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【摘要】目的 主要探讨连续硬膜外麻醉（CEA）和腰硬联合麻醉（CSEA）在下肢使用止血带手术中的效果比较。方法随机将50例下肢使用止血带手术病人分为两组。 A组实施CEA；B组实施CSEA每组25例，对比两组麻醉效果及不良反应。结果 B组麻醉起效时间和脊神经阻滞上界平面时间比A组少（P﹤0.01），B组麻醉阻滞效果优于A组，对止血带的感受B组优于A组。结论 腰硬联合麻醉诱导快，阻滞完善，满足长时间手术的需要，下肢使用止血带手术麻醉，腰硬联合麻醉更适合。
【关键词】连续硬膜外麻醉；腰硬联合麻醉；下肢手术；止血带
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）12-0092-02
下肢手术常需使用止血带，然而临床发现止血带使用后可造成缺血性疼痛，血压升高，出现躁动冷汗，疼痛难忍，使手术操作困难。针对以上情况，采用连续硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉两种麻醉方法，观察哪种方法更具有优越性。
1 临床资料
临床资料下肢适用止血带手术病人50例，其中包括胫骨骨折16例，跟骨骨折7例，髌骨骨折8例，内外踝骨折10例，股骨下段内固定取出1例，膝关节滑囊切除5例，距骨骨折3例。男36例，女14例，年龄15-66岁，无手术及麻醉禁忌症，ASA I-II级随机分为两组，每组25例病人身高体重等一般情况均无统计学意义（P﹥0.05）。
2 方法
2.1麻醉方法
两组均于麻醉前禁食6小时，麻醉前30分钟肌注安定10mg，， 阿托品0.5mg，入室后常规监测记录血压，血氧饱和度，心率，心电图。常规吸氧，开放输血器静脉通路。A组使用硬膜外穿刺包（18G硬膜外穿刺针），患者取侧卧位，健侧屈膝，患侧在上或在下以病人舒适为度，于L2-3或L3-4间隙穿刺，进入硬膜外腔后，确定后接注射器注射2%利多卡因5ml，然后向头侧置管3.5cm 固定，5分钟后采用针刺法测试平面，平面出现后，再推注第二次剂量2%利多卡因10ml[1]。在等待麻醉效果期间，束止血带于大腿上2/3处，切皮前用弹力绷带自足部开始向近心端加压重叠缠绕驱血，直到止血带处，然后充气，充气压力为充气前患者的收缩压+100-150mmHg，手术主要操作步骤结束或止血带充气时间达到120min时放气，放气过程要缓慢，历时1.0-1.5min[2]。B组选用腰硬联合麻醉包（18G硬膜外穿刺针，25G笔尖式腰麻针），患者取侧卧位，头高脚低位，头前屈垫枕。健侧屈膝，一般选间隙L2-3或L3-4，严格消毒。硬膜外穿刺成功后，经硬膜外穿刺针置入腰麻针，缓慢穿破蛛网膜见脑脊液，若未见脑脊液可嘱患者咳嗽，促使脑脊液流出，见脑脊液后推注0.75%布比卡因1.7ml+50%GS0.3ml的混合液2ml.。注葯时间约45-60秒钟，退出腰麻针后向头侧置人硬膜外导管3.5cm并固定，束止血带与止血带充放气方法同上，手术时间过长时可由硬膜外导管注人2%利多卡因，剂量按手术需要酌情增加[3]。
2.2临床观察指标
记录两组（1）麻醉显效时间和局麻药用量（2）麻醉效果（3）对止血带的感受（4）术中生命体征（5）止血带使用时间
2.3统计学处理
应用SPSS10.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用（X±S）表示，数据对比采用t检验与χ2检验。p<0.05为差异存在统计学意义。
3 结果
麻醉显效所需时间A组10—25分钟，B组2—5分钟，两组比较P<0.01，局麻药用量A组2%利多卡因15ml，根据病人情况而异，有的达到25ml或更多，B组0.75%布比卡因1.7ml硬膜外追加2%利多卡因5ml即能完成手术，两组比较P<0.05。两组并发症发生情况如表1所示，两组并发症发生率差异显著。
