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摘要：目的：探讨微创经皮肾镜取石术并发出血的原因及临床对策。方法：选取2012年1～2013年12月月收治30例微创经皮肾镜取石术出血的临床资料为进行回顾分析，观察出血原因及与时间的关系。结果：出血原因依次为：皮肾通道扩张不当造成的出血11例，经皮肾穿刺造成的出血6例，集合系统刺穿和撕破5例，感染和败血症引起的出血8例。术后发生出血的明显低于术中出血的病例数，显著差异具有统计意义，P<0.05。30例22例经保守治疗全部治愈，无再次继发性出血，7例经选择性肾动脉或其分支置管介入栓塞治疗后痊愈，1例因栓塞失败，则需施行肾切除术止血。结论：充分认识微创经皮肾镜取石术出血的原因，术中规范操作及严密止血，术后准确判断出血原因及积极治疗，对微创经皮肾镜取石术出血的防治有重要意义。
关键词：微创经皮肾镜取石术；出血；原因经皮肾镜取石术是治疗肾及输尿管上段结石较为理想的新技术，如果操作者技术熟练，即可经肾镜取出肾盂、肾盏、上段输尿管结石，甚至肾盏憩室内结石；但对伴有出血性疾患、结石以下尿路器质性梗阻病变、肾或肾周围有急性感染时不宜用本法取石[1]。分析2012年1～2013年12月月收治30例微创经皮肾镜取石术出血的临床资料为进行回顾分析，现报告如下。
1临床资料及方法
1.1一般资料 选取2012年1～2013年12月月收治30例微创经皮肾镜取石术出血的临床资料为进行回顾分析，年龄26～56岁，平均40.2岁。初次取石20例，二次取石10例。10例既往有肾脏手术史。
1.2方法 患者取截石位，经尿道置入输尿管镜，将F4输尿管导管经患侧输尿管逆行插入肾盂，自尿道向膀胱内置入F16气囊导尿管，固定输尿管导管于导尿管上。再取俯卧位，腹部垫起。B超探头于患侧腰部十二肋下探及患肾，经输尿管导管向患侧肾内注入生理盐水造成人工肾积水。在B超的引导下将穿刺针经皮斜行刺入肾盏，经斑马导丝引至依次分别用扩张器逐一扩张后，将扩张器外鞘留置，以备建立经皮肾脏通道。输尿管镜沿通道进入肾盂，灌注下观察肾盂内结石，将钬激光光纤经输尿管镜置入肾盏内接近结石开始碎石。边碎石边进镜，将肾结石彻底击碎并沿此通道冲出体外。镜下将斑马导丝由肾盂插入膀胱内，沿此导丝将双J管置入患侧输尿管内。撤出输尿管镜沿外鞘向肾盂内置入F16造瘘管，拔除外鞘缝合固定造瘘管。术后注意观察有无出血、发烧及其他并发症[2]。
1.3统计学处理 采用数理统计软件SPSS19.0对收集的数据进行整理与统计分析，并进行卡方检验，P<0.05显著差异具有统计意义。
2结果
出血原因依次为：皮肾通道扩张不当造成的出血11例，经皮肾穿刺造成的出血6例，集合系统刺穿和撕破5例，感染和败血症引起的出血8例。术后发生出血的明显低于术中出血的病例数，显著差异具有统计意义，P<0.05。30例22例经保守治疗全部治愈，无再次继发性出血，7例经选择性肾动脉或其分支置管介入栓塞治疗后痊愈，1例因栓塞失败，则需施行肾切除术止血。
表1 出血原因与发生时间的关系
3讨论
经皮肾镜有硬性肾镜和软性肾镜两种类型。软性肾镜较细、前端可根据需要转向，容易进入肾盏，但操作孔较小，仅用于治疗已留置肾造瘘的可以完整取出的小结石。硬性肾镜较粗、操作孔大，通过它的操作孔可以放入各种腔内碎石和取石器械，是经皮肾镜碎石取石术最常用的器械[3]。
经皮肾镜取石术一般需在麻醉下进行，在X线或超声指导下穿刺肾盂，然后将穿刺通道扩张至需要大小，经此通道放入肾镜，窥视下将结石取出或用特殊碎石设备将结石击碎后取出。手术成败的第一步是建立从皮肤到肾盂的通道，即肾穿刺造瘘。肾盂穿刺一般在取石术同时进行，也可提前穿刺造瘘，待窦道形成后再进行经皮肾镜取石术，窦道形成通常需2周左右。同时穿刺的优点是手术一次完成，住院时间短；缺点是可能会因出血等原因影响手术操作，增加失败的机会。提前造瘘再二次手术的缺点是住院时间长，需两次手术操作，但窦道形成后术中出血较少，视野清晰，手术成功率高。