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【摘要】 目的：探讨B超引导下EnCor真空辅助活检系统在聚丙烯酰胺凝胶（PAHG）取出手术中应用的可行性，并总结手术经验。方法：23 例（共43侧乳腺）聚丙烯酰胺注射隆胸术后出现并发症患者，接受B超引导的EnCor真空辅助活检系统在聚丙烯酰胺凝胶（PAHG）取出手术。结果：43侧乳腺聚丙烯酰胺凝胶经EnCor手术绝大部分被取出，术后 3～6 月随访，B超检查仅出现2例2侧乳腺见少量聚丙烯酰胺凝胶局灶低回声结节样残留。结论：B超引导下EnCor真空辅助活检系统PAHG 取出法可去除大部分聚丙烯酰胺水凝胶，手术损伤小，安全、可靠，术后切口美观，在临床上有一定的应用价值。
【关键词】 注射式隆胸； 聚丙烯酰胺水凝胶； EnCor活检系统； 微创
【Abstract】 Objective：To discuss the feasibility of EnCor vacuum assisted biopsy system in the extraction operation of polyacrylamide-hydrogel-injected breast augmentation， and to assess the results of the operations.Method：43 breasts of 23 patients who had polyacrylamide-hydrogel-injected breast augmentation suffered from post operation complications，PAHG extraction under EnCor vacuum assisted biopsy system guided by B-Ultrasonic was conducted for all the patients.Result： The majority of PAHG in 43 breasts were removed under EnCor vacuum-assisted biopsy system.After 3-6 months follow-up，only two breasts of 2 cases had few PAHG focal low echo nodular residues by B-Ultrasonic.Conclusion：The majority of PAHG can be removed under EnCor vacuum-assisted biopsy system.The extraction operation is less injury，safe and reliable.It has application value in clinic.
【Key words】 Breast augmentation with injection； Polyacrylamide hydrogel； Encor vacuum assisted biopsy system； Minimally invasive surgery
聚丙烯酰胺水凝胶（polyacryamide hydrogel，PAHG）注射隆乳一度在我国风行，2006年4月，国家食品药品监督管理局以PAHG（注射用）不能保证安全性为由，停止生产与使用该产品。停止使用PAHG隆乳至今近十年，各种远期并发症已陆续出现。本科以及兄弟医院乳腺科 2010-2015 年对 23例PAHG注射隆乳的患者，采用B超引导EnCor真空辅助PAHG 取出术手术，现将相关病例整理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组 23 例患者均为女性，年龄 27～40 岁，中位年龄 35岁。3例为既往已行手术取出凝胶，但复查乳腺凝胶残留较多者。所有患者5～10余年前行注射隆乳，因乳腺结节、凝胶结节移位、疼痛不适、焦虑以及感染脓肿形成等而就诊。B 超检查示 23 例 43侧乳房见乳腺后间隙较大囊性占位和/或乳腺腺体与胸肌内，个别移位至腹壁（皮下组织与腹壁肌肉浅层）可见大小不等的无回声及混合结节。
1.2 仪器设备 美国安珂（EnCor）真空辅助乳腺活检系统，由旋切刀（即乳腺活检针/7G）、真空负压系统、（手柄及脚踏）控制器及相关软件等组成。B超为Terason T2000高频超声仪，探头频率7～12 MHz。
1.3 手术方法
1.3.1 2例2侧乳腺行开放手术 该2例PAHG注射时间久，各有一侧乳腺反应增生明显，B 超见肉芽肿样占位，故选择开放手术，对侧EnCor法。取下皱襞向外侧延长作切口，长约8～10 cm。经由皮肤、皮下、腺体，达PAHG凝胶囊，沿囊壁外将囊肿及囊内肉芽肿完整切除。直视下结合手指触诊，找出凝胶小结节处，切开腺体利用刮匙将凝胶刮出。术腔生理盐水多次冲洗，直至清亮为止。周围腺体或胸大肌组织透明变性，可适当切除，但注意切除量，勿过度影响腺体形状。创面严密止血，留置引流管术后冲洗。
