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【摘 要】 产后风湿病顽固难愈,伍炳彩教授治疗本病常从辨方证入手,常把本病辨为柴胡桂枝汤证、清暑益气汤证、甘露消毒丹证、丹栀逍遥散合酸枣仁汤证,及上中下通用痛风方证等,取得了较好的效果。
【关键词】 产后风湿病;柴胡桂枝汤;清暑益气汤;甘露消毒丹;丹栀逍遥散;酸枣仁汤;上中下通用痛风方;伍炳彩
伍炳彩为江西中医药大学教授,主任医师,博士研究生导师,第三届国医大师,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他从医数十载,临床经验丰富。
产后风湿病又称产后痹,是指妇女分娩或人工流产后因保养不当,感受风寒湿邪或七情刺激等导致畏寒肢冷,惧风,关节肌肉疼痛,酸楚,伴自汗或盗汗,精神抑郁或烦躁,失眠或多梦等症状的一种风湿疾病[1-2]。产后风湿病的主要病理基础是产后气血不足,风寒湿邪侵袭、瘀血痹阻、情志不畅是重要的致病因素[3-4]。虽然本病西医检查多无阳性发现,但患者却无比痛苦。笔者有幸跟师学习,受益匪浅,现将伍炳彩教授辨治产后风湿病的临床经验简介如下。
1 病因病机
伍炳彩教授认为,产后风湿病多属寒热虚实夹杂,产时失血、产伤、难产或剖腹产等均可伤及气血,损及肝肾。在正气亏虚的基础上,一是容易受凉,感受风寒湿邪气,如吹电扇、空调,饮冷,输液等;二是容易抑郁,产后由于激素水平的下降及角色的转变,许多产妇会产生抑郁倾向。伍炳彩教授认为,解决抑郁问题,有时比单纯治疗风湿病更为重要。
2 辨证论治
产后风湿病虽有正虚的存在,但多虚实错杂,故扶正祛邪当兼顾。当本着“勿拘于产后,亦勿忘于产后”的原则,据其临床表现,灵活采用疏肝解郁、益气养阴、祛风除湿等法。伍炳彩教授治疗产后风湿病非常注重对方证的辨识,其常辨的方证主要有柴胡桂枝汤、清暑益气汤、甘露消毒丹、丹栀逍遥散合酸枣仁汤、上中下通用痛风方等。
2.1 柴胡桂枝汤方证 症见:全身骨节、肌肉冷痛,恶风畏寒,乏力,动则汗出,常太阳穴紧痛,项两侧不适,口苦、口黏、口渴不欲饮水,食欲差,常欲干呕,常悲伤欲哭,夜寐梦多,大便溏,小便清,月经量少,舌淡红,苔薄白,脉弦细寸浮等。治宜和解少阳,调和营卫,祛风散寒。伍炳彩教授常采用柴胡桂枝汤加减,其基本方为:柴胡10 g、黄芩6 g、法半夏10 g、党参10 g、炙甘草6 g、生姜3片、大枣3枚、桂枝10 g、白芍10 g、浮小麦15 g。关节痛甚者,加姜黄10 g、海桐皮10 g;汗多者,加仙鹤草15 g;失眠者,加夜交藤15 g。
【病案1】患者,女,32岁,2019年8月19日
初诊。以右半身怕风怕冷3年为主诉。患者于3年前生产后,逐渐出现右半身怕风怕冷,无汗,伴有沉重感,右手腕关节胀痛,臀部怕冷,右足小趾遇冷则痛,阴雨天加重,右眼视物模糊,胃纳可,口不苦,睡眠可,右侧胸索乳突肌痛,手脚麻,两胁不痛,左半身无不适,神情抑郁,舌下静脉曲张,舌质暗,苔白,脉微弦。予柴胡桂枝汤加味:柴胡10 g、黄芩6 g、法半夏8 g、党参10 g、炙甘草6 g、生姜3片、大枣3枚、桂枝8 g、白芍8 g、桃仁10 g、红花10 g、浮小麦15 g。21剂,水煎服。
2019年9月9日二诊,患者怕风怕冷症状明显改善,精神状态转佳,右侧仍无汗,右侧腰酸,舌质暗,苔白,脉弦细。上方加桃仁6 g、红花6 g、杜仲10 g、桑寄生10 g。10剂,水煎服。
2019年9月20日三诊,患者怕风怕冷症状基本消失,腰酸亦明显改善,继服上方10剂以巩固疗效。
按语:患者右半身怕风怕冷、疼痛,而左半身无不适,伍炳彩教授认为此乃营卫不和所致,故给予桂枝汤。伍炳彩教授问诊颇具特色,他常问患者颈部两侧的大筋痛否,如果大筋痛则为少阳病,本例患者即是此种情况,因而断为太阳少阳合并,故选用柴胡桂枝汤。因舌下静脉粗,有瘀血,故加桃仁、红花以活血化瘀。二诊时患者瘀血好转,而述腰酸痛,故减桃红剂量并加入强腰补肾的杜仲、桑寄生[5]。伍炳彩教授常把恶风寒,身冷痛,头痛(紧痛)以太阳穴为主,口苦,舌淡红,苔薄黄或薄白,脉浮弦作为本方证的辨证要点[6]。
