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[摘要] 目的 探讨飞秒激光制瓣技术矫治放射状角膜切开术后欠矫患者的安全性和有效性。 方法 采用飞秒激光制瓣技术结合准分子激光个性化切削治疗RK术后（4～7年）欠矫患者19例38眼，平均随访（14.3±7.8）个月。 结果 平均近视度数由术前的（-4.90±1.48）DS下降为术后的（0.28±0.32）DS，平均的散光度数由术前的（-1.75±1.30）DC下降为术后的（0.29±0.26）DC，所有术眼术前远视力≤0.3，术后2年有32眼（84.21%）≥1.0，38眼（100%）≥0.8，无并发症。 结论 对RK术后欠矫患者在适当时机行飞秒激光LASIK手术是一种安全而有效的方法。
[关键词] 飞秒激光制瓣技术；放射状角膜切开术后欠矫；优势
[中图分类号] R779.63 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）05-185-02
研究显示，放射大角膜切开术（RK）术后欠矫行表面切削的屈光手术，会进一步增加并发症的几率，如角膜上皮下混浊、激素性眼压高和激素性白内障等[1-2]。而用普通板层刀的LASIK手术是各国屈光手术医生应用最多，最安全和效果最好的手术，术后反应轻，有立竿见影的效果，同时具有术后视力稳定，几乎没有复发的优点。但因为RK术后患者本身角膜上做过板层切口，在角膜板层刀制作角膜瓣时易出现碎瓣等并发症，让患者和术者均对该手术都有很大的压力和恐惧。本文探讨了对于RK术后出现近视、散光残留或回退的患者，经过飞秒制瓣的LASIK手术来对RK手术后再次出现屈光度的情况进行再手术，笔者通过这种手术，对视力、屈光度等方面进行总结分析。现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
19例38眼RK近视残留或回退者，30眼远视力≤0.1，所有术眼术前裸眼视力≤0.3。年龄28～42岁，平均（34.5±4.8）岁；男12例24眼，女7例14眼。RK术后4～7年，平均（5.4±0.7）年，术后回访12～24个月，平均（14.3±7.8）个月。
术前按常规LASIK手术进行检查。以LASIK手术常规检查的所有数据进行分析和判断，以此检查结果作为手术依据。
1.2 手术方法
应用美国Intralase FS60飞秒激光和VISX STAR S4准分子激光机。角膜瓣直径设定为8.5 mm，角膜瓣厚度设定为100～105 μm，角膜瓣的弧度为45°，角膜瓣基质床切割能量是0.71 μJ ，飞秒激光扫描线距是8 μm，飞秒激光斑点距8 um，角膜瓣边缘切割能量0.77 μJ，角膜瓣边缘切割角度为70°。所有角膜瓣蒂均位于上方。飞秒激光制瓣后均等待10 min左右让气泡吸收。要缓慢轻柔沿瓣缘用专门的飞秒激光掀瓣器勾开瓣缘，并于11时位用掀瓣器的另一头，插入瓣下，轻晃动分离角膜瓣，从颞侧到鼻侧，动作一定要轻、慢。掀起整个角膜瓣后，将角膜瓣内折于蒂部上方。准分子激光具体操作与常规的LASIK手术大致相同。根据术前中央角膜厚度和总切削深度综合考虑，激光切削后角膜瓣下基质床厚度不能少于280μm，切削光区直径为6.0 mm.
