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摘要：目的：探讨早期肠内营养和肠外营养对肝硬化肝部分切除术后病人的影响。
关键词：肝硬化；肝切除术；肠内营养；肠外营养；对比研究
1 资料与方法
1.1 一般资料 连续30例合并有肝硬化病人行肝部分切除手术，术后分别行早期肠内营养（EEN）和肠外营养（PN）支持治疗，两组病人入组标准：无严重心肺疾病，无内分泌和代谢性疾病（如糖尿病、甲亢、胰腺炎等）无肠道疾病，术前胃肠道功能正常，无胆道外引流管，术前肝功能Child-Pugh分级均为A级，年龄14～75岁。30例病人术后均经病理检查证实有肝硬化，其中EEN组15例，男10例，女5例。平均年龄（46.75+11.2岁）。术后用肠内营养，PN组15例，男9例，女6例。平均年龄（44.52+9.61）岁。术后用肠外营养，两组病人肝部分切除手术方式比较，差异无统计学意义。
1.2 临床营养支持方法 两组病人均分别于术后24h开始，进行等热量、等氮量的临床营养支持。
EEN组：肝部分切除手术结束关腹前置入鼻空肠营养管（10Fr，科泰公司）营养管远端置于空肠远端15㎝处。术后24h内用肠内营养泵（Flocare，Nutricia公司）从病人的预置鼻空肠营养管中加温滴入生理盐水500mL，无胃肠反应后于术后24h开始持续滴注肠内营养液瑞素（华瑞制药），从20mL/h开始持续逐步过渡到100mL/h，术后第1天给半量，第2天开始给全量，16～20h内输注完毕，不足的水，电解质经外周静脉补充，连续7d。肠内营养日均补氮量为0.2g（kg·d），非蛋白质热量日均为105kj（kg·d）。
PN组：术后24h开始从病人的深静脉管道中持续滴注目前认为对肝硬化病人合理的肠外营养溶液【1】，营养液在工作台上配置：非蛋白质热量为105kj/（kg·d）（调整范围+5%），其中中或长链脂肪乳（力保，德国贝朗公司）提供热量的40%，葡萄糖提供热量的60%，氨基酸（安平，德国贝朗公司）补氮量为0.2g（kg·d），热/氮比125：1，胰岛素及电解质依照生化结果调整用量。每天16～20h内滴注完毕，术后第一天给半量，第2天開始给全量，连续7d，肠外营养治疗期间禁食或只进少量清流饮食。
1.3 观察分析指标（1）临床指标：包括体重，体温，脉搏，呼吸；腹胀，恶心、呕吐、腹围；记录术后排气、排便时间，住院时间，营养支持费用等。（2）临床并发症：包括手术并发症、置管并发症、营养并发症。（3）实验室检查指标：血常规、肝代谢和肝酶学指标、血生化指标、营养带代谢指标（前白蛋白、转铁蛋白）。
2 结果
2.1 两组病人的一般情况 两组病人均完成治疗，住院期间无死亡，均康复出院。两组病人病种及术式比较差异无统计学意义（p>0.05），住院时间、术后白蛋白用量差异无统计学意义，但肛门恢复排气排便时间、平均每日营养费用的差异有统计学意义。
2.2 两组病人手术前后肝功能改变（1）两组病人间术前、术后1d、术后8d肝功能比较，差异均无统计学意义，（p>0.05）.（2）术后8d与术前比较，EEN组AST 、ALP升高、ALB下降，差异均无统计学意义，而ALT、TBIL升高差异有统计学意义（p<0.05）。PN组AST、ALP升高，差异均无统计学意义；ALT、TBIL升高、ALB下降差异有统计学意义（p<0.05）。（3）术后8d与术后1d比较，两组AST、ALT、TBIL、ALP下降，ALB升高，差异均有统计学意义。
2.3临床并发症 两组病人在手术并发症方面，EEN组分别出现右胸积液1例，右膈下积液1例；PN组有右胸积液1例，胆漏1例，右膈下积液1例，伤口感染1例，两组并发症差异无统计学意义。在与营养相关的并发症方面，EEN组有4例出现腹胀，2例出现腹泻，给予止泻收敛剂或减慢肠内营养液输注速度后缓解；PN组1例因导管感染出现脓毒血症，1例出，现腹胀，经减慢PN输液速度后缓解，两组间差异有统计学意义。
