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[摘要] 目的 采用新妊娠期糖尿病诊断标准一步法及孕期管理，加强母儿监护后，分析妊娠期糖尿病的妊娠结局。 方法 回顾性分析2013年10月～2014年9月在上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科分娩的120例妊娠期糖尿病孕妇（Ⅰ组）与同期120例健康孕妇（Ⅱ组）的妊娠结局。 结果 采用妊娠期糖尿病新诊断标准后，分娩人群中妊娠期糖尿病孕妇占9.14%，经过孕期健康管理，应用胰岛素的孕妇占妊娠期糖尿病孕妇的8.33%。Ⅰ、Ⅱ两组羊水过多、产后出血、新生儿窒息、巨大儿、早产、新生儿肺炎差异无统计学意义（P>0.05）；胎膜早破差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 妊娠期糖尿病采用新的诊断标准，结合孕期管理，母儿并发症得到有效的控制。
[关键词] 妊娠期糖尿病；新诊断标准；孕期管理；妊娠结局
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）18-58-03
[Abstract] Objective To analyze the gestational perinatal outcome of gestational diabetes mellitus using the new diagnostic criteria and administrant gestational， and strengthen the work of maternal and infant care. Methods 120 GDM pregnant women（study groupⅠ）and 120 pregnant women（control groupⅡ）who delivered in Ruijin Hospital during October 2013 and September 2014 were enrolled into this study. The gestational outcomes. Results The percentage of GDM patients was 9.14% by the new GDM diagnostic criteria. After the clinic health care， the percentage of insulin use was 8.33%in GDM pregnant women， There were no significant differences of incidence of Polyhydramnios， postpartum hemorrhage， neonatal asphyxia， fetal macrosomia， preterm labor， neonatal pneumonia between the study group and the control group（P>0.05）.While there were significant differences of incidence of premature rupture of membrane between the two groups （P<0.05）. Conclusion The gestational complications can be controlled appropriately when using the new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus， combined with administrant gestational .
[Key words] Gestational diabetes mellitus； New diagnostic criteria； Administrant gestational； Gestational outcome
妊娠期糖尿病（gestationa]diabetes mellitus，GDM）是指妊娠后由于葡萄糖需要量增加，胰岛素抵抗和分泌相对不足才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病[1]，是一种妊娠特有疾病。糖尿病孕妇中90%以上为GDM，GDM发生率全球报道1%～14%。我国发生率1%～5%，有明显增高趋势。我院妇产科从2011年12月开始执行我国原卫生部于2011年12月1日正式实施的“妊娠期糖尿病诊断行业标准”纳入了一步诊断法，本研究选取2013年10月～2014年9月于我院分娩的妊娠期糖尿病孕妇及健康孕妇各120例，对GDM孕妇
