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【摘 要】 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术能够避免子宫切除，患者易于接受，适用于盆腔粘连较重、阴道狭窄的患者。规范的围手术期护理能够减轻患者心理负担、预防并发症的发生，提高腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的成功率。
【关键词】 腹腔镜；子宫肌瘤剔除术；围手术期；护理
子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，育龄期妇女发病率高达20％～30％[1]，30～50岁是多发期，会引起多种并发症，严重影响到女性身体健康，可能导致不孕、转变为恶性肿瘤，甚至会危及生命。随着生活水平提高，越来越多的女性希望保留子宫，保留生育能力，保持身体器官完整。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术作为一种微创手术，具有创伤小、恢复快的特点，取得较好的临床应用。
规范的围手术期临床护理，可以从心理上减轻患者思想压力，从生理上减少患者并发症的出现，促进患者早日康复，提高腹腔镜手术的成功率。现对我院2007年1月～2010年6月共36例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床资料进行分析，探讨规范的临床护理方法和护理要点。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组36例，年龄27～49岁，平均年龄37.2岁，其中，浆膜下子宫肌瘤15例，肌壁间子宫肌瘤21例。经过B超检查，肌瘤个数小于4个，肌瘤直径介于3～10cm。均无腹腔镜手术禁忌证，排除子宫内膜恶性病变。
1.2 手术方法
采用气管插管全身麻醉，患者置于头低臀高仰卧位，肌瘤位于后壁的患者置于膀胱截石位，安放举宫器。手术一般采用3点穿刺，第一穿刺孔位于脐孔上缘10mm，放入10mm套管针，充入CO2气体，气腹压力维持在12～14mmHg，放入腹腔镜。第二、三穿刺孔分别位于下腹两侧麦氏点及反麦氏点处，分别放入5mm和10mm套管针，放入手术器械。根据肌瘤生长部位采用不同手术方法：对于肌壁间肌瘤和无蒂的浆膜下肌瘤，向子宫肌层注入催产素10～20u，用电凝钩沿肌瘤正中长轴切开子宫浆肌层，长度约为肌瘤直径3/4，露出白色肌瘤核，用抓钳提起瘤核，向外牵拉同时慢慢旋转，切除肌瘤核，采用电凝止血，再用可吸收线全层缝合切口，较深切口可以分二层缝合。对于带蒂的浆膜下子宫肌瘤，采用双极电凝肌瘤蒂部，再切除，如果遇到较粗蒂部需要先缝扎或者用钛夹夹闭后，再切除，然后用电凝碳化剩余蒂体。切下的肌瘤用电动子宫旋切器旋切后取出，冲洗腹腔，排除气体，移走腹腔镜，关闭穿刺孔[2]。
1.3 结果
本组36例，手术时间2～6h，平均3.5h，出血量90～270 m1，平均182 m1，术后肛门排气时间14～24h，平均18.3h，术后住院时间3～6d，平均4.6d。没有出现手术中转开腹手术，也没有出现术后出血、感染、脏器损伤等并发症状。术后随访1～3个月，患者B超检查显示子宫形态正常。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
腹腔镜下子宫肌瘤剔除术作为一种新型的微创手术，并不为患者所熟知，患者对于手术的治疗效果、治疗费用、后遗症等问题存在疑虑，护理人员应该及时了解患者的心理状态，有针对性地进行解答，帮助患者建立起战胜疾病的信心，消除顾虑，让患者术前有充足的睡眠时间，必要时可以遵照医嘱给予镇静剂。
2.1.2 身体准备