1.3.2 21例41侧乳腺行B超引导EnCor真空辅助PAHG 取出法患者平卧位，于乳腺下皱襞兼顾囊腔位置作切口，切开皮肤5～6 mm，置入旋切刀（乳腺活检针），B 超引导下经乳腺后间隙，到达PAHG凝胶囊肿（图 1），切除囊肿间纤维间隔组织及部分回声改变囊壁，退出旋切刀，置入负压吸引器之吸引管到达囊腔，负压抽吸黄色糊状凝胶（图2）并用大量（2000 mL）盐水冲洗，反复冲水稀释后吸出，直到超声影像显示无材料残留且冲洗液体清亮为止。对于浸润到腺体内以及胸肌浅层的凝胶结节，借助超声将旋切刀置于结节深面或侧面，按常规处理乳腺结节方法切除。因凝胶注入时间较久后均会发生周围腺体或胸肌组织透明变性，故处理结节时多适当切除部分周围组织。结节切除后易出血，1∶20万肾上腺素盐水注入止血。冲洗时可见黄色颗粒样物引出，冲洗至清亮为止。主囊腔留置5 mm 引流管经切口引出，适当加压包扎。术后生理盐水或甲硝唑盐水冲洗，直至清亮无黄色颗粒样物引出后拔管。术后每日予生理盐水冲洗。 图1 B超下PAHG凝胶呈囊肿改变 图2 抽出的PAHG凝胶
2 结果
2.1 手术结果 （1）开放+微创组：开放侧有明显瘢痕，EnCor微创术式侧几乎无瘢痕（图3）；术后复查1例/侧乳腺内有凝胶残留。（2）微创组：乳房表面无瘢痕，1例见乳房塌陷，原有疼痛者症状明显缓解。
图3 同一患者手术结果
注：A为右乳EnCor术后，B为左乳开放术后
2.2 手术并发症 开放+微创组：1例1侧有肉芽肿的病例，首次开放手术仅切除部分结节，术后再次出现囊肿，囊内有占位，再次开放手术完整切除囊肿囊壁及囊内占位，持续追踪观察未出现反复，两次病理显示均有异物肉芽肿。
EnCor组：1例1侧乳腺行微创旋切法的患者发生术后血肿，直径约 3 cm，给予穿刺抽吸，并重新加压包扎，1周后恢复。B 超示2例2侧乳腺内分别残留1个和2个结节，长径均小于1 cm；患者感满意。
3 讨论
对于聚丙烯酰胺水凝胶（PAHG）取出的具体措施，目前临床主要治疗方法有抽吸法、开放手术取出法以及腔镜辅助取出法[1]。抽吸法是指当水凝胶在包膜完整的腔隙中时，采用生理盐水、利多卡因、庆大霉素混合液适量注入结节内，利用水凝胶的溶胀特性，用穿刺针点刺包膜表面使其破裂，或直接抽吸水凝胶将其取出[2]。方法简便易行，多数门诊实施，同当年注射隆乳一样，省时方便。但此法因器材本身管径细小、穿刺途径所限，注定会遗留较多水凝胶，小的腺体内形成的凝胶结节无法处理，所以不能根本解决问题，而且手术中注射液体再抽吸还会造成注射物的移位、种植、造成组织的创伤产生新的并发症。
借助EnCor活检系统的手术方式，对于凝胶集中在一个囊腔内的病例效果很好，术后凝胶残留少。对于哺乳期合并巨大脓肿的患者，尽管单侧乳腺内的脓液量高达2100 mL，经EnCor术式处理后，术后恢复较好，复查无复发，无残留。术后1年复查时乳腺皮肤皱褶已明显减轻。对于散在于腺体内的局灶PAHG凝胶结节病例，B超引导EnCor真空辅助PAHG 取出法有较明显的优势[3-4]。
通过近年开展的借助EnCor系统的微创术式，笔者体会该术式有以下优点：首先，因手术全程在超声引导下实施，相比直视（肉眼及腔镜下可视）与手指触摸硬度，超声可更清楚显示PAHG凝胶结节的大小、位置、数量、边缘、层次等信息，更有效地准确定位[6-7]；其次，EnCor真空辅助活检系统之旋切刀（乳腺活检针）刀头锋利，配合超声可以到达乳腺腺体任意层次，甚至可以在熟悉技巧后处理胸肌浅层的病灶，从而拓展了手术操作范围，增加凝胶清除率，提高手术质量[7-9]。最后，该术式仅遗留一处5～6 mm小瘢痕，且位于下皱襞，部位隐蔽、利于引流，兼顾了祛除凝胶与微创美容，是值得推荐的一个手术方式。
参考文献
[1] 高翔，蒋文杰.医用聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症及其临床研究进展[J].包头医学院学报，2009，25（2）：234-237.
[2] 文小泉，金静，于江，等.医用聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳在欧洲应用的文献复习[J].中国实用美容整形外科杂志，2006，17（1）：54-56.
[3] 孙宝东，乔群，岳颍，等.聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症的处理[J].中国整形外科杂志，2004，20（3）：200-202.
[4]朱大江，周志升，郭钊轩，等.腔镜手术取乳房注射隆胸材料聚丙烯酰胺水凝胶[J].中国美容医学，2012，21（3）：365-367.