2.2 清暑益气汤方证 症见:四肢困倦,关节肌肉酸痛,喜温喜按,恶风怕冷,易大汗出,胸闷,纳差,口干,口黏,寐差,大便稀溏,舌质淡有齿痕,苔白腻,脉虚等。治宜健脾化湿,益气养阴。伍炳彩教授常采用清暑益气汤加减治疗。其基础方为:党参10 g、黄芪15 g、当归6 g、白术10 g、升麻6 g、葛根6 g、泽泻6 g、神曲10 g、麦冬6 g、五味子6 g、陈皮10 g、黄柏6 g、苍术10 g、甘草6 g、生姜2片、大枣1枚。汗多者,加浮小麦15 g、仙鹤草15 g;湿气重关节痛甚者,加防己10 g;腰痛或足跟痛者,加杜仲10 g、桑寄生10 g。
【病案2】患者,女,31岁,2018年8月27日
初诊。患者于4个月前因产后受凉出现怕风怕冷,关节酸,肌肉痛,易疲劳出汗,四肢困倦,胸闷心慌,喜太息,纳可,偶有打嗝反酸,口干,口黏,寐差,大便先干后溏,每日1次,小便黄,小腹胀痛怕冷,末次月经8月5日,月经量多,色红无血块,舌淡,苔白,边有齿痕,脉软寸旺。谷丙转氨酶140 U·L-1,谷草转氨酶63.6 U·L-1。辨证:气阴两虚,复感湿邪。处方:党参10 g、黄芪10 g、当归10 g、白术10 g、升麻10 g、葛根10 g、泽泻10 g、神曲10 g、麦冬10 g、五味子5 g、陈皮6 g、青皮6 g、黄柏6 g、苍術10 g、甘草6 g、鸡骨草15 g、凤尾草15 g、垂盆草10 g。15剂,水煎服,每日1剂。
2018年9月27日二诊,患者怕风怕冷缓解,汗出减少,关节已不痛,仍有疲劳感,稍有胸闷气短,口苦口黏,咽干,吐白痰,纳可,矢气多,夜寐佳,二便正常,舌淡,苔白,脉稍弱寸旺。复查谷丙转氨酶26.7 U·L-1,谷草转氨酶22.3 U·L-1。上方去鸡骨草、凤尾草、垂盆草,加浮小麦15 g、丹参10 g。15剂。以上方加减间断调治半年余,诸症基本消失。 按语:患者产后气血亏虚,卫外不足,故恶风怕冷多汗。肌肉关节酸痛,胸闷疲乏均为湿阻气机所致,故伍炳彩教授处以清暑益气汤健脾益气化湿。鸡骨草、凤尾草、垂盆草为伍炳彩教授降转氨酶常用之药组,二诊时转氨酶已降至正常,足见其效。患者因路途遥远就诊不便,故未能连续用药;但经半年余的治疗,基本痊愈。伍炳彩教授常把体倦少气,口渴自汗,四肢困倦,胸闷身重,大便溏,舌淡,苔白,脉虚作为本方证的辨证要点。
2.3 甘露消毒丹方证 症见:全身骨节、肌肉酸痛胀痛,头昏沉胀闷,或有头晕,动则汗出,恶风怯寒,口渴不欲饮,夜寐梦多,大便稀黏臭秽,不易冲净,小便偏黄,舌质红,苔厚腻黄,脉滑数或濡数。证属湿热内蕴,经脉不利。治宜清热利湿,通络止痛。伍炳彩教授常用甘露消毒丹加减。处方:茵陈6 g、川木通3 g、滑石6 g、连翘10 g、白豆蔻6 g、藿香8 g、石菖蒲6 g、黄芩10 g、浙贝母6 g、射干10 g、薄荷5 g。痛甚者,加姜黄10 g、海桐皮10 g;夹瘀者,加三七粉3 g冲服。
【病案3】患者,女,40岁,2014年1月8日
初诊。患者于2013年8月21日剖腹产一男婴后出现手臂及肩背部疼痛,头胀痛,时有头晕,曾于当地医院就诊,未见明显好转。刻诊:患者动则汗出,恶风怕冷,前额不适,全身关节肌肉酸胀痛,晨起明显,活动后稍缓解,口渴饮水不多,入睡难,多梦易惊醒,大便稀,2 d 1次,小便偏黄,患者脾气较急躁,时悲伤欲哭,舌质淡红,苔黄厚,舌下静脉粗,脉略细弦数寸尺旺。证属湿热内蕴,兼有瘀血。处方:茵陈6 g、川木通3 g、滑石(布包)6 g、连翘10 g、白豆蔻(后下)6 g、藿香8 g、石菖蒲6 g、黄芩10 g、浙贝母6 g、射干10 g、薄荷(后下)5 g、防风6 g、姜黄10 g、三七(冲服)3 g。7剂,水煎服,每日1剂。
2014年1月16日二诊,患者身酸胀痛减轻,仍易汗出,饮食可,二便正常,续服上方15剂,诸症基本消失。
