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快速型心律失常伴有室内差异性传导的室上性心动过速,特别是预激综合征并发房室折返性心动过速(AVRT)或心房颤动(Af)时体表心电图类似室性心动过速[1]。如何及時识别真假室速,是临床工作中易遇的难题。为此,本文对资料较齐全的30例复杂快速型心律失常——22例预激综合征(WPW)并发快速心律失常和8例尖端扭转型室速(TDP)诊治中的体会进行总结性分析。
资料与方法
WPW并发快速型心律失常:男11例,女11例,年龄12~70岁,平均44.5±15.7岁,其中冠心病8例,甲亢2例,其余病例心脏正常。全部病例均有1次以上心动过速发作史。心动过速发作时出现晕厥4例,心绞痛3例,心衰2例,休克5例。心电图表现:8例有室早或房早,窦性心律及心动过速发作的心电图表现见表1。16例AVRT中,QRS被正常者12例,QRS波增宽者4例,误诊为室速3例。除3例发生旁道同侧的功能性束支阻滞、室率150~170次/分外,其室率均在200~250次/分。阵发性房颤6例,心室率均在180~230次/分。误诊为室速/室颤4例。
TDP:男3例,女5例,年龄19~86岁(平均58.3±26.3岁)。其中1例单纯性胃肠炎,7例有心脏病基础(冠心病5例,2例分别为左室后和右室侧壁旁道急性心肌炎),伴Ⅲ度房室传导阻滞3例,急性胃肠炎3例,肺炎1例。所有病例均有低血钾(2.6~3.3mmol/L),都有反复昏厥与阿斯发作,最多1例9小时内阿斯发作28次,最频1例平均15分钟晕厥1次,1例于发作9小时内死亡。心电图表现:发作前驱期①基本心率38~70次/分;②T波宽大,平坦或倒置,U波明显,T-U融合;③Q-T(U)间期延长(0.48~0.64ms);④室性早搏频发时呈二、三联律或连发二个,联律间期长(0.52~0.64ms)。发作期①常由落在前—T(U)波上的室早所诱发,部分呈典型“短-长-短-室速”模式[2];②QRS波增宽,形态、振幅、频率不等,每隔3~13个逐渐沿基线上下扭转;③室率200~250次/分;④发作时间:间断发作,历时2~16秒可自行缓解;⑤3例与室速、室扑、室颤或心室静止互相转化交替反复发作;2例开始QRS波类似室速,室扑,但频率甚快(≥250次/分)逐渐趋向TDP。
结 果
22例预激并发快速心律失常的心电图特征,见表1。22例预激并发快速心律失常的治疗结果,见表2。
8例TDP治疗结果,见表3。
讨 论
诊断与鉴别诊断:AVRT发作,特别是并发Af时,可出现规则或不规则的宽大畸形QRS波,酷似室性心动过速。另外,顺向型房室折返性心动过速(O-AVRT)与房室结折返性心动过速(AVN_RT)体表心电图亦难鉴别,但若出现Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞则可排除,因为房室旁路(AP)的不应期短,不出现递减传导。如能见到逆行P波RP TDP具有以下特征:①QRS波围绕等电线扭转,呈独特的纺锤形;②室率>200次/分伴有R-R间期的变化;③QT间期延长。
治疗:①WPW并快速心率失常的治疗:一般应用具有延长AVN慢道顺传不应期作用的药物,如西地兰、异搏定、ATP、新福林等,并获得了一定疗效。近年来由于心脏电生理研究的进展,发现AP的特殊电生理的特性,上述药物治疗效果往往不如AVNRT。本组1例WPW并发O-AVRT静注异搏定时引起房颤。我们对上述药物无疗效的4例O-AVRT改用ATP20mg静注(5秒内),均在11秒~1分钟内迅速复律,其中2例在复律时出现短暂窦性停搏1.32秒和6.08秒(间有室性早搏和逸搏),6秒后均恢复窦律。此药的作用机理是能延长或阻断AVN的顺传,延长或阻断AP的逆转,因此对AVRT及AVNRT均有效,且半衰期短,但是静注速度要快(5秒内)、剂量要大(20mg)。②TDP的治疗:无QT间期延长的PVT,与一般室速治疗相同,QT间期延长的TDP应用异丙基肾上素有效,列为首选,而利多卡因疗效不佳。
参考文献
1 胡际和.假性室性阵发性心动过速2例报告[J].天津医学,2009,7(5):211-213.