[5]梁刚，王肃生，杨斌，等.内窥镜下微创清除注射的隆乳聚丙烯酰胺水凝胶[J].广州医学院学报，2008，36（1）：53-56.
[6] 王红燕，姜玉新，乔群.超声对聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症的诊断价值[J].中华整形外科杂志，2007，23（2）：97-100.
[7]张宏，曾东，余文林. B型超声在聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳并发症处理中的应用价值[J].中国医学影像学杂志，2008，16（5）：391-393.
[8]闫 磊，许良标，张本寿.超声对聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症的诊断价值[J].广州医学院学报，2009，29（2）：351-352.
[9] 贺佳妮，韩思源，李荷欢. 实时超声引导注射式隆乳填充物取出[J].中国医科大学学报，2009，38（2）：130-132.
（收稿日期：2015-07-25） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 注射式隆胸； 聚丙烯酰胺水凝胶； EnCor活检系统； 微创
【Abstract】 Objective：To discuss the feasibility of EnCor vacuum assisted biopsy system in the extraction operation of polyacrylamide-hydrogel-injected breast augmentation， and to assess the results of the operations.Method：43 breasts of 23 patients who had polyacrylamide-hydrogel-injected breast augmentation suffered from post operation complications，PAHG extraction under EnCor vacuum assisted biopsy system guided by B-Ultrasonic was conducted for all the patients.Result： The majority of PAHG in 43 breasts were removed under EnCor vacuum-assisted biopsy system.After 3-6 months follow-up，only two breasts of 2 cases had few PAHG focal low echo nodular residues by B-Ultrasonic.Conclusion：The majority of PAHG can be removed under EnCor vacuum-assisted biopsy system.The extraction operation is less injury，safe and reliable.It has application value in clinic.
【Key words】 Breast augmentation with injection； Polyacrylamide hydrogel； Encor vacuum assisted biopsy system； Minimally invasive surgery
聚丙烯酰胺水凝胶（polyacryamide hydrogel，PAHG）注射隆乳一度在我国风行，2006年4月，国家食品药品监督管理局以PAHG（注射用）不能保证安全性为由，停止生产与使用该产品。停止使用PAHG隆乳至今近十年，各种远期并发症已陆续出现。本科以及兄弟医院乳腺科 2010-2015 年对 23例PAHG注射隆乳的患者，采用B超引导EnCor真空辅助PAHG 取出术手术，现将相关病例整理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组 23 例患者均为女性，年龄 27～40 岁，中位年龄 35岁。3例为既往已行手术取出凝胶，但复查乳腺凝胶残留较多者。所有患者5～10余年前行注射隆乳，因乳腺结节、凝胶结节移位、疼痛不适、焦虑以及感染脓肿形成等而就诊。B 超检查示 23 例 43侧乳房见乳腺后间隙较大囊性占位和/或乳腺腺体与胸肌内，个别移位至腹壁（皮下组织与腹壁肌肉浅层）可见大小不等的无回声及混合结节。
1.2 仪器设备 美国安珂（EnCor）真空辅助乳腺活检系统，由旋切刀（即乳腺活检针/7G）、真空负压系统、（手柄及脚踏）控制器及相关软件等组成。B超为Terason T2000高频超声仪，探头频率7～12 MHz。
1.3 手术方法