进行孕期饮食控制、加强运动、体重管理及血糖控制，必要时加用胰岛素治疗，在临床上更好地管理GDM，改善围生期结局提供临床依据。效果较为理想，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年10月～2014年9月在上海交通大学医学院附属瑞金院共1313例孕妇分娩，采用原卫生部于2011年12月1日正式实施的“妊娠期糖尿病诊断行业标准”WS 331-2011，确诊GDM孕妇120例，占9.14%。将妊娠期糖尿病孕妇120例作为研究组（Ⅰ组），随机选择同期120例健康孕妇作为对照组（Ⅱ组）。入组病例排除患甲亢、甲减、重度妊娠期高血压疾病、妊娠肝内胆汁淤积症、特发性血小板减少性紫癜、双胎妊娠等。两组孕妇均在我院住院分娩，年龄25～38岁，平均（31.3±4.1）岁，分娩孕周36～4l周，平均（38.4±1.2）周。两组孕妇在年龄、孕产次、文化程度等方面差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
全部孕妇于孕24～28周时，晚餐后禁食8～14h至次日晨（最迟不超过上午9时）先测空腹血糖，然后服75g无水葡萄糖+300mL水，5min内服完，1、2h测血糖（服第一口糖水开始记时），空腹：<5.1mmol/L，1h：<10.0mmol/L，2h：<8.5mmol/L。任意一点血糖值异常者应诊断为GDM。确诊GDM孕妇均列入GDM产科高危门诊管理。通过运动及饮食控制血糖不能达标者给予胰岛素治疗。血糖控制良好的标准为：空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后2h≤6.7mmol/L。 1.3 妊娠期糖尿病的管理
一旦确诊妊娠期糖尿病，即建立档案：包括孕妇文化程度、年龄、孕周、孕产次、体重、运动、饮食、血糖控制情况和孕期保健知识等，定期产检，为每个孕妇制定不同治疗方案。
1.4 统计学分析
试验数据采用软件SPSS16.0进行统计学分析，检测结果应用x2检验分析数据，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 血糖控制情况
Ⅰ组120例妊娠期糖尿病孕妇中，经过健康饮食、合理运动的生活指导，能有效控制血糖者110例，占91.67%；经健康饮食、合理运动血糖控制不佳者10例，加用胰岛素将血糖控制在正常范围内，占8.33%。10例在30～36周加用胰岛素，联合应用短效及中效胰岛素，具体用药：胰岛素注射液（江苏万邦生化医药股份有限公司，H10890001）10mL，400U；精蛋白生物合成人胰岛素注射液（丹麦诺和诺德公司，J20100088，预混30R）。总量12～22U全天。
2.2 两组孕妇的并发症
Ⅰ、Ⅱ组在产后出血、羊水异常比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组胎膜早破比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 两组孕妇妊娠结局比较
Ⅰ组剖宫产89例，阴道顺产31例，Ⅱ组剖宫产67例，阴道顺产53例，两组剖宫产率比较，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。
2.4 两组新生儿的并发症
两组在早产儿、巨大儿、新生儿窒息、新生儿肺炎比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
妊娠期糖尿病是妊娠特有疾病，往往在妊娠中晚期发生，多数患者并无典型症状，常通过OGTT筛查而诊断。如何提高GDM的诊断率，早监测、早治疗，是临床关注的重点。如果患者不能及时被发现并得到治疗，对母儿均有较大危害。因此，病史采集很重要，对于GDM高危因素者，应尽早行OGTT。即使首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。一旦确诊GDM，立即对患者进行医学营养治疗[2，6，7，8，10，11，16]和运动指导[12-15]，并进行如何监测血糖的教育等。通过饮食控制加合理运动1周左右，复查血糖空腹血糖<5.3mmol/L或餐后2h血糖<6.7mmol/L，可避免孕期并发症，预期效果好，医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2h血糖仍异常者，及时应用胰岛素[17]。Ⅰ组10例收住院观察并予胰岛素应用。应用时间6～8周，减少了母婴并发症，预期效果好。
