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【摘 要】 产后风湿病顽固难愈，伍炳彩教授治疗本病常从辨方证入手，常把本病辨为柴胡桂枝汤证、清暑益气汤证、甘露消毒丹证、丹栀逍遥散合酸枣仁汤证，及上中下通用痛风方证等，取得了较好的效果。
【关键词】 产后风湿病;柴胡桂枝汤;清暑益气汤;甘露消毒丹;丹栀逍遥散;酸枣仁汤;上中下通用痛风方;伍炳彩
伍炳彩为江西中医药大学教授，主任医师，博士研究生导师，第三届国医大师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他从医数十载，临床经验丰富。
产后风湿病又称产后痹，是指妇女分娩或人工流产后因保养不当，感受风寒湿邪或七情刺激等导致畏寒肢冷，惧风，关节肌肉疼痛，酸楚，伴自汗或盗汗，精神抑郁或烦躁，失眠或多梦等症状的一种风湿疾病[1-2]。产后风湿病的主要病理基础是产后气血不足，风寒湿邪侵袭、瘀血痹阻、情志不畅是重要的致病因素[3-4]。虽然本病西医检查多无阳性发现，但患者却无比痛苦。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将伍炳彩教授辨治产后风湿病的临床经验简介如下。
1 病因病机
伍炳彩教授认为，产后风湿病多属寒热虚实夹杂，产时失血、产伤、难产或剖腹产等均可伤及气血，损及肝肾。在正气亏虚的基础上，一是容易受凉，感受风寒湿邪气，如吹电扇、空调，饮冷，输液等;二是容易抑郁，产后由于激素水平的下降及角色的转变，许多产妇会产生抑郁倾向。伍炳彩教授认为，解决抑郁问题，有时比单纯治疗风湿病更为重要。
2 辨证论治
产后风湿病虽有正虚的存在，但多虚实错杂，故扶正祛邪当兼顾。当本着“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则，据其临床表现，灵活采用疏肝解郁、益气养阴、祛风除湿等法。伍炳彩教授治疗产后风湿病非常注重对方证的辨识，其常辨的方证主要有柴胡桂枝汤、清暑益气汤、甘露消毒丹、丹栀逍遥散合酸枣仁汤、上中下通用痛风方等。
2.1 柴胡桂枝汤方证 症见：全身骨节、肌肉冷痛，恶风畏寒，乏力，动则汗出，常太阳穴紧痛，项两侧不适，口苦、口黏、口渴不欲饮水，食欲差，常欲干呕，常悲伤欲哭，夜寐梦多，大便溏，小便清，月经量少，舌淡红，苔薄白，脉弦细寸浮等。治宜和解少阳，调和营卫，祛风散寒。伍炳彩教授常采用柴胡桂枝汤加减，其基本方为：柴胡10 g、黄芩6 g、法半夏10 g、党参10 g、炙甘草6 g、生姜3片、大枣3枚、桂枝10 g、白芍10 g、浮小麦15 g。关节痛甚者，加姜黄10 g、海桐皮10 g;汗多者，加仙鹤草15 g;失眠者，加夜交藤15 g。
【病案1】患者，女，32岁，2019年8月19日
初诊。以右半身怕风怕冷3年为主诉。患者于3年前生产后，逐渐出现右半身怕风怕冷，无汗，伴有沉重感，右手腕关节胀痛，臀部怕冷，右足小趾遇冷则痛，阴雨天加重，右眼视物模糊，胃纳可，口不苦，睡眠可，右侧胸索乳突肌痛，手脚麻，两胁不痛，左半身无不适，神情抑郁，舌下静脉曲张，舌质暗，苔白，脉微弦。予柴胡桂枝汤加味：柴胡10 g、黄芩6 g、法半夏8 g、党参10 g、炙甘草6 g、生姜3片、大枣3枚、桂枝8 g、白芍8 g、桃仁10 g、红花10 g、浮小麦15 g。21剂，水煎服。
2019年9月9日二诊，患者怕风怕冷症状明显改善，精神状态转佳，右侧仍无汗，右侧腰酸，舌质暗，苔白，脉弦细。上方加桃仁6 g、红花6 g、杜仲10 g、桑寄生10 g。10剂，水煎服。
2019年9月20日三诊，患者怕风怕冷症状基本消失，腰酸亦明显改善，继服上方10剂以巩固疗效。
按语：患者右半身怕风怕冷、疼痛，而左半身无不适，伍炳彩教授认为此乃营卫不和所致，故给予桂枝汤。伍炳彩教授问诊颇具特色，他常问患者颈部两侧的大筋痛否，如果大筋痛则为少阳病，本例患者即是此种情况，因而断为太阳少阳合并，故选用柴胡桂枝汤。因舌下静脉粗，有瘀血，故加桃仁、红花以活血化瘀。二诊时患者瘀血好转，而述腰酸痛，故减桃红剂量并加入强腰补肾的杜仲、桑寄生[5]。伍炳彩教授常把恶风寒，身冷痛，头痛（紧痛）以太阳穴为主，口苦，舌淡红，苔薄黄或薄白，脉浮弦作为本方证的辨证要点[6]。