4讨论
连续硬膜外麻醉虽然是下肢手术常用的麻醉方法，术前术中生命体征波动小、平稳，但麻醉起效慢阻滞不完善。硬膜外麻醉效果受多种因素影响，从解剖上腰椎部硬膜外腔并无骶、尾神经通过，L5～S1硬膜处充满的脂肪可能构成“横隔”，当在“横隔”上方阻滞时，可因脂肪“横隔”妨碍药液向下扩散而造成骶丛神经阻滞失败；由于硬膜外间隙中血管极其丰富，药物在其中很容易被吸收，影响麻醉效果，在穿刺置管时易损伤血管引起出血，或导管留滞于血管致麻醉失败；另外，置管时在硬膜外间隙可出现锐角曲折，管端串入并埋藏于椎旁孔内或绕行并留滞于硬膜外腹侧间隙内等，均可导致麻醉作用不全或失败。而且由于腰骶部硬膜外腔完全阻滞每个脊神经节段所需局麻药量为3 ml，所以单纯实施硬膜外麻醉的局麻药总量理论需要20～30 ml，很难避免局麻药的中毒危险。腰硬联合麻醉虽然操作稍复杂一点，但是它结合了腰麻和硬膜外麻醉的优点，具有腰麻镇痛的可靠性，又有硬膜外麻醉不受时间的控制，还可术后镇痛。本文表明（1）腰硬联合麻醉起效快阻滞完善，因有脑脊液作指征，成功率高，如麻醉平面或时间不足可用硬膜外麻醉补充，麻醉效果好。（2）局麻葯用量少，不易发生局麻药中毒，多数病例使用0.75%布比卡因1.7ml即可达到满意效果。（3）肌松完全，对手术应急反映小，减少辅助药应用，提高麻醉安全性。（4）因硬脊膜穿刺针细针眼小，脑脊液漏出少，所以术后头痛发生率低。腰穿针经硬膜外穿刺针进入，不再与皮肤接触，避免将异物带入蛛网膜下腔，可能引起的无菌性炎症。（5）下肢止血带一般束与大腿上2/3处，若手术区在小腿或足部时硬膜外麻醉对止血带引起的不适麻醉效果达不到，而腰硬联合麻醉作用完善，即使对于手术时间较长病人，可经硬膜外导管追加局麻药，以保证手术顺利进行，且可提供术后镇痛。所以腰硬联合麻醉用于下肢使用止血带手术是一种可行的、完全有效的麻醉方法。
参考文献：
[1]闵苏.外科学.第七版，北京：人民卫生出版社，2008.11.94-98
[2]王东信，张利萍，杨拔贤.牛津临床麻醉手册.北京：人民卫生出版社，2006.3.439-440，965-972
[3]庄心良，曾因明，陈伯鉴.现代麻醉学[M].第三版，北京，人民卫生出版社，2004.767-806
【关键词】连续硬膜外麻醉；腰硬联合麻醉；下肢手术；止血带
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）12-0092-02
下肢手术常需使用止血带，然而临床发现止血带使用后可造成缺血性疼痛，血压升高，出现躁动冷汗，疼痛难忍，使手术操作困难。针对以上情况，采用连续硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉两种麻醉方法，观察哪种方法更具有优越性。
1 临床资料
临床资料下肢适用止血带手术病人50例，其中包括胫骨骨折16例，跟骨骨折7例，髌骨骨折8例，内外踝骨折10例，股骨下段内固定取出1例，膝关节滑囊切除5例，距骨骨折3例。男36例，女14例，年龄15-66岁，无手术及麻醉禁忌症，ASA I-II级随机分为两组，每组25例病人身高体重等一般情况均无统计学意义（P﹥0.05）。
2 方法
2.1麻醉方法
两组均于麻醉前禁食6小时，麻醉前30分钟肌注安定10mg，， 阿托品0.5mg，入室后常规监测记录血压，血氧饱和度，心率，心电图。常规吸氧，开放输血器静脉通路。A组使用硬膜外穿刺包（18G硬膜外穿刺针），患者取侧卧位，健侧屈膝，患侧在上或在下以病人舒适为度，于L2-3或L3-4间隙穿刺，进入硬膜外腔后，确定后接注射器注射2%利多卡因5ml，然后向头侧置管3.5cm 固定，5分钟后采用针刺法测试平面，平面出现后，再推注第二次剂量2%利多卡因10ml[1]。