GDM孕妇晚期并发症多，易发生胎儿窘迫、死胎、死产，同时妊娠期高血压、羊水过多、胎膜早破、巨大儿的发生率也会增加，产程延长致手术产及产后出血的机率增加[2-4，9]。提前终止妊娠，胎肺未成熟，新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加可导致新生儿死亡。我们在严格控制孕妇饮食、血糖的同时，加强宣教，孕妇自测胎动、定期胎儿监护、超声检测胎儿发育情况，尽可能延长妊娠时间，没有并发症者可严密监测到预产期，没有自发宫缩者采取措施终止妊娠[1]。Ⅰ组妊娠期糖尿病孕妇经过门诊健康管理后与Ⅱ组比较，生产时羊水量异常、产后出血差异均无统计学意义（P>0.05），而胎膜早破比例高，可能由于GDM的代谢异常致感染有关[7]。
在本研究中，Ⅰ、Ⅱ两组孕妇剖宫产率差异有统计学意义（P<0.01），分析可能的原因为Ⅰ组孕妇多选择在孕39周左右终止妊娠，孕妇存在心理因素、胎儿因素及客观条件不成熟等情况，另GDM是急诊剖宫产的风险因素之一，可能原因为孕妇高血糖可降低胎盘对胎儿血氧供应，胎儿高血糖及高胰岛素血症致胎儿的耗氧量增加，产时胎儿宫内缺氧的风险上升，剖宫产指征适当放宽[9]，GDM一步法诊断标准，可能致GDM的过渡诊断致早期干预、医源性早产、引产失败及剖宫产率的增加。故终止妊娠时机有待进一步观察研究商榷。与Ⅱ组比较，巨大儿、早产儿、新生儿窒息、新生儿肺炎等并发症差异无统计学意义（P>0.05）。
总之，糖尿病与中国经济的快速发展及城市化进程有关，以营养过剩、体力活动缺乏和社会心理压力为特点的“致肥胖环境”也至关重要。早期诊断早期干预早期治疗将减少相关并发症，妊娠期糖尿病也是如此，本文采用妊娠期糖尿病新诊断标准一步法后，患病率有所增加，进一步引起我们的重视，宣传教育必不可少，加强孕期医学营养治疗和运动指导及体重管理，药物治疗以及自我血糖的监测，定期胎儿监护等，可以明显改善母儿结局[2，5，8，16，18-19]。
[参考文献]
[1] 谢欣，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版，2013：75-79.
[2] 罗静，常青，王廷渊，等.新妊娠期糖尿病诊断标准与围生期母儿结局分析[J].实用妇产科杂志，2012，28（9）：755-757.
[3] 肖苑玲，潘石蕾，陈讳，等.妊娠期糖尿病与妊娠并发症的相关性[J].广东医学，2012，33（23）：3575-3576.
[4] 王美记，牛健民，温济英，等.妊娠期糖尿病的孕期管理对妊娠结局的影响[J].广东医学，2009，30（6）：900-901.
[5] 扬慧霞.妊娠期糖尿病新诊断标准应用后面临的问题[J].中华妇产科临床杂志，2012，13（3）：161-162.
[6] 蒋新华.个体化营养膳食在妊娠期糖尿病中的应用[J].广东医学，2014，35（1）：125-127.
[7] 刘溯.妊娠期糖尿病的筛查、干预与妊娠结局的关系[J].中国妇幼保健，2008，23（12）：1634-1635.
[8] 王雅萍，王红晔，徐友娣.妊娠期糖尿病最新诊断标准对妊娠结局的影响[J].山东医药，2014，54（4）：68-70. [9] 姚友春.妊娠期糖尿病与急诊剖宫产的关系[J].山东医药，2013，53（23）：79-81.
[10] 萧慧娟，陈勇霞，杨少娟，等.围产营养门诊营养治疗对妊娠期糖尿病孕妇的影响[J].广东医学，2013，34（23）：3371-3373.
[11] 孙培文，董晓静.妊娠期糖尿病的医学营养治疗疗效评价[J].实用妇产科杂志，2013，29（5）：355-357
[12] 陈轩，李华萍.妊娠期运动及其对妊娠期糖尿病的作用 [J].实用妇产科杂志，2013，29（6）：419-422
[13] Dempsey JC，Buffer CL，Williams MA.No need for a pregnant pause：physical activity may reduce the occurrence of gestational diabetes mellitus and preeclampsia[J].Am Coll Sports Med，2005，33（3）：141-149.
[14] Emily O，Yi N，Sheryl LR，et a1.Associations of physical activity and inactivity before and during pregnancy with glucose tolerance[J].Obstet Gynecol，2006，108（5）：1200-1207.
[15] Katz VL.Water exercise in pregnancy[J].Semin Perinatol，1996，4（20）：285-291.
[16] 林岸芸，钟龙，吴爱华，等.妊娠期糖尿病规范化管理后的妊娠结局[J].广东医学，2013，34（14）：2206-2208.