2.2 清暑益气汤方证 症见：四肢困倦，关节肌肉酸痛，喜温喜按，恶风怕冷，易大汗出，胸闷，纳差，口干，口黏，寐差，大便稀溏，舌质淡有齿痕，苔白腻，脉虚等。治宜健脾化湿，益气养阴。伍炳彩教授常采用清暑益气汤加减治疗。其基础方为：党参10 g、黄芪15 g、当归6 g、白术10 g、升麻6 g、葛根6 g、泽泻6 g、神曲10 g、麦冬6 g、五味子6 g、陈皮10 g、黄柏6 g、苍术10 g、甘草6 g、生姜2片、大枣1枚。汗多者，加浮小麦15 g、仙鹤草15 g;湿气重关节痛甚者，加防己10 g;腰痛或足跟痛者，加杜仲10 g、桑寄生10 g。
【病案2】患者，女，31岁，2018年8月27日
初诊。患者于4个月前因产后受凉出现怕风怕冷，关节酸，肌肉痛，易疲劳出汗，四肢困倦，胸闷心慌，喜太息，纳可，偶有打嗝反酸，口干，口黏，寐差，大便先干后溏，每日1次，小便黄，小腹胀痛怕冷，末次月经8月5日，月经量多，色红无血块，舌淡，苔白，边有齿痕，脉软寸旺。谷丙转氨酶140 U·L-1，谷草转氨酶63.6 U·L-1。辨证：气阴两虚，复感湿邪。处方：党参10 g、黄芪10 g、当归10 g、白术10 g、升麻10 g、葛根10 g、泽泻10 g、神曲10 g、麦冬10 g、五味子5 g、陈皮6 g、青皮6 g、黄柏6 g、苍術10 g、甘草6 g、鸡骨草15 g、凤尾草15 g、垂盆草10 g。15剂，水煎服，每日1剂。
2018年9月27日二诊，患者怕风怕冷缓解，汗出减少，关节已不痛，仍有疲劳感，稍有胸闷气短，口苦口黏，咽干，吐白痰，纳可，矢气多，夜寐佳，二便正常，舌淡，苔白，脉稍弱寸旺。复查谷丙转氨酶26.7 U·L-1，谷草转氨酶22.3 U·L-1。上方去鸡骨草、凤尾草、垂盆草，加浮小麦15 g、丹参10 g。15剂。以上方加减间断调治半年余，诸症基本消失。 按语：患者产后气血亏虚，卫外不足，故恶风怕冷多汗。肌肉关节酸痛，胸闷疲乏均为湿阻气机所致，故伍炳彩教授处以清暑益气汤健脾益气化湿。鸡骨草、凤尾草、垂盆草为伍炳彩教授降转氨酶常用之药组，二诊时转氨酶已降至正常，足见其效。患者因路途遥远就诊不便，故未能连续用药;但经半年余的治疗，基本痊愈。伍炳彩教授常把体倦少气，口渴自汗，四肢困倦，胸闷身重，大便溏，舌淡，苔白，脉虚作为本方证的辨证要点。
2.3 甘露消毒丹方证 症见：全身骨节、肌肉酸痛胀痛，头昏沉胀闷，或有头晕，动则汗出，恶风怯寒，口渴不欲饮，夜寐梦多，大便稀黏臭秽，不易冲净，小便偏黄，舌质红，苔厚腻黄，脉滑数或濡数。证属湿热内蕴，经脉不利。治宜清热利湿，通络止痛。伍炳彩教授常用甘露消毒丹加减。处方：茵陈6 g、川木通3 g、滑石6 g、连翘10 g、白豆蔻6 g、藿香8 g、石菖蒲6 g、黄芩10 g、浙贝母6 g、射干10 g、薄荷5 g。痛甚者，加姜黄10 g、海桐皮10 g;夹瘀者，加三七粉3 g冲服。
【病案3】患者，女，40岁，2014年1月8日
初诊。患者于2013年8月21日剖腹产一男婴后出现手臂及肩背部疼痛，头胀痛，时有头晕，曾于当地医院就诊，未见明显好转。刻诊：患者动则汗出，恶风怕冷，前额不适，全身关节肌肉酸胀痛，晨起明显，活动后稍缓解，口渴饮水不多，入睡难，多梦易惊醒，大便稀，2 d 1次，小便偏黄，患者脾气较急躁，时悲伤欲哭，舌质淡红，苔黄厚，舌下静脉粗，脉略细弦数寸尺旺。证属湿热内蕴，兼有瘀血。处方：茵陈6 g、川木通3 g、滑石（布包）6 g、连翘10 g、白豆蔻（后下）6 g、藿香8 g、石菖蒲6 g、黄芩10 g、浙贝母6 g、射干10 g、薄荷（后下）5 g、防风6 g、姜黄10 g、三七（冲服）3 g。7剂，水煎服，每日1剂。
2014年1月16日二诊，患者身酸胀痛减轻，仍易汗出，饮食可，二便正常，续服上方15剂，诸症基本消失。
按语：患者全身关节、肌肉酸胀痛，多汗，口渴，小便黄，苔黄厚，脉细弦数均为湿热内蕴之象。伍炳彩教授临床善治湿病，对于湿热证之产后风湿病，常处以甘露消毒丹清热除湿;对于舌下静脉粗之瘀血甚者，常加用三七以活血化瘀止痛。湿去热清，血活络通，诸症自愈。