按语:患者全身关节、肌肉酸胀痛,多汗,口渴,小便黄,苔黄厚,脉细弦数均为湿热内蕴之象。伍炳彩教授临床善治湿病,对于湿热证之产后风湿病,常处以甘露消毒丹清热除湿;对于舌下静脉粗之瘀血甚者,常加用三七以活血化瘀止痛。湿去热清,血活络通,诸症自愈。
2.4 丹栀逍遥散合酸枣仁汤方证 症见:全身骨节、肌肉胀痛,时有头晕,急躁易怒,动则汗出,入睡困难,夜寐梦多或易醒,不思饮食,口苦口干,大便时干,小便偏黄,舌质红,苔微黄,脉弦。证属肝郁化火,心神失养。治宜清肝泻火,养心安神,通络止痛。伍炳彩教授常用丹栀逍遥散合酸枣仁汤加减。处方:牡丹皮10 g、栀子6 g、当归10 g、白芍10 g、柴胡10 g、茯苓10 g、白术10 g、炙甘草6 g、生姜2片、薄荷(后下)5 g、酸枣仁15 g、川芎6 g、知母10 g。夜寐差甚者,加夜交藤15 g、丹参15 g;食欲差者,加焦麦芽10 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g、鸡内金10 g。
【病案4】患者,女,2019年8月12日初诊。患者于2017年12月14日剖腹产一女婴后因受凉出现双手关节晨僵,疼痛,双小腿胀,左踝关节僵硬感,左脚发麻,怕风怕冷,吹风后症状加重,汗出较多,侧卧时半身出汗,受压半身不出汗,纳可,易腹胀,大便前腹痛,泻后痛减,每日2~3次,肛门无灼热感,小便淡黄,伴灼热感,易疲劳心烦,常因疲劳而难以入睡,多梦,易醒,耳鸣声音细小,舌尖、门牙遇风发凉,胸闷气短,眼怕光,咽红,舌质暗红,苔黄腻,脉弦细。证属肝郁犯脾,血不养心,夹有湿热。处方:①牡丹皮3 g、焦栀子3 g、当归6 g、白芍6 g、柴胡10 g、茯苓10 g、白术10 g、甘草5 g、生姜1片,薄荷3 g、香附6 g、苍术6 g、川芎6 g、神曲10 g、酸枣仁10 g、知母6 g、浮小麦15 g、大枣3个,郁金6 g、枇杷叶5 g、吴茱萸3 g。21剂,水煎服,每日1剂。②龙胆泻肝丸1盒,按说明书半量服用。③乌梅丸3盒。先服用①方及②方,小便无灼热,眼不怕光,苔由厚变薄后则停用②方,继用③方。
2019年9月18日二诊,患者手脚僵硬感好转70%,疲劳好转,仍感怕风怕冷,易出汗,上半身明显,近期稍怕热,稍有腹胀,无反酸,大便2 d 1次,不成形,便前无腹痛,小便可,寐差,梦多,口不干,稍苦,胸闷已除,舌暗红,苔黄腻,脉沉细弦,两寸浮。处方:1方为初诊①方改白术为炒白术,苍术加至10 g,5剂打粉服,每次5 g,每日2次,口服。2方:柴胡10 g、黄芩6 g、法半夏10 g、生姜2片,大枣2枚,党参10 g、甘草6 g、桂枝10 g、白芍10 g、厚朴10 g、浮小麦15 g、夜交藤15 g、酸枣仁10 g、桃仁6 g、丹参10 g。21剂,水煎服。后随访,患者病情已缓解。
按语:患者病情比较复杂,伍炳彩教授认为,肝郁化热犯脾为主要矛盾,故处以丹栀逍遥散,因虚烦不得眠而合用酸枣仁汤。“眼怕不怕光”是伍炳彩教授常常询问患者的一个症状,怕光者多为肝胆湿热,是选用龙胆泻肝汤(丸)的一个重要指征,如果兼夹有舌红、苔黄腻、脉弦等,则此方证即可成立。乌梅丸针对患者腹泻进行治疗。伍炳彩教授处方讲究层次,常常汤剂与散剂或汤剂与丸剂并用,到某种程度则停服某药。复诊时患者病情改善,而出现以怕冷汗出为主证,故改用以柴胡桂枝汤加味汤剂为主,散剂为辅。伍炳彩教授常把全身骨节、肌肉胀痛,头晕,急躁易怒,入睡困难,夜寐梦多或易醒,口苦,舌质红,苔黄,脉弦作为丹栀逍遥散合酸枣仁汤方证的辨证要点。
2.5 上中下通用痛風方方证 症见:关节肌肉酸痛无力,怕风怕冷亦怕热,易汗出,汗出欲吹风,但关节吹风后疼痛,易疲劳,舌暗红,苔黄腻,舌下络脉紫,脉浮寸旺。治宜清热燥湿,活血通络。伍炳彩教授常用上中下通用痛风方加减。处方:苍术6 g、黄柏10 g、羌活6 g、防风10 g、白芷10 g、桂枝6 g、龙胆草3 g、神曲10 g、汉防己10 g、胆南星10 g、桃仁6 g、红花6 g、威灵仙10 g。瘀血重者,加土鳖虫3 g、三七粉3 g;关节痛甚者,加姜黄10 g、海桐皮10 g。 【病案5】患者,女,30岁,2018年7月6日
