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摘要：为了充分发挥病案资料在医疗保险理赔中的依据作用，本文就实际工作中常见的相关问题进行总结，从病案内在质量问题和病案服务质量问题两方面进行分析，提出必须重视患者身份信息管理，重点做好病案形成过程中的质控工作，加强医护人员的病案质量教育，根据相关法律、法规制定病案管理制度、提高病案管理人员素质等改进措施
关键词：病案；医疗保险；问题；改进措施
近年来，随着我国医疗保障体制改革的深化，参加城镇基本医疗保险和商业医疗保险的人数愈来愈多，尤其是最近新型农村合作医疗保险在我国普遍实施，医疗保险的覆盖面大，范围广，经办模式种类多，保险机构在审核、监督以及费用赔付等方面都需要病案资料作为依据。在这种形势下，为了减少医、患、保矛盾，保证医院在医疗市场的竟争中占优势地位，改进病案管理工作，积极为患者及医疗保险机构提供优质服务至关重要。本文就病案在医疗保险服务中常引发纠纷的相关问题进行分析并提出几点改进措施。
常见的问题及分析
病案内在质量问题：⑴病案首页：病案首页浓缩了整份病案最重要的内容，是整份病案的精华，更是病人的身份标识，最常出现问题的是姓名、年龄、地址与身份证不符合。由于患者入院时，一般未携带身份证，门诊接诊医师只能根据患者或家属提供信息填写入院证，患者或家属一般不经核对就办理手续。⑵病史记录：主要表现在患者发病时间主诉与现病史不符或出现涂改，既往史与现疾病有关的其他疾病不能重点突出，损伤、中毒外因书写不能体现损伤、中毒的性质。⑶手术记录：手术方式、手术中切除病变组织或脏器范围大小描述不详；⑷辅助检查报告单：有些关键的辅助检查报告如CT、MRI等收集整理不全、归档不及时，有时偶而丢失；⑸医嘱单：开医嘱记录不具体，没有严格按“医保诊疗常规”把各种检查的名称都记录于上面，患者已“出院”或“死亡”某些医嘱没有停止，使医嘱与费用清单细目不对应等。这些情况都会成为保险机构拒赔或少赔的理由。
病案服务质量问题：⑴医院管理因素：主要有一病案借阅有制度不落实，再入院、医疗、教学、科研和医疗质量检查病案不能按时归还，有时丢失一些重要的资料；二个别出院病案不能保证24小时回收，疑难病例、死亡病例返修、讨论屡催不还；三病案利用增多，病案室工作繁忙、任务加重，病案上架错位，造成死档；⑵患者及家属因素：不遵守医院规章制度，要求复印主观病历资料，没携带有效证明材料或带不全要求查阅、复印病案资料，不能满足需求投诉、无理取闹。影响病案利用时效，破坏医院服务形象。
1.改进措施
重视患者身份信息管理
由于本院就诊患者以农村和外地民工占多数，推行实名制挂号条件还不成熟，因些医生在填写入院通知时，应尽量让患者出示身份证或户口簿，并吿知其重要性，住院处人员在办理入院手续应对患者姓名、出生年月、住址、身份证号、联系人姓名、联系电话等基本信息作详细记录并录入电脑，没携带证件的患者需让家属回家拿取，路途遥远实在没办法拿到证件原件，邮寄或传真复印件也行，由病房医师负责重新核对，发现不符，立即协同家属携带证件到住院处修改信息，并设专门登记簿，让家属签字为证，这样既可以杜绝冒名住院骗保，又可以避免出院后更改信息涉及一系列環节麻烦。
2.加强病案质量控制管理
2.2.1 加强医护人员的病案质量教育，经常组织学习《病案书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等，使他们认识到病案缺陷对医疗保险的影响及应负的责任。
2.2.2 充分发挥病案管理委员会的职能作用，严格落实三级医师负责制，制定严格病案检查控制制度，完善病历书写规范和要求，把病案质量工作重点放在环节质量管理上。科室设质控员，由质控医师负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，质控护士负责护理病历的监控以及负责检查核对病历医嘱单上的检查、检验申请与归档的报告单符合情况；针对病案中普遍存在的问题进行专项检查，将病案质量监控的有效性提前有病案形成过程中，质控科每月定期抽查在院运行电子病历，发现问题，及时反馈，及时纠正。