2.4 丹栀逍遥散合酸枣仁汤方证 症见：全身骨节、肌肉胀痛，时有头晕，急躁易怒，动则汗出，入睡困难，夜寐梦多或易醒，不思饮食，口苦口干，大便时干，小便偏黄，舌质红，苔微黄，脉弦。证属肝郁化火，心神失养。治宜清肝泻火，养心安神，通络止痛。伍炳彩教授常用丹栀逍遥散合酸枣仁汤加减。处方：牡丹皮10 g、栀子6 g、当归10 g、白芍10 g、柴胡10 g、茯苓10 g、白术10 g、炙甘草6 g、生姜2片、薄荷（后下）5 g、酸枣仁15 g、川芎6 g、知母10 g。夜寐差甚者，加夜交藤15 g、丹参15 g;食欲差者，加焦麦芽10 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g、鸡内金10 g。
【病案4】患者，女，2019年8月12日初诊。患者于2017年12月14日剖腹产一女婴后因受凉出现双手关节晨僵，疼痛，双小腿胀，左踝关节僵硬感，左脚发麻，怕风怕冷，吹风后症状加重，汗出较多，侧卧时半身出汗，受压半身不出汗，纳可，易腹胀，大便前腹痛，泻后痛减，每日2～3次，肛门无灼热感，小便淡黄，伴灼热感，易疲劳心烦，常因疲劳而难以入睡，多梦，易醒，耳鸣声音细小，舌尖、门牙遇风发凉，胸闷气短，眼怕光，咽红，舌质暗红，苔黄腻，脉弦细。证属肝郁犯脾，血不养心，夹有湿热。处方：①牡丹皮3 g、焦栀子3 g、当归6 g、白芍6 g、柴胡10 g、茯苓10 g、白术10 g、甘草5 g、生姜1片，薄荷3 g、香附6 g、苍术6 g、川芎6 g、神曲10 g、酸枣仁10 g、知母6 g、浮小麦15 g、大枣3个，郁金6 g、枇杷叶5 g、吴茱萸3 g。21剂，水煎服，每日1剂。②龙胆泻肝丸1盒，按说明书半量服用。③乌梅丸3盒。先服用①方及②方，小便无灼热，眼不怕光，苔由厚变薄后则停用②方，继用③方。
2019年9月18日二诊，患者手脚僵硬感好转70%，疲劳好转，仍感怕风怕冷，易出汗，上半身明显，近期稍怕热，稍有腹胀，无反酸，大便2 d 1次，不成形，便前无腹痛，小便可，寐差，梦多，口不干，稍苦，胸闷已除，舌暗红，苔黄腻，脉沉细弦，两寸浮。处方：1方为初诊①方改白术为炒白术，苍术加至10 g，5剂打粉服，每次5 g，每日2次，口服。2方：柴胡10 g、黄芩6 g、法半夏10 g、生姜2片，大枣2枚，党参10 g、甘草6 g、桂枝10 g、白芍10 g、厚朴10 g、浮小麦15 g、夜交藤15 g、酸枣仁10 g、桃仁6 g、丹参10 g。21剂，水煎服。后随访，患者病情已缓解。
按语：患者病情比较复杂，伍炳彩教授认为，肝郁化热犯脾为主要矛盾，故处以丹栀逍遥散，因虚烦不得眠而合用酸枣仁汤。“眼怕不怕光”是伍炳彩教授常常询问患者的一个症状，怕光者多为肝胆湿热，是选用龙胆泻肝汤（丸）的一个重要指征，如果兼夹有舌红、苔黄腻、脉弦等，则此方证即可成立。乌梅丸针对患者腹泻进行治疗。伍炳彩教授处方讲究层次，常常汤剂与散剂或汤剂与丸剂并用，到某种程度则停服某药。复诊时患者病情改善，而出现以怕冷汗出为主证，故改用以柴胡桂枝汤加味汤剂为主，散剂为辅。伍炳彩教授常把全身骨节、肌肉胀痛，头晕，急躁易怒，入睡困难，夜寐梦多或易醒，口苦，舌质红，苔黄，脉弦作为丹栀逍遥散合酸枣仁汤方证的辨证要点。
2.5 上中下通用痛風方方证 症见：关节肌肉酸痛无力，怕风怕冷亦怕热，易汗出，汗出欲吹风，但关节吹风后疼痛，易疲劳，舌暗红，苔黄腻，舌下络脉紫，脉浮寸旺。治宜清热燥湿，活血通络。伍炳彩教授常用上中下通用痛风方加减。处方：苍术6 g、黄柏10 g、羌活6 g、防风10 g、白芷10 g、桂枝6 g、龙胆草3 g、神曲10 g、汉防己10 g、胆南星10 g、桃仁6 g、红花6 g、威灵仙10 g。瘀血重者，加土鳖虫3 g、三七粉3 g;关节痛甚者，加姜黄10 g、海桐皮10 g。 【病案5】患者，女，30岁，2018年7月6日
