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2015年10月30日，和煦的秋日中，第26届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）、第九届北京五洲国际心血管病会议、长城五洲国际心血管病会议、亚太心脏大会（APHC）2015、国际心血管病预防与康复会议（ICCPR）2015在北京国家会议中心隆重召开。长城会创始人胡大一教授、大会主席马长生教授、ACC主席Kim A.Williams、ESC前任主席Michel Komajda、AHA前任主席Sidney C.Smith、欧洲心脏学会院士Mariell dessup等出席了会议。
动脉粥样硬化新标志物——Lp-PLA2
生物标志物被认为是传统危险评估的重要补充手段。与C一反应蛋白（CRP）不同，动脉粥样硬化斑块分泌的脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）是一种具有血管特异性的炎症标志物。血浆Lp-PLA2水平可预测缺血性疾病和心力衰竭患者的未来心血管事件，且独立于传统心血管风险因子。
ARIC、MONICA等几项研究均评价了Lp-PLA2预测冠状动脉事件的能力，为冠心病和缺血性卒中的独立危险因素。在ARIC试验中，除经典的风险因子外，心血管疾病（CVD）事件患者的Lp-PLA2水平和高敏C反应蛋白（HS-CRP）水平，均高于无CVD经历的患者，独立于CRP和身体质量指数（BMI）的Lp-PLA2特异性优于CRP。Lp-PLA2水平升高与CVD事件风险加倍显著相关，提示Lp-PLA2或可用于判断中等风险个体的CVD事件风险究竟是高是低。此外，MONICA研究结果也提示，Lp-PLA2和CRP浓度的增加是CAD事件的額外危险因素。2014年底，美国食品与药物管理局（FDA）批准Lp-PLA2用于预测冠心病和缺血性卒中风险。
本届长城会上正式发布《脂蛋白相关的磷脂酶A2临床应用中国专家建议》（以下简称《建议》）。该建议是我国首个预测冠心病及缺血性脑卒中的生物标志物脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）的临床应用专家建议。
专家组成员、中国老年学学会心脑血管病专业委员会主任委员胡大一教授介绍了《建议》出台的背景。他说，脂蛋白相关的磷脂酶动脉粥样硬化性心血管疾病是首要的致死和致残原因。除血脂异常外，炎症和氧化应激也是动脉粥样硬化病理生理发生和发展的重要机制。目前国内外指南均建议，采用传统危险因素为基础的模型预测动脉粥样硬化性心血管疾病的短期和长期风险。但传统危险因素仍然存在种种不足，如危险因素相同的个体发生心血管病事件风险存在差异，某些不具备传统危险因素的患者仍发生了心血管病事件，接受足量他汀治疗的患者仍有残留风险等。
为积极探索有临床应用价值的生物标志物，使临床医生更好理解并合理使用Lp-PLA2，由中国老年学学会心脑血管病专业委员会和中国医师协会检验医师分会心脑血管病专家委员会，心血管内科、神经内科和检验科等相关领域专家组对国内外文献进行综述并整理成建议。这是我国首次综合多学科经验，系统总结脂蛋白相关的磷脂酶A2的临床价值，指导该指标在动脉粥样硬化性心血管疾病中的全程管理。
冠心病和缺血性卒中具有高复发率、高死亡率和高致残率的特点，接受有效他汀治疗的患者仍然有残留风险。北京阜外心血管病医院冠心病诊疗中心副主任李建军教授指出，识别复发高风险的人群，进行强化治疗是预防疾病复发的关键。《建议》通过分析国内外研究指出，Lp-PLA2与冠心病和缺血性卒中的复发风险相关，并可对急性栓塞事件的患者进行远期风险的评估。冠心病和缺血性卒中往往发病危急，发病前无任何预兆，且较危重，如不及时抢救和适当治疗，致残和致死风险极高。《建议》针对传统危险评估的缺陷，指出Lp-PLA2作为新近出现的一项新的生物标志物，与冠心病和缺血性卒中事件的风险增加相关，是无症状中年人及老年人发生冠心病和缺血性卒中的强预测因子，并且不受传统危险因子的影响。
武汉亚洲心脏病医院检验中心主任张真路教授补充说，国内外指南建议采用传统危险因素为基础的模型预测动脉粥样硬化性心血管疾病的短期和长期风险，但传统危险因素不能全面评估心血管疾病高风险人群。Lp-PLA2是传统风险评价因素的重要补充手段，弥补CRP特异性不高的缺憾，能提高急性冠脉综合征（ACS）高危人群的辨别能力。传统危险因素不能全面评估心血管疾病高风险人群。Lp-PLA2是传统风险评价因素的重要补充手段，弥补CRP特异性不高的不足，能提高ACS高危人群的辨别能力。传统危险因素不能全面评估心血管疾病高风险人群。Lp-PLA2是传统风险评价因素的重要补充手段，弥补CRP特异性不高的不足，能提高ACS高危人群的辨别能力。