初诊。患者于2017年12月13日剖腹产,2018年6月初出现手臂及双下肢酸痛无力,双膝到脚踝冷痛,偶有抽筋,久坐后腰部脊柱痛,与天气变化无关,怕风怕冷亦怕热,易汗出,汗出欲吹风,但关节吹风后疼痛,易疲劳,口中和,纳可,寐安,大便每日1~2次,偏稀,小便稍黄,舌暗红,有齿痕,舌上红点多,苔黄腻,舌下络脉紫,脉浮寸旺。产后第1次月经为5月24日,色偏红,量可,痛经,无血块。伍炳彩教授处以上中下通用痛风方:苍术6 g、黄柏10 g、羌活6 g、防风10 g、白芷10 g、桂枝6 g、龙胆草3 g、神曲10 g、汉防己10 g、胆南星10 g、桃仁6 g、红花6 g、威灵仙10 g、姜黄6 g、海桐皮6 g。15剂,水煎服,每日1剂。
2018年8月6日二诊,患者身痛程度明显减轻,现吹空调后肘关节、膝关节、踝关节酸痛,疲劳乏力,腰已无酸痛感,怕热易汗出,口渴欲饮,无口苦,口不黏,脱发严重,偶有头晕,纳可,寐差,易醒,大便每日2~3次,便前肠鸣,自觉有气在腹中游走,偏稀,小便偏黄,舌红,苔稍黄腻,末次月经7月8日,量较以前多,经期7~10 d。伍炳彩教授处以清暑益气汤加味:党参10 g、黄芪15 g、当归6 g、白术10 g、升麻3 g、葛根10 g、澤泻10 g、神曲10 g、麦冬6 g、五味子6 g、陈皮10 g、黄柏10 g、苍术10 g、甘草6 g、生姜1片、大枣1枚、汉防己10 g、浮小麦15 g、煅牡蛎15 g、夜交藤15 g。20剂。
2019年7月17日三诊,患者诉膝盖以下怕冷明显,在骨头内侧,背心凉,天冷时明显,双上肢不能吹空调,膝盖有酸软感,下肢无力,脱发严重,月经提前2 d,腰痛小腹似绞痛,无乳房胀,月经有黑色血块,睡眠差,梦多,大便可,每日1次,舌质红瘦小,有红点,苔腻,脉软。上方加怀牛膝10 g、五加皮10 g。30剂。
2019年9月18日四诊,患者诸症基本消失,但天凉后仍稍有不适感,眠安,纳可,四肢发凉,月经量少,色红,夹少量血块,经期腰酸,大便软,每日1次,小便可,舌红苔薄白,脉软。伍炳彩教授处以独活寄生汤:独活10 g、秦艽10 g、桑寄生10 g、防风10 g、细辛3 g、川芎10 g、当归10 g、生地黄10 g、白芍10 g、桂枝10,茯苓10 g、杜仲10 g、牛膝10 g、党参10 g、甘草6 g。15剂,以兹巩固。
按语:本例患者以关节肌肉酸痛为主,既怕冷又怕热,舌暗红,苔黄腻,舌下络脉紫,显为寒热错杂、痰瘀互结之象,故伍炳彩教授处以上中下通用痛风方,以清热燥湿、活血化瘀、祛风散寒、寒热并用,果然一诊而有效。后据患者怕风怕冷,汗出恶风明显,又处以清暑益气汤,诸症又减。四诊时患者表现为腰酸等肝肾气血不足之象,故处以独活寄生汤,以扶正固本,终获佳效。可见伍炳彩教授治疗本病时用方亦非常灵活,并不拘于一方一法,而是随时变通。
3 小 结
伍炳彩教授临床诊治产后风湿病时亦非常重视诊咽喉,对于咽喉色红者,常辨为夹有内热,常令患者配合银翘马勃散服用[7]。其常用量为:金银花10 g、连翘10 g、马勃5 g、牛蒡子6 g、射干10 g。共打粉,每次5 g,每日2次,饭后冲服,多能提高疗效。
初跟诊时,见伍炳彩教授用药量如此之小,大为疑惑,伍炳彩教授说:“四两拨千斤,关键在于对证,不在于剂量大小,用的量越大,可能不良反应越多。”对于产后风湿病的治疗,伍炳彩教授一再强调,药物不是万能的,一定要注意对患者情志的调节,心情一好,病就好了一半,所以医生的开导及家人的关心亦非常重要。伍炳彩教授经常鼓励患者适当参加工作或劳动,如此可移情易性,使气机调达,气血运行通畅,则有利于本病的康复。
参考文献
[1] 杨仓良,杨涛硕,刘俊双.产后风湿病病名探究及临床意义[J].中医临床研究,2017,9(34):41-43.
[2] 李满意,刘红艳,娄玉钤.产后痹的源流及历史文献复习[J].风湿病与关节炎,2018,7(10):51-56,80.
[3] 李松伟.产后风湿症的中医辨治体会[J].风湿病与关节炎,2017,6(6):54-56.