初诊。患者于2017年12月13日剖腹产，2018年6月初出现手臂及双下肢酸痛无力，双膝到脚踝冷痛，偶有抽筋，久坐后腰部脊柱痛，与天气变化无关，怕风怕冷亦怕热，易汗出，汗出欲吹风，但关节吹风后疼痛，易疲劳，口中和，纳可，寐安，大便每日1～2次，偏稀，小便稍黄，舌暗红，有齿痕，舌上红点多，苔黄腻，舌下络脉紫，脉浮寸旺。产后第1次月经为5月24日，色偏红，量可，痛经，无血块。伍炳彩教授处以上中下通用痛风方：苍术6 g、黄柏10 g、羌活6 g、防风10 g、白芷10 g、桂枝6 g、龙胆草3 g、神曲10 g、汉防己10 g、胆南星10 g、桃仁6 g、红花6 g、威灵仙10 g、姜黄6 g、海桐皮6 g。15剂，水煎服，每日1剂。
2018年8月6日二诊，患者身痛程度明显减轻，现吹空调后肘关节、膝关节、踝关节酸痛，疲劳乏力，腰已无酸痛感，怕热易汗出，口渴欲饮，无口苦，口不黏，脱发严重，偶有头晕，纳可，寐差，易醒，大便每日2～3次，便前肠鸣，自觉有气在腹中游走，偏稀，小便偏黄，舌红，苔稍黄腻，末次月经7月8日，量较以前多，经期7～10 d。伍炳彩教授处以清暑益气汤加味：党参10 g、黄芪15 g、当归6 g、白术10 g、升麻3 g、葛根10 g、澤泻10 g、神曲10 g、麦冬6 g、五味子6 g、陈皮10 g、黄柏10 g、苍术10 g、甘草6 g、生姜1片、大枣1枚、汉防己10 g、浮小麦15 g、煅牡蛎15 g、夜交藤15 g。20剂。
2019年7月17日三诊，患者诉膝盖以下怕冷明显，在骨头内侧，背心凉，天冷时明显，双上肢不能吹空调，膝盖有酸软感，下肢无力，脱发严重，月经提前2 d，腰痛小腹似绞痛，无乳房胀，月经有黑色血块，睡眠差，梦多，大便可，每日1次，舌质红瘦小，有红点，苔腻，脉软。上方加怀牛膝10 g、五加皮10 g。30剂。
2019年9月18日四诊，患者诸症基本消失，但天凉后仍稍有不适感，眠安，纳可，四肢发凉，月经量少，色红，夹少量血块，经期腰酸，大便软，每日1次，小便可，舌红苔薄白，脉软。伍炳彩教授处以独活寄生汤：独活10 g、秦艽10 g、桑寄生10 g、防风10 g、细辛3 g、川芎10 g、当归10 g、生地黄10 g、白芍10 g、桂枝10，茯苓10 g、杜仲10 g、牛膝10 g、党参10 g、甘草6 g。15剂，以兹巩固。
按语：本例患者以关节肌肉酸痛为主，既怕冷又怕热，舌暗红，苔黄腻，舌下络脉紫，显为寒热错杂、痰瘀互结之象，故伍炳彩教授处以上中下通用痛风方，以清热燥湿、活血化瘀、祛风散寒、寒热并用，果然一诊而有效。后据患者怕风怕冷，汗出恶风明显，又处以清暑益气汤，诸症又减。四诊时患者表现为腰酸等肝肾气血不足之象，故处以独活寄生汤，以扶正固本，终获佳效。可见伍炳彩教授治疗本病时用方亦非常灵活，并不拘于一方一法，而是随时变通。
3 小 结
伍炳彩教授临床诊治产后风湿病时亦非常重视诊咽喉，对于咽喉色红者，常辨为夹有内热，常令患者配合银翘马勃散服用[7]。其常用量为：金银花10 g、连翘10 g、马勃5 g、牛蒡子6 g、射干10 g。共打粉，每次5 g，每日2次，饭后冲服，多能提高疗效。
初跟诊时，见伍炳彩教授用药量如此之小，大为疑惑，伍炳彩教授说：“四两拨千斤，关键在于对证，不在于剂量大小，用的量越大，可能不良反应越多。”对于产后风湿病的治疗，伍炳彩教授一再强调，药物不是万能的，一定要注意对患者情志的调节，心情一好，病就好了一半，所以医生的开导及家人的关心亦非常重要。伍炳彩教授经常鼓励患者适当参加工作或劳动，如此可移情易性，使气机调达，气血运行通畅，则有利于本病的康复。
参考文献
[1] 杨仓良，杨涛硕，刘俊双.产后风湿病病名探究及临床意义[J].中医临床研究，2017，9（34）：41-43.
[2] 李满意，刘红艳，娄玉钤.产后痹的源流及历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2018，7（10）：51-56，80.
[3] 李松伟.产后风湿症的中医辨治体会[J].风湿病与关节炎，2017，6（6）：54-56.
[4] 孟彪，高立珍.产后风湿病辨治心得[J].风湿病与关节炎，2016，5（10）：49-50，54.
[5] 伍建光.伍炳彩教授从湿论治内伤杂病的学术经验和临床研究[D].南京：南京中医药大学，2012.
[6] 邹鹏飞，蒋小敏.伍炳彩治疗产后风验案三则[J].中医药通报，2016，15（1）：60-61.