[17] 黄春荣.胰岛素控制妊娠期糖尿病血糖对妊娠结局的影响[J].中国生化药物杂志，2010，31（5）：348-350.
[18] 熊怡.两种妊娠期糖尿病诊断标准与妊娠结局的关系[J].中国医疗前沿，2013，8（11）：60-61.
[19] 罗美华.妊娠期糖尿病新诊断标准对孕妇不良妊娠结局的影响[J].中国现代医生，2013，51（10）：117-118.
（收稿日期：2015-04-07）
[关键词] 妊娠期糖尿病；新诊断标准；孕期管理；妊娠结局
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）18-58-03
[Abstract] Objective To analyze the gestational perinatal outcome of gestational diabetes mellitus using the new diagnostic criteria and administrant gestational， and strengthen the work of maternal and infant care. Methods 120 GDM pregnant women（study groupⅠ）and 120 pregnant women（control groupⅡ）who delivered in Ruijin Hospital during October 2013 and September 2014 were enrolled into this study. The gestational outcomes. Results The percentage of GDM patients was 9.14% by the new GDM diagnostic criteria. After the clinic health care， the percentage of insulin use was 8.33%in GDM pregnant women， There were no significant differences of incidence of Polyhydramnios， postpartum hemorrhage， neonatal asphyxia， fetal macrosomia， preterm labor， neonatal pneumonia between the study group and the control group（P>0.05）.While there were significant differences of incidence of premature rupture of membrane between the two groups （P<0.05）. Conclusion The gestational complications can be controlled appropriately when using the new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus， combined with administrant gestational .
[Key words] Gestational diabetes mellitus； New diagnostic criteria； Administrant gestational； Gestational outcome
妊娠期糖尿病（gestationa]diabetes mellitus，GDM）是指妊娠后由于葡萄糖需要量增加，胰岛素抵抗和分泌相对不足才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病[1]，是一种妊娠特有疾病。糖尿病孕妇中90%以上为GDM，GDM发生率全球报道1%～14%。我国发生率1%～5%，有明显增高趋势。我院妇产科从2011年12月开始执行我国原卫生部于2011年12月1日正式实施的“妊娠期糖尿病诊断行业标准”纳入了一步诊断法，本研究选取2013年10月～2014年9月于我院分娩的妊娠期糖尿病孕妇及健康孕妇各120例，对GDM孕妇
进行孕期饮食控制、加强运动、体重管理及血糖控制，必要时加用胰岛素治疗，在临床上更好地管理GDM，改善围生期结局提供临床依据。效果较为理想，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年10月～2014年9月在上海交通大学医学院附属瑞金院共1313例孕妇分娩，采用原卫生部于2011年12月1日正式实施的“妊娠期糖尿病诊断行业标准”WS 331-2011，确诊GDM孕妇120例，占9.14%。将妊娠期糖尿病孕妇120例作为研究组（Ⅰ组），随机选择同期120例健康孕妇作为对照组（Ⅱ组）。入组病例排除患甲亢、甲减、重度妊娠期高血压疾病、妊娠肝内胆汁淤积症、特发性血小板减少性紫癜、双胎妊娠等。两组孕妇均在我院住院分娩，年龄25～38岁，平均（31.3±4.1）岁，分娩孕周36～4l周，平均（38.4±1.2）周。两组孕妇在年龄、孕产次、文化程度等方面差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