血脂检查Lp-PLA2用来评估心血管事件风险的临床优势何在？首都医科大学北京天坛医院实验诊断中心主任康熙雄教授从三个方面进行了解读。首先，传统的胆固醇检测对心脑血管不良事件的评估是有限的（由于特异性不高，很难真正发现隐藏的心脑血管突发疾病），心脏病发作的患者中，大约50%的人血脂水平是正常的。75%的心脏病和脑卒中事件并不是由血管狭窄所致，而是由斑块破裂和血栓形成导致的。其次，Lp-PLA2是预测栓塞及脑卒中独立风险标志物。任何水平的血压，只要Lp-PLA2高于175ng/ml，就可致使脑卒中的风险加倍。最后，Lp-PLA2是唯一经美国FDA和中国SFDA批准的用于评估动脉粥样硬化相关的冠心病和缺血性脑卒中及各种血栓性疾病风险的血液检测指标。
中日友好医院检验科副主任鄢盛恺教授总结，《建议》是Lp-PLA2在心血管领域理论和临床实践相结合的最新成果，涵盖的范围包括心血管疾病高危人群疾病风险的评估、冠心病和缺血性卒中急性期患者疾病复发和预后的判断等，其发布将规范我国各级医院医师对Lp-PLA2在临床的合理应用，整体提升该领域的患者管理和诊疗的水平，使更多的患者能及时发现疾病风险，尽可能减少疾病的发生，降低整体的医疗成本，具有重大的医疗和社会意义。 从Lp-PLA2的生物学特性来看，Lp-PLA2是磷脂酶超级家族中的亚型之一，也被认为是血小板活化因子乙酰水解酶，由血管内膜中的巨噬细胞、T细胞和肥大细胞分泌。动脉粥样硬化斑块中Lp-PLA2表达上调，并且在易损斑块纤维帽的巨噬细胞中强表达。Lp-PLA2可水解氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）中的氧化磷脂，生成脂类促炎物质，如溶血卵磷脂和氧化游离脂肪酸，进而产生多种致动脉粥样硬化作用，包括内皮细胞死亡和内皮功能异常，刺激粘附因子和细胞因子的产生。这些物质可通过趋化炎症细胞进一步产生自我强化的循环，产生更多促炎物质。释放到血液循环中的Lp-PLA2主要与富含载脂蛋白B（ApoB）的脂蛋白结合，低密度脂蛋白（LDL）占80%，其余与高密度脂蛋白（HDL）、脂蛋白（a）[Lp（a）]和极低密度脂蛋白（VLDL）结合。在动脉粥样硬化性疾病的患者中，Lp-PLA2水平与LDL亚组分水平呈正相关。
Lp-PLA2的临床检测如何开展？
Lp-PLA2测定方法：可通过测定血清（浆）Lp-PLA2活性及质量两种方式来反映Lp-PLA2水平，临床上推荐测定血清Lp-PLA2质量，目前已有可供临床检测使用的商业化试剂盒。主要采用有发光免疫测定和酶联免疫吸附试验，前者以上转发光免疫分析为代表，操作简单，结果稳定，重复性好；后者以PLA2法为代表，操作略显复杂，影响因素多，但作为高通量检测，可满足大样本检测需求。
Lp-PLA2受生理变异影响很小，基本不受体位改变和日常活动的影响，故标本采集时无需固定体位和时间，但测定前2小时应避免剧烈运动。Lp-PLA2監测样本可采用EDTA-K2、肝素抗凝血浆、枸橼酸钠抗凝血浆及血清均可。抽血后尽快分离出血浆（清）并及时进行测定，标本在2℃～8℃可保存一周，在20%可保存3个月。
Lp-PLA2的参考区间：Lp-PLA2水平受性别和种族影响，国外报道成人血清Lp-PLA2（PLAC法）参考区间为男性131～376（平均251）ng/mL，女120～342（平均174）ng/mL。女性低于男性，可能与雌激素有关。正在接受激素替代治疗的女性Lp-PLA2水平较低，但其差别尚不足以影响参考区间。建议Lp-PLA2<200ng/mL为正常水平，200～223ng/mL为中度升高，而≥223ng/mL为升高。目前国内尚无大规模Lp-PLA2水平人群研究适合国人的参考区间报道，建议各实验室建立自己的参考区间。国内小规模研究提示Lp-PLA2水平<175ng/mL为正常，如>175ng/mL则提示心血管事件增加。Lp-PLA2与冠状动脉粥样硬化性心脏病的证据
北京大学人民医院心脏中心孙艺红教授介绍，研究提示，随Lp-PLA2水平升高，冠心病和卒中后风险增加，尤其是老年人和无症状的动脉粥样硬化疾病人群。32项前瞻性研究包括79 036名患者的荟萃分析纳入了无血管性疾病、稳定性血管疾病和急性血管疾病30天的患者。结果提示Lp-PLA2水平均与冠心病和血管性死亡呈线性对数相关。校正常规危险因素后，Lp-PLA2水平对冠心病、缺血性卒中、血管性死亡、非血管性死亡的风险比分别为1.11（1.07～1.16）、1.14（1.02～1.27）、1.13（1.05～1.22）、1.10（1.03～1.08）。