2 Morady F,et al.Paroxysmal V Ventricular Tachycardia Diagnosis.Mod Concepts Cardiovasc.Dis,2002,51(8):107-110.
资料与方法
WPW并发快速型心律失常:男11例,女11例,年龄12~70岁,平均44.5±15.7岁,其中冠心病8例,甲亢2例,其余病例心脏正常。全部病例均有1次以上心动过速发作史。心动过速发作时出现晕厥4例,心绞痛3例,心衰2例,休克5例。心电图表现:8例有室早或房早,窦性心律及心动过速发作的心电图表现见表1。16例AVRT中,QRS被正常者12例,QRS波增宽者4例,误诊为室速3例。除3例发生旁道同侧的功能性束支阻滞、室率150~170次/分外,其室率均在200~250次/分。阵发性房颤6例,心室率均在180~230次/分。误诊为室速/室颤4例。
TDP:男3例,女5例,年龄19~86岁(平均58.3±26.3岁)。其中1例单纯性胃肠炎,7例有心脏病基础(冠心病5例,2例分别为左室后和右室侧壁旁道急性心肌炎),伴Ⅲ度房室传导阻滞3例,急性胃肠炎3例,肺炎1例。所有病例均有低血钾(2.6~3.3mmol/L),都有反复昏厥与阿斯发作,最多1例9小时内阿斯发作28次,最频1例平均15分钟晕厥1次,1例于发作9小时内死亡。心电图表现:发作前驱期①基本心率38~70次/分;②T波宽大,平坦或倒置,U波明显,T-U融合;③Q-T(U)间期延长(0.48~0.64ms);④室性早搏频发时呈二、三联律或连发二个,联律间期长(0.52~0.64ms)。发作期①常由落在前—T(U)波上的室早所诱发,部分呈典型“短-长-短-室速”模式[2];②QRS波增宽,形态、振幅、频率不等,每隔3~13个逐渐沿基线上下扭转;③室率200~250次/分;④发作时间:间断发作,历时2~16秒可自行缓解;⑤3例与室速、室扑、室颤或心室静止互相转化交替反复发作;2例开始QRS波类似室速,室扑,但频率甚快(≥250次/分)逐渐趋向TDP。
结 果
22例预激并发快速心律失常的心电图特征,见表1。22例预激并发快速心律失常的治疗结果,见表2。
8例TDP治疗结果,见表3。
讨 论
诊断与鉴别诊断:AVRT发作,特别是并发Af时,可出现规则或不规则的宽大畸形QRS波,酷似室性心动过速。另外,顺向型房室折返性心动过速(O-AVRT)与房室结折返性心动过速(AVN_RT)体表心电图亦难鉴别,但若出现Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞则可排除,因为房室旁路(AP)的不应期短,不出现递减传导。如能见到逆行P波RP
治疗:①WPW并快速心率失常的治疗:一般应用具有延长AVN慢道顺传不应期作用的药物,如西地兰、异搏定、ATP、新福林等,并获得了一定疗效。近年来由于心脏电生理研究的进展,发现AP的特殊电生理的特性,上述药物治疗效果往往不如AVNRT。本组1例WPW并发O-AVRT静注异搏定时引起房颤。我们对上述药物无疗效的4例O-AVRT改用ATP20mg静注(5秒内),均在11秒~1分钟内迅速复律,其中2例在复律时出现短暂窦性停搏1.32秒和6.08秒(间有室性早搏和逸搏),6秒后均恢复窦律。此药的作用机理是能延长或阻断AVN的顺传,延长或阻断AP的逆转,因此对AVRT及AVNRT均有效,且半衰期短,但是静注速度要快(5秒内)、剂量要大(20mg)。②TDP的治疗:无QT间期延长的PVT,与一般室速治疗相同,QT间期延长的TDP应用异丙基肾上素有效,列为首选,而利多卡因疗效不佳。
参考文献
1 胡际和.假性室性阵发性心动过速2例报告[J].天津医学,2009,7(5):211-213.
2 Morady F,et al.Paroxysmal V Ventricular Tachycardia Diagnosis.Mod Concepts Cardiovasc.Dis,2002,51(8):107-110.