病案室人员主要负责对病历首页填写完整性的检查工作，病案一旦归档立马核对，发现错填、缺项登记在案，并通知责任医师限时予以修正。
严格病案保管、归档及借阅制度
出院病案保证24小时内回收由病案室负责集中、统一保存与管理。坚持上架前、后的核对制度，严格执行“病案归档留尾制”，根据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》结合本院实际制定《病案借阅管理制度》、《病案复印规定，明确规定了参保人与医疗保险机构查阅和复印病案的范围和权限，并要求使用中必须维护病历的安全，严禁涂改、撕页和泄露患者的隐私。
2.4 做好新形势下病案复印工作
《医疗事故处理务例》和《医疗机构病历管理规定》对病案管理工作提出了一个新的课题和要求，病案管理人员只有转变观念，提高自身素质，增强法律意识，认真学习与病案相关的各种法律、条例，才能做好当前工作。《医疗事故处理条例》把病历资料分为两类，客观性资料和主观性资料，前者主要是记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，是可复印的，这部分资料对商业医疗保险是否赔付医疗费用起关键性作用，因此在为患者、家属和保险机构复印时事先检查这部分资料填写是否准确、完整，一些作为疾病诊断依据的检查单、化验单归档情况，发现问题，及时通知医师修改、补充，杜绝因病案缺陷患者费用报销问题引发的纠纷。同时在服务过程应加强与服务对象的交流和沟通，以“优质、高效、快捷”为准则，做到服务热情周到，对申请人不合法或不合程序的申请，拒绝要委婉，并尽量解释，使申请人理解、支持。
参考文献：
[1]冉宗宏，成淑芳.病案在医疗保险中存在的问题及对策，中国医院统计，2004，11（1）：85-86
[2]周洪波，易微，胡桂周. 病案管理对医疗保险工作的影响，中国病案，2012，13（8）：9-11
关键词：病案；医疗保险；问题；改进措施
近年来，随着我国医疗保障体制改革的深化，参加城镇基本医疗保险和商业医疗保险的人数愈来愈多，尤其是最近新型农村合作医疗保险在我国普遍实施，医疗保险的覆盖面大，范围广，经办模式种类多，保险机构在审核、监督以及费用赔付等方面都需要病案资料作为依据。在这种形势下，为了减少医、患、保矛盾，保证医院在医疗市场的竟争中占优势地位，改进病案管理工作，积极为患者及医疗保险机构提供优质服务至关重要。本文就病案在医疗保险服务中常引发纠纷的相关问题进行分析并提出几点改进措施。
常见的问题及分析
病案内在质量问题：⑴病案首页：病案首页浓缩了整份病案最重要的内容，是整份病案的精华，更是病人的身份标识，最常出现问题的是姓名、年龄、地址与身份证不符合。由于患者入院时，一般未携带身份证，门诊接诊医师只能根据患者或家属提供信息填写入院证，患者或家属一般不经核对就办理手续。⑵病史记录：主要表现在患者发病时间主诉与现病史不符或出现涂改，既往史与现疾病有关的其他疾病不能重点突出，损伤、中毒外因书写不能体现损伤、中毒的性质。⑶手术记录：手术方式、手术中切除病变组织或脏器范围大小描述不详；⑷辅助检查报告单：有些关键的辅助检查报告如CT、MRI等收集整理不全、归档不及时，有时偶而丢失；⑸医嘱单：开医嘱记录不具体，没有严格按“医保诊疗常规”把各种检查的名称都记录于上面，患者已“出院”或“死亡”某些医嘱没有停止，使医嘱与费用清单细目不对应等。这些情况都会成为保险机构拒赔或少赔的理由。