[7] 夏鑫华.伍炳彩运用银翘马勃散经验[J].江西中医药，2003，34（10）：5-6.
收稿日期：2019-09-12;修回日期：2019-11-18
【关键词】 产后风湿病;柴胡桂枝汤;清暑益气汤;甘露消毒丹;丹栀逍遥散;酸枣仁汤;上中下通用痛风方;伍炳彩
伍炳彩为江西中医药大学教授，主任医师，博士研究生导师，第三届国医大师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他从医数十载，临床经验丰富。
产后风湿病又称产后痹，是指妇女分娩或人工流产后因保养不当，感受风寒湿邪或七情刺激等导致畏寒肢冷，惧风，关节肌肉疼痛，酸楚，伴自汗或盗汗，精神抑郁或烦躁，失眠或多梦等症状的一种风湿疾病[1-2]。产后风湿病的主要病理基础是产后气血不足，风寒湿邪侵袭、瘀血痹阻、情志不畅是重要的致病因素[3-4]。虽然本病西医检查多无阳性发现，但患者却无比痛苦。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将伍炳彩教授辨治产后风湿病的临床经验简介如下。
1 病因病机
伍炳彩教授认为，产后风湿病多属寒热虚实夹杂，产时失血、产伤、难产或剖腹产等均可伤及气血，损及肝肾。在正气亏虚的基础上，一是容易受凉，感受风寒湿邪气，如吹电扇、空调，饮冷，输液等;二是容易抑郁，产后由于激素水平的下降及角色的转变，许多产妇会产生抑郁倾向。伍炳彩教授认为，解决抑郁问题，有时比单纯治疗风湿病更为重要。
2 辨证论治
产后风湿病虽有正虚的存在，但多虚实错杂，故扶正祛邪当兼顾。当本着“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则，据其临床表现，灵活采用疏肝解郁、益气养阴、祛风除湿等法。伍炳彩教授治疗产后风湿病非常注重对方证的辨识，其常辨的方证主要有柴胡桂枝汤、清暑益气汤、甘露消毒丹、丹栀逍遥散合酸枣仁汤、上中下通用痛风方等。
2.1 柴胡桂枝汤方证 症见：全身骨节、肌肉冷痛，恶风畏寒，乏力，动则汗出，常太阳穴紧痛，项两侧不适，口苦、口黏、口渴不欲饮水，食欲差，常欲干呕，常悲伤欲哭，夜寐梦多，大便溏，小便清，月经量少，舌淡红，苔薄白，脉弦细寸浮等。治宜和解少阳，调和营卫，祛风散寒。伍炳彩教授常采用柴胡桂枝汤加减，其基本方为：柴胡10 g、黄芩6 g、法半夏10 g、党参10 g、炙甘草6 g、生姜3片、大枣3枚、桂枝10 g、白芍10 g、浮小麦15 g。关节痛甚者，加姜黄10 g、海桐皮10 g;汗多者，加仙鹤草15 g;失眠者，加夜交藤15 g。
【病案1】患者，女，32岁，2019年8月19日
初诊。以右半身怕风怕冷3年为主诉。患者于3年前生产后，逐渐出现右半身怕风怕冷，无汗，伴有沉重感，右手腕关节胀痛，臀部怕冷，右足小趾遇冷则痛，阴雨天加重，右眼视物模糊，胃纳可，口不苦，睡眠可，右侧胸索乳突肌痛，手脚麻，两胁不痛，左半身无不适，神情抑郁，舌下静脉曲张，舌质暗，苔白，脉微弦。予柴胡桂枝汤加味：柴胡10 g、黄芩6 g、法半夏8 g、党参10 g、炙甘草6 g、生姜3片、大枣3枚、桂枝8 g、白芍8 g、桃仁10 g、红花10 g、浮小麦15 g。21剂，水煎服。
2019年9月9日二诊，患者怕风怕冷症状明显改善，精神状态转佳，右侧仍无汗，右侧腰酸，舌质暗，苔白，脉弦细。上方加桃仁6 g、红花6 g、杜仲10 g、桑寄生10 g。10剂，水煎服。
2019年9月20日三诊，患者怕风怕冷症状基本消失，腰酸亦明显改善，继服上方10剂以巩固疗效。
按语：患者右半身怕风怕冷、疼痛，而左半身无不适，伍炳彩教授认为此乃营卫不和所致，故给予桂枝汤。伍炳彩教授问诊颇具特色，他常问患者颈部两侧的大筋痛否，如果大筋痛则为少阳病，本例患者即是此种情况，因而断为太阳少阳合并，故选用柴胡桂枝汤。因舌下静脉粗，有瘀血，故加桃仁、红花以活血化瘀。二诊时患者瘀血好转，而述腰酸痛，故减桃红剂量并加入强腰补肾的杜仲、桑寄生[5]。伍炳彩教授常把恶风寒，身冷痛，头痛（紧痛）以太阳穴为主，口苦，舌淡红，苔薄黄或薄白，脉浮弦作为本方证的辨证要点[6]。