[4] 孟彪,高立珍.产后风湿病辨治心得[J].风湿病与关节炎,2016,5(10):49-50,54.
[5] 伍建光.伍炳彩教授从湿论治内伤杂病的学术经验和临床研究[D].南京:南京中医药大学,2012.
[6] 邹鹏飞,蒋小敏.伍炳彩治疗产后风验案三则[J].中医药通报,2016,15(1):60-61.
[7] 夏鑫华.伍炳彩运用银翘马勃散经验[J].江西中医药,2003,34(10):5-6.
收稿日期:2019-09-12;修回日期:2019-11-18
【关键词】 产后风湿病;柴胡桂枝汤;清暑益气汤;甘露消毒丹;丹栀逍遥散;酸枣仁汤;上中下通用痛风方;伍炳彩
伍炳彩为江西中医药大学教授,主任医师,博士研究生导师,第三届国医大师,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他从医数十载,临床经验丰富。
产后风湿病又称产后痹,是指妇女分娩或人工流产后因保养不当,感受风寒湿邪或七情刺激等导致畏寒肢冷,惧风,关节肌肉疼痛,酸楚,伴自汗或盗汗,精神抑郁或烦躁,失眠或多梦等症状的一种风湿疾病[1-2]。产后风湿病的主要病理基础是产后气血不足,风寒湿邪侵袭、瘀血痹阻、情志不畅是重要的致病因素[3-4]。虽然本病西医检查多无阳性发现,但患者却无比痛苦。笔者有幸跟师学习,受益匪浅,现将伍炳彩教授辨治产后风湿病的临床经验简介如下。
1 病因病机
伍炳彩教授认为,产后风湿病多属寒热虚实夹杂,产时失血、产伤、难产或剖腹产等均可伤及气血,损及肝肾。在正气亏虚的基础上,一是容易受凉,感受风寒湿邪气,如吹电扇、空调,饮冷,输液等;二是容易抑郁,产后由于激素水平的下降及角色的转变,许多产妇会产生抑郁倾向。伍炳彩教授认为,解决抑郁问题,有时比单纯治疗风湿病更为重要。
2 辨证论治
产后风湿病虽有正虚的存在,但多虚实错杂,故扶正祛邪当兼顾。当本着“勿拘于产后,亦勿忘于产后”的原则,据其临床表现,灵活采用疏肝解郁、益气养阴、祛风除湿等法。伍炳彩教授治疗产后风湿病非常注重对方证的辨识,其常辨的方证主要有柴胡桂枝汤、清暑益气汤、甘露消毒丹、丹栀逍遥散合酸枣仁汤、上中下通用痛风方等。
2.1 柴胡桂枝汤方证 症见:全身骨节、肌肉冷痛,恶风畏寒,乏力,动则汗出,常太阳穴紧痛,项两侧不适,口苦、口黏、口渴不欲饮水,食欲差,常欲干呕,常悲伤欲哭,夜寐梦多,大便溏,小便清,月经量少,舌淡红,苔薄白,脉弦细寸浮等。治宜和解少阳,调和营卫,祛风散寒。伍炳彩教授常采用柴胡桂枝汤加减,其基本方为:柴胡10 g、黄芩6 g、法半夏10 g、党参10 g、炙甘草6 g、生姜3片、大枣3枚、桂枝10 g、白芍10 g、浮小麦15 g。关节痛甚者,加姜黄10 g、海桐皮10 g;汗多者,加仙鹤草15 g;失眠者,加夜交藤15 g。
【病案1】患者,女,32岁,2019年8月19日
初诊。以右半身怕风怕冷3年为主诉。患者于3年前生产后,逐渐出现右半身怕风怕冷,无汗,伴有沉重感,右手腕关节胀痛,臀部怕冷,右足小趾遇冷则痛,阴雨天加重,右眼视物模糊,胃纳可,口不苦,睡眠可,右侧胸索乳突肌痛,手脚麻,两胁不痛,左半身无不适,神情抑郁,舌下静脉曲张,舌质暗,苔白,脉微弦。予柴胡桂枝汤加味:柴胡10 g、黄芩6 g、法半夏8 g、党参10 g、炙甘草6 g、生姜3片、大枣3枚、桂枝8 g、白芍8 g、桃仁10 g、红花10 g、浮小麦15 g。21剂,水煎服。
2019年9月9日二诊,患者怕风怕冷症状明显改善,精神状态转佳,右侧仍无汗,右侧腰酸,舌质暗,苔白,脉弦细。上方加桃仁6 g、红花6 g、杜仲10 g、桑寄生10 g。10剂,水煎服。
2019年9月20日三诊,患者怕风怕冷症状基本消失,腰酸亦明显改善,继服上方10剂以巩固疗效。
按语:患者右半身怕风怕冷、疼痛,而左半身无不适,伍炳彩教授认为此乃营卫不和所致,故给予桂枝汤。伍炳彩教授问诊颇具特色,他常问患者颈部两侧的大筋痛否,如果大筋痛则为少阳病,本例患者即是此种情况,因而断为太阳少阳合并,故选用柴胡桂枝汤。因舌下静脉粗,有瘀血,故加桃仁、红花以活血化瘀。二诊时患者瘀血好转,而述腰酸痛,故减桃红剂量并加入强腰补肾的杜仲、桑寄生[5]。伍炳彩教授常把恶风寒,身冷痛,头痛(紧痛)以太阳穴为主,口苦,舌淡红,苔薄黄或薄白,脉浮弦作为本方证的辨证要点[6]。