1.3 术后处理
术后同常规LASIK手术一样，进行复查和用药。
1.4 统计学处理
采用SPSS10.0统计软件，计量资料采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
38眼用飞秒激光制瓣技术进行再手术，均没有并发症出现，可能的并发症同常规的LASIK手术一样，而因做过RK手术，会产生以前的板层切口裂开、破碎、角膜上皮下混浊、术后感染等常规IK手术以外的并发症。
2.1 临床表现
再次手术的患者在进行飞秒制瓣的再次手术，与普通飞秒激光制瓣的LASIK手术反应相同。有轻微异物感及畏光流泪，约2 h左右，术后次日复查与普通飞秒激光LASIK术后一样。瓣对位好，角膜表面光泽，层间干净。随访角膜瓣完好，无瓣的任何异常。
2.2 视力方面
再次手术前裸眼远视力所有眼均＜0.3，29眼（76.32%）≤0.1，30眼（78.95%）术前矫正远视力≥0.8。术后1年有32眼（84.21%）裸眼远视力≥1.0，38眼（100%）≥0.8，无明显视力下降。
2.3 再次手术前后患者屈光度变化情况
再次手术以后1年内其近视度数较术前（-4.90±1.48）DS均有下降，球镜度数在±0.50DS以内者36眼（94%），在±1.00DS以内者38眼（100%）。再次手术前后患者屈光度变化及裸眼视力比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。
注：与术前比较，*P＜0.01
2.4 再次手术前后平均等效球镜屈光度及角膜地形图的中央曲率比较
再次手术前后平均等效球镜屈光度及角膜地形图的中央曲率比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。
注：与术前比较，*P＜0.01
3 讨论
RK术后视力下降明显，是术式（即角膜板层切开），再加术前近视度数高，同时也因为RK手术矫正的屈光度有限所引起。所有屈光专家都认同RK手术可以矫治-4.50D以下的近视疗效确切。本资料中的的患者RK术前近视度数均在-4.75D以上，术后4～7年屈光度平均为（-4.95±1.45）D，裸眼视力平均为（0.10±0.08），因患者已不戴眼镜多年，现在出现近视度数，需戴镜才可以满足工作生活需要，所以他们愿望再次手术而不戴眼镜，提高视远的裸眼视力。然而PRK等表面切削手术因术后眼痛时间长、恢复慢，且有可能发生再次视力下降、角膜上皮愈合延迟、角膜上皮下雾状混浊、激素性引起的高眼压及和白内障等方面的风险，同时患者一般是很难做到定期复查和按要求用药的。这类患者在临床上较常见，术后1个月认为视力已经恢复，无不适而自主停药和复查，易出现一些并发症[2]。普通的LASIK手术因板层刀制作角膜瓣，存在很大的再次手术制瓣的风险。因为角膜上存在有不同深度的数个切口后的疤痕，极易出现制瓣时的并发症。所以笔者选择了安全性更好、恢复更快、刺激症状更轻的飞秒激光制瓣的LASIK手术，来探讨用飞秒激光制作角膜瓣的IK手术，治疗RK手术后的一些再近视、度数没有做完等情况，以及飞秒激光制作角膜瓣的IK手术在再次手术的时机、术式、技巧、术后视力恢复情况等方面的优势[2-3]。
目前屈光手术以LASIK手术为主流，术后效果也很确切，尤其是飞秒激光制瓣的IK手术在全世界越来越广泛应用[1]。而较早年的RK手术早已淘汰。再次手术的RK术后患者，均在首次RK手术4年以上，术后角膜板层切口愈合良好，术中眼球可耐受65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的负压吸引，未出现放射状切口裂开或角膜瓣撕裂等并发症。所以笔者认为在RK术后时间较长时再次手术是安全的。
由于RK术后角膜瓣及瓣下角膜均有放射状瘢痕，在飞秒激光制作完角膜瓣后掀开角膜瓣时，手法要轻柔，缓慢，力度要均匀，分离角膜瓣时的分离方向尽量与放射状切口垂直，一定要避免分离角膜瓣时力量过大，将患者角膜上已有的放射状瘢痕撕裂。准分子激光术中角膜瓣的对合也非常重要。一旦角膜瓣对位不好，会产生明显的不规则散光和矫正视力下降。由于飞秒激光制作的角膜瓣的蒂位于12时位，角膜瓣边缘切割角度为70°，对合后的角膜瓣与基质床是相嵌型，再次手术后瓣的稳定性好，避免了术后角膜瓣移位造成的散光，更重要的是不用板层刀作瓣。用飞秒激光来扫描，这样大大减少了角膜在用刀制瓣过程中出现的不均匀和扭曲等应力作用而对有瘢痕角膜的较大影响，大大避免因用板层刀板制瓣时易产生碎瓣、瓣撕裂无法手术的情况[1] 。
