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双胎输血综合征为单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠的一个并发症。有研究指出,双胎输血综合征发生率约为0.01%-0.03%,在单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠产妇中约占10%-15%。对于孕周为18-26周孕妇而言,其双胎输血综合征患者病情发展迅速,极易造成多种不良妊娠结局,如胎儿丢失、早产等。双胎输血综合征若未得到及时有效的诊断与治疗,胎儿具有较高的病死率,且存活胎儿发生长期发育迟缓概率较高。若双胎输血综合征患者在早期给予积极治疗,可有效提高总体存活率,由此可见,双胎输血综合征产前诊断十分重要。当前,临床常采用超声诊断双胎输血综合征,取得显著效果。笔者将结合多年临床经验,总结分析双胎输血综合征患者的产前超声诊断。
1、双胎输血综合征发病机制与研究进展
目前,双胎输血综合征者发病机制尚未完全明确。很多学者认为,双胎输血综合征是以胎盘间有交通吻合支存在为发病基础,导致胎儿的血容量出现不均衡运转。双胎输血综合征胎盘间血管吻合有多种,如低阻力动脉与动脉吻合,静脉与静脉吻合,深部高阻力动脉与静脉吻合。当胎儿的血容量转运出现不均衡时,极易引发胎儿神经、循环等系统损伤。由于供血胎儿需要输血给受血胎儿,由于失去太多的血液,循环血量大大减少,极易出现羊水过少、宫内生长受限、贫血、心、脑器官损害等现象,严重者出现胎死宫中;而受血胎儿则由于自体循环负荷不断加重,血容量急剧增加,出现膀胱过度充盈、心脏扩大、肝肾增大、体重增长快、羊水过多等,引发充血性心力衰竭等疾病。
有研究指出,人脑利尿多肽、肾素-血管紧张素、羊水中受激素水平、血管生成素、胰岛素样生长因子2、内皮素1等差异与不协调表达,可能诱发双胎输血综合征。除此之外,双胎输血综合征者有关基因水平与表现遗传学相关研究随之开展。对于双胎输血综合征发病机制有关研究,仍处于探索阶段。因此,笔者以为,胎儿医学医师、产科医师等医务工作者,需不断深入研究双胎输血综合征的发病机制,对具体机制进行阐明,以便获得更准确、更早的双胎输血综合征诊断方法。
2、产前超声诊断方法
使用设备为彩色多普勒超声诊断仪(型号为飞利浦Q5),彩色多普勒超声(型号为GE-8),探头频率调整为3.5-5MHz,指导孕妇保持仰卧位体位,使用超声对胎儿的头围、双顶径、腹围、股骨、肱骨长等多个生长指标进行测量,同时还需测量羊水深度、及脐动脉血流动力学参数等,观察孕妇的胎盘厚度、数目与回声。双胎输血综合征诊断标准为:1)单胎盘:双胎间纤细隔膜样回声与性别可见相同;2)BPD差值为5mm以上,FL差值为5mm以上,HC差值为5%以上,AC差值为20mm以上,体重差值为20%及其以上;3)双胎的羊水差异、脐带异常、水肿、死胎。以孕妇的双胎输血综合征发现时间与胎儿健康状况,实施早产处理或者晚期流产处理。
3、超声诊断双胎输血综合征应用价值
在1999年,由美国学者结合双胎输血综合征严重程度,首先提出超声诊断标准与分期方法。双胎输血综合征超声诊断标准为:1)早期超声检查可见单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠;2)羊水量存在差异:若受血胎儿的胎龄为20周以内,羊水最大深度为8cm以上;当胎龄超过20周时,羊水最大深度超过10cm,供血胎儿羊水最大深度为2cm以内。
双胎输血综合征的Quintero分期如下所示:以膀胱可见情况、脐血流可见情况、胎儿水肿与胎死宫中情况进行分期,I期表示供血胎儿的膀胱可见;II期表示供血胎儿的膀胱不可見;III期表示两个胎儿中任一胎儿发生多普勒血流异常;IV期表示任一胎儿出现水肿;V期表示一个及以上胎儿出现死亡。尽管Quintero分期无法对双胎输血综合征结局与疾病的发生和发展准确预测,且预后判断存在一定限度。但国际妇产科超声学会仍将其作为双胎输血综合征首选分期方法。当前,临床在诊断双胎输血综合征时主要采用超声诊断,以超声指标开展Quintero分期,并以其分期指导患者的治疗。
另外,双胎输血综合征患者应用超声诊断还可进行CHOP评分,由于胎儿的心血管功能受到双胎输血综合征疾病的影响,随其发展而不断变化。因此,在2007年美国学者提出CHOP评分系统,可动态评估双胎输血综合征胎儿的心血管功能,以便早期诊断双胎输血综合征胎儿心血管功能异常。使用CHOP评分可对双胎输血综合征胎儿的预后情况进行评估,是Quintero分期的一个补充。然而,CHOP系统比较复杂,且超声心动图的监测要求较高,耗时很长,目前仍未普及,其临床应用价值还需进一步研究。
有研究指出,单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠孕妇的早孕期、中孕期实施超声诊断,其指标与双胎输血综合征发生存在关系。使用超声诊断单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠孕妇者,其双胎颈项透明层厚度差值超过20%,颈项厚度透明层为正常范围95%,胎儿头臀常差值超过10%,静脉导管血流出现异常,均可作为双胎输血综合征产生高危因素,有文献报道可增加4倍,是该疾病早期预测重要指标。双胎输血综合征胎儿的大脑中动脉峰值为1.5MoM以上,为独立预测胎死宫中的指标。笔者以为,单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠孕妇应当在早期实施超声监测,定期复查,直到分娩,其监测内容包含双胎膀胱的充盈状态、两胎的体重差别、羊囊膜最大羊水深度等,当羊水指标出现异常时,需密切监测,尽早诊断双胎输血综合征。