2.2 清暑益气汤方证 症见:四肢困倦,关节肌肉酸痛,喜温喜按,恶风怕冷,易大汗出,胸闷,纳差,口干,口黏,寐差,大便稀溏,舌质淡有齿痕,苔白腻,脉虚等。治宜健脾化湿,益气养阴。伍炳彩教授常采用清暑益气汤加减治疗。其基础方为:党参10 g、黄芪15 g、当归6 g、白术10 g、升麻6 g、葛根6 g、泽泻6 g、神曲10 g、麦冬6 g、五味子6 g、陈皮10 g、黄柏6 g、苍术10 g、甘草6 g、生姜2片、大枣1枚。汗多者,加浮小麦15 g、仙鹤草15 g;湿气重关节痛甚者,加防己10 g;腰痛或足跟痛者,加杜仲10 g、桑寄生10 g。
【病案2】患者,女,31岁,2018年8月27日
初诊。患者于4个月前因产后受凉出现怕风怕冷,关节酸,肌肉痛,易疲劳出汗,四肢困倦,胸闷心慌,喜太息,纳可,偶有打嗝反酸,口干,口黏,寐差,大便先干后溏,每日1次,小便黄,小腹胀痛怕冷,末次月经8月5日,月经量多,色红无血块,舌淡,苔白,边有齿痕,脉软寸旺。谷丙转氨酶140 U·L-1,谷草转氨酶63.6 U·L-1。辨证:气阴两虚,复感湿邪。处方:党参10 g、黄芪10 g、当归10 g、白术10 g、升麻10 g、葛根10 g、泽泻10 g、神曲10 g、麦冬10 g、五味子5 g、陈皮6 g、青皮6 g、黄柏6 g、苍術10 g、甘草6 g、鸡骨草15 g、凤尾草15 g、垂盆草10 g。15剂,水煎服,每日1剂。
2018年9月27日二诊,患者怕风怕冷缓解,汗出减少,关节已不痛,仍有疲劳感,稍有胸闷气短,口苦口黏,咽干,吐白痰,纳可,矢气多,夜寐佳,二便正常,舌淡,苔白,脉稍弱寸旺。复查谷丙转氨酶26.7 U·L-1,谷草转氨酶22.3 U·L-1。上方去鸡骨草、凤尾草、垂盆草,加浮小麦15 g、丹参10 g。15剂。以上方加减间断调治半年余,诸症基本消失。 按语:患者产后气血亏虚,卫外不足,故恶风怕冷多汗。肌肉关节酸痛,胸闷疲乏均为湿阻气机所致,故伍炳彩教授处以清暑益气汤健脾益气化湿。鸡骨草、凤尾草、垂盆草为伍炳彩教授降转氨酶常用之药组,二诊时转氨酶已降至正常,足见其效。患者因路途遥远就诊不便,故未能连续用药;但经半年余的治疗,基本痊愈。伍炳彩教授常把体倦少气,口渴自汗,四肢困倦,胸闷身重,大便溏,舌淡,苔白,脉虚作为本方证的辨证要点。
2.3 甘露消毒丹方证 症见:全身骨节、肌肉酸痛胀痛,头昏沉胀闷,或有头晕,动则汗出,恶风怯寒,口渴不欲饮,夜寐梦多,大便稀黏臭秽,不易冲净,小便偏黄,舌质红,苔厚腻黄,脉滑数或濡数。证属湿热内蕴,经脉不利。治宜清热利湿,通络止痛。伍炳彩教授常用甘露消毒丹加减。处方:茵陈6 g、川木通3 g、滑石6 g、连翘10 g、白豆蔻6 g、藿香8 g、石菖蒲6 g、黄芩10 g、浙贝母6 g、射干10 g、薄荷5 g。痛甚者,加姜黄10 g、海桐皮10 g;夹瘀者,加三七粉3 g冲服。
【病案3】患者,女,40岁,2014年1月8日
初诊。患者于2013年8月21日剖腹产一男婴后出现手臂及肩背部疼痛,头胀痛,时有头晕,曾于当地医院就诊,未见明显好转。刻诊:患者动则汗出,恶风怕冷,前额不适,全身关节肌肉酸胀痛,晨起明显,活动后稍缓解,口渴饮水不多,入睡难,多梦易惊醒,大便稀,2 d 1次,小便偏黄,患者脾气较急躁,时悲伤欲哭,舌质淡红,苔黄厚,舌下静脉粗,脉略细弦数寸尺旺。证属湿热内蕴,兼有瘀血。处方:茵陈6 g、川木通3 g、滑石(布包)6 g、连翘10 g、白豆蔻(后下)6 g、藿香8 g、石菖蒲6 g、黄芩10 g、浙贝母6 g、射干10 g、薄荷(后下)5 g、防风6 g、姜黄10 g、三七(冲服)3 g。7剂,水煎服,每日1剂。
2014年1月16日二诊,患者身酸胀痛减轻,仍易汗出,饮食可,二便正常,续服上方15剂,诸症基本消失。