飞秒制瓣技术也考虑到再次手术的一些风险，如IK手术本身特有的术后上皮植入、术后瓣移位等，同时还要考虑到再次手术后瓣的愈合情况，患者能否承受术中65 mm Hg的高眼压和分离角膜瓣时所产生的拉力等，不论采取那种手术方式， 术后角膜基床的厚度不低于280 μm。这些再次手术的患者情况说明，在已行过RK手术的患者，4年以上，角膜板层切口恢复好，是完全可以再次行飞秒激光LASIK术的，且大大提高手术者和受术者再次手术的信心和成功率。
研究中再次手术的患者术前裸眼远视力均＜0.3，再次飞秒激光制瓣的IK术后1个月时，裸眼视力均明显提高到（1.00±0.07），38眼（100%）达到术前矫正视力，10眼（27%）远远高于术前的最好矫正视力，而且无一例矫正视力低下。术后2年回访，对于RK术后需再次补矫的患者来说，飞秒激光制瓣的IK手术是首选的术式，而且再次手术，术后视力好，屈光度稳定，没有屈光回退、高眼压、上皮下植入、角膜上皮下混浊等并发症。再次行飞秒激光制瓣IK手术的RK术后患者，无术后的眼痛，术后视力恢复快，无论是受术者和术者都没有再次手术的压力和风险，患者易接受且满意程度高。由于飞秒激光技术在我国的应用越来越广泛，所以对于以前行RK手术，术后有欠矫的患者，行飞秒激光制瓣的IK手术，来提高这类手术的安全性和精准性，再次进行屈光矫正手术是有明显优势的[1]。
[参考文献]
[1] 魏升升，王雁.飞秒激光制瓣LASIK手术相关并发症的研究进展[J].国际眼科纵览，2011，35（3）： 193.
[2] 李方园，王卫群.准分子激光上皮下角膜磨镶术研究的进展[J].中国实用眼科杂志，2011，29（7）：641.
[3] 聂萌星，袁满红.飞秒激光在眼外科中的应用新进展[J].国际眼科杂志，2009，9（11）：2148-2150.
（收稿日期：2012-02-14）
[关键词] 飞秒激光制瓣技术；放射状角膜切开术后欠矫；优势
[中图分类号] R779.63 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）05-185-02
研究显示，放射大角膜切开术（RK）术后欠矫行表面切削的屈光手术，会进一步增加并发症的几率，如角膜上皮下混浊、激素性眼压高和激素性白内障等[1-2]。而用普通板层刀的LASIK手术是各国屈光手术医生应用最多，最安全和效果最好的手术，术后反应轻，有立竿见影的效果，同时具有术后视力稳定，几乎没有复发的优点。但因为RK术后患者本身角膜上做过板层切口，在角膜板层刀制作角膜瓣时易出现碎瓣等并发症，让患者和术者均对该手术都有很大的压力和恐惧。本文探讨了对于RK术后出现近视、散光残留或回退的患者，经过飞秒制瓣的LASIK手术来对RK手术后再次出现屈光度的情况进行再手术，笔者通过这种手术，对视力、屈光度等方面进行总结分析。现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
19例38眼RK近视残留或回退者，30眼远视力≤0.1，所有术眼术前裸眼视力≤0.3。年龄28～42岁，平均（34.5±4.8）岁；男12例24眼，女7例14眼。RK术后4～7年，平均（5.4±0.7）年，术后回访12～24个月，平均（14.3±7.8）个月。
术前按常规LASIK手术进行检查。以LASIK手术常规检查的所有数据进行分析和判断，以此检查结果作为手术依据。
1.2 手术方法
应用美国Intralase FS60飞秒激光和VISX STAR S4准分子激光机。角膜瓣直径设定为8.5 mm，角膜瓣厚度设定为100～105 μm，角膜瓣的弧度为45°，角膜瓣基质床切割能量是0.71 μJ ，飞秒激光扫描线距是8 μm，飞秒激光斑点距8 um，角膜瓣边缘切割能量0.77 μJ，角膜瓣边缘切割角度为70°。所有角膜瓣蒂均位于上方。飞秒激光制瓣后均等待10 min左右让气泡吸收。要缓慢轻柔沿瓣缘用专门的飞秒激光掀瓣器勾开瓣缘，并于11时位用掀瓣器的另一头，插入瓣下，轻晃动分离角膜瓣，从颞侧到鼻侧，动作一定要轻、慢。掀起整个角膜瓣后，将角膜瓣内折于蒂部上方。准分子激光具体操作与常规的LASIK手术大致相同。根据术前中央角膜厚度和总切削深度综合考虑，激光切削后角膜瓣下基质床厚度不能少于280μm，切削光区直径为6.0 mm.
