摘要：随着国家对新型农村合作医疗基金补助的金额和参合农民交参保的金额不断增加，参合农民就医补偿范围也相应得到扩大，参合农民看病难的问题进一步得到解决、但农民看病贵的现象并没有真正得到有效改善，其原因主要是医疗费用过快增长，在这种就医环境条件下，党中央、国务院这项亲民、惠民的新型农村合作医疗政策没有得到真正的体现，参合农民因病致贫、因病返贫的根本问题没有得到充分的解决，为此本人结合自身的工作实际及经验，探讨参合农民看病医疗费用增长过快的原因并提出相应措施及解决的办法。
　　关键词： 新型；农村合作医疗；医疗费用；过快；增长
　　通过对荔波县各合医定点医疗机构参合农民看病的医疗费用进行统计，做法是参照县级、民营、乡镇医院，基于时间按年对参合病人的门诊及住院医疗费用分别统计，统计结果数据表明，在同类型级别医疗机构参合农民看病医疗费增长过快，使参合农民看病过程中消费增加。
　　一、根据各定点医疗机构结报病人医疗费用的资料数据统计，每年对县级类型级别医院、民营类型级别医院、乡镇级类型级别卫生院结报病人资料中的门诊病人和住院病人申报结报资料分别进行统计，结果如下：
　　由表中的统计结果数据中可看出门诊总费用增长百分率、门诊人次数增长百分率、药品费用增长百分率、检查费用增长百分率、都在升高，但人均总费用增长百分率、人均药品费用增长百分率却反下降，原因是从2012年全县开始推行门诊人均费用控费与住院率控制管理后，各新农合定点医疗机构在门诊病人录入上做文章，在一天范围内一个病人依据诊疗科室分别录入，最少的录入一次，最多录入8次，这种录入方式，这样既能控制门诊费用总额不超出新农合协议规定的控费标准，同时增加了门诊人次数的基数，住院病人次数随之相应亦得到增多，又能控制住院率不超出新合协议的规定标准；县级医疗机构人均检查增长百分率下降，而民营医院和乡镇卫生院的人均检查增长百分率却升高，因县级医疗机构门诊病人有重复录入现象，民营医院不但有门诊病人有重复录入现象，同时还存在滥、乱检现象，乡镇卫生院同样有门诊病人有重复录入现象，同时还有国家给卫生院配备了辅助检查设备，之所以这两级医院的人均检查增长百分率却升高；其它费用增长百分率在县级和民营两家医疗机构均升高，一是说明医疗技术提升，二是说明有分解收费现象存在，乡镇卫生院其它费用增长百分率下降的主要原因是由合医基金统一拨付了一般诊疗费用，故方下降；人均其它费用增长率只有县极医疗机构增加，原因主要一是医疗技术和材料费用提高，二是有分解收费现象存在，民营医院与乡镇卫生院人均其它费用增长率下降原因主要一是医疗技术提高不大，二是民营医院得较强的新农合协议管控，三是乡镇卫生院其它费用增长百分率下降的主要原因是由合医基金统一拨付了一般诊疗费用，故下降。
　　二、探讨：医疗费用过快增长的主要原因有以下六点：
　　（1）从县合医管理机构来看，人员不足和管理监督力度不够。从表中的统计结果数据中可看出各级定点医疗机构的门诊和住院费用均没有得到有效的控制，本人认为主要一是没有一套较完美的管理错施，二是合医管理机构人员不足和管理监督力度不够；（2）从各定点医疗机构服务供给方来看，大部分定点医疗机构均以经济建设为主导来抓，特别是民营医院。管理者把经济效益作为恒量科室、医疗组，以及医生的效益指标，这就造成了医生的利益与医疗机构的效益直接挂钩，就使得大部分医生有诱导病人需求的动机和提供过度医疗服务的倾向，他们是通过过度检查和使用高档药品，以及在诊断上下功夫，把小病变中重病，中重病变为重病上来恐吓患者来达到谋取经济利益的目的，有的医生还存在处方上多开药，医嘱上少用药或把不参合病人转换为参合病人，更为严重的是，有个别医务工作者还存在造假处方，套取新型农村合作医疗基金（3）从参合农民需方来看：部分参合农民由于经济条件较好，对医疗服务过分要求，生病后往往选择县级或县级以上的医院看病，小病要求住院治疗，治疗过程中要求医生用高档药，多用药，在这种情况下医生为了增加个人收入，非常愿意与患者配合，达成协议，给患者开高档药，多开药；（4）随着参合农民健康需求意识的提高和医疗科技的发展，在这种医疗背境条件下必然会增加医疗支出的费用。系统的健康检查越来越引起人们的重视，医疗消费占生活消费比例日趋增大；人口老年化的加重，老年性疾病相对增多，某些疾病早期治疗增多；医学科技日新月异，高科技医疗设备、高分子医用材料、新药、特药等的开展应用必然增加医疗费用的支出；（5）一次性耗材增加医院为了防止交叉感染，或方便自己，把原来可重复使用的麻醉包、手术器械等材料改为一次性耗材，增加了患者的费用；（6）目前国家还没有相关的新农合方面的法律、法规专门对合作医疗运行进行监督管理，由此使参合农民看病医药费用居高不下，导致医疗费用过快增长。