2.2 清暑益气汤方证 症见：四肢困倦，关节肌肉酸痛，喜温喜按，恶风怕冷，易大汗出，胸闷，纳差，口干，口黏，寐差，大便稀溏，舌质淡有齿痕，苔白腻，脉虚等。治宜健脾化湿，益气养阴。伍炳彩教授常采用清暑益气汤加减治疗。其基础方为：党参10 g、黄芪15 g、当归6 g、白术10 g、升麻6 g、葛根6 g、泽泻6 g、神曲10 g、麦冬6 g、五味子6 g、陈皮10 g、黄柏6 g、苍术10 g、甘草6 g、生姜2片、大枣1枚。汗多者，加浮小麦15 g、仙鹤草15 g;湿气重关节痛甚者，加防己10 g;腰痛或足跟痛者，加杜仲10 g、桑寄生10 g。
【病案2】患者，女，31岁，2018年8月27日
初诊。患者于4个月前因产后受凉出现怕风怕冷，关节酸，肌肉痛，易疲劳出汗，四肢困倦，胸闷心慌，喜太息，纳可，偶有打嗝反酸，口干，口黏，寐差，大便先干后溏，每日1次，小便黄，小腹胀痛怕冷，末次月经8月5日，月经量多，色红无血块，舌淡，苔白，边有齿痕，脉软寸旺。谷丙转氨酶140 U·L-1，谷草转氨酶63.6 U·L-1。辨证：气阴两虚，复感湿邪。处方：党参10 g、黄芪10 g、当归10 g、白术10 g、升麻10 g、葛根10 g、泽泻10 g、神曲10 g、麦冬10 g、五味子5 g、陈皮6 g、青皮6 g、黄柏6 g、苍術10 g、甘草6 g、鸡骨草15 g、凤尾草15 g、垂盆草10 g。15剂，水煎服，每日1剂。
2018年9月27日二诊，患者怕风怕冷缓解，汗出减少，关节已不痛，仍有疲劳感，稍有胸闷气短，口苦口黏，咽干，吐白痰，纳可，矢气多，夜寐佳，二便正常，舌淡，苔白，脉稍弱寸旺。复查谷丙转氨酶26.7 U·L-1，谷草转氨酶22.3 U·L-1。上方去鸡骨草、凤尾草、垂盆草，加浮小麦15 g、丹参10 g。15剂。以上方加减间断调治半年余，诸症基本消失。 按语：患者产后气血亏虚，卫外不足，故恶风怕冷多汗。肌肉关节酸痛，胸闷疲乏均为湿阻气机所致，故伍炳彩教授处以清暑益气汤健脾益气化湿。鸡骨草、凤尾草、垂盆草为伍炳彩教授降转氨酶常用之药组，二诊时转氨酶已降至正常，足见其效。患者因路途遥远就诊不便，故未能连续用药;但经半年余的治疗，基本痊愈。伍炳彩教授常把体倦少气，口渴自汗，四肢困倦，胸闷身重，大便溏，舌淡，苔白，脉虚作为本方证的辨证要点。
2.3 甘露消毒丹方证 症见：全身骨节、肌肉酸痛胀痛，头昏沉胀闷，或有头晕，动则汗出，恶风怯寒，口渴不欲饮，夜寐梦多，大便稀黏臭秽，不易冲净，小便偏黄，舌质红，苔厚腻黄，脉滑数或濡数。证属湿热内蕴，经脉不利。治宜清热利湿，通络止痛。伍炳彩教授常用甘露消毒丹加减。处方：茵陈6 g、川木通3 g、滑石6 g、连翘10 g、白豆蔻6 g、藿香8 g、石菖蒲6 g、黄芩10 g、浙贝母6 g、射干10 g、薄荷5 g。痛甚者，加姜黄10 g、海桐皮10 g;夹瘀者，加三七粉3 g冲服。
【病案3】患者，女，40岁，2014年1月8日
初诊。患者于2013年8月21日剖腹产一男婴后出现手臂及肩背部疼痛，头胀痛，时有头晕，曾于当地医院就诊，未见明显好转。刻诊：患者动则汗出，恶风怕冷，前额不适，全身关节肌肉酸胀痛，晨起明显，活动后稍缓解，口渴饮水不多，入睡难，多梦易惊醒，大便稀，2 d 1次，小便偏黄，患者脾气较急躁，时悲伤欲哭，舌质淡红，苔黄厚，舌下静脉粗，脉略细弦数寸尺旺。证属湿热内蕴，兼有瘀血。处方：茵陈6 g、川木通3 g、滑石（布包）6 g、连翘10 g、白豆蔻（后下）6 g、藿香8 g、石菖蒲6 g、黄芩10 g、浙贝母6 g、射干10 g、薄荷（后下）5 g、防风6 g、姜黄10 g、三七（冲服）3 g。7剂，水煎服，每日1剂。
2014年1月16日二诊，患者身酸胀痛减轻，仍易汗出，饮食可，二便正常，续服上方15剂，诸症基本消失。
按语：患者全身关节、肌肉酸胀痛，多汗，口渴，小便黄，苔黄厚，脉细弦数均为湿热内蕴之象。伍炳彩教授临床善治湿病，对于湿热证之产后风湿病，常处以甘露消毒丹清热除湿;对于舌下静脉粗之瘀血甚者，常加用三七以活血化瘀止痛。湿去热清，血活络通，诸症自愈。