1.3 术后处理
术后同常规LASIK手术一样，进行复查和用药。
1.4 统计学处理
采用SPSS10.0统计软件，计量资料采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
38眼用飞秒激光制瓣技术进行再手术，均没有并发症出现，可能的并发症同常规的LASIK手术一样，而因做过RK手术，会产生以前的板层切口裂开、破碎、角膜上皮下混浊、术后感染等常规IK手术以外的并发症。
2.1 临床表现
再次手术的患者在进行飞秒制瓣的再次手术，与普通飞秒激光制瓣的LASIK手术反应相同。有轻微异物感及畏光流泪，约2 h左右，术后次日复查与普通飞秒激光LASIK术后一样。瓣对位好，角膜表面光泽，层间干净。随访角膜瓣完好，无瓣的任何异常。
2.2 视力方面
再次手术前裸眼远视力所有眼均＜0.3，29眼（76.32%）≤0.1，30眼（78.95%）术前矫正远视力≥0.8。术后1年有32眼（84.21%）裸眼远视力≥1.0，38眼（100%）≥0.8，无明显视力下降。
2.3 再次手术前后患者屈光度变化情况
再次手术以后1年内其近视度数较术前（-4.90±1.48）DS均有下降，球镜度数在±0.50DS以内者36眼（94%），在±1.00DS以内者38眼（100%）。再次手术前后患者屈光度变化及裸眼视力比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。
注：与术前比较，*P＜0.01
2.4 再次手术前后平均等效球镜屈光度及角膜地形图的中央曲率比较
再次手术前后平均等效球镜屈光度及角膜地形图的中央曲率比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。
注：与术前比较，*P＜0.01
3 讨论
RK术后视力下降明显，是术式（即角膜板层切开），再加术前近视度数高，同时也因为RK手术矫正的屈光度有限所引起。所有屈光专家都认同RK手术可以矫治-4.50D以下的近视疗效确切。本资料中的的患者RK术前近视度数均在-4.75D以上，术后4～7年屈光度平均为（-4.95±1.45）D，裸眼视力平均为（0.10±0.08），因患者已不戴眼镜多年，现在出现近视度数，需戴镜才可以满足工作生活需要，所以他们愿望再次手术而不戴眼镜，提高视远的裸眼视力。然而PRK等表面切削手术因术后眼痛时间长、恢复慢，且有可能发生再次视力下降、角膜上皮愈合延迟、角膜上皮下雾状混浊、激素性引起的高眼压及和白内障等方面的风险，同时患者一般是很难做到定期复查和按要求用药的。这类患者在临床上较常见，术后1个月认为视力已经恢复，无不适而自主停药和复查，易出现一些并发症[2]。普通的LASIK手术因板层刀制作角膜瓣，存在很大的再次手术制瓣的风险。因为角膜上存在有不同深度的数个切口后的疤痕，极易出现制瓣时的并发症。所以笔者选择了安全性更好、恢复更快、刺激症状更轻的飞秒激光制瓣的LASIK手术，来探讨用飞秒激光制作角膜瓣的IK手术，治疗RK手术后的一些再近视、度数没有做完等情况，以及飞秒激光制作角膜瓣的IK手术在再次手术的时机、术式、技巧、术后视力恢复情况等方面的优势[2-3]。