　　三、对策：如何控制医疗费用过快增长我本人认为可从以下六方面来解决：
　　1、强化监管，建立严格的管理机制。县新型农村合作医疗管理局应加强对新农合医疗运行的监管，建立健全组织管理机构，对合作医疗基金和各定点医疗机构进行科学管理，加强审计与监督，确保经费使用公平与合理，组建农民代表参加管理与监督检查，特别是对合医定点医疗机构医务工作者服务行为和对参合病人医疗费用情况进行检查，检查结果向农民张榜公布，对严重违纪的人和事进行严惩。
　　2、加强基层医疗机构网底的建设，提升基层服务能力，方法是采取相应措施吸引优秀的医务人员到乡镇卫生院工作或从县级医院定期选派医疗技术较全面医务工作者到乡镇卫生院或村卫生室定期服务，切实提高乡镇卫生院和村卫生室的初诊水平，使农民患病就近诊治，满足农民不同层次的健康需求，做到“小病在村卫室，大病到卫生院，一般住院不出乡镇，常规大病不出县”，提高全县三级卫生医疗机构的经济效益和社会效益。
　　3、进一步规范定点医疗机构的医疗服务行为，建立有效的费用控制机制，门诊和住院费用要实行总定额与人均定额，总费用与药品比管理，普及设置单病种经费峰顶管理机制，要求定点医疗机构对参合农民使用高档药品、特殊检查和特殊治疗必须实行事先告知和审批制度，对于超过规定比例的药品费用，由定点医疗机构承担，通过风险共担的机制来控制医药费用的不合理增长，对违纪的医务工作者要进行严肃处理。 　　4、对医疗需方（病人）采取有力措施，规范患者不合理的就医行为，定点医疗机构必须严执行新型农村合作医疗基本用药目录，对参合农民使用目录外的药品费用应控制在总药品费用的一定范围以内，对违反规定的医疗机构和医务工作者都要有相应的处罚措施，促进定点医疗机构的医生合理用药，对于县外转诊要建立严格的转诊制度，防止小病大养现象发生，引导参合病人合理分流，合理利用农合基金，对于冒名看病，更换病种，医患勾结者，要严厉打击，严把出入院关。
　　5、加强公示，增加透明度，在定点医疗机构建立“六公示”和“七合理”制度，以及县合医办推行公示引导参合病人就诊制度，即公示服务项目收费标准、公示药品价格、公示参合病人医疗费用补偿情况、公示监督举报电话，公示病人门诊日费用定额、住院日均费用额度比例，做到合理住院、合理检查、合理诊断、合理用药、合理治疗、合理收费、病人诊疗人次录入。
　　6、加强过度检查的管控，特别是对重复和大型设备检查的管控。
　　7、要随时加强对民营医院诊疗服务过程的全程监管力度，要从以下五个方面来加强监管：
　　（1）要加强民营合医定点医疗机构信息化建设，使其要达到卫生主管部门要求的信息化建设目标，计算机信息管理系统配置符合要求，以便合医管理审核者随时从网上抽查相关的数据。
　　（2）要加强民营定点医疗机构购进药品的模式管理，要全部推行网上统一平台购药，方有利于监管部门清楚药品购销的价格、品种和使用单种药品品种数量的多少，只有这样才能有利于从源头上杜绝民营医院医师在用药上造假，以及有利于控制其药品价格的随意增减性。
　　（3）要加强民营定点医疗机构诊疗程序监管，要求民营定点医疗机构首诊医师要做到参合所有病人入院务必要有出入登记和摄像留存，如是住院病人，出院时一定要有病人签字，危重病人不能签字的应由其亲属代签，对危重病人抢救过程和外科手术病人手术前病理阳性体征及术时过程务必要摄像留存。
　　（4）要加强民营定点医疗机构的制度建设，关键是管方要从“协议”方面上做文章，“协议”上条文规定得越细越明白越好，比如从参合门诊与住院就诊病人平均费最高费用要划线，根据病人情况合理使用药品等方面来规范医院和医生的医疗行为，对于不按“协议”要的求执行的医院和医生，除对违规多收费用部分全部扣除外，还要有相应惩罚。
　　（5）要加强对民营医院的病历和财务，以及高科技检查设备的原始数据录入管理，目的便于在督查时从原始档案记录中发现问题。