对于无症状高危人群：Lp-PLA2对不同性别预测冠心病的价值不同。WOSCOPS（西苏格兰冠心病预防研究）入选6000例血脂异常的男性患者，该研究的巢式病例对照分析显示，校正了已知心血管危险因素和其他炎症指标后，Lp-PLA2水平升高的患者发生心血管病事件的相对危险度（RR）为1.18（95%CI，1.05～1.33），Lp-PLA2水平在最高四分位数的患者冠心病风险增加2倍。单因素分析显示CRP、白细胞计数、纤维蛋白原和Lp-PLA2水平均与心脏事件危险相关，但CRP和白细胞计数仅在最高水平与事件相关，而各个不同Lp-PLA2水平均与心脏事件相关。
然而，以女性为研究对象的WHS研究发现，Lp-PLA2水平与LDL-C相关（R=0.5 1），在接受雌激素替代治疗的患者最低。经过其他危险因素校正后，Lp-PLA2水平不能预测心血管事件（冠心病、非致死性心肌梗死和卒中），但HS-CRP水平与事件相关，可能与雌激素水平相关。
Lp-PLA2水平可预测健康中年人群冠心病的风险。ARIC研究入选了12819例健康中年人，经过6年随访608例发生冠心病事件患者Lp-PLA2和CRP水平均高于对照组。Lp-PLA2最高四分数患者危险比为1.78[95%CI 1.33～2.38]，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平较低患者（<130m∥dL）的Lp-PLA2和CRP水平均与冠心病事件相关，二者同时升高风险最高。
Lp-PLA2是老年人冠心病风险的独立预测因子。Rancho Bernardo研究对无冠心病史的1077名老年社区居民随访16年发现，与最低四分位数相比，较高Lp-PLA2水平预测冠心病风险的危险比分别为1.66、1.80和1.89（P均<0.05），校正CRP与其他冠心病风险因素后仍然有意义。
由于Lp-PLA2主要与LDL结合，调脂药物对Lp-PLA2影响最大，他汀类药物能显著降低Lp-PLA2血浆水平。PRINCE研究显示，氟伐他汀治疗12周后，与安慰剂相比，治疗组Lp-PLA2含量下降22.1%；Lp-PLA2含量变化与LDL-C水平变化呈中等程度正相关，而非诺贝特可提高HDL相关的Lp-PLA2。他汀治疗可影响Lp-PLA2的预测价值。JUPITOR研究发现，在随机治疗前测定的Lp-PLA2水平与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平中等程度有关，瑞舒伐他汀组Lp-PLA2水平分别下降33%，LDL-C下降48.7%。安慰剂组患者Lp-PLA2水平与心血管事件相关，而他汀治疗组患者Lp-PLA2水平不能预测心血管病事件风险。 对于稳定型冠心病患者：Lp-PLA2水平可预测冠心病患者心血管事件复发风险。PEACE研究入选了3766例稳定型冠心病患者，随访4.8年后，发现随Lp-PLA2水平升高，复合心血管病事件（心血管死亡、心肌梗死、冠状动脉血运重建术，心绞痛住院或卒中）发生率明显升高；且Lp-PLA2水平是非致死性心血管事件的独立危险因素。Brilakis等研究中504例接受冠状动脉造影患者的Lp-PLA2水平与病变程度相关，且Lp-PLA2升高与心血管事件的高发生率相关。Ludwigshafen风险和心血管健康研究纳入2454例造影证实的冠心病患者，结果显示Lp-PLA2水平与LDL-C、脂载蛋白B（APOB）水平和非HDL-C水平高度相关，而与HS-CRP和纤维蛋白原无关。此外，Lp-PLA2水平与冠心病严重程度和病变支数相关。在未经他汀治疗患者中，Lp-PLA2与冠心病风险明确相关。
对于急性冠脉综合征患者：动脉粥样斑块破裂是导致急性血栓事件的主要机制，而Lp-PLA2是导致斑块易损性增加的重要原因。一组颈动脉内膜剥脱术患者研究显示，发生心血管事件患者的颈动脉斑块中Lp-PLA2水平较高。朱雁洲等分析急性冠脉综合征（ACS）、稳定型冠心病及非冠心病者HS-CRP、Lp-PLA2和血管内超声组织学特征，结果发现HS-CRP和Lp-PLA2水平均与动脉粥样斑块组织坏死的面积大小呈正相关，支持Lp-PLA2是易损斑块的炎症标志物，优于HS-CRP。
ACS急性期患者Lp-PLA2水平与预后相关性研究结果并不一致。PROVE-IT（TIM122）研究亚组分析发现，急性期后30天测定的Lp-PLA2是独立于LDL和CRP的预后指标。一项社区急性心肌梗死患者的研究提示急性期测定的Lp-PLA2与1年死亡率相关，提示Lp-PLA2可能不受急性炎症事件的影响，而是血管炎症的特异性指标。