主要有以下几个方面：第一是全身准备，协助医生和患者做好术前各项常规检查，做好抗生素过敏试验和配血等。第二是阴道准备，术前3日用碘伏棉球擦洗阴道2次/d，手术当日早晨清洁一次。第三是胃肠道准备，术前2日患者只能吃半流食，术前1日只能吃流食，术前12h内不能进食，术前6h内不能喝水。患者不能吃豆类、牛奶等易产气食物。术前1日晚8点和手术当日早6点进行常规灌肠各一次。第四是是备皮，术前1日进行，范围是腹部、会阴部、大腿上1/3处毛发。术前1日患者需要沐浴、更衣。
2.2 术后护理
2.2.1 常规护理
手术后，患者吸氧2h，氧气流量2～3 L/min。还没有清醒的患者取去枕平卧位，并把患者头偏向一侧，防止呕吐物不能及时排出。
2.2.2 生命体征观察
患者回到病房后，进行心电监护，测量血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等，1次/30min，连续监测6h。等患者病情稳定后，1次/4h至停止监测。前3天测体温4次/d至体温正常，之后改为1次/d[3]。
2.2.3 尿管护理
注意不要让患者挤压尿管，以保证尿管畅通，并观察患者尿液颜色及尿量，有异常及时报告医生。去除尿管之前，冲洗患者外阴2次/d。去除尿管之后，鼓励患者多喝水，增加尿量。
2.2.4 伤口护理
手术后观察腹部伤口情况，是否有渗血、渗液、内出血、皮下气肿等发生。注意保持伤口的清洁和干燥，防止感染。
2.2.5 呕吐护理
手术后患者可能会呕吐，需要指导患者呕吐时尽量减少身体活动幅度，用手压迫伤口，避免影响伤口的康复。如果呕吐较严重，可以给患者使用止吐药
2.2.6 饮食及活动护理
手术后6h患者可以吃流食，1d可以吃半流食或者普通食物，要多吃容易消化的食物，不要吃产气食物、刺激性食物。6h患者可以在床上活动，1d可以下床活动。活动量不可过大、过激烈，会影响患者身体康复。
2.3 术后并发症护理
如果手术时间较长，腹腔内充入CO2气体的时间也会较长，对患者的循环系统、呼吸系统、自主神经系统、免疫系统、肝肾功能均有不同程度的影响，有可能产生术后并发症。
2.3.1 穿刺孔出血
术后24h内需要密切观察穿刺孔是否有血液外渗、皮下血肿，如果发生这些情况，需要及时报告医生，可以采取更换敷料、沙袋压迫止血、缝合止血等措施。
2.3.2 皮下气肿
气腹的CO2残留可能引起皮下气肿。当患者症状不明显时，可以不进行处理，症状较明显时，可以让患者进行低流量吸氧。
2.3.3 高碳酸血症
气腹的CO2扩散进入血液会产生高碳酸血症，可以观察到患者呼吸减慢、CO2分压升高，这时需要让患者进行低流量吸氧，促进身体排出CO2。
2.3.4 疼痛
气腹的CO2残留会引起患者腹部和肩背部疼痛。患者出现这种情况，根据症状的不同程度，可以采取对患者进行心理安慰、低流量吸氧、取舒适体位等方法缓解疼痛，必要时可以给患者使用镇痛药。
2.3.5 神经麻痹
极少数患者可能出现神经麻痹现象，比如，运动功能障碍等。症状较轻，可以不进行处理，如果症状较重，则需要进行理疗。
2.3.6 肠道
如果患者长时间没有肛门排气，会引起肠梗阻或肠瘘。可遵照医嘱肌肉注射新斯的明0.5mg或者肛塞开塞露20ml。
2.4 出院指导
患者出院后的心理、饮食和生活习惯，都会影响到身体的康复。因此，对患者进行出院指导是非常必要的。在心理上，如果出现身体不适，比如，腹痛、腹胀、呕吐等，不要恐慌和擅自处理，要及时与医院取得联系；在饮食上，加强营养，促进身体早日康复，多吃高蛋白、高热量和富含纤维素的食物。在生活上，注重个人卫生，每日清洗外阴，一个月内禁止性生活、盆浴，二个月内避免重体力劳动，2年内不适合怀孕。
参考文献
[1] 冯凤芝,冷金花,郎景和.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床进展[J].中华妇产科杂志,2004,39(1):65-67.
[2]马娅芬.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术56例临床分析[J].微创医学,2008,3(2):154-155.