病案服务质量问题：⑴医院管理因素：主要有一病案借阅有制度不落实，再入院、医疗、教学、科研和医疗质量检查病案不能按时归还，有时丢失一些重要的资料；二个别出院病案不能保证24小时回收，疑难病例、死亡病例返修、讨论屡催不还；三病案利用增多，病案室工作繁忙、任务加重，病案上架错位，造成死档；⑵患者及家属因素：不遵守医院规章制度，要求复印主观病历资料，没携带有效证明材料或带不全要求查阅、复印病案资料，不能满足需求投诉、无理取闹。影响病案利用时效，破坏医院服务形象。
1.改进措施
重视患者身份信息管理
由于本院就诊患者以农村和外地民工占多数，推行实名制挂号条件还不成熟，因些医生在填写入院通知时，应尽量让患者出示身份证或户口簿，并吿知其重要性，住院处人员在办理入院手续应对患者姓名、出生年月、住址、身份证号、联系人姓名、联系电话等基本信息作详细记录并录入电脑，没携带证件的患者需让家属回家拿取，路途遥远实在没办法拿到证件原件，邮寄或传真复印件也行，由病房医师负责重新核对，发现不符，立即协同家属携带证件到住院处修改信息，并设专门登记簿，让家属签字为证，这样既可以杜绝冒名住院骗保，又可以避免出院后更改信息涉及一系列環节麻烦。
2.加强病案质量控制管理
2.2.1 加强医护人员的病案质量教育，经常组织学习《病案书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等，使他们认识到病案缺陷对医疗保险的影响及应负的责任。
2.2.2 充分发挥病案管理委员会的职能作用，严格落实三级医师负责制，制定严格病案检查控制制度，完善病历书写规范和要求，把病案质量工作重点放在环节质量管理上。科室设质控员，由质控医师负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，质控护士负责护理病历的监控以及负责检查核对病历医嘱单上的检查、检验申请与归档的报告单符合情况；针对病案中普遍存在的问题进行专项检查，将病案质量监控的有效性提前有病案形成过程中，质控科每月定期抽查在院运行电子病历，发现问题，及时反馈，及时纠正。
病案室人员主要负责对病历首页填写完整性的检查工作，病案一旦归档立马核对，发现错填、缺项登记在案，并通知责任医师限时予以修正。
严格病案保管、归档及借阅制度
出院病案保证24小时内回收由病案室负责集中、统一保存与管理。坚持上架前、后的核对制度，严格执行“病案归档留尾制”，根据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》结合本院实际制定《病案借阅管理制度》、《病案复印规定，明确规定了参保人与医疗保险机构查阅和复印病案的范围和权限，并要求使用中必须维护病历的安全，严禁涂改、撕页和泄露患者的隐私。
2.4 做好新形势下病案复印工作
《医疗事故处理务例》和《医疗机构病历管理规定》对病案管理工作提出了一个新的课题和要求，病案管理人员只有转变观念，提高自身素质，增强法律意识，认真学习与病案相关的各种法律、条例，才能做好当前工作。《医疗事故处理条例》把病历资料分为两类，客观性资料和主观性资料，前者主要是记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，是可复印的，这部分资料对商业医疗保险是否赔付医疗费用起关键性作用，因此在为患者、家属和保险机构复印时事先检查这部分资料填写是否准确、完整，一些作为疾病诊断依据的检查单、化验单归档情况，发现问题，及时通知医师修改、补充，杜绝因病案缺陷患者费用报销问题引发的纠纷。同时在服务过程应加强与服务对象的交流和沟通，以“优质、高效、快捷”为准则，做到服务热情周到，对申请人不合法或不合程序的申请，拒绝要委婉，并尽量解释，使申请人理解、支持。
参考文献：
[1]冉宗宏，成淑芳.病案在医疗保险中存在的问题及对策，中国医院统计，2004，11（1）：85-86
[2]周洪波，易微，胡桂周. 病案管理对医疗保险工作的影响，中国病案，2012，13（8）：9-11