3讨论
早期的实验研究发现，小肠的肠蠕动和肠鸣音在开腹手术结束后2h就会恢复。腹部外科手术后，小肠的蠕动和吸收功能会受到一定的抑制，但在手术后6～8h就很快恢复正常，其吸收功能足以满足机体的需要[2]，这为开腹手术后早期使用肠内营养提供了理论依据。本组资料表明，肝硬化肝部分切除术后早期进行肠内营养，与目前认为合理肠外营养比较，在住院时间、临床营养人体测量指标和实验室营养检测指标方面无明显差异，说明早期进行肠内营养并不影响肝硬化肝部分切除病人术后的恢复。本临床结果显示，在肝硬化肝部分切除术后并发症方面，两组病人手术并发症发生率无明显差异，无肝性脑病和住院死亡，可能与本组无严重肝功能不全病例人选有关。虽然早期肠内营养组与营养有关的并发症多于肠外营养组，但比较轻微，主要为腹泻、腹胀，考虑与滴速过快和营养液的耐受性有关，经处理后均很快缓解，并未出现营养液反流、呕吐和吸入性肺炎等严重的并发症而影响病人的恢复，表明肝部分切除术后早期经鼻空肠营养管行肠内营养的安全性和耐受性较好，与目前各种置管造口技术的不断成熟有密切关系。而在术后胃肠功能恢复方面，肝部分切除术后早期行肠内营养组肛门恢复排气排便的时间均明显比肠外营养组快，优于肠外营养。早期肠内营养在临床营养支持费用上也远低于肠外营养组，符合经济学原则。因此，肝硬化肝部分切除术后的营养支持应优先考虑肠内营养。
参考文献：
[1]罗时敏，梁力建，赖佳明.氨基酸溶液对肝癌肝切除术后肠外营养的应用价值[J中国使用外科杂志（6）：357-359.
[2]Bisgard T，Kehlet H.Early oral feeling after elective abdominal surger-what are the issues？ [J].Nutrition，2002，18（11）：944-948.
关键词：肝硬化；肝切除术；肠内营养；肠外营养；对比研究
1 资料与方法
1.1 一般资料 连续30例合并有肝硬化病人行肝部分切除手术，术后分别行早期肠内营养（EEN）和肠外营养（PN）支持治疗，两组病人入组标准：无严重心肺疾病，无内分泌和代谢性疾病（如糖尿病、甲亢、胰腺炎等）无肠道疾病，术前胃肠道功能正常，无胆道外引流管，术前肝功能Child-Pugh分级均为A级，年龄14～75岁。30例病人术后均经病理检查证实有肝硬化，其中EEN组15例，男10例，女5例。平均年龄（46.75+11.2岁）。术后用肠内营养，PN组15例，男9例，女6例。平均年龄（44.52+9.61）岁。术后用肠外营养，两组病人肝部分切除手术方式比较，差异无统计学意义。
1.2 临床营养支持方法 两组病人均分别于术后24h开始，进行等热量、等氮量的临床营养支持。
EEN组：肝部分切除手术结束关腹前置入鼻空肠营养管（10Fr，科泰公司）营养管远端置于空肠远端15㎝处。术后24h内用肠内营养泵（Flocare，Nutricia公司）从病人的预置鼻空肠营养管中加温滴入生理盐水500mL，无胃肠反应后于术后24h开始持续滴注肠内营养液瑞素（华瑞制药），从20mL/h开始持续逐步过渡到100mL/h，术后第1天给半量，第2天开始给全量，16～20h内输注完毕，不足的水，电解质经外周静脉补充，连续7d。肠内营养日均补氮量为0.2g（kg·d），非蛋白质热量日均为105kj（kg·d）。
PN组：术后24h开始从病人的深静脉管道中持续滴注目前认为对肝硬化病人合理的肠外营养溶液【1】，营养液在工作台上配置：非蛋白质热量为105kj/（kg·d）（调整范围+5%），其中中或长链脂肪乳（力保，德国贝朗公司）提供热量的40%，葡萄糖提供热量的60%，氨基酸（安平，德国贝朗公司）补氮量为0.2g（kg·d），热/氮比125：1，胰岛素及电解质依照生化结果调整用量。每天16～20h内滴注完毕，术后第一天给半量，第2天開始给全量，连续7d，肠外营养治疗期间禁食或只进少量清流饮食。