1.3.1 2例2侧乳腺行开放手术 该2例PAHG注射时间久，各有一侧乳腺反应增生明显，B 超见肉芽肿样占位，故选择开放手术，对侧EnCor法。取下皱襞向外侧延长作切口，长约8～10 cm。经由皮肤、皮下、腺体，达PAHG凝胶囊，沿囊壁外将囊肿及囊内肉芽肿完整切除。直视下结合手指触诊，找出凝胶小结节处，切开腺体利用刮匙将凝胶刮出。术腔生理盐水多次冲洗，直至清亮为止。周围腺体或胸大肌组织透明变性，可适当切除，但注意切除量，勿过度影响腺体形状。创面严密止血，留置引流管术后冲洗。
1.3.2 21例41侧乳腺行B超引导EnCor真空辅助PAHG 取出法患者平卧位，于乳腺下皱襞兼顾囊腔位置作切口，切开皮肤5～6 mm，置入旋切刀（乳腺活检针），B 超引导下经乳腺后间隙，到达PAHG凝胶囊肿（图 1），切除囊肿间纤维间隔组织及部分回声改变囊壁，退出旋切刀，置入负压吸引器之吸引管到达囊腔，负压抽吸黄色糊状凝胶（图2）并用大量（2000 mL）盐水冲洗，反复冲水稀释后吸出，直到超声影像显示无材料残留且冲洗液体清亮为止。对于浸润到腺体内以及胸肌浅层的凝胶结节，借助超声将旋切刀置于结节深面或侧面，按常规处理乳腺结节方法切除。因凝胶注入时间较久后均会发生周围腺体或胸肌组织透明变性，故处理结节时多适当切除部分周围组织。结节切除后易出血，1∶20万肾上腺素盐水注入止血。冲洗时可见黄色颗粒样物引出，冲洗至清亮为止。主囊腔留置5 mm 引流管经切口引出，适当加压包扎。术后生理盐水或甲硝唑盐水冲洗，直至清亮无黄色颗粒样物引出后拔管。术后每日予生理盐水冲洗。 图1 B超下PAHG凝胶呈囊肿改变 图2 抽出的PAHG凝胶
2 结果
2.1 手术结果 （1）开放+微创组：开放侧有明显瘢痕，EnCor微创术式侧几乎无瘢痕（图3）；术后复查1例/侧乳腺内有凝胶残留。（2）微创组：乳房表面无瘢痕，1例见乳房塌陷，原有疼痛者症状明显缓解。
图3 同一患者手术结果
注：A为右乳EnCor术后，B为左乳开放术后
2.2 手术并发症 开放+微创组：1例1侧有肉芽肿的病例，首次开放手术仅切除部分结节，术后再次出现囊肿，囊内有占位，再次开放手术完整切除囊肿囊壁及囊内占位，持续追踪观察未出现反复，两次病理显示均有异物肉芽肿。
EnCor组：1例1侧乳腺行微创旋切法的患者发生术后血肿，直径约 3 cm，给予穿刺抽吸，并重新加压包扎，1周后恢复。B 超示2例2侧乳腺内分别残留1个和2个结节，长径均小于1 cm；患者感满意。
3 讨论
对于聚丙烯酰胺水凝胶（PAHG）取出的具体措施，目前临床主要治疗方法有抽吸法、开放手术取出法以及腔镜辅助取出法[1]。抽吸法是指当水凝胶在包膜完整的腔隙中时，采用生理盐水、利多卡因、庆大霉素混合液适量注入结节内，利用水凝胶的溶胀特性，用穿刺针点刺包膜表面使其破裂，或直接抽吸水凝胶将其取出[2]。方法简便易行，多数门诊实施，同当年注射隆乳一样，省时方便。但此法因器材本身管径细小、穿刺途径所限，注定会遗留较多水凝胶，小的腺体内形成的凝胶结节无法处理，所以不能根本解决问题，而且手术中注射液体再抽吸还会造成注射物的移位、种植、造成组织的创伤产生新的并发症。
借助EnCor活检系统的手术方式，对于凝胶集中在一个囊腔内的病例效果很好，术后凝胶残留少。对于哺乳期合并巨大脓肿的患者，尽管单侧乳腺内的脓液量高达2100 mL，经EnCor术式处理后，术后恢复较好，复查无复发，无残留。术后1年复查时乳腺皮肤皱褶已明显减轻。对于散在于腺体内的局灶PAHG凝胶结节病例，B超引导EnCor真空辅助PAHG 取出法有较明显的优势[3-4]。
通过近年开展的借助EnCor系统的微创术式，笔者体会该术式有以下优点：首先，因手术全程在超声引导下实施，相比直视（肉眼及腔镜下可视）与手指触摸硬度，超声可更清楚显示PAHG凝胶结节的大小、位置、数量、边缘、层次等信息，更有效地准确定位[6-7]；其次，EnCor真空辅助活检系统之旋切刀（乳腺活检针）刀头锋利，配合超声可以到达乳腺腺体任意层次，甚至可以在熟悉技巧后处理胸肌浅层的病灶，从而拓展了手术操作范围，增加凝胶清除率，提高手术质量[7-9]。最后，该术式仅遗留一处5～6 mm小瘢痕，且位于下皱襞，部位隐蔽、利于引流，兼顾了祛除凝胶与微创美容，是值得推荐的一个手术方式。
参考文献
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[7]张宏，曾东，余文林. B型超声在聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳并发症处理中的应用价值[J].中国医学影像学杂志，2008，16（5）：391-393.
[8]闫 磊，许良标，张本寿.超声对聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症的诊断价值[J].广州医学院学报，2009，29（2）：351-352.
[9] 贺佳妮，韩思源，李荷欢. 实时超声引导注射式隆乳填充物取出[J].中国医科大学学报，2009，38（2）：130-132.
（收稿日期：2015-07-25） （本文编辑：陈丹云）