命体征的监测询问有无自觉症状,皮肤粘膜有无黄染,水肿程度.
2.4.2 实验室检查尿蛋白及24h尿蛋白定量，血常规监测血球压积及红细胞比容了解血液浓缩程度。血小板数量及肝酶值的改变，警惕有无HELLP综合症得发生。
2.4.3 重要器官功能的监测记录出入量，特别是尿量。定期监测肝肾功能，配合肝肾B超。眼底得改变：A/V比例，有无出血，甚至视网膜剥离。
2.4.4 多巡视观察，即使发现有无胎盘早剥的征兆。特别警惕血压陡然下降或血压居高不下，患者出现腹痛，宫低的改变及生命体征的变化等。
2.5 胎儿的监测每日定时听胎心，监测胎动的变化。吸氧，左侧卧位。定期行NST、B超检查胎儿生长发育及胎盘羊水情况。测定脐动脉血流状况。
2.6 用药的护理:
2.6.1 解痉药物首选硫酸镁。应用时按医嘱按时按量输入，并观察有无中毒症状。注意监测血电解质镁离子的变化。一旦发现镁离子中毒得表现，应遵医嘱应用葡萄糖酸钙解救。
2.6.2 静脉应用降压药时，起始速度应慢，根据血压得情况，逐滴加快输液速度，并及时监测降压得效果。特别是影响胎盘灌注量的药物，防止降压过猛，引起头痛呕吐，甚至胎盘早剥。
2.6.3 根据心肺功能，调节输液的速度。特别是输注蛋白、血浆，低分子右旋糖酐等扩容药物时，严密观察生命体征，尿量及患者得主诉，防止肺水肿心衰的发生。
2.6.4 遵医嘱应用利尿药物，并观察效果，记尿量，监测电解质的改变。
2.6.5 产后严密观察子宫复旧及阴道流血。
2.6.6 心理护理:
3 子痫抢救流程
抽搐发生时表现：（眼球固定，瞳孔放大，牙关紧闭，肌肉颤动，四肢强直）呼叫抢救小组，病情告知签字等。
3.1 了解病情，监测生命体征及胎儿情况，查血尿常规，肝肾功能，电解质，凝血功能。计出入量
3.2 药物治疗:
3.2.1 镇静:安定10mg+10%GS20ml,静脉慢推安定10mg静脉滴注（速度大于5min)或肌注或冬眠1号1/3量+10%GS500静滴或全量肌注，难以控制的抽搐可用苯妥英钠，还可用硫喷妥钠
3.2.2 解痉未用药：25%硫酸镁20mg（5g）+5%GS100ml快速滴（30分钟内）；25%硫酸镁30mg (7.5g）+5%GS500ml静脉滴注1-2h；监测腱反射、呼吸、尿量，备好10%葡萄糖酸钙拮抗镁中毒。已用药：25%硫酸镁30ml（7.5g)+5%GS500ml静脉滴注1-2h；抽搐停止后2h终止妊娠。
3.2.3 降压降压指证：舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg；酚妥拉明或其它降压药
3.2.4 保护重要脏器功能20%甘露醇，如心肾功能不好，则呋塞米20-40mg，可6h重复。
3.2.5 预防感染 对肾毒性小的广谱抗生素。
3.2.6 胎儿宫内缺氧防治。
3.3 吸氧，吸痰，防生光刺激，防坠床，上开口器，不可暴力强制抽搐，专人看守，每半小时测生命体征，稳定后改2-4h测一次，测者体温每天四次，昏迷者禁食至清醒时，注意防压疮护理，记录入量（24h>600ml,1h>25ml)必要时留置尿管，注意胎心音及子宫收缩变化，做好实时护理记录。
4 讨论
重度子痫前期是妊娠合并高血压疾病分度中较严重的一类，亦是孕妇特有的疾病，终止妊娠后病情可自行好转，但产前、产时、产后24 h至产后5 d内均有发生子痫的可能，即出现抽搐发作，或伴昏迷。将对母婴健康状况造成严重胁[1]。迅速控制抽搐、密切观察孕妇病情变化、适时终止妊娠是抢救成功的关键[2].因此，制定切实可行的护理指引及抢救流程.可降低子痫的发生率,提高子痫抢救成功率。从而降低孕产妇及围生儿死亡率，减少母婴并发症，提高患者生命质量具有重要意义。