经皮肾镜可治疗肾盂、肾盏及输尿管上段结石。一般来说位于肾盂和所穿刺肾盏的结石较易取出或击碎。位于其他肾盏的结石，特别是当肾盏口较小时则不易取出或击碎。输尿管上段结石则需结合应用输尿管镜，即顺行输尿管镜取石。通过经皮肾镜除可治疗结石外还可同时治疗肾盂输尿管连接部狭窄和上段输尿管狭窄。经皮肾镜术后常规需留置肾造瘘管[4]。经皮肾镜取石术仅通过直径不到1cm的通道就可以治疗肾及输尿管上段结石，比之常规的手术治疗对病人损伤小、打击小、术后恢复快，而且通过留置的肾造瘘管可以重复进行治疗残留结石，优点是显而易见的。经皮肾镜一般需在X线下进行，患者及医生不可避免地会接受一定量的放射线照射，而且穿刺扩张也会造成一定肾实质损伤，所以也有不少缺点。穿刺引起的出血不常见，多因多次穿刺或集中多次在某一区域反复试穿引起。术前逆行输尿管插管目的是在穿刺前逆行注入生理盐水造成“人工肾积水”，这对轻度肾积水或无肾积水者尤为重要，可提高穿刺成功率，降低出血风险。穿刺通道通过肾盏育隆部进入集合系统也可以减少出血机会。经皮肾穿刺造成的出血一般用局部压迫、更改穿刺部位处理，也偶有需要行超选肾动脉栓塞来止血的报道。
经皮肾镜取石术是一种安全、有效、创伤小的治疗方法，并发症较少。常见并发症如下。①残留结石：由于结石的部位及术中出血所致的视野不清，有时会遗漏部分结石，特别是当多发结石和较大结石击碎后更易残留结石。残留结石可以通过肾造瘘管形成的窦道再次用经皮肾镜取出，或用体外冲击波碎石机将残留结石击碎，也可采用溶石治疗。②出血：经皮肾镜取石术中都会有少量出血，一般不影响手术，有时出血量较多使手术视野不清，需中止手术，留置肾造瘘后二次手术或改行其他治疗。经皮肾镜取石术后也会有少量出血，一般于术后数日自行消失，有时会有较多出血，甚至血块堵塞造瘘管，一般经卧床休息后可自行缓解[5]。③损伤周围器官：因为经皮肾镜技术是在超声或X线指导下进行，而不是直视下进行，定位不是十分精确，有时会造成周围器官，如肠道、大血管等周围组织器官的损伤，这些情况下可能需急诊开放手术。④感染：经皮肾镜也和其他手术一样，术后会有3～5日体温较高，这是正常术后反应，发热并不一定意味着感染，只有当体温很高且持续5天以上时，方考虑感染的可能性。感染时除高热外常伴有肾区胀痛及叩痛等症状。经皮肾镜术后的感染部位常是肾或肾周，无菌技术和保持造瘘管通畅是预防感染的关键。一旦感染也可通过应用抗生素和引流很快治愈。
通过经皮肾镜可以治疗肾盂肾盏结石、输尿管上段结石，以及部分肾盏憩室内结石，适应证较广，但泌尿系结石的治疗方法很多，目前仅在下述情况下应用经皮肾镜取石术：（1）肾铸型结石：肾铸型结石体积较大，充满肾盂肾盏，体外冲击波碎石时由于结石周围缺乏空间而不易击碎，而且结石击碎后排石过程中易形成石街，造成输尿管梗阻。（2）肾盂切开取石术后残留结石：多发肾结石手术取石有时会残留少量结石，这种情况下可以利用体外冲击波碎石将残留结石击碎，也可通过肾造瘘孔，利用经皮肾镜将残留结石取出。（3）体外冲击波碎石难以击碎的结石：有些结石由于在某——部位停留时间过长，局部会生长肉芽组织将结石包裹，不易被体外冲击波碎石击碎；有些结石因为结石的理化特性而不易被体外冲击波碎石击碎；有些阴性结石体外冲击波碎石时不易定位而难以击碎；这种情况下可选用经皮肾镜取石术。（4）无体外冲击波碎石条件时：某些没有体外冲击波碎石条件而仅有经皮肾镜的医院，肾及输尿管上段结石可首选经皮肾镜取石术。本组资料显示，充分认识微创经皮肾镜取石术出血的原因，术中规范操作及严密止血，术后准确判断出血原因及积极治疗，对微创经皮肾镜取石术出血的防治有重要意义。
参考文献：
[1]刘成倍，徐伟，廖春华. 微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石合并感染的临床研究[J]. 中华医院感染学杂志，2014，01：162-164.
[2]曹水原，曾隆桂，陈振业. 微创经皮肾镜碎石取石术并发严重出血原因分析及防治方法[J]. 吉林医学，2014，13：2895-2896.