全部孕妇于孕24～28周时，晚餐后禁食8～14h至次日晨（最迟不超过上午9时）先测空腹血糖，然后服75g无水葡萄糖+300mL水，5min内服完，1、2h测血糖（服第一口糖水开始记时），空腹：<5.1mmol/L，1h：<10.0mmol/L，2h：<8.5mmol/L。任意一点血糖值异常者应诊断为GDM。确诊GDM孕妇均列入GDM产科高危门诊管理。通过运动及饮食控制血糖不能达标者给予胰岛素治疗。血糖控制良好的标准为：空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后2h≤6.7mmol/L。 1.3 妊娠期糖尿病的管理
一旦确诊妊娠期糖尿病，即建立档案：包括孕妇文化程度、年龄、孕周、孕产次、体重、运动、饮食、血糖控制情况和孕期保健知识等，定期产检，为每个孕妇制定不同治疗方案。
1.4 统计学分析
试验数据采用软件SPSS16.0进行统计学分析，检测结果应用x2检验分析数据，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 血糖控制情况
Ⅰ组120例妊娠期糖尿病孕妇中，经过健康饮食、合理运动的生活指导，能有效控制血糖者110例，占91.67%；经健康饮食、合理运动血糖控制不佳者10例，加用胰岛素将血糖控制在正常范围内，占8.33%。10例在30～36周加用胰岛素，联合应用短效及中效胰岛素，具体用药：胰岛素注射液（江苏万邦生化医药股份有限公司，H10890001）10mL，400U；精蛋白生物合成人胰岛素注射液（丹麦诺和诺德公司，J20100088，预混30R）。总量12～22U全天。
2.2 两组孕妇的并发症
Ⅰ、Ⅱ组在产后出血、羊水异常比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组胎膜早破比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 两组孕妇妊娠结局比较
Ⅰ组剖宫产89例，阴道顺产31例，Ⅱ组剖宫产67例，阴道顺产53例，两组剖宫产率比较，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。
2.4 两组新生儿的并发症
两组在早产儿、巨大儿、新生儿窒息、新生儿肺炎比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
妊娠期糖尿病是妊娠特有疾病，往往在妊娠中晚期发生，多数患者并无典型症状，常通过OGTT筛查而诊断。如何提高GDM的诊断率，早监测、早治疗，是临床关注的重点。如果患者不能及时被发现并得到治疗，对母儿均有较大危害。因此，病史采集很重要，对于GDM高危因素者，应尽早行OGTT。即使首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。一旦确诊GDM，立即对患者进行医学营养治疗[2，6，7，8，10，11，16]和运动指导[12-15]，并进行如何监测血糖的教育等。通过饮食控制加合理运动1周左右，复查血糖空腹血糖<5.3mmol/L或餐后2h血糖<6.7mmol/L，可避免孕期并发症，预期效果好，医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2h血糖仍异常者，及时应用胰岛素[17]。Ⅰ组10例收住院观察并予胰岛素应用。应用时间6～8周，减少了母婴并发症，预期效果好。
GDM孕妇晚期并发症多，易发生胎儿窘迫、死胎、死产，同时妊娠期高血压、羊水过多、胎膜早破、巨大儿的发生率也会增加，产程延长致手术产及产后出血的机率增加[2-4，9]。提前终止妊娠，胎肺未成熟，新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加可导致新生儿死亡。我们在严格控制孕妇饮食、血糖的同时，加强宣教，孕妇自测胎动、定期胎儿监护、超声检测胎儿发育情况，尽可能延长妊娠时间，没有并发症者可严密监测到预产期，没有自发宫缩者采取措施终止妊娠[1]。Ⅰ组妊娠期糖尿病孕妇经过门诊健康管理后与Ⅱ组比较，生产时羊水量异常、产后出血差异均无统计学意义（P>0.05），而胎膜早破比例高，可能由于GDM的代谢异常致感染有关[7]。
在本研究中，Ⅰ、Ⅱ两组孕妇剖宫产率差异有统计学意义（P<0.01），分析可能的原因为Ⅰ组孕妇多选择在孕39周左右终止妊娠，孕妇存在心理因素、胎儿因素及客观条件不成熟等情况，另GDM是急诊剖宫产的风险因素之一，可能原因为孕妇高血糖可降低胎盘对胎儿血氧供应，胎儿高血糖及高胰岛素血症致胎儿的耗氧量增加，产时胎儿宫内缺氧的风险上升，剖宫产指征适当放宽[9]，GDM一步法诊断标准，可能致GDM的过渡诊断致早期干预、医源性早产、引产失败及剖宫产率的增加。故终止妊娠时机有待进一步观察研究商榷。与Ⅱ组比较，巨大儿、早产儿、新生儿窒息、新生儿肺炎等并发症差异无统计学意义（P>0.05）。
总之，糖尿病与中国经济的快速发展及城市化进程有关，以营养过剩、体力活动缺乏和社会心理压力为特点的“致肥胖环境”也至关重要。早期诊断早期干预早期治疗将减少相关并发症，妊娠期糖尿病也是如此，本文采用妊娠期糖尿病新诊断标准一步法后，患病率有所增加，进一步引起我们的重视，宣传教育必不可少，加强孕期医学营养治疗和运动指导及体重管理，药物治疗以及自我血糖的监测，定期胎儿监护等，可以明显改善母儿结局[2，5，8，16，18-19]。
[参考文献]
[1] 谢欣，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版，2013：75-79.