[3] 张少玲.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的护理[J].吉林医学,2009,30(21):2722-2723.
【关键词】 腹腔镜；子宫肌瘤剔除术；围手术期；护理
子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，育龄期妇女发病率高达20％～30％[1]，30～50岁是多发期，会引起多种并发症，严重影响到女性身体健康，可能导致不孕、转变为恶性肿瘤，甚至会危及生命。随着生活水平提高，越来越多的女性希望保留子宫，保留生育能力，保持身体器官完整。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术作为一种微创手术，具有创伤小、恢复快的特点，取得较好的临床应用。
规范的围手术期临床护理，可以从心理上减轻患者思想压力，从生理上减少患者并发症的出现，促进患者早日康复，提高腹腔镜手术的成功率。现对我院2007年1月～2010年6月共36例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床资料进行分析，探讨规范的临床护理方法和护理要点。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组36例，年龄27～49岁，平均年龄37.2岁，其中，浆膜下子宫肌瘤15例，肌壁间子宫肌瘤21例。经过B超检查，肌瘤个数小于4个，肌瘤直径介于3～10cm。均无腹腔镜手术禁忌证，排除子宫内膜恶性病变。
1.2 手术方法
采用气管插管全身麻醉，患者置于头低臀高仰卧位，肌瘤位于后壁的患者置于膀胱截石位，安放举宫器。手术一般采用3点穿刺，第一穿刺孔位于脐孔上缘10mm，放入10mm套管针，充入CO2气体，气腹压力维持在12～14mmHg，放入腹腔镜。第二、三穿刺孔分别位于下腹两侧麦氏点及反麦氏点处，分别放入5mm和10mm套管针，放入手术器械。根据肌瘤生长部位采用不同手术方法：对于肌壁间肌瘤和无蒂的浆膜下肌瘤，向子宫肌层注入催产素10～20u，用电凝钩沿肌瘤正中长轴切开子宫浆肌层，长度约为肌瘤直径3/4，露出白色肌瘤核，用抓钳提起瘤核，向外牵拉同时慢慢旋转，切除肌瘤核，采用电凝止血，再用可吸收线全层缝合切口，较深切口可以分二层缝合。对于带蒂的浆膜下子宫肌瘤，采用双极电凝肌瘤蒂部，再切除，如果遇到较粗蒂部需要先缝扎或者用钛夹夹闭后，再切除，然后用电凝碳化剩余蒂体。切下的肌瘤用电动子宫旋切器旋切后取出，冲洗腹腔，排除气体，移走腹腔镜，关闭穿刺孔[2]。
1.3 结果
本组36例，手术时间2～6h，平均3.5h，出血量90～270 m1，平均182 m1，术后肛门排气时间14～24h，平均18.3h，术后住院时间3～6d，平均4.6d。没有出现手术中转开腹手术，也没有出现术后出血、感染、脏器损伤等并发症状。术后随访1～3个月，患者B超检查显示子宫形态正常。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
腹腔镜下子宫肌瘤剔除术作为一种新型的微创手术，并不为患者所熟知，患者对于手术的治疗效果、治疗费用、后遗症等问题存在疑虑，护理人员应该及时了解患者的心理状态，有针对性地进行解答，帮助患者建立起战胜疾病的信心，消除顾虑，让患者术前有充足的睡眠时间，必要时可以遵照医嘱给予镇静剂。
2.1.2 身体准备
主要有以下几个方面：第一是全身准备，协助医生和患者做好术前各项常规检查，做好抗生素过敏试验和配血等。第二是阴道准备，术前3日用碘伏棉球擦洗阴道2次/d，手术当日早晨清洁一次。第三是胃肠道准备，术前2日患者只能吃半流食，术前1日只能吃流食，术前12h内不能进食，术前6h内不能喝水。患者不能吃豆类、牛奶等易产气食物。术前1日晚8点和手术当日早6点进行常规灌肠各一次。第四是是备皮，术前1日进行，范围是腹部、会阴部、大腿上1/3处毛发。术前1日患者需要沐浴、更衣。