1.3 观察分析指标（1）临床指标：包括体重，体温，脉搏，呼吸；腹胀，恶心、呕吐、腹围；记录术后排气、排便时间，住院时间，营养支持费用等。（2）临床并发症：包括手术并发症、置管并发症、营养并发症。（3）实验室检查指标：血常规、肝代谢和肝酶学指标、血生化指标、营养带代谢指标（前白蛋白、转铁蛋白）。
2 结果
2.1 两组病人的一般情况 两组病人均完成治疗，住院期间无死亡，均康复出院。两组病人病种及术式比较差异无统计学意义（p>0.05），住院时间、术后白蛋白用量差异无统计学意义，但肛门恢复排气排便时间、平均每日营养费用的差异有统计学意义。
2.2 两组病人手术前后肝功能改变（1）两组病人间术前、术后1d、术后8d肝功能比较，差异均无统计学意义，（p>0.05）.（2）术后8d与术前比较，EEN组AST 、ALP升高、ALB下降，差异均无统计学意义，而ALT、TBIL升高差异有统计学意义（p<0.05）。PN组AST、ALP升高，差异均无统计学意义；ALT、TBIL升高、ALB下降差异有统计学意义（p<0.05）。（3）术后8d与术后1d比较，两组AST、ALT、TBIL、ALP下降，ALB升高，差异均有统计学意义。
2.3临床并发症 两组病人在手术并发症方面，EEN组分别出现右胸积液1例，右膈下积液1例；PN组有右胸积液1例，胆漏1例，右膈下积液1例，伤口感染1例，两组并发症差异无统计学意义。在与营养相关的并发症方面，EEN组有4例出现腹胀，2例出现腹泻，给予止泻收敛剂或减慢肠内营养液输注速度后缓解；PN组1例因导管感染出现脓毒血症，1例出，现腹胀，经减慢PN输液速度后缓解，两组间差异有统计学意义。
3讨论
早期的实验研究发现，小肠的肠蠕动和肠鸣音在开腹手术结束后2h就会恢复。腹部外科手术后，小肠的蠕动和吸收功能会受到一定的抑制，但在手术后6～8h就很快恢复正常，其吸收功能足以满足机体的需要[2]，这为开腹手术后早期使用肠内营养提供了理论依据。本组资料表明，肝硬化肝部分切除术后早期进行肠内营养，与目前认为合理肠外营养比较，在住院时间、临床营养人体测量指标和实验室营养检测指标方面无明显差异，说明早期进行肠内营养并不影响肝硬化肝部分切除病人术后的恢复。本临床结果显示，在肝硬化肝部分切除术后并发症方面，两组病人手术并发症发生率无明显差异，无肝性脑病和住院死亡，可能与本组无严重肝功能不全病例人选有关。虽然早期肠内营养组与营养有关的并发症多于肠外营养组，但比较轻微，主要为腹泻、腹胀，考虑与滴速过快和营养液的耐受性有关，经处理后均很快缓解，并未出现营养液反流、呕吐和吸入性肺炎等严重的并发症而影响病人的恢复，表明肝部分切除术后早期经鼻空肠营养管行肠内营养的安全性和耐受性较好，与目前各种置管造口技术的不断成熟有密切关系。而在术后胃肠功能恢复方面，肝部分切除术后早期行肠内营养组肛门恢复排气排便的时间均明显比肠外营养组快，优于肠外营养。早期肠内营养在临床营养支持费用上也远低于肠外营养组，符合经济学原则。因此，肝硬化肝部分切除术后的营养支持应优先考虑肠内营养。
参考文献：
[1]罗时敏，梁力建，赖佳明.氨基酸溶液对肝癌肝切除术后肠外营养的应用价值[J中国使用外科杂志（6）：357-359.
[2]Bisgard T，Kehlet H.Early oral feeling after elective abdominal surger-what are the issues？ [J].Nutrition，2002，18（11）：944-948.