[2] 罗静，常青，王廷渊，等.新妊娠期糖尿病诊断标准与围生期母儿结局分析[J].实用妇产科杂志，2012，28（9）：755-757.
[3] 肖苑玲，潘石蕾，陈讳，等.妊娠期糖尿病与妊娠并发症的相关性[J].广东医学，2012，33（23）：3575-3576.
[4] 王美记，牛健民，温济英，等.妊娠期糖尿病的孕期管理对妊娠结局的影响[J].广东医学，2009，30（6）：900-901.
[5] 扬慧霞.妊娠期糖尿病新诊断标准应用后面临的问题[J].中华妇产科临床杂志，2012，13（3）：161-162.
[6] 蒋新华.个体化营养膳食在妊娠期糖尿病中的应用[J].广东医学，2014，35（1）：125-127.
[7] 刘溯.妊娠期糖尿病的筛查、干预与妊娠结局的关系[J].中国妇幼保健，2008，23（12）：1634-1635.
[8] 王雅萍，王红晔，徐友娣.妊娠期糖尿病最新诊断标准对妊娠结局的影响[J].山东医药，2014，54（4）：68-70. [9] 姚友春.妊娠期糖尿病与急诊剖宫产的关系[J].山东医药，2013，53（23）：79-81.
[10] 萧慧娟，陈勇霞，杨少娟，等.围产营养门诊营养治疗对妊娠期糖尿病孕妇的影响[J].广东医学，2013，34（23）：3371-3373.
[11] 孙培文，董晓静.妊娠期糖尿病的医学营养治疗疗效评价[J].实用妇产科杂志，2013，29（5）：355-357
[12] 陈轩，李华萍.妊娠期运动及其对妊娠期糖尿病的作用 [J].实用妇产科杂志，2013，29（6）：419-422
[13] Dempsey JC，Buffer CL，Williams MA.No need for a pregnant pause：physical activity may reduce the occurrence of gestational diabetes mellitus and preeclampsia[J].Am Coll Sports Med，2005，33（3）：141-149.
[14] Emily O，Yi N，Sheryl LR，et a1.Associations of physical activity and inactivity before and during pregnancy with glucose tolerance[J].Obstet Gynecol，2006，108（5）：1200-1207.
[15] Katz VL.Water exercise in pregnancy[J].Semin Perinatol，1996，4（20）：285-291.
[16] 林岸芸，钟龙，吴爱华，等.妊娠期糖尿病规范化管理后的妊娠结局[J].广东医学，2013，34（14）：2206-2208.
[17] 黄春荣.胰岛素控制妊娠期糖尿病血糖对妊娠结局的影响[J].中国生化药物杂志，2010，31（5）：348-350.
[18] 熊怡.两种妊娠期糖尿病诊断标准与妊娠结局的关系[J].中国医疗前沿，2013，8（11）：60-61.
[19] 罗美华.妊娠期糖尿病新诊断标准对孕妇不良妊娠结局的影响[J].中国现代医生，2013，51（10）：117-118.
（收稿日期：2015-04-07）