在等待麻醉效果期间，束止血带于大腿上2/3处，切皮前用弹力绷带自足部开始向近心端加压重叠缠绕驱血，直到止血带处，然后充气，充气压力为充气前患者的收缩压+100-150mmHg，手术主要操作步骤结束或止血带充气时间达到120min时放气，放气过程要缓慢，历时1.0-1.5min[2]。B组选用腰硬联合麻醉包（18G硬膜外穿刺针，25G笔尖式腰麻针），患者取侧卧位，头高脚低位，头前屈垫枕。健侧屈膝，一般选间隙L2-3或L3-4，严格消毒。硬膜外穿刺成功后，经硬膜外穿刺针置入腰麻针，缓慢穿破蛛网膜见脑脊液，若未见脑脊液可嘱患者咳嗽，促使脑脊液流出，见脑脊液后推注0.75%布比卡因1.7ml+50%GS0.3ml的混合液2ml.。注葯时间约45-60秒钟，退出腰麻针后向头侧置人硬膜外导管3.5cm并固定，束止血带与止血带充放气方法同上，手术时间过长时可由硬膜外导管注人2%利多卡因，剂量按手术需要酌情增加[3]。
2.2临床观察指标
记录两组（1）麻醉显效时间和局麻药用量（2）麻醉效果（3）对止血带的感受（4）术中生命体征（5）止血带使用时间
2.3统计学处理
应用SPSS10.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用（X±S）表示，数据对比采用t检验与χ2检验。p<0.05为差异存在统计学意义。
3 结果
麻醉显效所需时间A组10—25分钟，B组2—5分钟，两组比较P<0.01，局麻药用量A组2%利多卡因15ml，根据病人情况而异，有的达到25ml或更多，B组0.75%布比卡因1.7ml硬膜外追加2%利多卡因5ml即能完成手术，两组比较P<0.05。两组并发症发生情况如表1所示，两组并发症发生率差异显著。
4讨论
连续硬膜外麻醉虽然是下肢手术常用的麻醉方法，术前术中生命体征波动小、平稳，但麻醉起效慢阻滞不完善。硬膜外麻醉效果受多种因素影响，从解剖上腰椎部硬膜外腔并无骶、尾神经通过，L5～S1硬膜处充满的脂肪可能构成“横隔”，当在“横隔”上方阻滞时，可因脂肪“横隔”妨碍药液向下扩散而造成骶丛神经阻滞失败；由于硬膜外间隙中血管极其丰富，药物在其中很容易被吸收，影响麻醉效果，在穿刺置管时易损伤血管引起出血，或导管留滞于血管致麻醉失败；另外，置管时在硬膜外间隙可出现锐角曲折，管端串入并埋藏于椎旁孔内或绕行并留滞于硬膜外腹侧间隙内等，均可导致麻醉作用不全或失败。而且由于腰骶部硬膜外腔完全阻滞每个脊神经节段所需局麻药量为3 ml，所以单纯实施硬膜外麻醉的局麻药总量理论需要20～30 ml，很难避免局麻药的中毒危险。腰硬联合麻醉虽然操作稍复杂一点，但是它结合了腰麻和硬膜外麻醉的优点，具有腰麻镇痛的可靠性，又有硬膜外麻醉不受时间的控制，还可术后镇痛。本文表明（1）腰硬联合麻醉起效快阻滞完善，因有脑脊液作指征，成功率高，如麻醉平面或时间不足可用硬膜外麻醉补充，麻醉效果好。（2）局麻葯用量少，不易发生局麻药中毒，多数病例使用0.75%布比卡因1.7ml即可达到满意效果。（3）肌松完全，对手术应急反映小，减少辅助药应用，提高麻醉安全性。（4）因硬脊膜穿刺针细针眼小，脑脊液漏出少，所以术后头痛发生率低。腰穿针经硬膜外穿刺针进入，不再与皮肤接触，避免将异物带入蛛网膜下腔，可能引起的无菌性炎症。（5）下肢止血带一般束与大腿上2/3处，若手术区在小腿或足部时硬膜外麻醉对止血带引起的不适麻醉效果达不到，而腰硬联合麻醉作用完善，即使对于手术时间较长病人，可经硬膜外导管追加局麻药，以保证手术顺利进行，且可提供术后镇痛。所以腰硬联合麻醉用于下肢使用止血带手术是一种可行的、完全有效的麻醉方法。
参考文献：
[1]闵苏.外科学.第七版，北京：人民卫生出版社，2008.11.94-98
[2]王东信，张利萍，杨拔贤.牛津临床麻醉手册.北京：人民卫生出版社，2006.3.439-440，965-972
[3]庄心良，曾因明，陈伯鉴.现代麻醉学[M].第三版，北京，人民卫生出版社，2004.767-806