但是，来自2项急性心肌梗死患者的前瞻性研究（FRISCII和GUSTOIV）后续分析显示，尽管ACS患者Lp-PLA2水平较健康对照组高，但与已知危险因素相关性较弱，且与ACS患者事件复发无关。同样，MIRACLE研究中ACS患者入选时基线测定的Lp-PLA2水平与主要终点事件无关。同时发现，阿托伐他汀明显降低Lp-PLA2水平，可溶性PLA2与死亡相关。
NOMAS研究连续检测心肌梗死前后Lp-PLA2水平变化，与HS-CRP上升的趋势不同，Lp-PLA2水平在急性期后呈逐渐下降趋势（每年5%），由梗死前的平均233ng/mL下降至平均153.9ng/mL，Lp-PLA2含量受LDL-C水平的影响。加拿大的一项研究观察ACS急性期（48小时）含量（143.13±60.88ng/mL）明显高于恢复期（12周）（88.74±39.12ng/mL），而稳定性冠心病（121.72±31.11ng/mL）也较ACS恢复期高。
综上所述，ACS患者LP-PLA2水平与心血管事件相关性結果并非一致，可能与ACS事件后LP-PLA2的动态变化有关。其他原因还包括人种不同导致LP-PLA2基因多态性差异；测定时间窗不同；测定方法不同；不同研究基线LP-PLA2水平差别较大。
LP-PLA2与卒中的研究证据
LP-PLA2水平与首次卒中风险相关。Rotterdam亚组研究入选1822例社区居民，平均随访6.4年，校正传统危险因子和HS-CRP后，Lp-PLA2水平最高四分位数者的缺血性卒中风险为最低四分位数者的2倍。ARIC研究也证实，即使经过HS-CRP等危险因素调整，Lp-PLA2水平最高四分位数者的卒中风险为最低者的2倍。针对老年高危人群的PROSPER研究发现，基线测定的Lp-PLA2水平与血管事件呈中等程度相关，但与卒中事件无关。与Lp-PLA2水平最低四分位患者相比，最高四分位患者风险增加[活性测定HR=1.25，95%CI 1.02～1.54，质量测定HR=1.39（CI1.14～1.70）]。
此外，LP-PLA2还可以预测卒中复发的风险。急性缺血性卒中发生后LP-PLA2水平急剧降低，由卒中前平均210ng/mL下降到169.4ng/mL。如卒中后Lp-PLA2水平仍高，预示卒中复发和心血管事件风险增加。Hasan Kara等检测102例急性卒中和98例非卒中患者的HS-CRP水平和LP-PLA2水平，并通过磁共振成像估算病灶的体积。结果发现缺血病灶体积越大，HS-CRP水平和LP-PLA2水平越高。一项美国研究发现，167例急性短暂性脑缺血发作（TIA）患者LP-PLA2水平升高，均与动脉粥样硬化病因学相关，而LP-PLA2与早期复发性卒中或死亡相关急性TIA的西班牙患者人群研究也报告了类似的结果，即LP-PLA2与大血管疾病相关，也与7～30天内的早期复发性脑血管事件相关。一项稍大的研究纳入急性卒中和TIA患者，发现LP-PLA2与6个月时的复发性事件相关。
一组首次发生卒中的患者研究提示，LP-PLA2浓度最高四分位的患者相较于浓度最低四分位患者，卒中复发风险增大（校正风险比，2.08；95%CI，1.04～4.18），卒中复发、心肌梗死、血管性死亡事件风险增大（校正风险比，1.86；95%CI.01～3.42）。而同时测定的HS-CRP水平与卒中严重程度和死亡风险相关。
与其他原因引起的卒中不同，动脉粥样硬化狭窄相关的卒中和TIA复发风险显著较高。因此，LP-PLA2作为不稳定粥样硬化斑块的标志物，可能识别动脉粥样硬化狭窄的机制导致的TIA和卒中事件，LP-PLA2水平较高水平代表疾病复发发风险较高。
《建议》临床应用指导意见指出，危险因素协作组发表的荟萃分析纳入37项前瞻性队列研究的165 544例患者，结果显示在传统临床危险因素和总胆固醇及HDL-C基础上，增加Lp-PLA2可使预测模型的一致性指数（C-index）增加0.0018，如根据NCEP-ATPⅢ的危险分层，增加Lp-PLA2测定使得2.7%的患者危险分层上升到高度危险而需要他汀治疗。美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）2010无症状成人心血管风险评估指南建议，可考虑对中等风险的无症状成人进行Lp-PLA2检测，以进一步评估心血管事件的风险（推荐级别Ⅱb）。2013年ACCF/AHA心血管危险评估指南建议，无症状的一级预防患者，经过危险评估后仍然不能确定是否需要治疗的患者可考虑采用新标志物评估。2011年AHM美国卒中协会卒中一级预防指南建议，检测炎症指标如HS-CRP或Lp-PLA2可以识别卒中高风险患者（推荐级别Ⅱb/B）。欧洲心脏病学学会2012心血管疾病预防临床实践指南建议，急性动脉粥样硬化血栓形成事件复发高风险患者可检测Lp-PLA2，以进一步评估复发风险（Ⅱb/B）。