重症孕产妇救治中心由于人力、仪器等资源的优越，结合有效、可行抢救护理指引及抢救流程，有利于子痫患者的护理，护士能动态观察患者的观察病情变化，特别是血压变化，注意患者主诉，予以患者及家属心理支持，人文关怀，严格按医嘱使用止痛、降压、利尿等药物，并根据血压情况调整滴数，注意观察药物的不良反应，特别是中毒反应，备好抢救药品、物品及器械、氧气等，发现异常及时通知医师并协助处理。循证护理学应定期对急救护理指引评价与修订，不断完善，为危重症孕产妇的救治中取得经济和市场效益。
参考文献
[1] 黄萍，杨孜．重度子痫前期．191例严重并发症的监测．中国实用妇科杂志，2006，22(11)：828
[2] 陈玉清. 重度子痫前期临床护理.中国现代药物应用,2011,1,5(1):204-205
作者单位：510000 广州医学院第三附属医院
【关键词】子痫前期;护理指引;抢救流程
【中图分类号】R652 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0066-01
重症孕产妇救治中心是广州地区重症孕产妇集中治疗抢救的场所,其特点是病人病情危重、变化快、治疗复杂、应用多种监护和抢救仪器设备,需要进行严密的监护。因此,救治中心护士应具备良好素质和娴熟的护理操作技能,能进行预见性护理,善于发现问题,解决问题,才能保证各项护理操作准确、规范,并杜绝护理差错发生。我科关注加强护士对专科救治的操作流程培训与建立有效、实用的护理指引,从而形成了一支年知识化、业务能力较强的护理队伍。
重症孕产妇救治中心近2年来收治重度子痫前期孕产妇较多,患者全身各器官因缺血缺氧而受到不同程度的损害，严重时脑、心、肝、肾及胎盘等病理生理变化可导致抽搐、昏迷、脑水肿、脑出血、心肾功能衰竭、肝细胞坏死，胎盘早期剥离以及凝血功能障碍，是引起早产、胎儿宫内生长受限、甚至胎死宫内等孕产妇和围生儿死亡的重要原因之一。护士能及时评估，并作出相应抢救护理是救治成功的关键。重症孕产妇救治中心近2年对重度子痫前期患者的救治护理过程中，制定有效的护理指引及抢救流程，及时的解痉降压，据病情予以扩容治组织缺氧，控制子痫的发生。（积极纠正各脏器功能）观察用药后反应及效果。监测宫内胎儿情况，适时终止妊娠，是抢救成功的关键。
1 临床资料
2009年至2010年我院重症孕产妇救治中心收治重度子痫前期患者384例，发病6例，抢救成功率100%。重症孕产妇救治中心护士自2009年开始制定并在护理工作通过循证护理不断修改、验证，该护理指引及抢救流程在重度子痫前期的救治护理中的实用效能，使护士抢救工作有条不紊，医护紧密协作，工作效率充分得到体现，降低重度子痫前期子痫发生率及子痫抢救成功率起重要的作用。
2 子痫前期护理指引
2.1 保证充足睡眠，每天不少于10小时。取左侧卧位。
2.2 摄入足够的蛋白质,少食多餐，低盐。
2.3 安排安静舒适有避光措施小房间，避免人员嘈杂。各种治疗护理集中进行。备齐抢救物品和器材（如压舌板、开口器、舌钳，抢救车、吸引器，硫酸镁，安定，冬眠灵，10%葡萄糖酸钙等）避免患者坠床。
2.4 病情的观察:
2.4.1 生命体征的监测询问有无自觉症状,皮肤粘膜有无黄染,水肿程度.