[3]来成军. 微创经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效[J]. 黑龙江医药科学，2014，05：45-46.
[4]陈文彬，崔书平，刘飞，等. 微创经皮肾镜取石术治疗儿童上尿路结石39例疗效分析[J]. 疑难病杂志，2014，10：1031-1033.
[5]蔡佳荣，孙其鹏，缪斌，等. 微创经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床研究[J]. 中国现代医生，2014，27：327-329.
关键词：微创经皮肾镜取石术；出血；原因经皮肾镜取石术是治疗肾及输尿管上段结石较为理想的新技术，如果操作者技术熟练，即可经肾镜取出肾盂、肾盏、上段输尿管结石，甚至肾盏憩室内结石；但对伴有出血性疾患、结石以下尿路器质性梗阻病变、肾或肾周围有急性感染时不宜用本法取石[1]。分析2012年1～2013年12月月收治30例微创经皮肾镜取石术出血的临床资料为进行回顾分析，现报告如下。
1临床资料及方法
1.1一般资料 选取2012年1～2013年12月月收治30例微创经皮肾镜取石术出血的临床资料为进行回顾分析，年龄26～56岁，平均40.2岁。初次取石20例，二次取石10例。10例既往有肾脏手术史。
1.2方法 患者取截石位，经尿道置入输尿管镜，将F4输尿管导管经患侧输尿管逆行插入肾盂，自尿道向膀胱内置入F16气囊导尿管，固定输尿管导管于导尿管上。再取俯卧位，腹部垫起。B超探头于患侧腰部十二肋下探及患肾，经输尿管导管向患侧肾内注入生理盐水造成人工肾积水。在B超的引导下将穿刺针经皮斜行刺入肾盏，经斑马导丝引至依次分别用扩张器逐一扩张后，将扩张器外鞘留置，以备建立经皮肾脏通道。输尿管镜沿通道进入肾盂，灌注下观察肾盂内结石，将钬激光光纤经输尿管镜置入肾盏内接近结石开始碎石。边碎石边进镜，将肾结石彻底击碎并沿此通道冲出体外。镜下将斑马导丝由肾盂插入膀胱内，沿此导丝将双J管置入患侧输尿管内。撤出输尿管镜沿外鞘向肾盂内置入F16造瘘管，拔除外鞘缝合固定造瘘管。术后注意观察有无出血、发烧及其他并发症[2]。
1.3统计学处理 采用数理统计软件SPSS19.0对收集的数据进行整理与统计分析，并进行卡方检验，P<0.05显著差异具有统计意义。
2结果
出血原因依次为：皮肾通道扩张不当造成的出血11例，经皮肾穿刺造成的出血6例，集合系统刺穿和撕破5例，感染和败血症引起的出血8例。术后发生出血的明显低于术中出血的病例数，显著差异具有统计意义，P<0.05。30例22例经保守治疗全部治愈，无再次继发性出血，7例经选择性肾动脉或其分支置管介入栓塞治疗后痊愈，1例因栓塞失败，则需施行肾切除术止血。
表1 出血原因与发生时间的关系
3讨论
经皮肾镜有硬性肾镜和软性肾镜两种类型。软性肾镜较细、前端可根据需要转向，容易进入肾盏，但操作孔较小，仅用于治疗已留置肾造瘘的可以完整取出的小结石。硬性肾镜较粗、操作孔大，通过它的操作孔可以放入各种腔内碎石和取石器械，是经皮肾镜碎石取石术最常用的器械[3]。
经皮肾镜取石术一般需在麻醉下进行，在X线或超声指导下穿刺肾盂，然后将穿刺通道扩张至需要大小，经此通道放入肾镜，窥视下将结石取出或用特殊碎石设备将结石击碎后取出。手术成败的第一步是建立从皮肤到肾盂的通道，即肾穿刺造瘘。肾盂穿刺一般在取石术同时进行，也可提前穿刺造瘘，待窦道形成后再进行经皮肾镜取石术，窦道形成通常需2周左右。同时穿刺的优点是手术一次完成，住院时间短；缺点是可能会因出血等原因影响手术操作，增加失败的机会。提前造瘘再二次手术的缺点是住院时间长，需两次手术操作，但窦道形成后术中出血较少，视野清晰，手术成功率高。经皮肾镜可治疗肾盂、肾盏及输尿管上段结石。一般来说位于肾盂和所穿刺肾盏的结石较易取出或击碎。位于其他肾盏的结石，特别是当肾盏口较小时则不易取出或击碎。输尿管上段结石则需结合应用输尿管镜，即顺行输尿管镜取石。通过经皮肾镜除可治疗结石外还可同时治疗肾盂输尿管连接部狭窄和上段输尿管狭窄。经皮肾镜术后常规需留置肾造瘘管[4]。