动脉粥样硬化新标志物——Lp-PLA2
生物标志物被认为是传统危险评估的重要补充手段。与C一反应蛋白（CRP）不同，动脉粥样硬化斑块分泌的脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）是一种具有血管特异性的炎症标志物。血浆Lp-PLA2水平可预测缺血性疾病和心力衰竭患者的未来心血管事件，且独立于传统心血管风险因子。
ARIC、MONICA等几项研究均评价了Lp-PLA2预测冠状动脉事件的能力，为冠心病和缺血性卒中的独立危险因素。在ARIC试验中，除经典的风险因子外，心血管疾病（CVD）事件患者的Lp-PLA2水平和高敏C反应蛋白（HS-CRP）水平，均高于无CVD经历的患者，独立于CRP和身体质量指数（BMI）的Lp-PLA2特异性优于CRP。Lp-PLA2水平升高与CVD事件风险加倍显著相关，提示Lp-PLA2或可用于判断中等风险个体的CVD事件风险究竟是高是低。此外，MONICA研究结果也提示，Lp-PLA2和CRP浓度的增加是CAD事件的額外危险因素。2014年底，美国食品与药物管理局（FDA）批准Lp-PLA2用于预测冠心病和缺血性卒中风险。
本届长城会上正式发布《脂蛋白相关的磷脂酶A2临床应用中国专家建议》（以下简称《建议》）。该建议是我国首个预测冠心病及缺血性脑卒中的生物标志物脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）的临床应用专家建议。
专家组成员、中国老年学学会心脑血管病专业委员会主任委员胡大一教授介绍了《建议》出台的背景。他说，脂蛋白相关的磷脂酶动脉粥样硬化性心血管疾病是首要的致死和致残原因。除血脂异常外，炎症和氧化应激也是动脉粥样硬化病理生理发生和发展的重要机制。目前国内外指南均建议，采用传统危险因素为基础的模型预测动脉粥样硬化性心血管疾病的短期和长期风险。但传统危险因素仍然存在种种不足，如危险因素相同的个体发生心血管病事件风险存在差异，某些不具备传统危险因素的患者仍发生了心血管病事件，接受足量他汀治疗的患者仍有残留风险等。
为积极探索有临床应用价值的生物标志物，使临床医生更好理解并合理使用Lp-PLA2，由中国老年学学会心脑血管病专业委员会和中国医师协会检验医师分会心脑血管病专家委员会，心血管内科、神经内科和检验科等相关领域专家组对国内外文献进行综述并整理成建议。这是我国首次综合多学科经验，系统总结脂蛋白相关的磷脂酶A2的临床价值，指导该指标在动脉粥样硬化性心血管疾病中的全程管理。
冠心病和缺血性卒中具有高复发率、高死亡率和高致残率的特点，接受有效他汀治疗的患者仍然有残留风险。北京阜外心血管病医院冠心病诊疗中心副主任李建军教授指出，识别复发高风险的人群，进行强化治疗是预防疾病复发的关键。《建议》通过分析国内外研究指出，Lp-PLA2与冠心病和缺血性卒中的复发风险相关，并可对急性栓塞事件的患者进行远期风险的评估。冠心病和缺血性卒中往往发病危急，发病前无任何预兆，且较危重，如不及时抢救和适当治疗，致残和致死风险极高。《建议》针对传统危险评估的缺陷，指出Lp-PLA2作为新近出现的一项新的生物标志物，与冠心病和缺血性卒中事件的风险增加相关，是无症状中年人及老年人发生冠心病和缺血性卒中的强预测因子，并且不受传统危险因子的影响。
武汉亚洲心脏病医院检验中心主任张真路教授补充说，国内外指南建议采用传统危险因素为基础的模型预测动脉粥样硬化性心血管疾病的短期和长期风险，但传统危险因素不能全面评估心血管疾病高风险人群。Lp-PLA2是传统风险评价因素的重要补充手段，弥补CRP特异性不高的缺憾，能提高急性冠脉综合征（ACS）高危人群的辨别能力。传统危险因素不能全面评估心血管疾病高风险人群。Lp-PLA2是传统风险评价因素的重要补充手段，弥补CRP特异性不高的不足，能提高ACS高危人群的辨别能力。传统危险因素不能全面评估心血管疾病高风险人群。Lp-PLA2是传统风险评价因素的重要补充手段，弥补CRP特异性不高的不足，能提高ACS高危人群的辨别能力。