2.4 丹栀逍遥散合酸枣仁汤方证 症见：全身骨节、肌肉胀痛，时有头晕，急躁易怒，动则汗出，入睡困难，夜寐梦多或易醒，不思饮食，口苦口干，大便时干，小便偏黄，舌质红，苔微黄，脉弦。证属肝郁化火，心神失养。治宜清肝泻火，养心安神，通络止痛。伍炳彩教授常用丹栀逍遥散合酸枣仁汤加减。处方：牡丹皮10 g、栀子6 g、当归10 g、白芍10 g、柴胡10 g、茯苓10 g、白术10 g、炙甘草6 g、生姜2片、薄荷（后下）5 g、酸枣仁15 g、川芎6 g、知母10 g。夜寐差甚者，加夜交藤15 g、丹参15 g;食欲差者，加焦麦芽10 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g、鸡内金10 g。
【病案4】患者，女，2019年8月12日初诊。患者于2017年12月14日剖腹产一女婴后因受凉出现双手关节晨僵，疼痛，双小腿胀，左踝关节僵硬感，左脚发麻，怕风怕冷，吹风后症状加重，汗出较多，侧卧时半身出汗，受压半身不出汗，纳可，易腹胀，大便前腹痛，泻后痛减，每日2～3次，肛门无灼热感，小便淡黄，伴灼热感，易疲劳心烦，常因疲劳而难以入睡，多梦，易醒，耳鸣声音细小，舌尖、门牙遇风发凉，胸闷气短，眼怕光，咽红，舌质暗红，苔黄腻，脉弦细。证属肝郁犯脾，血不养心，夹有湿热。处方：①牡丹皮3 g、焦栀子3 g、当归6 g、白芍6 g、柴胡10 g、茯苓10 g、白术10 g、甘草5 g、生姜1片，薄荷3 g、香附6 g、苍术6 g、川芎6 g、神曲10 g、酸枣仁10 g、知母6 g、浮小麦15 g、大枣3个，郁金6 g、枇杷叶5 g、吴茱萸3 g。21剂，水煎服，每日1剂。②龙胆泻肝丸1盒，按说明书半量服用。③乌梅丸3盒。先服用①方及②方，小便无灼热，眼不怕光，苔由厚变薄后则停用②方，继用③方。
2019年9月18日二诊，患者手脚僵硬感好转70%，疲劳好转，仍感怕风怕冷，易出汗，上半身明显，近期稍怕热，稍有腹胀，无反酸，大便2 d 1次，不成形，便前无腹痛，小便可，寐差，梦多，口不干，稍苦，胸闷已除，舌暗红，苔黄腻，脉沉细弦，两寸浮。处方：1方为初诊①方改白术为炒白术，苍术加至10 g，5剂打粉服，每次5 g，每日2次，口服。2方：柴胡10 g、黄芩6 g、法半夏10 g、生姜2片，大枣2枚，党参10 g、甘草6 g、桂枝10 g、白芍10 g、厚朴10 g、浮小麦15 g、夜交藤15 g、酸枣仁10 g、桃仁6 g、丹参10 g。21剂，水煎服。后随访，患者病情已缓解。
按语：患者病情比较复杂，伍炳彩教授认为，肝郁化热犯脾为主要矛盾，故处以丹栀逍遥散，因虚烦不得眠而合用酸枣仁汤。“眼怕不怕光”是伍炳彩教授常常询问患者的一个症状，怕光者多为肝胆湿热，是选用龙胆泻肝汤（丸）的一个重要指征，如果兼夹有舌红、苔黄腻、脉弦等，则此方证即可成立。乌梅丸针对患者腹泻进行治疗。伍炳彩教授处方讲究层次，常常汤剂与散剂或汤剂与丸剂并用，到某种程度则停服某药。复诊时患者病情改善，而出现以怕冷汗出为主证，故改用以柴胡桂枝汤加味汤剂为主，散剂为辅。伍炳彩教授常把全身骨节、肌肉胀痛，头晕，急躁易怒，入睡困难，夜寐梦多或易醒，口苦，舌质红，苔黄，脉弦作为丹栀逍遥散合酸枣仁汤方证的辨证要点。
2.5 上中下通用痛風方方证 症见：关节肌肉酸痛无力，怕风怕冷亦怕热，易汗出，汗出欲吹风，但关节吹风后疼痛，易疲劳，舌暗红，苔黄腻，舌下络脉紫，脉浮寸旺。治宜清热燥湿，活血通络。伍炳彩教授常用上中下通用痛风方加减。处方：苍术6 g、黄柏10 g、羌活6 g、防风10 g、白芷10 g、桂枝6 g、龙胆草3 g、神曲10 g、汉防己10 g、胆南星10 g、桃仁6 g、红花6 g、威灵仙10 g。瘀血重者，加土鳖虫3 g、三七粉3 g;关节痛甚者，加姜黄10 g、海桐皮10 g。 【病案5】患者，女，30岁，2018年7月6日
初诊。患者于2017年12月13日剖腹产，2018年6月初出现手臂及双下肢酸痛无力，双膝到脚踝冷痛，偶有抽筋，久坐后腰部脊柱痛，与天气变化无关，怕风怕冷亦怕热，易汗出，汗出欲吹风，但关节吹风后疼痛，易疲劳，口中和，纳可，寐安，大便每日1～2次，偏稀，小便稍黄，舌暗红，有齿痕，舌上红点多，苔黄腻，舌下络脉紫，脉浮寸旺。产后第1次月经为5月24日，色偏红，量可，痛经，无血块。伍炳彩教授处以上中下通用痛风方：苍术6 g、黄柏10 g、羌活6 g、防风10 g、白芷10 g、桂枝6 g、龙胆草3 g、神曲10 g、汉防己10 g、胆南星10 g、桃仁6 g、红花6 g、威灵仙10 g、姜黄6 g、海桐皮6 g。15剂，水煎服，每日1剂。