2.4.2 实验室检查尿蛋白及24h尿蛋白定量，血常规监测血球压积及红细胞比容了解血液浓缩程度。血小板数量及肝酶值的改变，警惕有无HELLP综合症得发生。
2.4.3 重要器官功能的监测记录出入量，特别是尿量。定期监测肝肾功能，配合肝肾B超。眼底得改变：A/V比例，有无出血，甚至视网膜剥离。
2.4.4 多巡视观察，即使发现有无胎盘早剥的征兆。特别警惕血压陡然下降或血压居高不下，患者出现腹痛，宫低的改变及生命体征的变化等。
2.5 胎儿的监测每日定时听胎心，监测胎动的变化。吸氧，左侧卧位。定期行NST、B超检查胎儿生长发育及胎盘羊水情况。测定脐动脉血流状况。
2.6 用药的护理:
2.6.1 解痉药物首选硫酸镁。应用时按医嘱按时按量输入，并观察有无中毒症状。注意监测血电解质镁离子的变化。一旦发现镁离子中毒得表现，应遵医嘱应用葡萄糖酸钙解救。
2.6.2 静脉应用降压药时，起始速度应慢，根据血压得情况，逐滴加快输液速度，并及时监测降压得效果。特别是影响胎盘灌注量的药物，防止降压过猛，引起头痛呕吐，甚至胎盘早剥。
2.6.3 根据心肺功能，调节输液的速度。特别是输注蛋白、血浆，低分子右旋糖酐等扩容药物时，严密观察生命体征，尿量及患者得主诉，防止肺水肿心衰的发生。
2.6.4 遵医嘱应用利尿药物，并观察效果，记尿量，监测电解质的改变。
2.6.5 产后严密观察子宫复旧及阴道流血。
2.6.6 心理护理:
3 子痫抢救流程
抽搐发生时表现：（眼球固定，瞳孔放大，牙关紧闭，肌肉颤动，四肢强直）呼叫抢救小组，病情告知签字等。
3.1 了解病情，监测生命体征及胎儿情况，查血尿常规，肝肾功能，电解质，凝血功能。计出入量
3.2 药物治疗:
3.2.1 镇静:安定10mg+10%GS20ml,静脉慢推安定10mg静脉滴注（速度大于5min)或肌注或冬眠1号1/3量+10%GS500静滴或全量肌注，难以控制的抽搐可用苯妥英钠，还可用硫喷妥钠
3.2.2 解痉未用药：25%硫酸镁20mg（5g）+5%GS100ml快速滴（30分钟内）；25%硫酸镁30mg (7.5g）+5%GS500ml静脉滴注1-2h；监测腱反射、呼吸、尿量，备好10%葡萄糖酸钙拮抗镁中毒。已用药：25%硫酸镁30ml（7.5g)+5%GS500ml静脉滴注1-2h；抽搐停止后2h终止妊娠。
3.2.3 降压降压指证：舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg；酚妥拉明或其它降压药
3.2.4 保护重要脏器功能20%甘露醇，如心肾功能不好，则呋塞米20-40mg，可6h重复。
3.2.5 预防感染 对肾毒性小的广谱抗生素。
3.2.6 胎儿宫内缺氧防治。
3.3 吸氧，吸痰，防生光刺激，防坠床，上开口器，不可暴力强制抽搐，专人看守，每半小时测生命体征，稳定后改2-4h测一次，测者体温每天四次，昏迷者禁食至清醒时，注意防压疮护理，记录入量（24h>600ml,1h>25ml)必要时留置尿管，注意胎心音及子宫收缩变化，做好实时护理记录。
4 讨论
重度子痫前期是妊娠合并高血压疾病分度中较严重的一类，亦是孕妇特有的疾病，终止妊娠后病情可自行好转，但产前、产时、产后24 h至产后5 d内均有发生子痫的可能，即出现抽搐发作，或伴昏迷。将对母婴健康状况造成严重胁[1]。迅速控制抽搐、密切观察孕妇病情变化、适时终止妊娠是抢救成功的关键[2].因此，制定切实可行的护理指引及抢救流程.可降低子痫的发生率,提高子痫抢救成功率。从而降低孕产妇及围生儿死亡率，减少母婴并发症，提高患者生命质量具有重要意义。
重症孕产妇救治中心由于人力、仪器等资源的优越，结合有效、可行抢救护理指引及抢救流程，有利于子痫患者的护理，护士能动态观察患者的观察病情变化，特别是血压变化，注意患者主诉，予以患者及家属心理支持，人文关怀，严格按医嘱使用止痛、降压、利尿等药物，并根据血压情况调整滴数，注意观察药物的不良反应，特别是中毒反应，备好抢救药品、物品及器械、氧气等，发现异常及时通知医师并协助处理。循证护理学应定期对急救护理指引评价与修订，不断完善，为危重症孕产妇的救治中取得经济和市场效益。
参考文献
[1] 黄萍，杨孜．重度子痫前期．191例严重并发症的监测．中国实用妇科杂志，2006，22(11)：828
[2] 陈玉清. 重度子痫前期临床护理.中国现代药物应用,2011,1,5(1):204-205
作者单位：510000 广州医学院第三附属医院