经皮肾镜取石术仅通过直径不到1cm的通道就可以治疗肾及输尿管上段结石，比之常规的手术治疗对病人损伤小、打击小、术后恢复快，而且通过留置的肾造瘘管可以重复进行治疗残留结石，优点是显而易见的。经皮肾镜一般需在X线下进行，患者及医生不可避免地会接受一定量的放射线照射，而且穿刺扩张也会造成一定肾实质损伤，所以也有不少缺点。穿刺引起的出血不常见，多因多次穿刺或集中多次在某一区域反复试穿引起。术前逆行输尿管插管目的是在穿刺前逆行注入生理盐水造成“人工肾积水”，这对轻度肾积水或无肾积水者尤为重要，可提高穿刺成功率，降低出血风险。穿刺通道通过肾盏育隆部进入集合系统也可以减少出血机会。经皮肾穿刺造成的出血一般用局部压迫、更改穿刺部位处理，也偶有需要行超选肾动脉栓塞来止血的报道。
经皮肾镜取石术是一种安全、有效、创伤小的治疗方法，并发症较少。常见并发症如下。①残留结石：由于结石的部位及术中出血所致的视野不清，有时会遗漏部分结石，特别是当多发结石和较大结石击碎后更易残留结石。残留结石可以通过肾造瘘管形成的窦道再次用经皮肾镜取出，或用体外冲击波碎石机将残留结石击碎，也可采用溶石治疗。②出血：经皮肾镜取石术中都会有少量出血，一般不影响手术，有时出血量较多使手术视野不清，需中止手术，留置肾造瘘后二次手术或改行其他治疗。经皮肾镜取石术后也会有少量出血，一般于术后数日自行消失，有时会有较多出血，甚至血块堵塞造瘘管，一般经卧床休息后可自行缓解[5]。③损伤周围器官：因为经皮肾镜技术是在超声或X线指导下进行，而不是直视下进行，定位不是十分精确，有时会造成周围器官，如肠道、大血管等周围组织器官的损伤，这些情况下可能需急诊开放手术。④感染：经皮肾镜也和其他手术一样，术后会有3～5日体温较高，这是正常术后反应，发热并不一定意味着感染，只有当体温很高且持续5天以上时，方考虑感染的可能性。感染时除高热外常伴有肾区胀痛及叩痛等症状。经皮肾镜术后的感染部位常是肾或肾周，无菌技术和保持造瘘管通畅是预防感染的关键。一旦感染也可通过应用抗生素和引流很快治愈。
通过经皮肾镜可以治疗肾盂肾盏结石、输尿管上段结石，以及部分肾盏憩室内结石，适应证较广，但泌尿系结石的治疗方法很多，目前仅在下述情况下应用经皮肾镜取石术：（1）肾铸型结石：肾铸型结石体积较大，充满肾盂肾盏，体外冲击波碎石时由于结石周围缺乏空间而不易击碎，而且结石击碎后排石过程中易形成石街，造成输尿管梗阻。（2）肾盂切开取石术后残留结石：多发肾结石手术取石有时会残留少量结石，这种情况下可以利用体外冲击波碎石将残留结石击碎，也可通过肾造瘘孔，利用经皮肾镜将残留结石取出。（3）体外冲击波碎石难以击碎的结石：有些结石由于在某——部位停留时间过长，局部会生长肉芽组织将结石包裹，不易被体外冲击波碎石击碎；有些结石因为结石的理化特性而不易被体外冲击波碎石击碎；有些阴性结石体外冲击波碎石时不易定位而难以击碎；这种情况下可选用经皮肾镜取石术。（4）无体外冲击波碎石条件时：某些没有体外冲击波碎石条件而仅有经皮肾镜的医院，肾及输尿管上段结石可首选经皮肾镜取石术。本组资料显示，充分认识微创经皮肾镜取石术出血的原因，术中规范操作及严密止血，术后准确判断出血原因及积极治疗，对微创经皮肾镜取石术出血的防治有重要意义。
参考文献：
[1]刘成倍，徐伟，廖春华. 微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石合并感染的临床研究[J]. 中华医院感染学杂志，2014，01：162-164.
[2]曹水原，曾隆桂，陈振业. 微创经皮肾镜碎石取石术并发严重出血原因分析及防治方法[J]. 吉林医学，2014，13：2895-2896.
[3]来成军. 微创经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效[J]. 黑龙江医药科学，2014，05：45-46.
[4]陈文彬，崔书平，刘飞，等. 微创经皮肾镜取石术治疗儿童上尿路结石39例疗效分析[J]. 疑难病杂志，2014，10：1031-1033.
[5]蔡佳荣，孙其鹏，缪斌，等. 微创经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床研究[J]. 中国现代医生，2014，27：327-329.