血脂检查Lp-PLA2用来评估心血管事件风险的临床优势何在？首都医科大学北京天坛医院实验诊断中心主任康熙雄教授从三个方面进行了解读。首先，传统的胆固醇检测对心脑血管不良事件的评估是有限的（由于特异性不高，很难真正发现隐藏的心脑血管突发疾病），心脏病发作的患者中，大约50%的人血脂水平是正常的。75%的心脏病和脑卒中事件并不是由血管狭窄所致，而是由斑块破裂和血栓形成导致的。其次，Lp-PLA2是预测栓塞及脑卒中独立风险标志物。任何水平的血压，只要Lp-PLA2高于175ng/ml，就可致使脑卒中的风险加倍。最后，Lp-PLA2是唯一经美国FDA和中国SFDA批准的用于评估动脉粥样硬化相关的冠心病和缺血性脑卒中及各种血栓性疾病风险的血液检测指标。
中日友好医院检验科副主任鄢盛恺教授总结，《建议》是Lp-PLA2在心血管领域理论和临床实践相结合的最新成果，涵盖的范围包括心血管疾病高危人群疾病风险的评估、冠心病和缺血性卒中急性期患者疾病复发和预后的判断等，其发布将规范我国各级医院医师对Lp-PLA2在临床的合理应用，整体提升该领域的患者管理和诊疗的水平，使更多的患者能及时发现疾病风险，尽可能减少疾病的发生，降低整体的医疗成本，具有重大的医疗和社会意义。 从Lp-PLA2的生物学特性来看，Lp-PLA2是磷脂酶超级家族中的亚型之一，也被认为是血小板活化因子乙酰水解酶，由血管内膜中的巨噬细胞、T细胞和肥大细胞分泌。动脉粥样硬化斑块中Lp-PLA2表达上调，并且在易损斑块纤维帽的巨噬细胞中强表达。Lp-PLA2可水解氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）中的氧化磷脂，生成脂类促炎物质，如溶血卵磷脂和氧化游离脂肪酸，进而产生多种致动脉粥样硬化作用，包括内皮细胞死亡和内皮功能异常，刺激粘附因子和细胞因子的产生。这些物质可通过趋化炎症细胞进一步产生自我强化的循环，产生更多促炎物质。释放到血液循环中的Lp-PLA2主要与富含载脂蛋白B（ApoB）的脂蛋白结合，低密度脂蛋白（LDL）占80%，其余与高密度脂蛋白（HDL）、脂蛋白（a）[Lp（a）]和极低密度脂蛋白（VLDL）结合。在动脉粥样硬化性疾病的患者中，Lp-PLA2水平与LDL亚组分水平呈正相关。
Lp-PLA2的临床检测如何开展？
Lp-PLA2测定方法：可通过测定血清（浆）Lp-PLA2活性及质量两种方式来反映Lp-PLA2水平，临床上推荐测定血清Lp-PLA2质量，目前已有可供临床检测使用的商业化试剂盒。主要采用有发光免疫测定和酶联免疫吸附试验，前者以上转发光免疫分析为代表，操作简单，结果稳定，重复性好；后者以PLA2法为代表，操作略显复杂，影响因素多，但作为高通量检测，可满足大样本检测需求。
Lp-PLA2受生理变异影响很小，基本不受体位改变和日常活动的影响，故标本采集时无需固定体位和时间，但测定前2小时应避免剧烈运动。Lp-PLA2監测样本可采用EDTA-K2、肝素抗凝血浆、枸橼酸钠抗凝血浆及血清均可。抽血后尽快分离出血浆（清）并及时进行测定，标本在2℃～8℃可保存一周，在20%可保存3个月。
Lp-PLA2的参考区间：Lp-PLA2水平受性别和种族影响，国外报道成人血清Lp-PLA2（PLAC法）参考区间为男性131～376（平均251）ng/mL，女120～342（平均174）ng/mL。女性低于男性，可能与雌激素有关。正在接受激素替代治疗的女性Lp-PLA2水平较低，但其差别尚不足以影响参考区间。建议Lp-PLA2<200ng/mL为正常水平，200～223ng/mL为中度升高，而≥223ng/mL为升高。目前国内尚无大规模Lp-PLA2水平人群研究适合国人的参考区间报道，建议各实验室建立自己的参考区间。国内小规模研究提示Lp-PLA2水平<175ng/mL为正常，如>175ng/mL则提示心血管事件增加。Lp-PLA2与冠状动脉粥样硬化性心脏病的证据
北京大学人民医院心脏中心孙艺红教授介绍，研究提示，随Lp-PLA2水平升高，冠心病和卒中后风险增加，尤其是老年人和无症状的动脉粥样硬化疾病人群。32项前瞻性研究包括79 036名患者的荟萃分析纳入了无血管性疾病、稳定性血管疾病和急性血管疾病30天的患者。结果提示Lp-PLA2水平均与冠心病和血管性死亡呈线性对数相关。校正常规危险因素后，Lp-PLA2水平对冠心病、缺血性卒中、血管性死亡、非血管性死亡的风险比分别为1.11（1.07～1.16）、1.14（1.02～1.27）、1.13（1.05～1.22）、1.10（1.03～1.08）。