2018年8月6日二诊，患者身痛程度明显减轻，现吹空调后肘关节、膝关节、踝关节酸痛，疲劳乏力，腰已无酸痛感，怕热易汗出，口渴欲饮，无口苦，口不黏，脱发严重，偶有头晕，纳可，寐差，易醒，大便每日2～3次，便前肠鸣，自觉有气在腹中游走，偏稀，小便偏黄，舌红，苔稍黄腻，末次月经7月8日，量较以前多，经期7～10 d。伍炳彩教授处以清暑益气汤加味：党参10 g、黄芪15 g、当归6 g、白术10 g、升麻3 g、葛根10 g、澤泻10 g、神曲10 g、麦冬6 g、五味子6 g、陈皮10 g、黄柏10 g、苍术10 g、甘草6 g、生姜1片、大枣1枚、汉防己10 g、浮小麦15 g、煅牡蛎15 g、夜交藤15 g。20剂。
2019年7月17日三诊，患者诉膝盖以下怕冷明显，在骨头内侧，背心凉，天冷时明显，双上肢不能吹空调，膝盖有酸软感，下肢无力，脱发严重，月经提前2 d，腰痛小腹似绞痛，无乳房胀，月经有黑色血块，睡眠差，梦多，大便可，每日1次，舌质红瘦小，有红点，苔腻，脉软。上方加怀牛膝10 g、五加皮10 g。30剂。
2019年9月18日四诊，患者诸症基本消失，但天凉后仍稍有不适感，眠安，纳可，四肢发凉，月经量少，色红，夹少量血块，经期腰酸，大便软，每日1次，小便可，舌红苔薄白，脉软。伍炳彩教授处以独活寄生汤：独活10 g、秦艽10 g、桑寄生10 g、防风10 g、细辛3 g、川芎10 g、当归10 g、生地黄10 g、白芍10 g、桂枝10，茯苓10 g、杜仲10 g、牛膝10 g、党参10 g、甘草6 g。15剂，以兹巩固。
按语：本例患者以关节肌肉酸痛为主，既怕冷又怕热，舌暗红，苔黄腻，舌下络脉紫，显为寒热错杂、痰瘀互结之象，故伍炳彩教授处以上中下通用痛风方，以清热燥湿、活血化瘀、祛风散寒、寒热并用，果然一诊而有效。后据患者怕风怕冷，汗出恶风明显，又处以清暑益气汤，诸症又减。四诊时患者表现为腰酸等肝肾气血不足之象，故处以独活寄生汤，以扶正固本，终获佳效。可见伍炳彩教授治疗本病时用方亦非常灵活，并不拘于一方一法，而是随时变通。
3 小 结
伍炳彩教授临床诊治产后风湿病时亦非常重视诊咽喉，对于咽喉色红者，常辨为夹有内热，常令患者配合银翘马勃散服用[7]。其常用量为：金银花10 g、连翘10 g、马勃5 g、牛蒡子6 g、射干10 g。共打粉，每次5 g，每日2次，饭后冲服，多能提高疗效。
初跟诊时，见伍炳彩教授用药量如此之小，大为疑惑，伍炳彩教授说：“四两拨千斤，关键在于对证，不在于剂量大小，用的量越大，可能不良反应越多。”对于产后风湿病的治疗，伍炳彩教授一再强调，药物不是万能的，一定要注意对患者情志的调节，心情一好，病就好了一半，所以医生的开导及家人的关心亦非常重要。伍炳彩教授经常鼓励患者适当参加工作或劳动，如此可移情易性，使气机调达，气血运行通畅，则有利于本病的康复。
参考文献
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[2] 李满意，刘红艳，娄玉钤.产后痹的源流及历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2018，7（10）：51-56，80.
[3] 李松伟.产后风湿症的中医辨治体会[J].风湿病与关节炎，2017，6（6）：54-56.
[4] 孟彪，高立珍.产后风湿病辨治心得[J].风湿病与关节炎，2016，5（10）：49-50，54.
[5] 伍建光.伍炳彩教授从湿论治内伤杂病的学术经验和临床研究[D].南京：南京中医药大学，2012.
[6] 邹鹏飞，蒋小敏.伍炳彩治疗产后风验案三则[J].中医药通报，2016，15（1）：60-61.
[7] 夏鑫华.伍炳彩运用银翘马勃散经验[J].江西中医药，2003，34（10）：5-6.
收稿日期：2019-09-12;修回日期：2019-11-18