1、双胎输血综合征发病机制与研究进展
目前,双胎输血综合征者发病机制尚未完全明确。很多学者认为,双胎输血综合征是以胎盘间有交通吻合支存在为发病基础,导致胎儿的血容量出现不均衡运转。双胎输血综合征胎盘间血管吻合有多种,如低阻力动脉与动脉吻合,静脉与静脉吻合,深部高阻力动脉与静脉吻合。当胎儿的血容量转运出现不均衡时,极易引发胎儿神经、循环等系统损伤。由于供血胎儿需要输血给受血胎儿,由于失去太多的血液,循环血量大大减少,极易出现羊水过少、宫内生长受限、贫血、心、脑器官损害等现象,严重者出现胎死宫中;而受血胎儿则由于自体循环负荷不断加重,血容量急剧增加,出现膀胱过度充盈、心脏扩大、肝肾增大、体重增长快、羊水过多等,引发充血性心力衰竭等疾病。
有研究指出,人脑利尿多肽、肾素-血管紧张素、羊水中受激素水平、血管生成素、胰岛素样生长因子2、内皮素1等差异与不协调表达,可能诱发双胎输血综合征。除此之外,双胎输血综合征者有关基因水平与表现遗传学相关研究随之开展。对于双胎输血综合征发病机制有关研究,仍处于探索阶段。因此,笔者以为,胎儿医学医师、产科医师等医务工作者,需不断深入研究双胎输血综合征的发病机制,对具体机制进行阐明,以便获得更准确、更早的双胎输血综合征诊断方法。
2、产前超声诊断方法
使用设备为彩色多普勒超声诊断仪(型号为飞利浦Q5),彩色多普勒超声(型号为GE-8),探头频率调整为3.5-5MHz,指导孕妇保持仰卧位体位,使用超声对胎儿的头围、双顶径、腹围、股骨、肱骨长等多个生长指标进行测量,同时还需测量羊水深度、及脐动脉血流动力学参数等,观察孕妇的胎盘厚度、数目与回声。双胎输血综合征诊断标准为:1)单胎盘:双胎间纤细隔膜样回声与性别可见相同;2)BPD差值为5mm以上,FL差值为5mm以上,HC差值为5%以上,AC差值为20mm以上,体重差值为20%及其以上;3)双胎的羊水差异、脐带异常、水肿、死胎。以孕妇的双胎输血综合征发现时间与胎儿健康状况,实施早产处理或者晚期流产处理。
3、超声诊断双胎输血综合征应用价值
在1999年,由美国学者结合双胎输血综合征严重程度,首先提出超声诊断标准与分期方法。双胎输血综合征超声诊断标准为:1)早期超声检查可见单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠;2)羊水量存在差异:若受血胎儿的胎龄为20周以内,羊水最大深度为8cm以上;当胎龄超过20周时,羊水最大深度超过10cm,供血胎儿羊水最大深度为2cm以内。
双胎输血综合征的Quintero分期如下所示:以膀胱可见情况、脐血流可见情况、胎儿水肿与胎死宫中情况进行分期,I期表示供血胎儿的膀胱可见;II期表示供血胎儿的膀胱不可見;III期表示两个胎儿中任一胎儿发生多普勒血流异常;IV期表示任一胎儿出现水肿;V期表示一个及以上胎儿出现死亡。尽管Quintero分期无法对双胎输血综合征结局与疾病的发生和发展准确预测,且预后判断存在一定限度。但国际妇产科超声学会仍将其作为双胎输血综合征首选分期方法。当前,临床在诊断双胎输血综合征时主要采用超声诊断,以超声指标开展Quintero分期,并以其分期指导患者的治疗。
另外,双胎输血综合征患者应用超声诊断还可进行CHOP评分,由于胎儿的心血管功能受到双胎输血综合征疾病的影响,随其发展而不断变化。因此,在2007年美国学者提出CHOP评分系统,可动态评估双胎输血综合征胎儿的心血管功能,以便早期诊断双胎输血综合征胎儿心血管功能异常。使用CHOP评分可对双胎输血综合征胎儿的预后情况进行评估,是Quintero分期的一个补充。然而,CHOP系统比较复杂,且超声心动图的监测要求较高,耗时很长,目前仍未普及,其临床应用价值还需进一步研究。
有研究指出,单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠孕妇的早孕期、中孕期实施超声诊断,其指标与双胎输血综合征发生存在关系。使用超声诊断单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠孕妇者,其双胎颈项透明层厚度差值超过20%,颈项厚度透明层为正常范围95%,胎儿头臀常差值超过10%,静脉导管血流出现异常,均可作为双胎输血综合征产生高危因素,有文献报道可增加4倍,是该疾病早期预测重要指标。双胎输血综合征胎儿的大脑中动脉峰值为1.5MoM以上,为独立预测胎死宫中的指标。笔者以为,单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠孕妇应当在早期实施超声监测,定期复查,直到分娩,其监测内容包含双胎膀胱的充盈状态、两胎的体重差别、羊囊膜最大羊水深度等,当羊水指标出现异常时,需密切监测,尽早诊断双胎输血综合征。