对于无症状高危人群：Lp-PLA2对不同性别预测冠心病的价值不同。WOSCOPS（西苏格兰冠心病预防研究）入选6000例血脂异常的男性患者，该研究的巢式病例对照分析显示，校正了已知心血管危险因素和其他炎症指标后，Lp-PLA2水平升高的患者发生心血管病事件的相对危险度（RR）为1.18（95%CI，1.05～1.33），Lp-PLA2水平在最高四分位数的患者冠心病风险增加2倍。单因素分析显示CRP、白细胞计数、纤维蛋白原和Lp-PLA2水平均与心脏事件危险相关，但CRP和白细胞计数仅在最高水平与事件相关，而各个不同Lp-PLA2水平均与心脏事件相关。
然而，以女性为研究对象的WHS研究发现，Lp-PLA2水平与LDL-C相关（R=0.5 1），在接受雌激素替代治疗的患者最低。经过其他危险因素校正后，Lp-PLA2水平不能预测心血管事件（冠心病、非致死性心肌梗死和卒中），但HS-CRP水平与事件相关，可能与雌激素水平相关。
Lp-PLA2水平可预测健康中年人群冠心病的风险。ARIC研究入选了12819例健康中年人，经过6年随访608例发生冠心病事件患者Lp-PLA2和CRP水平均高于对照组。Lp-PLA2最高四分数患者危险比为1.78[95%CI 1.33～2.38]，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平较低患者（<130m∥dL）的Lp-PLA2和CRP水平均与冠心病事件相关，二者同时升高风险最高。
Lp-PLA2是老年人冠心病风险的独立预测因子。Rancho Bernardo研究对无冠心病史的1077名老年社区居民随访16年发现，与最低四分位数相比，较高Lp-PLA2水平预测冠心病风险的危险比分别为1.66、1.80和1.89（P均<0.05），校正CRP与其他冠心病风险因素后仍然有意义。
由于Lp-PLA2主要与LDL结合，调脂药物对Lp-PLA2影响最大，他汀类药物能显著降低Lp-PLA2血浆水平。PRINCE研究显示，氟伐他汀治疗12周后，与安慰剂相比，治疗组Lp-PLA2含量下降22.1%；Lp-PLA2含量变化与LDL-C水平变化呈中等程度正相关，而非诺贝特可提高HDL相关的Lp-PLA2。他汀治疗可影响Lp-PLA2的预测价值。JUPITOR研究发现，在随机治疗前测定的Lp-PLA2水平与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平中等程度有关，瑞舒伐他汀组Lp-PLA2水平分别下降33%，LDL-C下降48.7%。安慰剂组患者Lp-PLA2水平与心血管事件相关，而他汀治疗组患者Lp-PLA2水平不能预测心血管病事件风险。 对于稳定型冠心病患者：Lp-PLA2水平可预测冠心病患者心血管事件复发风险。PEACE研究入选了3766例稳定型冠心病患者，随访4.8年后，发现随Lp-PLA2水平升高，复合心血管病事件（心血管死亡、心肌梗死、冠状动脉血运重建术，心绞痛住院或卒中）发生率明显升高；且Lp-PLA2水平是非致死性心血管事件的独立危险因素。Brilakis等研究中504例接受冠状动脉造影患者的Lp-PLA2水平与病变程度相关，且Lp-PLA2升高与心血管事件的高发生率相关。Ludwigshafen风险和心血管健康研究纳入2454例造影证实的冠心病患者，结果显示Lp-PLA2水平与LDL-C、脂载蛋白B（APOB）水平和非HDL-C水平高度相关，而与HS-CRP和纤维蛋白原无关。此外，Lp-PLA2水平与冠心病严重程度和病变支数相关。在未经他汀治疗患者中，Lp-PLA2与冠心病风险明确相关。
对于急性冠脉综合征患者：动脉粥样斑块破裂是导致急性血栓事件的主要机制，而Lp-PLA2是导致斑块易损性增加的重要原因。一组颈动脉内膜剥脱术患者研究显示，发生心血管事件患者的颈动脉斑块中Lp-PLA2水平较高。朱雁洲等分析急性冠脉综合征（ACS）、稳定型冠心病及非冠心病者HS-CRP、Lp-PLA2和血管内超声组织学特征，结果发现HS-CRP和Lp-PLA2水平均与动脉粥样斑块组织坏死的面积大小呈正相关，支持Lp-PLA2是易损斑块的炎症标志物，优于HS-CRP。
ACS急性期患者Lp-PLA2水平与预后相关性研究结果并不一致。PROVE-IT（TIM122）研究亚组分析发现，急性期后30天测定的Lp-PLA2是独立于LDL和CRP的预后指标。一项社区急性心肌梗死患者的研究提示急性期测定的Lp-PLA2与1年死亡率相关，提示Lp-PLA2可能不受急性炎症事件的影响，而是血管炎症的特异性指标。
但是，来自2项急性心肌梗死患者的前瞻性研究（FRISCII和GUSTOIV）后续分析显示，尽管ACS患者Lp-PLA2水平较健康对照组高，但与已知危险因素相关性较弱，且与ACS患者事件复发无关。同样，MIRACLE研究中ACS患者入选时基线测定的Lp-PLA2水平与主要终点事件无关。同时发现，阿托伐他汀明显降低Lp-PLA2水平，可溶性PLA2与死亡相关。