按语:患者全身关节、肌肉酸胀痛,多汗,口渴,小便黄,苔黄厚,脉细弦数均为湿热内蕴之象。伍炳彩教授临床善治湿病,对于湿热证之产后风湿病,常处以甘露消毒丹清热除湿;对于舌下静脉粗之瘀血甚者,常加用三七以活血化瘀止痛。湿去热清,血活络通,诸症自愈。
2.4 丹栀逍遥散合酸枣仁汤方证 症见:全身骨节、肌肉胀痛,时有头晕,急躁易怒,动则汗出,入睡困难,夜寐梦多或易醒,不思饮食,口苦口干,大便时干,小便偏黄,舌质红,苔微黄,脉弦。证属肝郁化火,心神失养。治宜清肝泻火,养心安神,通络止痛。伍炳彩教授常用丹栀逍遥散合酸枣仁汤加减。处方:牡丹皮10 g、栀子6 g、当归10 g、白芍10 g、柴胡10 g、茯苓10 g、白术10 g、炙甘草6 g、生姜2片、薄荷(后下)5 g、酸枣仁15 g、川芎6 g、知母10 g。夜寐差甚者,加夜交藤15 g、丹参15 g;食欲差者,加焦麦芽10 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g、鸡内金10 g。
【病案4】患者,女,2019年8月12日初诊。患者于2017年12月14日剖腹产一女婴后因受凉出现双手关节晨僵,疼痛,双小腿胀,左踝关节僵硬感,左脚发麻,怕风怕冷,吹风后症状加重,汗出较多,侧卧时半身出汗,受压半身不出汗,纳可,易腹胀,大便前腹痛,泻后痛减,每日2~3次,肛门无灼热感,小便淡黄,伴灼热感,易疲劳心烦,常因疲劳而难以入睡,多梦,易醒,耳鸣声音细小,舌尖、门牙遇风发凉,胸闷气短,眼怕光,咽红,舌质暗红,苔黄腻,脉弦细。证属肝郁犯脾,血不养心,夹有湿热。处方:①牡丹皮3 g、焦栀子3 g、当归6 g、白芍6 g、柴胡10 g、茯苓10 g、白术10 g、甘草5 g、生姜1片,薄荷3 g、香附6 g、苍术6 g、川芎6 g、神曲10 g、酸枣仁10 g、知母6 g、浮小麦15 g、大枣3个,郁金6 g、枇杷叶5 g、吴茱萸3 g。21剂,水煎服,每日1剂。②龙胆泻肝丸1盒,按说明书半量服用。③乌梅丸3盒。先服用①方及②方,小便无灼热,眼不怕光,苔由厚变薄后则停用②方,继用③方。
2019年9月18日二诊,患者手脚僵硬感好转70%,疲劳好转,仍感怕风怕冷,易出汗,上半身明显,近期稍怕热,稍有腹胀,无反酸,大便2 d 1次,不成形,便前无腹痛,小便可,寐差,梦多,口不干,稍苦,胸闷已除,舌暗红,苔黄腻,脉沉细弦,两寸浮。处方:1方为初诊①方改白术为炒白术,苍术加至10 g,5剂打粉服,每次5 g,每日2次,口服。2方:柴胡10 g、黄芩6 g、法半夏10 g、生姜2片,大枣2枚,党参10 g、甘草6 g、桂枝10 g、白芍10 g、厚朴10 g、浮小麦15 g、夜交藤15 g、酸枣仁10 g、桃仁6 g、丹参10 g。21剂,水煎服。后随访,患者病情已缓解。
按语:患者病情比较复杂,伍炳彩教授认为,肝郁化热犯脾为主要矛盾,故处以丹栀逍遥散,因虚烦不得眠而合用酸枣仁汤。“眼怕不怕光”是伍炳彩教授常常询问患者的一个症状,怕光者多为肝胆湿热,是选用龙胆泻肝汤(丸)的一个重要指征,如果兼夹有舌红、苔黄腻、脉弦等,则此方证即可成立。乌梅丸针对患者腹泻进行治疗。伍炳彩教授处方讲究层次,常常汤剂与散剂或汤剂与丸剂并用,到某种程度则停服某药。复诊时患者病情改善,而出现以怕冷汗出为主证,故改用以柴胡桂枝汤加味汤剂为主,散剂为辅。伍炳彩教授常把全身骨节、肌肉胀痛,头晕,急躁易怒,入睡困难,夜寐梦多或易醒,口苦,舌质红,苔黄,脉弦作为丹栀逍遥散合酸枣仁汤方证的辨证要点。
2.5 上中下通用痛風方方证 症见:关节肌肉酸痛无力,怕风怕冷亦怕热,易汗出,汗出欲吹风,但关节吹风后疼痛,易疲劳,舌暗红,苔黄腻,舌下络脉紫,脉浮寸旺。治宜清热燥湿,活血通络。伍炳彩教授常用上中下通用痛风方加减。处方:苍术6 g、黄柏10 g、羌活6 g、防风10 g、白芷10 g、桂枝6 g、龙胆草3 g、神曲10 g、汉防己10 g、胆南星10 g、桃仁6 g、红花6 g、威灵仙10 g。瘀血重者,加土鳖虫3 g、三七粉3 g;关节痛甚者,加姜黄10 g、海桐皮10 g。 【病案5】患者,女,30岁,2018年7月6日