目前屈光手术以LASIK手术为主流，术后效果也很确切，尤其是飞秒激光制瓣的IK手术在全世界越来越广泛应用[1]。而较早年的RK手术早已淘汰。再次手术的RK术后患者，均在首次RK手术4年以上，术后角膜板层切口愈合良好，术中眼球可耐受65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的负压吸引，未出现放射状切口裂开或角膜瓣撕裂等并发症。所以笔者认为在RK术后时间较长时再次手术是安全的。
由于RK术后角膜瓣及瓣下角膜均有放射状瘢痕，在飞秒激光制作完角膜瓣后掀开角膜瓣时，手法要轻柔，缓慢，力度要均匀，分离角膜瓣时的分离方向尽量与放射状切口垂直，一定要避免分离角膜瓣时力量过大，将患者角膜上已有的放射状瘢痕撕裂。准分子激光术中角膜瓣的对合也非常重要。一旦角膜瓣对位不好，会产生明显的不规则散光和矫正视力下降。由于飞秒激光制作的角膜瓣的蒂位于12时位，角膜瓣边缘切割角度为70°，对合后的角膜瓣与基质床是相嵌型，再次手术后瓣的稳定性好，避免了术后角膜瓣移位造成的散光，更重要的是不用板层刀作瓣。用飞秒激光来扫描，这样大大减少了角膜在用刀制瓣过程中出现的不均匀和扭曲等应力作用而对有瘢痕角膜的较大影响，大大避免因用板层刀板制瓣时易产生碎瓣、瓣撕裂无法手术的情况[1] 。
飞秒制瓣技术也考虑到再次手术的一些风险，如IK手术本身特有的术后上皮植入、术后瓣移位等，同时还要考虑到再次手术后瓣的愈合情况，患者能否承受术中65 mm Hg的高眼压和分离角膜瓣时所产生的拉力等，不论采取那种手术方式， 术后角膜基床的厚度不低于280 μm。这些再次手术的患者情况说明，在已行过RK手术的患者，4年以上，角膜板层切口恢复好，是完全可以再次行飞秒激光LASIK术的，且大大提高手术者和受术者再次手术的信心和成功率。
研究中再次手术的患者术前裸眼远视力均＜0.3，再次飞秒激光制瓣的IK术后1个月时，裸眼视力均明显提高到（1.00±0.07），38眼（100%）达到术前矫正视力，10眼（27%）远远高于术前的最好矫正视力，而且无一例矫正视力低下。术后2年回访，对于RK术后需再次补矫的患者来说，飞秒激光制瓣的IK手术是首选的术式，而且再次手术，术后视力好，屈光度稳定，没有屈光回退、高眼压、上皮下植入、角膜上皮下混浊等并发症。再次行飞秒激光制瓣IK手术的RK术后患者，无术后的眼痛，术后视力恢复快，无论是受术者和术者都没有再次手术的压力和风险，患者易接受且满意程度高。由于飞秒激光技术在我国的应用越来越广泛，所以对于以前行RK手术，术后有欠矫的患者，行飞秒激光制瓣的IK手术，来提高这类手术的安全性和精准性，再次进行屈光矫正手术是有明显优势的[1]。
[参考文献]
[1] 魏升升，王雁.飞秒激光制瓣LASIK手术相关并发症的研究进展[J].国际眼科纵览，2011，35（3）： 193.
[2] 李方园，王卫群.准分子激光上皮下角膜磨镶术研究的进展[J].中国实用眼科杂志，2011，29（7）：641.
[3] 聂萌星，袁满红.飞秒激光在眼外科中的应用新进展[J].国际眼科杂志，2009，9（11）：2148-2150.
（收稿日期：2012-02-14）