NOMAS研究连续检测心肌梗死前后Lp-PLA2水平变化，与HS-CRP上升的趋势不同，Lp-PLA2水平在急性期后呈逐渐下降趋势（每年5%），由梗死前的平均233ng/mL下降至平均153.9ng/mL，Lp-PLA2含量受LDL-C水平的影响。加拿大的一项研究观察ACS急性期（48小时）含量（143.13±60.88ng/mL）明显高于恢复期（12周）（88.74±39.12ng/mL），而稳定性冠心病（121.72±31.11ng/mL）也较ACS恢复期高。
综上所述，ACS患者LP-PLA2水平与心血管事件相关性結果并非一致，可能与ACS事件后LP-PLA2的动态变化有关。其他原因还包括人种不同导致LP-PLA2基因多态性差异；测定时间窗不同；测定方法不同；不同研究基线LP-PLA2水平差别较大。
LP-PLA2与卒中的研究证据
LP-PLA2水平与首次卒中风险相关。Rotterdam亚组研究入选1822例社区居民，平均随访6.4年，校正传统危险因子和HS-CRP后，Lp-PLA2水平最高四分位数者的缺血性卒中风险为最低四分位数者的2倍。ARIC研究也证实，即使经过HS-CRP等危险因素调整，Lp-PLA2水平最高四分位数者的卒中风险为最低者的2倍。针对老年高危人群的PROSPER研究发现，基线测定的Lp-PLA2水平与血管事件呈中等程度相关，但与卒中事件无关。与Lp-PLA2水平最低四分位患者相比，最高四分位患者风险增加[活性测定HR=1.25，95%CI 1.02～1.54，质量测定HR=1.39（CI1.14～1.70）]。
此外，LP-PLA2还可以预测卒中复发的风险。急性缺血性卒中发生后LP-PLA2水平急剧降低，由卒中前平均210ng/mL下降到169.4ng/mL。如卒中后Lp-PLA2水平仍高，预示卒中复发和心血管事件风险增加。Hasan Kara等检测102例急性卒中和98例非卒中患者的HS-CRP水平和LP-PLA2水平，并通过磁共振成像估算病灶的体积。结果发现缺血病灶体积越大，HS-CRP水平和LP-PLA2水平越高。一项美国研究发现，167例急性短暂性脑缺血发作（TIA）患者LP-PLA2水平升高，均与动脉粥样硬化病因学相关，而LP-PLA2与早期复发性卒中或死亡相关急性TIA的西班牙患者人群研究也报告了类似的结果，即LP-PLA2与大血管疾病相关，也与7～30天内的早期复发性脑血管事件相关。一项稍大的研究纳入急性卒中和TIA患者，发现LP-PLA2与6个月时的复发性事件相关。
一组首次发生卒中的患者研究提示，LP-PLA2浓度最高四分位的患者相较于浓度最低四分位患者，卒中复发风险增大（校正风险比，2.08；95%CI，1.04～4.18），卒中复发、心肌梗死、血管性死亡事件风险增大（校正风险比，1.86；95%CI.01～3.42）。而同时测定的HS-CRP水平与卒中严重程度和死亡风险相关。
与其他原因引起的卒中不同，动脉粥样硬化狭窄相关的卒中和TIA复发风险显著较高。因此，LP-PLA2作为不稳定粥样硬化斑块的标志物，可能识别动脉粥样硬化狭窄的机制导致的TIA和卒中事件，LP-PLA2水平较高水平代表疾病复发发风险较高。
《建议》临床应用指导意见指出，危险因素协作组发表的荟萃分析纳入37项前瞻性队列研究的165 544例患者，结果显示在传统临床危险因素和总胆固醇及HDL-C基础上，增加Lp-PLA2可使预测模型的一致性指数（C-index）增加0.0018，如根据NCEP-ATPⅢ的危险分层，增加Lp-PLA2测定使得2.7%的患者危险分层上升到高度危险而需要他汀治疗。美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）2010无症状成人心血管风险评估指南建议，可考虑对中等风险的无症状成人进行Lp-PLA2检测，以进一步评估心血管事件的风险（推荐级别Ⅱb）。2013年ACCF/AHA心血管危险评估指南建议，无症状的一级预防患者，经过危险评估后仍然不能确定是否需要治疗的患者可考虑采用新标志物评估。2011年AHM美国卒中协会卒中一级预防指南建议，检测炎症指标如HS-CRP或Lp-PLA2可以识别卒中高风险患者（推荐级别Ⅱb/B）。欧洲心脏病学学会2012心血管疾病预防临床实践指南建议，急性动脉粥样硬化血栓形成事件复发高风险患者可检测Lp-PLA2，以进一步评估复发风险（Ⅱb/B）。