初诊。患者于2017年12月13日剖腹产,2018年6月初出现手臂及双下肢酸痛无力,双膝到脚踝冷痛,偶有抽筋,久坐后腰部脊柱痛,与天气变化无关,怕风怕冷亦怕热,易汗出,汗出欲吹风,但关节吹风后疼痛,易疲劳,口中和,纳可,寐安,大便每日1~2次,偏稀,小便稍黄,舌暗红,有齿痕,舌上红点多,苔黄腻,舌下络脉紫,脉浮寸旺。产后第1次月经为5月24日,色偏红,量可,痛经,无血块。伍炳彩教授处以上中下通用痛风方:苍术6 g、黄柏10 g、羌活6 g、防风10 g、白芷10 g、桂枝6 g、龙胆草3 g、神曲10 g、汉防己10 g、胆南星10 g、桃仁6 g、红花6 g、威灵仙10 g、姜黄6 g、海桐皮6 g。15剂,水煎服,每日1剂。
2018年8月6日二诊,患者身痛程度明显减轻,现吹空调后肘关节、膝关节、踝关节酸痛,疲劳乏力,腰已无酸痛感,怕热易汗出,口渴欲饮,无口苦,口不黏,脱发严重,偶有头晕,纳可,寐差,易醒,大便每日2~3次,便前肠鸣,自觉有气在腹中游走,偏稀,小便偏黄,舌红,苔稍黄腻,末次月经7月8日,量较以前多,经期7~10 d。伍炳彩教授处以清暑益气汤加味:党参10 g、黄芪15 g、当归6 g、白术10 g、升麻3 g、葛根10 g、澤泻10 g、神曲10 g、麦冬6 g、五味子6 g、陈皮10 g、黄柏10 g、苍术10 g、甘草6 g、生姜1片、大枣1枚、汉防己10 g、浮小麦15 g、煅牡蛎15 g、夜交藤15 g。20剂。
2019年7月17日三诊,患者诉膝盖以下怕冷明显,在骨头内侧,背心凉,天冷时明显,双上肢不能吹空调,膝盖有酸软感,下肢无力,脱发严重,月经提前2 d,腰痛小腹似绞痛,无乳房胀,月经有黑色血块,睡眠差,梦多,大便可,每日1次,舌质红瘦小,有红点,苔腻,脉软。上方加怀牛膝10 g、五加皮10 g。30剂。
2019年9月18日四诊,患者诸症基本消失,但天凉后仍稍有不适感,眠安,纳可,四肢发凉,月经量少,色红,夹少量血块,经期腰酸,大便软,每日1次,小便可,舌红苔薄白,脉软。伍炳彩教授处以独活寄生汤:独活10 g、秦艽10 g、桑寄生10 g、防风10 g、细辛3 g、川芎10 g、当归10 g、生地黄10 g、白芍10 g、桂枝10,茯苓10 g、杜仲10 g、牛膝10 g、党参10 g、甘草6 g。15剂,以兹巩固。
按语:本例患者以关节肌肉酸痛为主,既怕冷又怕热,舌暗红,苔黄腻,舌下络脉紫,显为寒热错杂、痰瘀互结之象,故伍炳彩教授处以上中下通用痛风方,以清热燥湿、活血化瘀、祛风散寒、寒热并用,果然一诊而有效。后据患者怕风怕冷,汗出恶风明显,又处以清暑益气汤,诸症又减。四诊时患者表现为腰酸等肝肾气血不足之象,故处以独活寄生汤,以扶正固本,终获佳效。可见伍炳彩教授治疗本病时用方亦非常灵活,并不拘于一方一法,而是随时变通。
3 小 结
伍炳彩教授临床诊治产后风湿病时亦非常重视诊咽喉,对于咽喉色红者,常辨为夹有内热,常令患者配合银翘马勃散服用[7]。其常用量为:金银花10 g、连翘10 g、马勃5 g、牛蒡子6 g、射干10 g。共打粉,每次5 g,每日2次,饭后冲服,多能提高疗效。
初跟诊时,见伍炳彩教授用药量如此之小,大为疑惑,伍炳彩教授说:“四两拨千斤,关键在于对证,不在于剂量大小,用的量越大,可能不良反应越多。”对于产后风湿病的治疗,伍炳彩教授一再强调,药物不是万能的,一定要注意对患者情志的调节,心情一好,病就好了一半,所以医生的开导及家人的关心亦非常重要。伍炳彩教授经常鼓励患者适当参加工作或劳动,如此可移情易性,使气机调达,气血运行通畅,则有利于本病的康复。
参考文献
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[4] 孟彪,高立珍.产后风湿病辨治心得[J].风湿病与关节炎,2016,5(10):49-50,54.
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收稿日期:2019-09-12;修回日期:2019-11-18