2.2 术后护理
2.2.1 常规护理
手术后，患者吸氧2h，氧气流量2～3 L/min。还没有清醒的患者取去枕平卧位，并把患者头偏向一侧，防止呕吐物不能及时排出。
2.2.2 生命体征观察
患者回到病房后，进行心电监护，测量血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等，1次/30min，连续监测6h。等患者病情稳定后，1次/4h至停止监测。前3天测体温4次/d至体温正常，之后改为1次/d[3]。
2.2.3 尿管护理
注意不要让患者挤压尿管，以保证尿管畅通，并观察患者尿液颜色及尿量，有异常及时报告医生。去除尿管之前，冲洗患者外阴2次/d。去除尿管之后，鼓励患者多喝水，增加尿量。
2.2.4 伤口护理
手术后观察腹部伤口情况，是否有渗血、渗液、内出血、皮下气肿等发生。注意保持伤口的清洁和干燥，防止感染。
2.2.5 呕吐护理
手术后患者可能会呕吐，需要指导患者呕吐时尽量减少身体活动幅度，用手压迫伤口，避免影响伤口的康复。如果呕吐较严重，可以给患者使用止吐药
2.2.6 饮食及活动护理
手术后6h患者可以吃流食，1d可以吃半流食或者普通食物，要多吃容易消化的食物，不要吃产气食物、刺激性食物。6h患者可以在床上活动，1d可以下床活动。活动量不可过大、过激烈，会影响患者身体康复。
2.3 术后并发症护理
如果手术时间较长，腹腔内充入CO2气体的时间也会较长，对患者的循环系统、呼吸系统、自主神经系统、免疫系统、肝肾功能均有不同程度的影响，有可能产生术后并发症。
2.3.1 穿刺孔出血
术后24h内需要密切观察穿刺孔是否有血液外渗、皮下血肿，如果发生这些情况，需要及时报告医生，可以采取更换敷料、沙袋压迫止血、缝合止血等措施。
2.3.2 皮下气肿
气腹的CO2残留可能引起皮下气肿。当患者症状不明显时，可以不进行处理，症状较明显时，可以让患者进行低流量吸氧。
2.3.3 高碳酸血症
气腹的CO2扩散进入血液会产生高碳酸血症，可以观察到患者呼吸减慢、CO2分压升高，这时需要让患者进行低流量吸氧，促进身体排出CO2。
2.3.4 疼痛
气腹的CO2残留会引起患者腹部和肩背部疼痛。患者出现这种情况，根据症状的不同程度，可以采取对患者进行心理安慰、低流量吸氧、取舒适体位等方法缓解疼痛，必要时可以给患者使用镇痛药。
2.3.5 神经麻痹
极少数患者可能出现神经麻痹现象，比如，运动功能障碍等。症状较轻，可以不进行处理，如果症状较重，则需要进行理疗。
2.3.6 肠道
如果患者长时间没有肛门排气，会引起肠梗阻或肠瘘。可遵照医嘱肌肉注射新斯的明0.5mg或者肛塞开塞露20ml。
2.4 出院指导
患者出院后的心理、饮食和生活习惯，都会影响到身体的康复。因此，对患者进行出院指导是非常必要的。在心理上，如果出现身体不适，比如，腹痛、腹胀、呕吐等，不要恐慌和擅自处理，要及时与医院取得联系；在饮食上，加强营养，促进身体早日康复，多吃高蛋白、高热量和富含纤维素的食物。在生活上，注重个人卫生，每日清洗外阴，一个月内禁止性生活、盆浴，二个月内避免重体力劳动，2年内不适合怀孕。
参考文献
[1] 冯凤芝,冷金花,郎景和.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床进展[J].中华妇产科杂志,2004,39(1):65-67.
[2]马娅芬.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术56例临床分析[J].微创医学,2008,3(2):154-155.
[3] 张少玲.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的护理[J].吉林医学,2009,30(21):2722-2723.